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U.F.R.desSciencesMédicales

Année2017 Thèsen°3140

THÈSE

Pourl’obtentiondu

DIPLOMEd’ETATdeDOCTEURENMEDECINE

Présentéeetsoutenuepubliquement

Le15Octobre2018

ParCélineDETHORE

Néele17/12/1987àSCHOELCHER(972)

Descriptioncliniqueetbiologiqued’unepopulationdepatientsréunionnais

porteursd’unemêmemutationfondatriceresponsable

dusyndromedeBernard-SoulierThèsedirigéepar

MonsieurleDocteurMathieuFIORE

Codirigéepar

MadameleDocteurHanitraRANDRIANAIVO

Rapporteurdethèse

MadameleProfesseurMarie-ChristineALESSI

MembresduJury

MadameleProfesseurChloéJAMES.............................................................Présidente

MadameleProfesseurEstibalizLAZARO........................................................Juge

MonsieurleProfesseurNoëlMILPIED...........................................................Juge

MadameleDocteurBénédicteROQUEBERT.................................................Juge

MonsieurleDocteurMathieuFIORE..............................................................DirecteuretJuge

MadameleDocteurIsabelleKITTLER..............................................................Juge

2

REMERCIEMENTS

ÁMadamelaPrésidenteduJuryLeProfesseurChloéJAMESProfesseurdesUniversités,UniversitéVictorSegalen,Bordeaux2.PraticienHospitalier,Chefdeserviced’HématologieBiologique,CHUdeBordeaux.Vousnousfaîtesl’honneurd’avoiracceptélaprésidencedecettethèse.Soyezassuréedemaprofondereconnaissance.ÁmonDirecteurdethèse,MonsieurleDocteurMathieuFIOREPraticienhospitalier,Serviced'Hématologiebiologique,CHUdeBordeaux-GHSud-HôpitalHaut-Lévêque.Jetiensàt’exprimermaprofondegratituded’avoiracceptédedirigercettethèse,avecladifficultéajoutéedeladistanceaveclaRéunionpuislaMartinique.Jeteremercieégalementpourtarigueur,tesconnaissancespointuesettonespritcritiquequisontlesqualitésindéniablesd’unbonscientifique.Jetesuistrèsreconnaissantedeladisponibilitéquetuassum’accorderainsiquedelasérénitéaveclaquelletuasbaliséetaiguillécelongtravail.Enfin,mercidusoutien,del’attention,etdel’intérêtquetuasportésausujetdecettethèse.Ámaco-directrice,MadameleDocteurHanitraRANDRIANAIVOPraticienhospitalier,UnitédegénétiquemédicaleFœtopathologieetOncogénétique,PFMEHôpitaldeSaint-Pierre,CHUdeLaRéunionQuiasumedonnerlesdonnéestremplinindispensablesaudébutdecetravail,etrépondreàmesinterrogations.ÁmesJuges,MadameleProfesseurEstibalizLAZAROProfesseur des universités, praticien hospitalier, Service demédecine interne etmaladies infectieuses (Sud) CHUdeBordeaux-GHSud-HôpitalHaut-LévêqueNousvousremercionsd’avoiracceptédesiégeràcejuryetdenousfairebénéficierdevotreregarddecliniciensurcetravail.Veuillezrecevoirletémoignagedenotregratitudeetdenotrehauteconsidération.MonsieurleProfesseurNoëlMILPIEDProfesseurdesUniversités,PraticienHospitalier,Chefdeserviced’HématologieCliniqueetThérapieCellulaire,CHUdeBordeauxC’estuntrèsgrandhonneurquevousnousfaitesenacceptantdejugercetravail.Veuilleztrouvericiletémoignagedenotreprofondrespect.MadameleDocteurBénédicteROQUEBERTMaitredeconférencesdesuniversités,PraticienhospitalierlaboratoiredevirologieCoordonnateurduDESdeBiologiemédicale,régionOcéanIndienCHULaRéunion,SiteFélixGuyonNous sommes honorés que vous ayez accepté de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de nos sincèresremerciementsetdenotreconsidérationdistinguée.MadameleDocteurIsabelleKITTLERPraticienHospitalier,Serviced’HématologieBiologique,HôpitaldeSaint-Pierre,CHUdeLaRéunionDontleparcours,l’exemplaritéetlescompétencesm’onttoujoursinspiréplusdeperfectionnisme.Mercipourtabonnehumeurquotidienneetpourcetteformationdequalitéquetunousasprodiguées.C’estunhonneurquetunousfaisd’accepterdejugercetravail.AuRapporteurdethèseMadameleProfesseurMarie-ChristineALESSIProfesseurdesUniversités,Laboratoired’Hématologiedel’HôpitaldeLaTimone,MarseilleJevoussuistrèsreconnaissanted’avoiracceptélerôleéminentdeRapporteurdeThèse,etdevousêtreainsilivréeunerelecture attentive accompagnée de commentaires constructifs à notre travail. Veuillez trouver l’expression de maprofondeestimeainsiquedetoutemagratitude.AuDrLanza,poursapatienceetsadisponibilitéafinderépondreàmesinterrogations.Aulaboratoired’hématologieduGHSR,Atoutel’équipedontlacompétenceetletravail,etl’efficacitéontpermislaréalisationdecetravail.Merci pour vos solides connaissances, votre assistance autantmorale qu’intellectuelle ainsi que pour votre soutienindéfectible.Mercidem’avoiraccueilliecommedansunegrandefamille.Miaimeazot.

3

Al’éminentchefdeservice,leDrClabe.Jetiensàvousexprimertoutemonadmirationpourleniveaudecompétenceélevéauquelvousaspirezpourlesinternesettechniciensdulaboratoired’hématologiedeSaint-Pierre.Mercipourvotredisponibilité, votre pédagogie, et votre sollicitude permanente. Vous avez su confortermon choix dans la spécialitéd’hématologiebiologiquechoisie.Mercipourm’avoirsoumiscesujetdethèse,quis’estrévélépassionnant.Soyezassurédemasincèrereconnaissanceetdemaplushauteestime.AuDr RAJOELY Bakoliarisoa, ambassadrice de charme indéniable du laboratoire. Pour ta compétence transmise enhémostase,pourtabonnehumeursansfaille,ettagentillesseextrême.Unementionspécialeàl’équipedecytométrie,pourleuraideetl’intérêtportéausujetdelathèse.C’estunplaisirdetravaillerauquotidienavecArmel,aliaslegrandMaki,Sony,l’expertenphotographie,etbiensûrl’éminentJean-Paul,aussicompétentqu’agréable,etc’estpeudire.UnementionspécialepourÉloïse,Christine,Angélique,Agnès,Hélène,Olga,Sonia,etLauraquiontsurendrelequotidien(etlessoirées)bienplusagréables.MerciNaelpourtonécoute,tonhumour,ettesconseilstoujourséclairés.Merciàmesco-internesetamisAlexandre,MathieuetCloé.C’étaitnécessairedevousavoirsurbiendespoints.AlafabuleuseéquipedePMA,Hélène(macolocataireadorée),Joffrey(leHughGrantdelaRéunion),Karine(majumellebliss),Catherine,EmmanuelleetEva(moncoachdevie)quiontsum’entourerautantphysiquementquepsychiquement(coachingsportifetméditationàl’appui).MerciàJessy,quiasumieuxquequiconque…mecomprendredansl’exercicedutravaildethèse.AmesamisdeBordeaux,de laRéunion,etbiensûrdemon ilenatale laMartinique,pour leursoutienquotidien,etdepuisbiendesannées.Vousêtesl’oxygènedemesfousrires,aveclamagiederendreuncielgris…toutdesuiteplusbleu.Nem’enveuillezpasdenepastousvousciter…Ceneserapasplusd’encredéverséequivousprouveramonaffection.JedédicacecettethèseAmafamille,Amesparents.Papa,l’inspirationd’uneforceindéfectible,del’amourinconditionneletdemonmétierdemédecin.Maman,l’inspirationdelabienveillance,del’amourinconditionneletdel’empathie.Amesgrandsfrères,quisaventmesupporteretmebaliserdansdescheminsqu’ilsontdébroussaillésavantmoi.ARené-Yves,poursonsoutiensansfailles.Mercipourvotrebienveillanceetvotresoutienessentieltoutaulongdemesétudes.Votrepatiencedanslesmomentscompliquésafiniparpayer.

4

TABLEDESMATIERES

REMERCIEMENTS..............................................................................................................2

TABLEDESMATIERES........................................................................................................4

LISTEDESABREVIATIONS..................................................................................................6

LISTEDESILLUSTRATIONS..................................................................................................7

LISTEDESTABLEAUX.........................................................................................................9

1 INTRODUCTION.......................................................................................................11

1.1 Physiologieplaquettaire..............................................................................................11

1.1.1 Mégacaryopoïèseetproductionplaquettaire................................................................11

1.1.2 Plaquettesethémostaseprimaire.................................................................................13

1.2 SyndromedeBernard-Soulier......................................................................................14

1.2.1 Historique,incidence......................................................................................................14

1.2.2 LecomplexeGPIb-IX-V....................................................................................................15

1.2.3 Gènesetmodedetransmission.....................................................................................17

1.2.4 Physiopathologie............................................................................................................19

1.2.5 Présentationclinique......................................................................................................22

1.2.6 Diagnosticbiologique.....................................................................................................23

1.2.7 Priseencharge/traitementsdisponibles.......................................................................36

1.2.8 Diagnosticdifférentiel....................................................................................................38

1.3 Problématiqueetobjectifsdel’étude..........................................................................40

2 MATERIELETMETHODE...........................................................................................43

2.1 Sourcededonnées-critèresd’inclusion........................................................................43

2.2 Recueildesdonnéescliniques......................................................................................43

2.3 Recueildesdonnéesbiologiques.................................................................................45

2.3.1 Numérationetvolumeplaquettairemoyen(VMP)........................................................46

2.3.2 Cytométrie......................................................................................................................46

2.3.3 Génétique.......................................................................................................................47

2.3.4 Expressiondesrésultats–Statistiques...........................................................................47

5

3 RESULTATS..............................................................................................................48

3.1 Caractéristiquesgénéralesdespatientsinclusdansl’étude.........................................49

3.1.1 Populationdepatientshomozygotes.............................................................................49

3.1.2 Populationdepatientshétérozygotes............................................................................51

3.1.3 Consanguinité.................................................................................................................53

3.2 Caractéristiquesdusyndromehémorragique...............................................................53

3.2.1 Populationdepatientshomozygotes.............................................................................53

3.2.2 Populationdepatientshétérozygotes............................................................................55

3.2.3 Comparaisondesscoreshémorragiquesenfonctiondustatutallélique......................56

3.2.4 Priseenchargethérapeutique.......................................................................................57

3.3 Donnéesbiologiques...................................................................................................58

3.3.1 NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhomozygote...................................58

3.3.2 NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhétérozygote..................................58

3.3.3 Etudedel’expressiondesglycoprotéinesplaquettairesparcytométrieenflux............59

4 DISCUSSION.............................................................................................................61

5 CONCLUSION...........................................................................................................68

BIBLIOGRAPHIE...............................................................................................................69

6

LISTEDESABREVIATIONS

ADP:AdénosinediphosphateBFU-E/MK:Burstformingunit-erythroid/megakaryocyte.SBS:SyndromedeBernardSoulierCa:CalciumCellulesCHO:Cellulesd'ovairesdehamsterdeChineCFU-GEMM:ColonyFormingUnit-Granulocyte-Erythrocyte-Monocyte-MegakaryocyteCPA:Concentrédeplaquettesd'aphérèseDMS:systèmemembranairededémarcationEDTA:Ethylènediaminetétra-acétiqueFT:FacteurtissulaireGP:GlycoprotéineIgIV:ImmunoglobulinespolyvalenteshumainesàusageintraveineuxIL-11:interleukine11IL-3:interleukine3IL-6:interleukine6LRR:répétitionricheenleucineMKs:mégacaryocytesMO:moelleosseuseMoAb:AnticorpsmonoclonauxMYH9:SyndromeMYH9PCR-SSCP:Polymerasechainreaction-singlestrandconformationpolymorphismPRP:PlasmaricheenplaquettesPPP:PlasmapauvreenplaquettesrFVIIa:FacteurVIIactivérecombinant

RGD:laséquencetripeptidique(arginine-glycine-acideglutamique)SCF:FacteurdecellulesoucheTG:ThrombasthéniedeGlanzmannTPO:ThrombopoïétineVMP:VolumemoyenplaquettaireVWF:FacteurdeVonWillebrand

7

LISTEDESILLUSTRATIONS

Figure1:Résumédelamaturationmégacaryocytaire..........................................................11

Figure2:Mécanismescytosquelettiquesdelaproductiondeproplaquettes.....................12

Figure3:StructureducomplexeGPIb-V-IXetdomainesfonctionnels..................................17

Figure4:Structuresdesgènescodantpourles4polypeptidesducomplexeGPIb-IX-V......18

Figure5:ReprésentationschématiquedeGPIbalpha,GPIbβetGPIXmontrantlesdifférents

domaines............................................................................................................................................18

Figure6:RôleducomplexeGPIb-V-IXdansl’adhésionetl’activationdesplaquettesausitede

lésionvasculaire.................................................................................................................................19

Figure7:Morphologiedesplaquettessanguinespériphériquesetdistributiondelatubuline

chezlespatientshétérozygotespourlamutationdeBolzano......................................................21

Figure8:SitesdeliaisonaveclafilamineA..........................................................................22

Figure9:Représentationschématiquedufluxcellulaireetdelamesureparimpédance...25

Figure10:CourbededistributionplaquettaireobtenueparlecanalimpédanceduSYSMEXet

leursseuils..........................................................................................................................................25

Figure11:Représentationschématiquedusystèmeoptique...............................................26

Figure12:courbededistributionanormaledesPTQenimpédanceduSYSMEXXE5000...28

Figure13:Variationsdetailleplaquettaireenmicroscopieoptique....................................28

Figure14:imagedemacroplaquetted'unpatientporteurduSBS.Tailleprochedecelled'une

hématie..............................................................................................................................................29

Figure 15 : Test de la fonction plaquettaire : agrégométrie et courbe de transmission

lumineuse...........................................................................................................................................30

Figure16:courbed'agrégométriechezunpatientporteurdeSBShomozygote.Courbeplate

enréponseàlaristocétinefortedose...............................................................................................31

Figure17:Schémasimplifiédelatechnologiedefluorocytométrietridimensionnelle........33

Figure18:Représentationschématiquedubancoptiqueducytomètreenflux..................33

Figure 19 : Exemple de résultat de cytométrie pour lemarqueur CD42 a chez un patient

homozygote.......................................................................................................................................34

8

Figure 20 : Résultats de la CMF pour le CD42 a et b du patient SBS homozygote

(rouge)comparéàuntémoinnormal(vert)sousformed’histogramme...........................................35

Figure21:Algorithmedediagnosticpourlespatientsatteintsdemacro-thrombopénienon

syndromique......................................................................................................................................39

Figure22:ASN64unrésidutrèsconservé...........................................................................41

Figure23:LocalisationdeASN64.Àgauche:structuredudomaineextracellulaireGPIbβ..41

Figure24:arbregénéalogiquereprésentant7familles,13cas,ayantunancêtrecommun.42

Figure25:scoreISTHdesaignement.....................................................................................45

Figure26:lieuxdenaissancedespatientsdel’étude...........................................................48

Figure27:Arbregénéalogiquemontrantlaconsanguinitéretrouvéechez4familles..........53

Figure28:Comparaisondesscoreshémorragiquesmoyensenfonctiondustatutallélique57

Figure29 : comparaisondes intensitésmoyennesdes fluorescencedesdifférentsgroupes

pourleCD42aetb(GPIb-XI-V)..........................................................................................................59

Figure30:comparaisondesintensitésmoyennesdesfluorescencesdesdifférentsgroupes

pourleCD41et61(GPIIb-IIIa)............................................................................................................60

Figure31:NuagedepointsreprésentatifsdestroispopulationsselonlesMFIexprimésavec

leCD42aetb.....................................................................................................................................61

Figure 32 : Algorithme décisionnel devant une thrombopénie chronique chez un patient

réunionnais........................................................................................................................................67

9

LISTEDESTABLEAUX

Tableau1:caractéristiquesdesprincipalesmacro-thrombopéniescongénitales.................40

Tableau2 :Données adultes et pédiatriquesnormales recueillies à l’aidedequatreoutils

d’évaluationdifférents.Source:ISTH/SSCHaemophilia. 2014........................................................44

Tableau3:Pourcentagederépartitiondespatientsselonlavilledenaissance...................48

Tableau 4 : Tableau représentant l’âge actuel, l’âge au diagnostic, l’âge au début des

symptômesetl’errancediagnostiquedelapopulationhomozygote(enannée).............................49

Tableau5 : tableau représentant l’âgeactuelet l’âgeaudiagnosticdeshétérozygotes (en

années)...............................................................................................................................................52

Tableau6:Scoreshémorragiquesdétaillésdespatientshomozygotes................................54

Tableau7:Scoreshémorragiquesdétaillésdespatientshétérozygotes...............................56

Tableau 8 : Numération plaquettaire et VMP de la population homozygote mesurée sur

l’automateXE-5000............................................................................................................................58

Tableau 9 : Numération plaquettaire et VMP de la population hétérozygotemesurée sur

l’automateXE-500..............................................................................................................................59

Tableau10:Critèresd’orientationdiagnostiquepermettantdesuspecterunehétérozygotie

ouunehomozygotiepourlamaladie.................................................................................................66

10

La Réunion est une île de l'Ouest de l'océan Indien dans l'hémisphère sud ainsi

qu'un département d'outre-mer français. D'une superficie de 2 512 km2, elle est située dans

l'archipeldesMascareignesàenviron684kmàl'estdeMadagascaretà172kmàl'ouest-sud-ouest

del'îleMaurice.(1)L'estdel'îleestconstituéparlepitondelaFournaise,unvolcanbienplusrécent

(500000ans)quiestconsidérécommel'undesplusactifsdelaplanète.Lapartieémergéedel'île

nereprésentequ’unfaiblepourcentage(environ3%)delamontagnesous-marinequilaforme.

Enplusduvolcanisme, lereliefde l'îleestrendutrèsaccidentéparuneérosionactive.Le

centreabriteainsitroisvastescirquescreusésparl'érosion(Salazie,MafateetCilaos).(2)

D'après le dernier recensement, la population était, en janvier 2015, de 850 727 habitants,

principalementconcentréssurlescôtesoùsesituentlesprincipalesvillesdontSaint-Denis,lechef-

lieu.Ladémographielocalesecaractériseparlajeunessedeshabitantsetleursoriginesvariées,àla

fois européennes, ouest-africaines, est-africaines, malgaches, indiennes, annamites, malaises et

chinoises.(3)

Sonhistoire,sonpeuplementetsescaractéristiquesinsulairesisoléessesonttraduitsparune

prévalence plus élevée de maladies héréditaires. Des effets fondateurs ont été observés pour

plusieursmaladiesgénétiquesetcertainssyndromesn’ontétédécritsqu’àlaRéunion.

11

1 INTRODUCTION

1.1 Physiologieplaquettaire

1.1.1 Mégacaryopoïèseetproductionplaquettaire

Lesplaquettessontissuesdelafragmentationducytoplasmedesmégacaryocytes

médullaires.Lamégacaryopoïèseestunprocessusphysiologiqueprincipalementréguléparla

thrombopoïétine(TPO),facteurdecroissancemajeurdesmégacaryocytesproduitessentiellement

parlefoieetseliantàsonrécepteurMPL.LaliaisondelaTPOàMPLentraîneunedimérisationdu

récepteuretl’activationdeplusieursvoiesdesignalisationpermettantlesdifférentesétapesdela

mégacaryopoïèse.(4)

Lesmégacaryocytessedifférencientàpartirdelacellulesouchehématopoïétiqueentrois

étapes.Lapremièreétapeestunephaseclassiquedeproliférationdesprogéniteurs.Lesplaquettes

dériventd’unecellulesouchetotipotenteouhémangioblaste.L’hémangioblastesedifférencieen

angioblastepuisenprécurseursdecellulesendothélialesd’unepart,etencellulessouches

hématopoïétiques(CSH)d’autrepart,àl’originedetoutesleslignéessanguines:lescellules

pluripotentesdelanicheostéoblastique.

LadifférenciationdanslalignéemégacaryocytairedépendprincipalementdelaTPOetestsoutenue

pard'autresfacteursdecroissancetelsquel'IL-3,leSCF,l'IL-6etl'IL-11.(Fig.1)(5)

Figure1:Résumédelamaturationmégacaryocytairesource:(5)

12

Luisuccèdeunephasepropreauxmégacaryocytesquisecaractériseparunepolyploïdisation

dunoyauparendomitosessansdivisioncellulaireaboutissantàlaformationdecellulesgéantes(>

50mm)etpolyploïdes(pouvantallerjusqu’à128N).

Enfin,dansunderniertemps,lemégacaryocytesubitunematurationcytoplasmiqueavecla

synthèseaccrued’ARNmetdeprotéines.C’estaucoursdecetteétapequ’alieulabiogenèsedes

organelles plaquettaires(6), notamment les granules dans lesquels sont stockées les protéines

plaquettaires.Lesmégacaryocytesmaturesmigrentensuitedelanicheostéoblastiqueverslaniche

vasculaire.Unréseaudemembranesinternesextrêmementcomplexeetstructurésedéveloppe.Ce

réseau,appelésystèmedemembranesdedémarcation(DMSpourdémarcationmembranesystem),

sertderéservemembranaireàl’extensiondeproplaquettesdanslessinusoïdesvasculaires.(Fig.2)

Figure2:Mécanismescytosquelettiquesdelaproductiondeproplaquettes.Source(5)

La plaquettogenèse est principalement gouvernée par des voies apoptotiques et le

remodelage des microtubules du cytosquelette. Les microtubules, sont assemblés à partir

d'hétérodimèresd’aetbtubuline,dontlapolymérisationetleglissementconditionnentl’élongation

desproplaquettesetlaformationdeplaquettesdiscoïdes.L’actomyosinejoueégalementunrôleclé

dans la différenciation mégacaryocytaire et le nombre de proplaquettes libérées par le

mégacaryocyte.

La tubuline est la protéine structurelle des microtubules, un constituant majeur

ducytosquelette.Elleestcomposéede2sous-unitésnonidentiques:

• Latubulineα

• La tubuline β : Il existe plusieurs isoformes de cette tubulines,

dontTUBB,TUBB1,TUBB2A,TUBB2B,TUBB2C,TUBB3,TUBB4,TUBB4Q,TUBB6etT

UBB8.

13

Parmilesisoformesdelab-tubuline,lab1-tubulineestspécifiqueaumégacaryocyteetaux

plaquettesdontilestl'isoformeprédominante.

Les proplaquettes génèrent des structures en forme de larmes qui sont relarguées : les

préplaquettes,quisontensuitescindéesenplaquettesuniqueslibéréesdanslesang.(4,5,7,8)

Chaquemégacaryocytemature produit 1000 à 3000 plaquettes. Les plaquettes sont des

cellulesanuclééesdontlenombrevarieentre150et400G/Lchezunadultesain.Leurdiamètreest

comprisentre2et3μmpourunvolumemoyende7à10fl.(9)

Environ30%delamasseplaquettairedel’organismeestséquestréedemanièreréversibledansla

rate. Laduréedeviedesplaquettesestde7à12jours,etàl’étatnormal,lesplaquettesvieilliessont

éliminéesparlesmacrophagesdusystèmeréticulo-histiocytairedelarate.(10)

1.1.2 Plaquettesethémostaseprimaire

La fonction principale des plaquettes est d’assurer l’hémostase : elles sont les premiers

éléments à intervenir pour arrêter le saignement dû à une lésion vasculaire, limiter les pertes

sanguinesetpermettrelacicatrisation.Aprèsquelesplaquettesonteuforméunepremièrebarrière

limitantlesaignement,lecaillotestconsolidéparlaformationd’unréseaudefibrineorganiséautour

d’agrégatsplaquettaires.

En réponse à une lésion vasculaire, les plaquettes réagissent par une succession de

phénomènesbiochimiques rapidesetdemodificationscellulairespermettant in fine la formation

d'un thrombusplaquettaire. L'interactionplaquettes vaisseau comporteunephased'adhésionet

d’étalement, suivied’unephased'activationetdesécrétionqui s’accompagneenfind’unephase

d'agrégation.Cesphasesnesontpasstrictementséparéesdansletempslesunesdesautres.

1.1.2.1 Adhésionetétalement

Unebrèchevasculairemettantànulesous-endothélium,exposelesfibresdecollagèneetle

facteur Willebrand (VWF). Les récepteurs plaquettaires GPVI et GPIa-IIa interagissent avec le

collagèneetinitientl’adhésionausous-endothéliumetl’activationplaquettaire.Demême,leVWF

sous-endothélialselieaurécepteurplaquettaireGPIb-IX-V.Cetteadhésiondelaplaquetteprovoque

sonactivation,induitdeschangementsdeformeetlasécrétiondesgranules.

14

1.1.2.2 Activationetsécrétion

Aprèsadhésion, lesplaquettessontdoncactivéespardenombreuxfacteurs: lecollagène

sous-endothélialmaisaussilathrombinegénéréeàleursurface,l’ADPsécrété,lethromboxaneA2…

Lesvoiesd’activationaboutissentàuneaugmentationdelaconcentrationcytoplasmiquedecalcium

induisantdesphosphorylationsoudéphosphorylationsdeprotéinesdelasignalisationquirégulent

lesmodificationsstructurellesetl’activationdesplaquettes.

La polymérisation des filaments d’actine et la contraction des microtubules induisent le

passage de la forme discoïde à la forme sphérique, l’émission de pseudopodes et la fusion des

granulesaveclamembraneetlesystèmecanaliculaireouvert.

Cette sécrétion de nombreux activateurs plaquettaires contenus dans les granules (ADP,

sérotonine,etc.)améliorelerecrutementdesplaquettescirculantesetaugmententainsilatailledu

clouplaquettaire.

1.1.2.3 Agrégationplaquettaire

L'activationplaquettaireentraîneunchangementconformationnelde l’intégrine aIIbb3qui

fixealorslefibrinogène.L'abondancedufibrinogènecirculantvapermettredeformerunréseaude

plaquettesagrégées.Lesplaquettessontainsireliéesentreellespardenombreuxponts« aIIbb3–

fibrinogène– aIIbb3».Ainsi liéeslesunesauxautres, lesplaquettesformentunclouplaquettaire

comblantlabrèchevasculaire.

1.2 SyndromedeBernard-Soulier

1.2.1 Historique,incidence.

Lapremièredescriptioncliniquedecesyndromerevientauxpraticiensfrançais,JeanBernard

etJean-PierreSoulieren1948.(11)Lesdeuxhématologuesontdécritlecasd’unjeunepatientdesexe

masculinquiprésentaitunphénotypehémorragiquesévère,untempsdesaignementprolongé,et

15

une numération plaquettaire diminuée avec des plaquettes de taille très augmentée (macro-

thrombopénie).

Ainsi de manière littérale, ils ont nommé le trouble "Dystrophie thrombocytaire-hémorragipare

congénitale" (Dystrophie thrombocytaire hémorragique). D'autres cas présentant un profil

identique,ontétérapportésparlasuite.(12–14)

En 1975, l’une des trois principales protéines contenant des glucides à la surface des

plaquettes,laGPIb,serévèleêtreabsentedanslesplaquettesdepatientsSBS.(15)Vers1980,ledéfaut

biochimiqueestdécouvertsuiteàlamiseenévidenced’undéficitde4polypeptides:GPIbα,GPIbβ,

GPIX,etGPV.CesGPssontassociéesà lasurfacedesplaquettespour formerunrécepteurde la

membraneplaquettaireappelélecomplexeGPIb-IX-V.(16)

Danslalittérature,lamaladieestmaintenantcommunémentappeléesyndromedeBernard-

Soulier (SBS). Ce syndrome est extrêmement rare car seulement une centaine de cas ont été

rapportés dans des articles publiés, principalement dans les populations du Japon, d'Europe et

d'AmériqueduNord.

Laprévalenceaétéestiméeàmoinsde1/1000000,maiselleestprobablementsous-estiméedufait

deladifficultédiagnostique.

1.2.2 LecomplexeGPIb-IX-V

1.2.2.1 Structure

LescaractéristiquesstructurellesetfonctionnellesducomplexeGPIb-IX-Vsontreprésentées

schématiquement sur la figure 3. Le complexe comprend 4 sous-unités de polypeptides

transmembranairesdistinctes,GPIbα,GPIbβ,GPIXetGPV,avecunratiorespectivementde2:4:2:

1.(Fig.3A)

Cessous-unitéss’associentdans le réticulumendoplasmique,puis subissentuneétapede

maturationdansl'appareildeGolgiavantdeselocaliseràlasurfacecellulaire.

Après l'élimination du peptide signal, les GPs mâtures consistent en un domaine

extracellulaire N-terminal contenant des répétitions riches en leucine (LRR), une hélice

16

transmembranaireetunequeuecytoplasmiquerelativementcourte.LedomaineN-terminaldela

GPIbαestleprincipalsitedeliaisonpourlesprotéinesadhésives,etlesfacteursdecoagulation.(17)

LaGPIbα(ouCD42b)estuneprotéinede135kDaliéeparunpontdisulfureàlachaîneGPIbβ

(ouCD42c)de25kDa.UneoudeuxGPIbβsont liéesà laGPIbαparunoudeuxpontsdisulfures,

formantlaGPIb.

LaGPIX(ouCD42a)de22kDaestétroitementattachéedefaçonnon-covalenteaudimère

GPIbα-βdansunrapportmolairede1:1,formantainsilecomplexeGPIb-IX.

QuantàlaGPV(ouCD42d),dontlepoidsmoléculaireestde83kDa,elleestpluslâchement

associéeàGPIbetGPIXdansunrapportmolairede0,5:1.

1.2.2.2 LesligandsdelaGpIbα

LessitesdeliaisonextracellulairesducomplexeGPIb-V-IXsonttoussituésdansledomaine

Nterminalde45kDadelaGPIbα.

-Le facteur Willebrand est une glycoprotéine adhésive multimérique de très haut poids

moléculaire(500à20000kDa).ChaquemonomèrecontientundomaineA1deliaisonàlaGPIbα,un

domaineA3d’associationaucollagène,unmotifpeptidiqueRGDdeliaisonauxintégrinesaIIbb3et

aVb3etunsiteliantlefacteurVIII.Dansunvaisseausain,lesplaquettesn’interagissentpasavecle

facteurWillebrandcirculantsoluble.Aprèslésionvasculaire,lefacteurWillebrandrecrutéparson

domaineA3surlecollagènesousendothélialetenchangeantdeconformationsousl’effetduflux

sanguinpermetlacapturedesplaquettesvialaGPIbα.

-Lathrombine,enzymeclédelacoagulation,estaussiunpuissantagonisteplaquettaire.Elle

agitviadesrécepteursdelafamillePAR(ProteaseActivatedReceptors)etégalementvialaGPIbα

parunmécanismedifférent.

-LaGPIbαinteragitégalementavecl’intégrineleucocytaireaMb2(Mac-1),laP-sélectine,les

facteursXIetXIIdelacoagulation.(18)(Fig.3BetC)

17

Figure3:StructureducomplexeGPIb-V-IXetdomainesfonctionnelssource(18)

A)LapartieLRN-terminaledelaGPIbα(45kDa)contientlessitesdeliaisonpourlefacteurWillebrand,lathrombine,laP-sélectineetl’intégrineaMb2(Mac-1).UnerégionétiréerichementO-glycosyléeestsituéeenavaldudomaineLR.

B)LedomaineA1dufacteurWillebrandinteragitaveclesextrémitésNetC-terminalesdelarégionLR.C)lapartieintracellulaireducomplexeinteragitavectroispartenairesdirects.LafilamineA(280kDa)selieaudomaine

560-575delaGPIbαpermettantunpontageavecl’actinesous-membranaire.Laprotéine14-3-3zselieàlafoisàlaGPIbα(régions580-590et605-610)etàlaGPIbβ(PhosphoSer166).Lacalmoduline(CaM)selieàlaGPIbβetàlaGPV.LaPI3kinase,SHIP-2,Srcetl’a-actinine(a-Act)interagissentindirectement.

1.2.3 Gènesetmodedetransmission

1.2.3.1 Structuredesgènes

Les quatre sous-unités de la glycoprotéine sont codées séparément par des gènes

correspondantàdifférentschromosomes.

Le gène codantpour laGPIbα (GP1BA) est situé sur lebras courtdu chromosome17 (en

17p12),celuidelaGPIbβ(GP1BB)sesituesurlebraslongduchromosome22(en22q11.2)etles

gènescodantpourlaGPIX(GP9)etGPV(GP5)sontsituéssurlebraslongduchromosome3(3q21et

3q29respectivement).

Comme les polypeptides de ce complexe, les gènes partagent un certain nombre de

caractéristiques et de similitudes structurelles. Les quatre gènes appartiennent à la famille des

protéines riches en leucine et sont exclusivement exprimés au niveau des plaquettes dans les

conditionsphysiologiques.Ilsontunestructuresimpleaveclaséquencecodantecontenuedansun

seulexon,àl'exceptiondugèneGPIBΒquicontientunintronde10basesaprèslecodondedépart.

18

Toussontégalementrelativementdépourvusd'introns,avecseulementlegèneGP9quiencontient

2.(13,19,20)(Fig.4)

Figure4:Structuresdesgènescodantpourles4polypeptidesducomplexeGPIb-IX-Vsource:(13)

Lesexonssontreprésentéssousformedeboîtesséparésparlesdifférentsintrons.Lapositionducodond'initiationàlatranscription(ATG)estégalementindiquée.

Le SBS se transmet selon un mode autosomique récessif, souvent dans un contexte de

consanguinité.

Lesanomaliesgénétiquespeuventêtreséparéesentroisclassesmajeures:

1)mutationsfaux-sensoudélétionsdequelquesnucléotidesquicodentpouruncomplexe

anormal/instableavecuneexpressiondesurfacefortementdiminuée;

2)desmutationsnon-sensconduisantàdessous-unitéstronquées;

3) des insertions ou des délétions conduisant à un décalage du cadre de lecture avec

l’apparitiond’uncodonstopprématuré.(Fig.5)

Figure5:ReprésentationschématiquedeGPIbalpha,GPIbβetGPIXmontrantlesdifférentsdomaines.source:(21)

Lespositionssontconformesauxnumérosd'accèsUniProtP07359,P13224etP14770,respectivement.LespositionsdeLRRNT,quicontientégalementLRR1,LRR2-8,etLRRCTdeGPIbαsontselonBlenneretal.(2014).LesliaisonsdisulfureputativesdansGPIXsontbaséessurlaconservationdeséquencedeGPIXavecGPIbβcommeindiquéparMcEwanetal.(2011).

19

Formeshétérozygotesdelamaladie

EnplusdesformesrécessivesclassiquesduSBS,certainesmutationsraresdesgènesGP1BA

ouGP1BB peuvent être associéesunemacro-thrombopéniemodéréeoumineure, généralement

asymptomatique,quisetransmetselonunmodeautosomiquedominant.

NotammentlevariantBolzano,quiaétéidentifiédansunevastecohorteitaliennede216

sujetsatteintsdemacro-thrombopénie.Cevariantaétéretrouvédans42famillesapparemment

sanslien,maistoutespartageantlemêmehaplotype,suggérantquelamutations'estproduite

dansunchromosomecommunancestral.Cettemutationgénétiqueentraîneunesubstitution

p.Ala156Val,cequiréduitlacapacitédeGPIbαàinteragiravecVWF.(22)

1.2.4 Physiopathologie

1.2.4.1 Défautd’adhésionplaquettaire

LesyndromedeBernard-Soulierestunemaladieautosomiquerécessiverarecaractériséepar

des anomalies du complexe GPIb-IX-V. Les mutations génétiques impliquées dans ce syndrome

concernentlesgènescodantpourlessous-unitésGPIbα,GPIbβetGPIXempêchantl'expressiondu

complexeauniveaudelamembraneplaquettaire.Enconséquence,lesplaquettessontincapables

d'adhérerausous-endothéliumvasculaire.(17)(Fig.6).

Figure6:RôleducomplexeGPIb-V-IXdansl’adhésionetl’activationdesplaquettesausitedelésionvasculaire.source:(18)

Aucunemutationn’aétéidentifiéedanslegèneGP5commeétantassociéeauSBS.

Danslaformeclassiquebiallélique,lesmutationsentrainentunequasi-absenced’expression

ducomplexeàlasurfacedesplaquettes.

20

La formemonoallélique entraine une diminution d’expression d’environ lamoitié et une

altérationmodérée,voirenulle,delafonctionplaquettaire.(22)

1.2.4.2 Défautdemégacaryopoïèse.

Alorsquel’absenceducomplexeGPIb-V-IXexpliqueledéfautfonctionneldesplaquettes,les

mécanismesà l’originede lamacro-thrombopénienesontpastotalementélucidés.Lesétudes in

vitro à partir de cultures de progéniteurs hématopoïétiques issus de patients suggèrent que la

différenciation des MKs n’est pas affectée, mais plutôt la capacité de ceux-ci à former des

proplaquettes.

• Systèmemembranairededémarcationaltéré.

Pourexplorerlesmécanismessous-jacentsdelamaladie,lamégacaryopoïèseaétéétudiée

avecunmodèledesourisdéficienteenGPIbβ.Lenombredeprogéniteursmégacaryocytaires,leur

différenciation, leur maturation et leur niveau d'endomitoses étaient normaux chez ces souris

déficientes.

Cependant, lesmégacaryocytesdestadeIIIprésentaientdesdéfautsultrastructurauxavec

une zone périphérique et un système demembrane de démarcationmoins bien développé. Ce

dernierapparaît«vacuolé»ou«désordonné».Laproportiondecellulescapablesd'allonger les

proplaquettesétaitdiminuéede41%etlesplaquettesaugmentéesdevolume.(23)

DesrésultatssimilairesontétéretrouvéschezlesmodèlesmurinsdéficientsenGPIbaavec

desanomaliesdelamégacaryopoïèseaustadetardif.(24)

• Anomalie de la répartition de l’a tubuline et réorganisation défectueuse des

microtubules

L'analyse de la mégacaryopoïèse in vitro chez six sujets hétérozygotes pour la mutation

Ala156ValchezleGPIbα(mutationBolzano)amontréquelaformationdeproplaquettesétaitréduite

d'environ50%parrapportauxcontrôles.(25)

21

L’analyse par immunofluorescence de la formation de proplaquettes dans cette étude a

révéléunealtérationdel'organisationdeladistributiondelaα-tubulinechezlespatients(Fig.7B)

parrapportauxtémoins(Fig.7A).

Figure7:MorphologiedesplaquettessanguinespériphériquesetdistributiondelatubulinechezlespatientshétérozygotespourlamutationdeBolzano.source(25)

Ces observations sont cohérentes avec une réorganisation défectueuse des faisceaux de

microtubulesformantlenoyaudeproplaquettesmutants.Lesproplaquettesdupatientsemblaient

perdreleurformerondetypique.

Desrésultatssimilairesontététrouvéslorsdel’étudedeStrasseletal.surl’assemblagedes

microtubules dans le modèle mutant en GPIbb (GPIbb -/-). Les plaquettes étaient de taille

augmentées(de30%supérieurauxGPIbb+/+).Lenombredemicrotubulesétaitdeuxfoisplusgrand

danslesproplaquettesdessourisdéficientes.(23)

Ces résultatssuggèrentque lecomplexeGPIb-V-IXpourrait réguler la réorganisationde la

tubuline,éventuellementparuneinteractiondirecteouindirecte.(23)

• LienaveclafilamineA(FLNA)

Unnombrecroissantd’étudesmetencauseledéfautd’ancrageauréseaud’actomyosineà

lamembraneplasmiquedanslemécanismedelamacro-thrombopénie.(26)

Cetancragesefaitvia laFLNAentre lapartie intracellulairede laGPIbalphaet leréseau

d’actine. Les filamines sont de grosses protéines dimériques assurant la stabilisation du réseau

d’actinefilamenteuseetl’ancragedeceréseauauxglycoprotéinestransmembranaires,notamment

lecomplexeGPIb-V-IXetl’intégrineaIIbb3.(7)

Letémoin(A)etlesplaquettessanguinespériphériquesdupatientCR(B)coloréàl'anti-tubulinesontrapportés(barred'échelle=5µm).L'unedesplaquettesdesdeuxpatients(àgauche) montre les anomalies de la distribution de latubulineobservéesdanslesextrémitésdesplaquettes.

22

Figure8:SitesdeliaisonaveclafilamineASource:(18)

La maturation en MK et la formation de proplaquettes nécessitent une réorganisation

dynamique du cytosquelette d'actomyosine et desmicrotubules. Dans un nouveaumodèle dans

lequellesniveauxd'expressiondelafilamineAetBpouvaientêtremanipulésonconstate:

-quel'abaissementdesfilaminesAetBagénérédesplaquettesgéantesenculture.

-queles interactionsdelafilamineA/GPIbαsontnécessairespourunebiosynthèseetun

adressageefficaceducomplexeGPIbàlasurfaceplaquettaire.

Ainsi l’interaction entre le domaine cytoplasmique de GPIbα et son partenaire de liaison

cytosquelettiquelafilamine,estundéterminantmajeurdelaformationdesplaquettes,etledéficit

del'uneoul'autredesprotéinesentraîneunemacro-thrombopénie.(27)

1.2.5 Présentationclinique

1.2.5.1 Patientshomozygotes

S’agissantd’unepathologiedel’hémostaseprimaire,lessaignementsaffectentprincipalement

les tissuscutanéo-muqueux,et leshématomesmajeurssontrarementobservés,contrairementà

l’hémophilie.(19)

Lasévéritéetlafréquencedessaignementsvarientselonlesindividus.

Dans la plupart des cas, les symptômes hémorragiques se manifestent rapidement après la

naissanceoupendantlapetiteenfance.Lesmanifestationscliniquescomprennenthabituellement

Lapartieintracellulaireducomplexeinteragitavectroispartenairesdirects.LafilamineAselieaudomaine560-575delaGPIba permettantunpontage avec l’actinesous-membranaire.Laprotéine14-3-3selieàlafoisàlaGPIba(régions 580-590 et 605-610) et à la GPIbb(PhosphoSer166).Lacalmoduline(CaM)selieàlaGPIbbetàlaGPV.LaPI3kinase,SHIP-2,Srcetl’a-actinine(a-Act)interagissentindirectement.

23

le purpura, les épistaxis, les saignements gingivaux ou des ménorragies, et plus rarement des

saignementsgastro-intestinauxouurologiques.

Les épisodes hémorragiques graves peuvent être associés à des traumatismes ou à des

interventionschirurgicales.

Latendancehémorragiquesévèrecontrastesouventavecunethrombopénieparfoismodérée.(17,19,21,22,28)

Surlacohortede14patientshomozygotesdelapopulationsIslandaiseparueen2015dans

l’AJH,lessymptômeslesplusfréquentsétaientlesecchymoses,lessaignementsprolongés(plusde

10minutes)pourdescoupurescutanéessuperficielles,lesépistaxisetlesgingivorragies.Toutesles

femmesde lacohorterapportaientuneménorragieà l’origined’uneanémieayantnécessitéune

supplémentationmartiale.(28)

1.2.5.2 Patientshétérozygotes

Les membres apparentés au 1er degré dits « porteurs sains » (patients hétérozygotes) sont

habituellementasymptomatiques.

Cependant, dans la même étude islandaise, des saignements ont été observés pour les

hétérozygotes (n=30) avec une différence statistiquement significative comparée à la population

témoin (n=29). Les symptômes le plus souvent décrits étaient les ecchymoses, des saignements

cutanésmineurs et des épistaxis prolongées. En revanche, lesménorragiesnedifféraient pasde

façonsignificativedestémoins.(28)

1.2.6 Diagnosticbiologique

1.2.6.1 Préanalytique

L’explorationplaquettaireexigederespectercertainesconditionspré-analytiques:ponction

veineuse franche, écart des 3-4 premiers millilitres de sang, maintien du sang à température

ambianteet,pourlesexplorationsfonctionnelles,réalisationdestestsentre30minet2haprèsle

24

prélèvement(jusqu’à4h).Lerecueilcompletdesmédicamentsprisparlepatientaucoursdesdix

derniersjoursestnécessaireàl’interprétationdesrésultatsdestestsfonctionnels.(29)

1.2.6.2 Numérationplaquettaireetétudedufrottissanguin

La numération sanguine est réalisée sur sang anticoagulé par EDTA avec un contrôle

microscopique systématique surétalement coloréen casd’anomaliedu compteplaquettaire, du

volumemoyencalculéoudeladistributiondetaillesignaléeparl’appareil.

• Principestechniquesdelanumérationplaquettaire

L’automated’hématologiecellulaireconsidèrelescellulesdusangcommedesparticulesdont

ilmesurediverscritèresphysiques,parmilesquelslataille,lacapacitéàinterromprelepassagedu

courantélectrique,larésistanceàlatraverséed’uncourantdehautefréquence,ouladispersionet

l’absorption lumineuses. Lesplaquettespeuventêtreénuméréesdeplusieursmanières :mesure

manuelle par microscopie (Malassez), automatisée impédancemétrie ou optique, et enfin, par

cytométrieenflux.

Mesuremanuelleparmicroscopie

Ils’agitdecompteraumicroscopelanumérationplaquettairedupatient.Unequantitéde

sang(surEDTA)définieestdiluéedansunesolutiondéjàaliquotée(dilutionaucentième).

Lasolutiondiluée(1µL)estdéposéedansunecelluledecomptage(quadrillagede10carreaux

/10carreaux).Oncomptealorslesplaquettesaumicroscope,danscettecellule,etoncalculeleur

nombreparlitredesang.Soitnlenombred’élémentscomptés,etlevolumeétantV=1µL(totalité

duquadrillage)puismultipliéparlefacteurdedilution.

Compteplaquettaire=nx106x100(enGiga/L)

Cemodedemesuren’estutiliséquedanscertainscas,etacomplètementétéremplacépar

lamesureautomatiséedesplaquettes.

25

MesureautomatiséeparImpédancemétrie

Un échantillon de sang total prélevé sur EDTA est dilué dans une solution tampon iso-

osmotique puis aspiré au travers d’un orifice qui sépare deux chambres, l’une contenant une

électrodepositive et l’autre une électrodenégative. Chaqueparticule traversant l’orifice produit

momentanément une augmentation de la résistance électrique qui est enregistrée comme une

impulsion. En outre, la taille de cette impulsion est proportionnelle à la taille de la particule

correspondante.(30)(Fig.9)

Figure9:Représentationschématiquedufluxcellulaireetdelamesureparimpédance.Source(31)

Lesimpulsionssontenregistréesindividuellementpuisclasséesauseind’histogrammes:les

plaquettesetlesglobulesrouges(GR)sontcomptéessurlemêmecanaldedilutionetl’automate

considèrelesparticulesdepetitetaillecommedesplaquettesetlesautresparticulescommedesGR.

Lesseuilsidentifiantlesparticulescomptéescommedesplaquettesvarientde2à6fLpour

leseuil inférieur(discriminationdesplaquettesetdubruitdefond)etde20à40fLpour leseuil

supérieur(discriminationaveclesGR).(Fig.10)

Puisétudeduprofildel’histogrammedesvolumesplaquettairesetproductiond’unecourbe

lissée(améliorantlaprécisiondudécompte).Certainsautomatesontunseuilmobileplutôtquefixe

pourdiscriminerplaquetteetGR.(30)

Figure10:CourbededistributionplaquettaireobtenueparlecanalimpédanceduSYSMEXetleursseuils-Source:(32)

26

Desmessagesd’alerteapparaissentquandl’automateneréussitpasàextrapolerunecourbe

lisséeouàséparernettementlesplaquettesdesGR.

Mesureautomatiséepardiffractionlumineuse(optique)

Les particules d’un échantillonde sangdilué sont aspirées et cheminent individuellement

dans un capillaire. Chaque particule traverse un faisceau lumineux (ou laser) et va à la fois

interromprecefaisceau(chaqueinterruptioncorrespondaupassaged’uneparticule,cequipermet

ultérieurementd’enobtenirlenombre)etdiffractercefaisceaulumineux.

La quantité de lumière diffractée à 1, 2, 3 ou même 4 angles (selon les automates) est

proportionnelleauvolume,maisaussirenseignesurlecontenudelaparticule.

Les plaquettes sont identifiées sur un histogramme bi paramétrique : volume/indice de

réfraction.(30)(Fig.11)

Figure11:Représentationschématiquedusystèmeoptique.Source(31)

Surcecanaloptiqueilexistetroisseuilsdifférents:

1.Undiscriminateurbas(PL),variantentre2et6fL,permetd’éviterlasélectiondedébriscellulaires

oubruitde fond.Ce seuilminimal,mobile, s’adapteainsi selon lespatientset selon la tailledes

élémentsmesurés.

2.Unseuilfixeà12fL,quidéfinitlepourcentagedegrandesplaquettesparlecalculdurapportentre

lenombred’événementsassociésàunetaillesupérieureà12fLetlenombretotaldeplaquettes.

C’estlafractiondeplaquettesdegrandestailles.

27

3.Undiscriminateurhaut(PU),variantentre12et40fL,permetdedéfinirleseuilmaximalau-delà

duquellesévénementsdétectésneserontplusassociésàlanumérationplaquettaire.

Cemodedecomptageestgénéralementplusjustepourénumérerlesplaquettesencasde

macro-thrombopénie.

Plusieursautomatesréalisentlanumérationdesplaquettesparimpédancemaispeuvent,soit

à lademandesoitsystématiquement,énumérerenplus lesplaquettespartechniqueoptique.En

incorporant un composé coloré ou fluorescent au réactif de dilution, il est en outre possible de

mesurer d’autres paramètres plaquettaires, comme par exemple la fraction immature (IPF) (ou

nombredeplaquetteréticulées).

Lanumérationdesplaquettespartechniqueimmunologique(cytométrieenflux)

Elle se réalisedirectement sur certains automates (Abbott) avecunanticorpsmonoclonal

anti-plaquettes(CD61ouCD41).Leprincipedelacytométrieestexpliquéci-après.Cetteméthode

decomptagepermetd’identifierlesplaquettesparleurtailleetleurindexderéfraction,grâceàun

faisceau laser incident et l’automate analyse la lumière diffractée par différents angles. En plus

d’informationconcernantlatailleetlastructure,lemarquageimmunologiquedesplaquettesparle

CD61ouCD41permetuncompte fiabledesplaquettes.Eneffetcemarquageest spécifiquedes

plaquettescariln’estpasexpriméàlasurfaced’autrescellules.Cetteméthodeestrecommandée

poursaprécisiondanslessituationsdefortethrombopénie.

Limites du comptage des macroplaquettes de la numération plaquettaire

automatisée:risquedesous-estimationencasdemacro-thrombopénie

Le compte des macroplaquettes est souvent difficile avec une fausse diminution : les

plaquettes ont un volume supérieur au seuil discriminant avec les globules rouges et sont alors

comptéesaveclesGR,voirelesleucocytes.

Lesautomatessignalentleplussouventcesgrandesplaquettesavecunmessaged’alerte,

maisdontlaspécificitéestfaiblecarcroiséeaveclaprésencedepetitsagrégatsdeplaquettes,voire

denoyauxd’érythroblastes. La courbededistributiondesplaquettes est anormale auniveaudu

discriminateurhautPU(fragments,microcytes,plaquettesgéantes)avecunnon-retourdelacourbe

àlalignedebase.(Fig.12)

28

Figure12:courbededistributionanormaledesPTQenimpédanceduSYSMEXXE5000.Source(31)

Lanumérationdesplaquettesdoit être vérifiéepardesméthodes alternatives (cellulede

comptage,modeoptique).(30)

Encasdethrombopénie,surtoutpourunpatientnonconnu,ilfautregarderlefrottissanguin,

aumoinspourconfirmerlaprésencedeplaquettegéantes(ouvisualiserdesagrégatsdeplaquettes

oudesérythroblastes).

Lanumérationdesplaquettesparméthodeoptiqueestparfoismoinsimprécise.Laprésence

d’unnombreélevédegrandesplaquettes,surtoutencasdethrombopénievraieassociée,estune

situationdechoixpourutiliser laméthodeimmunologiquedenumérationdesplaquettesà l’aide

d’anticorpsmonoclonaux.

• Macro-thrombopénieetsyndromedeBernardSoulier

La numération plaquettaire est variable principalement en raison de la présence de

plaquettesgéantesetvariegénéralemententre20et140G/Lchezleshomozygotes.(29,33)

Lathrombopéniesecaractériseparlaprésenceenexcèsdemacroplaquettesetdeplaquettes

géantessurlefrottissanguin.

Lesplaquettessontditesmacroplaquetteslorsqueleurtailleestsupérieureàlamoitiéd’un

globule rouge normocytaire. Les plaquettes géantes sont quant à elles d’un diamètre égal ou

supérieuràceluiduglobulerougederéférence.Cetteclassificationnepeuts’appliquerquelorsque

leshématiessontdetaillephysiologique.(34)

Figure13:Variationsdetailleplaquettaireenmicroscopieoptique.Source:(34)

29

Selon les résultats d’une cohorte de patients Islandais, les homozygotes avaient une

thrombocytopéniemodéréeàsévère(8-56Giga/L)etlesplaquettesnettementplusvolumineuses

quecellesdestémoins(15,1-19,7fLversus6,6-9,8fL). Cependant, lanumérationplaquettaireen

impédance/optique sous-estimait à la fois la numération plaquettaire et le VMP car la

thrombocytopénie était moins sévère selon la numération plaquettaire par marquage

immunologique(cytométrieenflux)(39-73G/L).Bienqueleurscomptesplaquettairesétaientleplus

souvent normaux, les hétérozygotes avaient une numération plaquettaire significativement plus

faible(àlafoisparcomptageoptique,189G/Letnumérationparcytométrie,182G/L)quechezles

témoinssains(263G/Lnumérationoptique,268G/Lnumérationparcytométrie)(p<0,001pourles

deuxcomparaisons).Leshétérozygotesavaientégalementdesplaquetteslégèrementplusgrandes

(médianede9,7fL)quelegroupetémoin(7,8fL)(p<0,001).(28)

Figure14:imagedemacroplaquetted'unpatientporteurduSBS.Tailleprochedecelled'unehématie.source(35)

1.2.6.3 Agrégométrie

L'agrégométrie est un test spécifique d'exploration des fonctions plaquettaires.

L’agrégomètreestunphotomètreconstituéd’unesourcelumineuseavecunsoclepouvantrecevoir

uneouplusieurs cuvettesenverre siliconé. Les cuvettes sont conservéesà37°Cgrâceàunbloc

thermostaté.Lesocleestcoupléàunagitateurmagnétiquemaintenantlescellulesensuspension,

afindefaciliterl’homogénéisationdumilieuetcréerunmouvementcontinu.

Lorsdel’ajoutd’agonistesplaquettaires,lesplaquettesactivéescommencentàchangerde

formes et s’agrègent. L’agrégation entraîne un éclaircissement du milieu se traduisant par une

augmentationdelatransmissionlumineuse(TL).(Fig.15)

30

Figure15:Testdelafonctionplaquettaire:agrégométrieetcourbedetransmissionlumineuse.Source(36)

Une cellule photoélectriquemesure en continu la variation de la transmission lumineuse.

Cettevariationestenregistréeettransmiseàunordinateurpourêtretranscritesouslaformed’une

courbed’agrégation(TL/temps).L’aspectdescourbesdépenddelanatureetdelaconcentrationde

l’agonisteutilisé.(37,38)(Fig.16)

Laréalisationdecetestfaitl’objetderecommandationsprécisesdelasociétéinternationale

dethromboseetd’hémostase(37)

Letestestréaliséenplasmaricheenplaquettes (PRP)préparéparcentrifugationdusang

citraté 10min à 1000-1200tr (mais peut être abaissé à 800-900 tr en cas de thrombopénie), à

températureambiante,sansfrein,ouparsédimentationencasdeplaquettesgéantes.Encasdetaux

plaquettaire<150G/L,lesrésultatsserontinterprétésavecprudence.(37)

LatransmissionlumineusecorrespondanteauPRPavantactivationestde0%dufaitqueles

plaquetteslibressousagitationformentunmilieuopaque.Unpoint100%detransmissionlumineuse

estdéterminéparl’utilisationd’unPPP(PlasmaPauvreenPlaquettes).

Danslasuitedelaprocédureanalytique,letechnicienvaajouterunagonisteinduisantl’activation

plaquettaireetdecefaitl’agrégationdesplaquettes.Cephénomènevasepropageràl’ensemble

des éléments dumilieu réactionnel, se traduisant par une augmentation progressive du passage

lumineux et la formation d’une sigmoïde au niveau du tracé d’enregistrement, témoin d’une

agrégationprogressivedel’ensembledesplaquettes.

Lesrésultatssontreprésentéssouslaformed’unecourbed’agrégation.Leparamètreleplus

utiliséestlepourcentagemaximald’agrégation.

(A) Le plasma riche en plaquettes agité en l'absence d'agonisteplaquettaire équivaut à 0% de transmission lumineuse (ligne debase).Lamodificationdelaformedesplaquettesdueàl'activationplaquettaire induite par l'addition d'un agoniste plaquettaireentraîneune courte diminutionde la transmission lumineuse (B).Lorsquelesagrégatsdeplaquettesformentuneaugmentationdelatransmissiondelalumière,celle-ciestenregistréeparledispositifetcalculéeenpourcentaged'agrégation(C).

31

L'anomaliedistinctivedesplaquettesSBSestundéfautisolédel'agglutinationinduiteparla

ristocétine.Lesréponsesd'agrégationàdesagonistestelsquel'ADPoulecollagènesontnormales,

maisdesréponsesdiminuéesàlathrombinepeuventêtreobservées.(Fig.16)

Figure16:courbed'agrégométriechezunpatientporteurdeSBShomozygote.Courbeplateenréponseàlaristocétinefortedose.source:(39)

Aprèscontrôledelalignedebaseetdel’absenced’agrégationspontanée,unpanel

d’agonistesestajouté,leplussouvent:ADP,adrénaline,collagène,acidearachidonique.

L’agglutinationinduiteparlaristocétine(1,2et0,5mg/mL)esttestéesystématiquement.Ils

agissentrespectivement:

-L’acidearachidonique:estmétaboliséparlesystèmedescyclo-oxygénases(COX)afinde

former le thromboxane A2 (TXA2) et permet ainsi l’étude de la voie d’activation des

plaquettesparleTXA2.

- L’adénosine diphosphate (ADP) : permet d’explorer l’agrégation plaquettaire via

l’interactionaveclesrécepteursmembranairesdetypeP2Y(P2Y12etP2Y1majoritairement).

- L’adrénaline : permet l’exploration de la voie d’activation plaquettaire par le biais des

récepteursadrénergiques.

-Lecollagène:L’adhésiondesplaquettesauxfibresdecollagènevaprovoquerlasécrétion

d’ADP par les grains denses ainsi que la synthèse de TXA2 provoquant ainsi l’agrégation

plaquettaire.Cecis’observeàfaibleconcentrationdecollagène.Lorsdel’ajoutd’uneforte

32

concentration, l’agrégation va être indépendante du TXA2 par mobilisation du calcium

intracellulaire.

-Laristocétine:Initialementutiliséeentantqu’antibiotique,laristocétinealacapacitéde

provoquer la fixation du facteur vWF à lamembrane plaquettaire viaGPIb. Il induit ainsi

l’agglutinationplaquettaire.Ilnedevraitpasêtreconsidérécommeunagonisteentantque

telcarn’induitpasd’agrégationdesplaquettes.

ConcernantlapathologiedeBernard-Soulier,ilaétédécritprécédemmentquelespatients

présentent un déficit au niveau du complexe récepteurGPIb/IX/V. Ceci se traduit par un défaut

d’interactiondesplaquettesaveclevWF.Laréponseàlaristocétineestainsialtérée,l’agglutination

n’étantpaspossible.Néanmoinslaréponseauxautresagonistesrestenormale.(40)Laréponsede

l’agrégation à la ristocétine chez les patients hétérozygotes est similaire à celle de la population

témoinsaine.(28)

Lecompteplaquettaireconditionnantlaréalisationdel’agrégométrieestfixéentre100et

300G/Letnedoitpasêtreinférieurà100G/L.EncasdeSBShomozygote,lathrombopéniepeutêtre

profonde.Danscecas,lacytométrieenfluxestpréférablepourlediagnosticdusyndromedeBernard

soulier.

1.2.6.4 Cytométrie

Lacytométrieenflux(CMF)offreunevariétédepossibilitéspourexplorerlesplaquettesdefaçon

relativementsimpleetrapide.Lecytomètrenécessitelacombinaisonde3systèmes:

-Fluidique : Pour introduire et canaliser les cellules par hydrofocalisation dynamique (les

cellulespassentensuspensiondansuneveineliquide).

-Optique : Une source d’excitation et de récupération des signaux. Chaque cellule passe

devantunesourced’excitationlumineuse.Lesfluorochromesassociésauxcellulesmarquées

vontémettreunsignal lumineuxquiseradétectéparunphotomultiplicateur (PMT)àune

longueurd’ondevariableselondelefluorochromeutilisé.

-Electronique:Pourconvertirlessignauxoptiquesensignauxélectroniquesproportionnels

etlesnumériserpourlesanalyseravecunordinateur.

33

Demanièrepluspratique, la celluleà identifierpassedemanièreunitairedansunegaine

liquide,devantunfaisceaulaseretl’automateanalyselalumièrediffractéepardifférentsangles.

- La lumière transmise au petit angle FSC (Forward Scattered light) correspond au rayon

lumineuxtraversantl’élémentcellulaire.Ilrenseignesurlataillecellulaire.

-LalumièrediffractéeaugrandangleSSC(SideScatteredlight)correspondaurayonlumineux

diffractéparl’élémentcellulaireetrenseignesurlastructuredecelui-ci.(Fig.17)

Unetroisièmedimensionaétéapportéevialemarquagefluorescent.Eneffetilestpossible

d’analyserl’intensitédecettefluorescence,correspondantàl’intensitédemarquageetainsi

àlaquantitéducontenucellulairemarquéparlefluorochrome.

Figure17:Schémasimplifiédelatechnologiedefluorocytométrietridimensionnelle.FSC:ForwardScatteredLight.SSC:SideScatteredLight.SFL:SideFluorescentlight.Source(32)

Le prélèvement (sang EDTA) est mis en incubation avec les anticorps marqués du

fluorochrome. Après une étape de lyse desGR et de lavage, l’échantillon peut être passé sur le

cytomètre.

Lors du passage de la cellule devant le faisceau lumineux d’un laser, les signaux émis

sont séparés par des filtres optiques, collectés par des photomultiplicateurs (PMT), amplifiés,

numérisés,traitésetstockés.(Fig.18)

Figure18:ReprésentationschématiquedubancoptiqueducytomètreenfluxSource(41)

34

Lesdifférentssignauxoptiquesémisparlacelluledoiventêtrefocalisés,séparés,puis

acheminésversdessystèmesdedétection,photomultiplicateursouphotodiodes.Ilssontpourcela

sélectionnéspardifférentscircuitsoptiques,composésd’unealternancedemiroirsetdefiltres.La

lumièreestrecueillieettransforméeensignalélectriqueparunphotomultiplicateurouune

photodiode(PMT).(41–43)

Lesrésultatsobtenusetanalyséssontlenombred’événementscomptés(nombredeplaquettes),le

pourcentaged’événementstotauxetlamoyenned’intensitédefluorescence(MFI).Représentation

desparamètresmesuréssousformed’histogramme(1paramètre).(Fig.19)

Figure19:exemplederésultatdecytométriepourlemarqueurCD42achezunpatienthomozygote.Source:serviced’HématologieGHSR2016Entourésenrouge:lenombred’événementscomptésparlecytomètre,etlamoyennedefluorescencepourleCD42a.

Le panel d’anticorps le plus utilisé en dépistage de thrombopathie allie les anticorps

reconnaissant la GpIb-V-IX et la GPIIb-IIIa ainsi que la P-sélectine, marqueur d’activation des

35

plaquettes. Les anticorps monoclonaux CD41 (IIb) et CD61 (IIIa) dirigés contre le complexe

glycoprotéiqueGPIIb-IIIamettentenévidencelathrombasthéniedeGlanzmann.Danscecadrede

notreétude,ilsservaientalorsd’indicateurdelatailledesplaquettes.(44)

Les anticorps monoclonaux CD42b (Ib) et CD42a (IX) dirigés contre le complexe glycoprotéique

membranaireIb-IXrécepteurdufacteurWillebrandrévèlentlamaladiedeBernard-Soulier.Chezles

homozygoteslecomplexeGPIb-IX-Vesthabituellementindétectableouexpriméàdesniveauxtrès

bas,commeindiquédanslaplusgrandesériedecasde13patientsatteintsdeSBS.Danscetteétude,

leshétérozygotesexprimaientnormalementGPIbaetGPIXetnepouvaientpasêtreidentifiéspar

cytométrieenflux.(28)

D’autres publications mettent en évidence que les hétérozygotes ont également une

expressiondesurfacedelaGPIb-IXdiminuéede50%parrapportauxtémoins.(45)

EncasdeSBShomozygote:

- UneaugmentationdelamoyennedefluorescenceduCD41etCD61estclassiquement

observéeàcausedelatailledesplaquettes.UneplaquettegéanteprésenteplusdeGP

desurfacequ’uneplaquettedetaillenormale.

- Unediminutionsignificativedel’intensitémoyennedefluorescence(MFI)duCD42aetdu

CD42bestrencontrée.(Fig.20).

Figure20:RésultatsdelaCMFpourleCD42aetbdupatientSBShomozygote(rouge)comparéàuntémoinnormal(vert)sousformed’histogramme.Source:serviced’HématologieGHSR2016Envertletémoinetenrougelepatient

36

1.2.6.5 Diagnosticgénétique

Leconseilgénétiquedevraitsuivrelesnormesétabliespourtouteslesmaladiesautosomiques

récessives.

L’analysegénétiqueest la techniquequipermetdedéfinirdemanière fiableetprécise la

pathologieencausechezunpatientparladéterminationdelamutationdugèneencause.

DanslamaladiedeBernardsoulier,elleconstituelediagnosticdecertitudeetestnécessaire

pourunconseilgénétiquefamilialetlesétudesgénéalogiques.(46)

L’analysedesgènesGPIBA,GPIBBetGP9peutsefairesoitenanalysedelamutationciblée

(sielleestconnue),soitenséquençagecompletdesrégionscodantes(parlaméthodedeSangerou

enséquençagenouvellegénération(NGS)).

LesméthodesmisesenœuvrefontappelàlaPCR(PolymeraseChainReaction).

Le diagnostic des formes pour lequel le diagnostic n’est pas clair, (macro-thrombopénie

isolée) on utilise de manière plus aisée la technique NGS (Next Generation Sequencing) ou

«SéquençageHautDébit».

1.2.7 Priseencharge/traitementsdisponibles

LasévéritédessaignementsestimprévisibledansleSBS,l’éducationthérapeutiqueetlaprise

enchargerapidedespatientssontprimordiaux.

1.2.7.1 Laprévention

Quelquesélémentssontàprendreencomptedansl’éducationthérapeutiqueetlapriseen

charge.Eneffetlepatientnedoitpaspratiquerdesportsdecontactafind’éviterlestraumatismes,

êtrevaccinécontrel'hépatiteB,éviterd'utiliserdesanti-inflammatoiresnonstéroïdien,préserver

l'hygiènedentairepourminimiserlessaignementsgingivaux.

Ildoitêtreinformédelaconduiteàtenirlorsdelaménarcheavecunrisqued’hémorragie

excessive..(47)

37

1.2.7.2 Mesurestopiques

-Lesplaiessuperficiellespeuventêtregéréesparcompressionouutilisationd'uneépongede

gélatineoud'unecompresseimbibéed'acidetranexamique.

-Le contrôle de l'épistaxis : dans de nombreux cas, l'emballage antérieur ou postérieur

(méchage)estnécessaireendehorsdel'utilisationd'autresmesureshémostatiques.Leretraitdunez

doitêtreeffectuétrèsdoucementenraisond'unrisqueimportantderesaignement.(47)

1.2.7.3 Agentsantifibrinolytiques

L’acidetranexamiqueoul’acideacideepsilon-aminocaproïqueadministréseulpeutêtretrès

utilepourarrêteroudiminuer l'hémorragiechez lespatientssouffrantd'épistaxis,desaignement

gingivaloudeménorragie.

Cesagentssontégalementutilespourlapréventiondusaignementaprèsdesinterventions

chirurgicalesmineures.

Lesdeuxagentspeuventêtreadministrésparvoieintraveineuseouorale.Pourl'utilisation

oraledel'acideepsilonaminocaproïque,unedosede60-80mg/kg3-4foisparjourestdonnée,et

pourl'acidetranexamique,unedosede15-25mg/kg3-4foisparjourestrecommandée.(47)

1.2.7.4 Transfusiondeplaquettes

Latransfusiondeplaquettesaétélemodedetraitementleplusefficacepourlesépisodes

hémorragiquesetenprophylaxiependantlachirurgie.

Les principales préoccupations concernant l'utilisation de composants sanguins chez les

patients présentant des dysfonctions plaquettaires sévères sont le développement potentiel

d'anticorpsallo-immunscontrelesantigènesHLAet/oucontrelesglycoprotéines.

Si lesdonneursHLAetABOcompatiblesnesontpasdisponibles, lescomposantssanguins

déleucocytésdoiventêtreutilisés.L'utilisationdeconcentréplaquettaired’aphérèsededonneurs

uniquesréduitlerisqued'allo-immunisationcontreaIIbb3,diminuantainsilerisqued’êtreréfractaire

auxtransfusionsdeplaquettes.

38

Lestransfusionsdeplaquettesaprèslachirurgiedoiventêtrepoursuiviesjusqu'àcequela

cicatrisation des plaies ait été réalisée et pendant au moins 2 jours après la fin des épisodes

hémorragiquesgraves.

1.2.7.5 GestionparrFVIIa

LemécanismeparlequellerFVIIaarrêtelesaignementn'apasétérigoureusementélucidé,

maisaétéattribuéà:

-L’augmentationgénérationdethrombineliéeàl'activationdirectedefacteurXparrFVIIalié

auxsurfacesplaquettairesparunmécanismeindépendantdufacteurtissulaire.

-L’améliorationde l’adhésiondesplaquettesà lamatriceextracellulaireendothélialeetau

collagèneenconditionsdeflux,parlathrombinegénérée.

-La restaurationde l'agrégationplaquettaireenprésencede facteurX,de facteur II etde

fibrinogèneparpolymérisationdelafibrineforméeparlagénérationdethrombineindépendantedu

facteurtissulaire.

Laposologieconsisteenaumoins80µg/kgdeFVIIaadministréparvoieintraveineusetoutes

les2,5heures..(47)

1.2.8 Diagnosticdifférentiel

L’exploration d’une thrombopénie chronique est une situation classique. La cause la plus

fréquenterestelepurpurathrombopéniqueimmunologiquePTI.

LePTIestlacauselaplusfréquentedesthrombopéniespériphériquesimmunologiques.La

thrombopénie résulte classiquement de la destruction accélérée des plaquettes revêtues

d’autoanticorpsparlesystèmemonocyto-macrophagique,enparticulierdanslefoieetdanslarate.

LaprincipalemanifestationduPTIestlesaignementcutanéoumuqueux.Leshémorragiessévères,

en particulier cérébroméningées sont rares. Les traitements visent à réduire la destruction

périphérique des plaquettes : corticoïdes, immunoglobulines forte dose et splénectomie. Plus

récemment,lesanticorpsmonoclonauxdirigéscontreleslymphocytesB,ouencorelesanaloguesde

laTPOsontutiliséspourlesPTIréfractaires.(48)

39

Cependant, il est important de savoir remettre en cause ce diagnostic en cas d’atypie,

d’associationsyndromique,d’antécédentsfamiliauxoud’évolutioninhabituelle.(Fig.21,tableau.1)

LeSBSestdifficileàdistinguersurlaseulebasedesmanifestationscliniquesetasouventété

diagnostiquéàtortcommeunpurpurathrombocytopéniqueidiopathique(PTI).

Une thrombopénie constitutionnelle doit être envisagéedevantunouplusieurs éléments

parmilessuivants:

•laprésencedelathrombopéniedepuisl’enfancesurtouts’ilexisteunehistoirefamilialede

thrombopénieoudesyndromehémorragique;

•l’absence de réponse aux traitements classiques des thrombopénies auto-immunes

(corticoïdes,immunoglobulinesintraveineuses);

•la présence d’anomalies morphologiques des plaquettes : taille anormale, absence de

granules;

•laprésencedecorpsdeDöhledanslespolynucléaires;

•l’associationavecdessignesextra-hématologiques(surdité,néphropathie,cataracte,retard

mental,malformationsosseuses,etc.)(4)

Figure21:Algorithmedediagnosticpourlespatientsatteintsdemacro-thrombopénienonsyndromique.Source:(49)

Les parenthèses comprennent des analyses confirmatoires. NMMHCA IF: analyse par immunofluorescence deneutrophilesNMMHCA;RIPA:agglutinationplaquettaireinduiteparlaristocétine;SBS:syndromedeBernard-Soulier;SBShétéro:syndromedeBernard-Soulierhétérozygote;vWD2B:lamaladiedevonWillebrandtype2B;GPIb/IXFCM:analysecytométriqueenfluxducomplexeGPIb/IX;GPS:plaquettegrisesyndrome.

40

Lesprincipalesautresmacro-thrombopéniesconstitutionnellessontrésuméesdansletableausuivant:

Maladies Transmission gène chromosome Donnéescliniquesetbilogiques ONIM

Anomaliesducytosquelette

plaquettairemacro-thrombopénieavecinclusionsleucocytaires/troublesMYH9*

AD MYH9

22q12-13

Macro-thrombopénie,

granulocyteavecinclusionsavec/sansSDd’Alport

155100,605249,53640,153650

Anomaliesdanslesfacteursde

transcriptionThrombocytopéniedeParis-Trousseau/syndromede

Jacobsen

AD FLI1 11q23

Syndromedegènescontigusdû

àmicrodélétion11q23

Dysmegakaryopoiesisassociéàdesgranulesagéants

Retarddecroissanceetretardpsychomoteur

188025,600588/47791

Macrothrombopenieliéeàl’X

avecdyserythropeièse

XL GATA1 Xp11

Dyserythropoieseavecousanstraitb-thalassemique

300367,314040

Syndromedesplaquettesgrises AR NBEAL2 3p21

Plaquettesgrises,myelofibrose

etspenomegalie

139090

Tableau1:caractéristiquesdesprincipalesmacro-thrombopéniescongénitales.source:(49)

1.3 Problématiqueetobjectifsdel’étude

BienquelesyndromedeBernardSouliersoitconnudepuisleXXesiècleetquelesgènesen

causeaientétéidentifiésilyaplusde20ans,aucuneétuden'aétémenéesurdegrandescohortes.

Dans la plupart des cas, seuls des cas isolés ont été rapportés, rendant la comparaison de leur

présentation clinique et la recherche de corrélations génotype / phénotype non réalisable. La

communautéscientifiquen'atoujourspasdebasededonnéesgénétiqueetbiologiquecomplètesur

lamaladie.

L’histoiredupeuplementdelaRéunion,soncaractèreinsulaireetsagéographieenfontun

lieupropiceàl’étudedetraitsphénotypiquescommuns,pourplusieursmaladiesgénétiquesquise

transmettentdegénérationengénération.

En effet, pour cette maladie rare dont l’incidence mondiale est estimée à moins de

1/1000000,onyconstateuneprévalencebeaucoupplusélevéesurl’iledelaRéunion.

41

Ace jour ilaétédiagnostiqué13homozygotes,provenantde7famillesdifférentes,et12

hétérozygotesapparentés.Nouspouvonsestimeruneprévalencede13patients/850000habitants,

cequiestbiensupérieuràlaprévalencemondialeconnue.Cechiffreétantsurementsous-évaluéen

raisondesdifficultésdiagnostiquesconnuedecettepathologie

L’analyse génétique effectuée chez les 25 patients a montré qu'ils portaient la même

mutationportantsurlegèneGP1BB.

Le séquençage de la région codante GPIBB a révélé la même transition c.265A> G

(NM_000407.4). Cette mutation prédit un changement d'acide aminé p.Asn89Asp dans GPIbb

(remplaçantl’asparagineenaspartate);avecpourmodification:p.Asn64Aspsurlaprotéinemature

(numérotation selon la nomenclature de l'Organisation du génome humain-http:

//varnomen.hgvs.org/).(Fig.22).

Figure22:ASN64unrésidutrèsconservéSource(50)

Il s’agit d’un résidu bien conservé qui est essentiel pour maintenir la structure

tridimensionnelledumotifderépétitionricheenleucine.

Les acides aminésAsn89hydrophiles sont enfouis avec la chaîne latérale pointant vers le noyau

hydrophobeet,pourcetteraison,leursubstitutionavecdesrésiduschargésestnuisibleaumaintien

delaconformationdelaprotéine.(17)(Fig.23)

Figure23:LocalisationdeASN64.Àgauche:structuredudomaineextracellulaireGPIbβ.Source:(51)

Ci-contre:vuerapprochéeduvasteréseau de liaisons hydrogène quientoure Asn64 avec 6 liaisons trèssoudées avec des atomes desquelette polaires. Distance enangström.

42

Unevasteétudedesarbresgénéalogiquesdeces7famillesenapparencenonapparentéesa

révéléuneancêtrecommunenéeen1671enInde.(Fig.24)(51)

Cette ancêtre commune remonte à 10-14 générations. De nombreux bateaux venant

d'Europe faisaient escale à la Réunion avant de rejoindre l'Inde. De jeunes indo-portugaises en

particulierdelacôteMalabarducôtédeGoasontarrivéessurl’ileenNovembre1678,avecl'arrivée

du"Rossignol"enprovenancedeSurate.

C'estuncertainTeixeiradaMotta,nédepèreportugaisetdemèreindiennequiramenade

l'Indeces14fillesdemèresindiennes,pourlesuniràdescolonsfrançais.Parmilesindiennesarrivées

deGOAenNovembre1678surle"Rossignol",c’estunecertaineThérèseHEROS,métisseindienne,

néevers1671,décédéevers1729àSTPAUL,quidedeuxunionssuccessivesdonneralescasdenotre

étude.

Figure24:arbregénéalogiquereprésentant7familles,13cas,ayantunancêtrecommun.

source(51)

L’effetfondateurestdoncsupposé.C’estunphénomènequisurvientengénéralquandun

petitsous-grouped'unepopulationplusgrandes'établitcommeuneentitéséparéeetisolée.Lepool

génétiquedusous-groupeporteseulementunefractiondeladiversitégénétiquedelapopulation

parentale résultant en une fréquence accrue de certaines maladies dans le sous-groupe, en

particulierlesmaladiesconnuespourêtreautosomiquesrécessives.(52,53)

43

Le syndromede Bernard soulier est difficile à diagnostiquer du fait de sa rareté et de sa

méconnaissance.Commelaplupartdesthrombopathiescongénitales,ilestsouventdiagnostiquéà

tort comme un PTI, donnant lieu à des errances diagnostiques et des traitements inappropriés

(corticothérapieaulongcours,immunosuppresseurs)voiredélétères(splénectomie).

Lebutdecetravailétaitd’étudierlescaractéristiquesclinico-biologiquesdescasdiagnostiqués

rétrospectivementàlaRéunion,afindedéterminerlescaractéristiquesquipermettraientdefaciliter

ledépistagedespatientshétérozygotesouhomozygotes.

2 MATERIELETMETHODE

2.1 Sourcededonnées-critèresd’inclusion.

Pourmeneràbiennotreétude,nousavonsanalyséetvérifiélesdonnéesdelistesdepatients

pourlesquelslediagnosticdeBernardSoulieraétéretenu.Nousavonscroiséleslistesobtenuesà

partirdesregistresinternesinformatisésdesdeuxservicesd’hématologiebiologiquehospitaliersde

l’îleaveccellesextraitesdudossierpatientinformatiséduCHU.

Nousavonschoisiunepérioded’observationde11ans,entrele1erjanvier2007etle31mai

2018,afind’inclureunnombresignificatifdepatients.

LesanalysesgénétiquesontétéeffectuéesparL’EFSdeStrasbourgdanslecadredel’étudemenée

parleDrLANZAetsescollaborateurs.

Touslespatientsporteursdelamutationàl’étathomozygoteethétérozygoteontétéinclus

afindedéfinirlescritèresclinico-biologiquesdecettepopulation.

2.2 Recueildesdonnéescliniques

Les données cliniques des patients étaient recueillies de façon rétrospective à partir des

dossiers médicaux, et complétées par consultations téléphoniques ou physiques. Les données

recueilliesétaient:

-lesexe,

44

-l’âgeaudiagnostic,aveclesantécédentsdediagnosticdePTI

-lesantécédentspersonnelschirurgicaux

-les antécédents familiaux des patients, notamment la notion d’une histoire hémorragique,

thrombopéniquefamiliale

-lestraitementsencoursetpassés

-laprésenced’anticorpsanti-plaquettesetsilepatientestréfractaireauxtransfusions

-siunesplénectomieaétépratiquée

-lenombredegrossessesetlenombred’accouchements

-lesépisodeshémorragiquesclassésenfonctiondeleurgravité:lephénotypedesaignementétait

établi selon le questionnaire mis à disposition par la société internationale de thrombose et

d’hémostase(ISTHBleedingassessmenttool) ; lesscoresallantde0(absencedesaignement)à4

(gravitéayantnécessitéunetransfusion).Ledétailsetrouvedanslafigure25,enfonctionsdutype

desaignement.(54)

LesscoresISTHobtenusétaientcomparésàunepopulationderéférence,enappariantpour

chaquepatientlesexeetl’âge,selonlesvaleursnormalesproposéeparl’ISTH.(55)(Tableau2)

Tableau 2 : Données adultes et pédiatriques normales recueillies à l’aide de quatre outils d’évaluation différents.Source:ISTH/SSCHaemophilia. 2014

Lesvaleursmoyennespourlesrésultatsdelaboratoiresuivantssontindiquées:L'échelledescoredesaignementchezlesenfantsnormauxest0-2(moyenne0)pourleshommesetlesfemmes(P=0,599),0-4(moyenne0)pourleshommesadultes,et0-6(moyenne1)pourlesfemmesadultes(P<0,001).

45

Figure25:scoreISTHdesaignement.Source(54)

2.3 Recueildesdonnéesbiologiques

Les données biologiques des patients inclus en rétrospectif étaient recueillies dans les fichiers

patientsdu laboratoire. Lanumérationplaquettaire retenueétant celledu jourdupassagede la

cytométrie(passageconcomitant).

46

2.3.1 Numérationetvolumeplaquettairemoyen(VMP)

LeprélèvementdesangpériphériqueétaiteffectuéselonlemanueldeprélèvementduGHSR,

c’est-à-direeffectuésurEDTA.Lavérificationdelaconformitédel’échantillonesteffectuéelorsde

laréceptionduprélèvement.Lanumérationdesplaquettes(G/L)etleVMP(fL)étaientobtenussur

l’automateSysmex®XE-5000,avecuncomptageenmodeoptiqueouuncomptagemanuelencellule

Unopet®siagrégatsplaquettairesouthrombopénie<50G/Lavecdesalarmesdel’automate.LeVMP

étaitrendulorsquel’automatenedécelaitpasunetropforteanisothombocytose.

2.3.2 Cytométrie

Lelaboratoired’hématologieduGHSRdisposed’uncytomètreBDFACSCANTOII™

Lesanalysesontétéeffectuéessursangpériphériquecontenudansl’EDTA,aprèspassagesur

l’automateXE-5000afind’obtenirlanumérationplaquettairedujourainsiqued’effectuerunfrottis

pour décrire la morphologie plaquettaire, avec un volume de sang suffisant pour permettre

l’acquisitiond’unmilliondeleucocytes.

Lepaneld’anticorpsutiliséaétéconçupourscreener lesthrombopathiesGlanzmannetBernard-

Soulier.(56)

Les anticorps utilisés sont les suivants, tous couplés au fluorochrome FITC (fluorescein

isothiocyanate):

• IgG1-FITC (Becton Dickinson®) : constitue le contrôle isotypique avec un anticorps

polyclonal.

• CD41a-FITC(Dako®):reconnaîtlaGPIIb(ThrombasthéniedeGlanzmann)

• CD61-FITC(Dako®):reconnaîtlaGPIIIa(ThrombasthéniedeGlanzmann)

• CD42a-FITC(BectonDickinson®):reconnaîtlaGPIX(BernardSoulier)

• CD42b-FITC(Pharmingen®:reconnaitlaGPIba(BernardSoulier)

LesanticorpsmonoclonauxCD41(IIb)etCD61(IIIa)dirigéscontrelecomplexeglycoprotéique

GPIIb-IIIamettentenévidencelathrombasthéniedeGlanzmann.

47

Les anticorps monoclonaux CD42b (Ib) et CD42a (IX) dirigés contre le complexe glycoprotéique

membranaire Ib-IX récepteur du facteurWillebrand révèlent lamaladie deBernard Soulier. Cinq

tubessontutiliséspourl’analyse(unAc/tube)et100µLdesangdepatientsontutiliséspourchaque

tube.Après incubationet lavageselon laprocédurerédigéepar le laboratoire,une fois les tubes

passés, les résultatsétaientanalysésgrâceau logicielBDFACSDiva™Software. Les résultats sont

obtenusenmoyennedefluorescence(MFI).Untémoinétaitsystématiquementpassédemanière

concomitanteauxpatients.

2.3.3 Génétique

Touteslesanalysesgénétiquesontétéréaliséesaulaboratoiredel’EFSdeStrasbourg(DrLANZA,Dr

DUPUIS).

2.3.4 Expressiondesrésultats–Statistiques

Lesvaleursqualitativesétaientexpriméesenpourcentage.Lesvaleursquantitativesétaient

expriméesenmoyenneetécart-type.LesrésultatsétaientanalyséspardestestsstatistiquesTde

Studentsurdeséchantillonsappariésouindépendantsselonlaconfigurationafindecomparersiles

moyennes des variables quantitatives étaient significativement différentes entre les différents

groupes.

Les scores moyens d’ISTH étaient comparés par des tests statistiques T de Student en

considérant les échantillons comme appariés. Les moyennes de valeurs de fluorescence en

cytométrie étaient comparées par une analyse de la variance (ANOVA) sur les trois groupes de

populations : témoins, hétérozygotes, homozygotes. Une comparaison par test de Bonferroni a

permis de déterminer les différences significatives entre lesmoyennes des groupes. Le seuil de

significativitéretenuétaitde95%(pvalue<0,05).

Lefaiblenombredesujetsdansl’échantillon,nesuivantpasuneloinormale,touslesrésultats

étaientvérifiésselondestestsnonparamétriques

Leseuildesignificativitéretenuétaitde95%(pvalue<0,05).

48

3 RESULTATS

Entre 2007 et 2018, 13 patients homozygotes et 12 patients hétérozygotes ont été

diagnostiquésetprisenchargedansnotrecentre.

L’analysedescommunesdenaissancedespatientsamisenévidenceque98%d’entreeux

étaient nés dans la commune où se trouve notre centre (Saint-Pierre) ou dans une commune

limitrophe(Saint-Louis–LeTampon–Petite-Ile)(Fig.26,tableau3).

Tableau3:Pourcentagederépartitiondespatientsselonlavilledenaissance

Figure26:lieuxdenaissancedespatientsdel’étude.

49

3.1 Caractéristiquesgénéralesdespatientsinclusdansl’étude

3.1.1 Populationdepatientshomozygotes

Cettepopulationétaitconstituéede13patients,dont8femmes(62%)et5hommes(38%).

L’âgemoyenaudiagnosticétaitde16ans+/-19,6ans.Cequi semble tardifpourunepathologie

constitutionnelleavecunediathèsehémorragiqueimportanteprésentedèsl’enfance.Ilestànoter

que50%despatientsavaientplusde21ansaudiagnosticavecunâgemaximalde54ansetminimal

de8mois.

Tableau4:Tableaureprésentantl’âgeactuel,l’âgeaudiagnostic,l’âgeaudébutdessymptômesetl’errancediagnostiquedelapopulationhomozygote(enannée).

Chez5patientshomozygotessur13,lediagnosticdeSBSaétéévoquédèslanaissanceou

durantlapremièreannéedevie,soitlorsdeladécouvertefortuited’unethrombopénieimportante

(patients3et12)aveclanotiondeconsanguinitéfamiliale,soitlorsd’unsaignementimportantet

inhabituel(saignementimportantàlapousséedentaireouhémorragieméningéechezlespatients4

et11respectivement).

Lanotiond’antécédentsfamiliauxdeSBSafacilitélediagnosticnotammentpourlespatients

5et6quisontsœurs,appartenantàunegrandefratriede8enfants,dontdeuxsontdécédésavec

undiagnosticdeSBS.

50

LediagnosticdeSBSaétéréaliséchezlapatiente5lorsdelapubertéàl’apparitiond’une

ménarche hémorragique ayant nécessité une transfusion. Sa sœur (patiente 6) présentait des

ecchymoses,desgingivorragiesetdesménorragies.

La patiente 8 a été diagnostiquée également lors de l’apparition d’une ménarche

hémorragique.

L’errancediagnostiqueaétébeaucouppluslonguepourlespatients1,2,9,11et13.Elleétait

enmoyennede12ans.

Eneffet,concernantlepatient1:danssesantécédents,nousretenonsunethrombopénie

congénitalesévèreexploréeàplusieursreprises,notammenten1976et1982àl'HôpitalSaint-Louis

dans le Service du Professeur Jean BERNARD où était, à l'époque, diagnostiquée une probable

anomaliedematurationdesmégacaryocytesd'origineinconnue.

Cettethrombopénieaentrainédenombreuxsaignementsavecdemultiplestransfusionset

notammentunhématomedelacuisseopéréen1992.En2006,à33ans,ilestsuiviettraitépour

une« thrombopéniedans le cadred'unpurpura thrombopénique idiopathiqueanciendécouvert

dans l’enfance ». Il est alors sous corticothérapie au long cours, perfusions de gammaglobulines

polyvalentes lorsque la thrombopénie était trop profonde et EXACYL, HEMOCLAR en cas

d'ecchymoseetCOALGANencasd'épistaxis.Lepatientprésentedessignescutanésd'imprégnation

decorticoïdesavecunfacièssemi-lunaire,unbuffaloneck,unecataractebilatérale.

C’est en2016, à43ans,que la reprisede l’histoirede cepatient, ainsi quedes analyses

spécialisées(cytométrieetgénétique)ontpermislediagnosticdeSBS.

Concernantlepatient11:danssesantécédentscelui-ciétaitconnupourunethrombopénie

néonataleavecsuiviinitialàPARISparleProfesseurJEANBERNARD,semanifestantparfoispardes

hématuries,unehémospermie,etdesgingivorragies.

Il a été étiqueté PTI chronique sévère depuis l'enfance, et présente une résistance à la

corticothérapieorale,auxIgIV.IlesttraitéparEXACYL,supplémentationmartiale,curesd’IgIV,puis

en2013estintroduitleREVOLADE(50mg/jour),unagonisteoraldelathrombopoïétine(TPO).

C’esten2015quedesinvestigationsréaliséespermettentdeconclurequelepatientneprésente

pasunPTImaisunSBSavecsurlefrottissanguinlaprésencedeplaquettesgéantesetuneabsence

d'expressionducomplexeIb-V-IXenCMF.

51

Concernant la patiente 13 : un diagnostic de PTI a été posé dans l'enfance et traité

initialement par splénectomie à l’âge de deux ans, puis la patiente a été perdue de vue par les

hématologues. C’est en 2015 (à l’âgede 50 ans) que la reprise de l’anamnèseoriente vers une

thrombopéniecongénitaleavec:

- Une notion de thrombopénie chronique depuis l'enfance chez son frère, dans un contexte

hémorragique,celui-ciétantdécédéversl'âgede40ansdansdescirconstancesindéterminéesainsi

quelanotiond’unethrombopéniechroniqueanciennechezsonpère(âgéde86ans).

-Laprésencedeméno-métrorragieschroniques.

-UnbilanbiologiquepermettantderetenirlediagnosticdeSBS(cytométrieetgénétique).

Parmi les homozygotes, 38,5 % (5 patients sur 13) avaient dans leurs antécédents un

diagnostic erroné de PTI : 60 % d’entre eux ont reçu des corticoïdes au long cours avec les

complications connues de ce traitement. En effet, chez le patient 1 on note l’apparition d’une

cataracte,fragilitécutanée,prisedepoids,dessignescutanésd'imprégnationdecorticoïdeavecun

facièssemi-lunaire.

Deuxpatientsontétésplénectomisés,l’unàl’âgede6ans,etl’autreàl’âgede2ans(patient

9et13respectivement),lorsdelapriseenchargeerronéed’unPTIréfractaire.

3.1.2 Populationdepatientshétérozygotes

Elleétaitconstituéede12patients,dont58%defemmes(SexeRatio0,7).L’âgemoyendela

populationétaitde47ans.Lamoyenned’âgelorsdudiagnosticd’hétérozygotieétaitde39ans+/-

15,2ans.Ilestànoterque50%despatientsétaientdiagnostiquésaprèsl’âgede38ans,avecun

minimumde18ansetunmaximumde71ans.

La plupart des hétérozygotes de l’étude étaient des apparentés au premier degré des

propositushomozygotes.Lediagnosticdeleurhétérozygotieadefaitétéportélorsdudiagnostic

d’homozygotieduparent.

52

Tableau5:tableaureprésentantl’âgeactueletl’âgeaudiagnosticdeshétérozygotes(enannées).

Uneseulepatiente(hétérozygote4)aétégénotypéeàMarseille(CRPP)en2015àl’âgede18

ans. Le début des symptômes se situe vers l’âge de 10 ans avec des gingivorragies et une

thrombopéniededécouvertefortuite(88G/L).Lapersistancedelathrombopénieaincitéàadresser

lapatienteàunmédecinspécialiste.L’anamnèseorientaitversunethrombopéniefamiliale(règles

abondanteschezsamère,lanotiond'hématomesfacilesetderèglesabondanteschezsasœuraînée,

âgéde25ans,sonpèreauraitparailleursprésentéunepathologieplaquettairedansl'enfance,sans

plusdeprécision).Lebilandecytométrieréalisé,ainsiquelaprésencedemacroplaquettesaufrottis,

ontpermisd’évoquerleSBS.Cependant,lediagnosticdecertituden’aétéposéqu’en2015grâceau

résultatgénétique.Lesparentsn’ontpasététestés.

Deuxautrespatientshétérozygotesontrapportédessymptômeshémorragiquesantérieurs

audiagnosticd’hétérozygotie:lepatient«hétérozygote2»(pèredel’homozygote2)aétéétiqueté

PTIàl’âgede42ans(tauxplaquettes:101G/L)devantunethrombopéniechronique,initialement

dedécouvertefortuite.Lessymptômesàtypedegingivorragiessontrapportésdepuisl’enfancesans

avoirsuscitédeconsultationparticulière.Aucuntraitementn’aétéadministré.LediagnosticdeSBS

hétérozygoteaétéportéàl’âgede43ans,lorsdudiagnosticd’homozygotiedesonenfant.

Ilenestdemêmepourlepatienthétérozygote3(mèredel’homozygote3):lessymptômes

ontdébutéà l’âgede6ansàtyped’épistaxisetdegingivorragiesavecunenettediminutiondes

symptômesàl’adolescence.Ellen’ajamaisconsultépourcelaetaparailleursuncompteplaquettaire

normal(178G/L).Lediagnosticd’hétérozygotieaétéportéàl’âgede29ans(lorsdudiagnosticde

safillede8mois).

53

L’errancediagnostique(calculéeà22ans)estàpondérercompte-tenudufaitquelaplupart

despatientssontpeusymptomatiques.

3.1.3 Consanguinité

Uneconsanguinitéaétéretrouvéechez5patientssur13.Lespatients5et6sontsœurset

leursparentssontcousinsgermains.Lapatiente4estissuedel’incestedugrandpèresurlamère.

Lesarbresgénéalogiquesontparailleurstrouvéuneconsanguinitéremontantà7générationspour

lapatiente3età4générationspourlepatient12.

Figure27:Arbregénéalogiquemontrantlaconsanguinitéretrouvéechez4familles.

3.2 Caractéristiquesdusyndromehémorragique

3.2.1 Populationdepatientshomozygotes

Lescorehémorragiquepourlapopulationhomozygoteallaitde5(patient3)à22(patient1).

(Tableau6)

54

Lessaignementsétaientsignificatifschez92%despatients(score>5),et62%despatients

avaientunscoresupérieurà10(lescorenormalétantcomprisentre0-3chezleshommesadultes,

0-5chezlesfemmesadulteset0-2chezlesenfants).(55)

Le scoremoyen chez les hommeshomozygotes (score à 13) était plus élevéque chez les

femmes(scoreà10,5).

Tableau6:Scoreshémorragiquesdétaillésdespatientshomozygotes

Lessaignementslesplusfréquentsétaientparordredefréquence:

-Pour les saignements spontanés : les gingivorragies (92%), les épistaxis (85%), les

ecchymosescutanées(85%)etlessaignementsprolongéspourdesplaiesmineures(61%),etles

ménorragies(100%desfemmes)

-Pourlessaignementsprovoqués: lessaignementsaprèsextractionsdentaires(100%des

patientsontrapportédessaignementsimportants),etlessaignementspost-chirurgicaux(67%).

Lessaignementslesplusgraves(scoreISTHà4)étaientplusfréquentslorsdesépistaxisavec

5 patients sur 13 ayant été transfusés, ainsi que les gingivorragies (4/13). Pour les extractions

dentaires:80%despatientsayantsubidesextractionsdentairesavaientnécessitéunetransfusion

pré-etpost-opératoire.

N:nullipareFCR:faussecoucheàrépétitionNR:nonrégléeNA:nonapplicablecarhommeNP:nonparturientePatient4:(*):3épisodesderuptureshémorragiquesducorpsjauneavechémopéritoinemassifPatiente8:(**):hémopéritoinemassifsurhémorragiefolliculaire

55

Unseulpatientaprésentéunsaignementspontanéintra-cérébral.Ils’agissaitdelapatiente

10 qui a présenté, à l’âge de 9 mois, une hémorragie du lobe occipital, méningée, sous

arachnoïdienne,ainsiqu’unehémorragievitréennediffusebilatérale.

L’hématomeaétéévacuéavecunehémostasecorrecte.Lesséquellesactuellessontlacécité

(hémorragievitréennebilatérale).Elleprésenteparailleursdesgingivorragiesimportantes.

Concernant lapopulationféminine, lessaignementsgynécologiquesétaient fréquemment

rapportésetconstituaientsouventlemodededécouvertedelapathologie(ménarchehémorragique

nécessitantunetransfusionchezlespatientes5,4et8etdesméno-métrorragieschroniqueschezles

patientes4,8et13)

Suruntotalde5femmesménarches,lesménorragiesétaientprésentesdans100%descas,

avec60%d’entreellesquinécessitaientuntraitementhormonalcombinéetdesantifibrinolytiques.

Parailleurs,40%nécessitaientuntraitementhormonalsubstitutifencontinuafind’instaurerune

aménorrhéethérapeutique.

Deuxpatientesavaientprésentéunsaignement«autre»detypederupturedecorpsjaune:

Patiente 4 : ménarche hémorragique, avec des méno-métrorragies chroniques sous

traitement hormonal en continu, a eu un curetage évacuateur en 2002 pour hématométrie

spontanée;3épisodesderuptureshémorragiquesducorpsjauneavechémopéritoinemassif(prise

enchargeenréanimationpourchochémorragique)survenantdansuncontexted’arrêtdepilule

pourundésirdegrossesse;2FCS,nécessitantdeshospitalisationsetuneGEUdroite(hydrosalpynx,

salpingotomie).

Patiente8:ménarchehémorragique,sousLUTENYLencontinu.Aprésentéunhémopéritoine

massifsurhémorragiefolliculaireayantnécessitéuneannexectomiegauched’emblée.Lapatiente

avaitarrêtésontraitementoestroprogestatifenraisond’undésirdegrossesse.

3.2.2 Populationdepatientshétérozygotes

Lesscoreshémorragiquesallaientde0à8(lescorenormalétantentre0-3chezleshommes

adultes,0-5chezlesfemmesadulteset0-2chezlesgarçonsetlesfilles).(55)

56

Seuleunefemmeavaitunscoretotal>5etunhommeunscore>3.Lescoremoyenchezles

hommeshétérozygotes(scoreà1,4)étaitplusbasquechezlesfemmes(scoreà3,1),cecipouvant

s’expliquerparlescyclesmenstruelschezlafemme.

Les saignements spontanés lesplus fréquentsdans lapopulationhétérozygoteétaient les

saignements gingivaux (50%), les saignements prolongés pour des plaiesmineures (42%) et les

épistaxis(33%).

Lessaignementsprovoquéslesplusfréquentssontsurvenusaprèsdesextractionsdentaires

(25%despatientsontbénéficiéd’extractionsdentairesavecunsaignementrapportédansplusde

25%desprocédures.)

Concernantlesfemmes,57%d’entre-ellesprésentaientdesménorragies.

Lespatientshétérozygotesneprésentaientaucunautretypedesaignement.

Tableau7:Scoreshémorragiquesdétaillésdespatientshétérozygotes

NA:nonapplicablecarhommeNP:nullipare

3.2.3 Comparaisondesscoreshémorragiquesenfonctiondustatutallélique

Lapopulationtémoinaétéconstituéedefaçonsuivante:chaquepatientde l’étudeaété

appariéàuntémoinselonl’âgeetsexe,dontlescoremoyendesaignementestrapportédansl’article

deM.Elbatarny(2014,Haemophilia),établissantlesscoresnormauxdessaignementsdesenfants

etadultesselonl’ISTH(sociétéinternationaledethromboseetd’hémostase).(55)Les3populations

avaientdesscoresISTHsignificativementdifférents(ANOVAp=0,000).

57

Ilexistaitunedifférencesignificativeentre:

-lamoyennedesscoresISTHdelapopulationhétérozygoteetlapopulationtémoin(p=0,03).

-lamoyennedesscoresISTHdelapopulationhomozygoteetlapopulationtémoin(p=0,00).

-lamoyennedesscoresISTHdelapopulationhomozygoteetlapopulationhétérozygote

(p=0,00).

Figure28:Comparaisondesscoreshémorragiquesmoyensenfonctiondustatutallélique

3.2.4 Priseenchargethérapeutique

Aucuntraitementn’aétédispenséauxpatientshétérozygotes.

Seuleslesprécautionsstandardsétaientmisesenplaceencasdechirurgieprévue(groupe,

RAI,plaquettesmisesàdispositionencasdenécessitédetransfusion).

-lessymptômeshémorragiquesétaienttraitéspardel’acidetranexamiqueensibesoinselon

lescas(gingivorragiesetépistaxis),avecunméchagehémostatique(COALGAN®Alginatedecalcium)

pourlesépistaxisnontarisousousformedecompresseimbibée.

-Unesupplémentationmartialeétaitmiseenplacesibesoinoudemanièrechroniqueselon

lescas.

-Unehémostasechirurgicaleaétéeffectuéechezlapatiente4(électrocoagulationdeskystes

hémorragiquesducorpsjaune)etlepatient11(hémostaseintranasaleparélectrocoagulation).

0

2

4

6

8

10

12

14

POPULATIONTEMOIN HETEROZYGOTES HOMOZYGOTES

Scoremoy

end'ISTH

Comparaisondesscoreshémorragiquesmoyensenfonctiondustatutallélique

p=0,03

p=0,00

58

-Le Novosevenâ (facteur VII recombinant) a été utilisé chez la patiente 10 lors d’un

traumatismecrânienetdesaignementsgingivaux.

-Un traitement oestroprogestatif au long cours était pratiqué chez 38% des femmes (3

patientessur8).

Parmi les13patientshomozygotes,8patientsontété transfusésenplaquettes,ouculots

globulaires.

Larecherched’acantiplaquetten’aétéeffectuéequechez3d’entreeuxetn’étaitpositive

quechezunseulpatient.

3.3 Donnéesbiologiques

3.3.1 NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhomozygote

Touslespatientsavaientunemacro-thrombopéniemodérée(>30G/L)avecunenumération

plaquettairemoyennede58,2G/L+/-26,7etunVMPmoyenà15(valeursderéférence:8,0-13,0

fL).Seulement30%desVMPontpuêtrerendusenraisond’uneforteanisoplaquettose.

Tableau8:NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhomozygotemesuréesurl’automateXE-5000

3.3.2 NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhétérozygote

Lamoyennedutauxdesplaquettesétaitde149G/L+/-46,4.Lecompteplaquettaireétait

59

normalchez5patientssur12.Unseulpatientprésentaitunethrombopénie>100G/L.Lecompte

plaquettaireretenuétaitceluidulaboratoire,effectuésurleXE-5000lorsdedel’analyseconjointe

delacytométrie.

Levolumemoyenplaquettaireétaitde12,7fL,cependantlesVMPontpourlaplupartété

nonrendusenraisondel’anisoplaquettose.

Lespatientshétérozygotesprésentaientquelquesmacroplaquettesaufrottis.

Tableau9:NumérationplaquettaireetVMPdelapopulationhétérozygotemesuréesurl’automateXE-500

3.3.3 Etudedel’expressiondesglycoprotéinesplaquettairesparcytométrieenflux

Un témoin sain était passé à chaque analyse de cytométrie et constituait donc notre

populationsainederéférence.Ilyadonclemêmenombredepatientsquedetémoins;

Figure29:comparaisondesintensitésmoyennesdesfluorescencedesdifférentsgroupespourleCD42aetb(GPIb-XI-V)

60

Ladiminutiondel’expressiondesurfacedelaglycoprotéineGPIb-XI-Vétaitstatistiquement

significativedanslapopulationdeshomozygotesparrapportauxtémoins.

Figure30:comparaisondesintensitésmoyennesdesfluorescencesdesdifférentsgroupespourleCD41et61(GPIIb-IIIa).

Ilexisteunedifférencestatistiquementsignificativeconcernantl’expressiondesurfacedes

CD41etCD61(GPIIb-IIIa)entrelapopulationdeshomozygoteset lestémoins.Lesplaquettesdes

patientshomozygotesétaientdetaillebienplus importantequecellesdestémoins,cecipourrait

expliquerlasurexpressionretrouvée.

La diminution de l’expression de surface de la glycoprotéine GpIb-XI-V était également

statistiquement significativedans lapopulationdeshétérozygotespar rapportaux témoins,mais

moindreparrapportauxhomozygotes.

Danscegroupe,onnotaitégalementunedifférenceconcernantl’expressiondesurfacedelaGPIIb-

IIIa,quipourraitêtreexpliquéeparlatailleaugmentéedesplaquettes,maiscettedifférencen’était

passignificative.

61

Figure31:NuagedepointsreprésentatifsdestroispopulationsselonlesMFIexprimésavecleCD42aetb

Ilexistaitunezonegrisepourladistinctionentrehétérozygotesettémoinsnepermettantpasde

distinguerréellementundéfautd’expressiondelaGPIb-IX-V.

4 DISCUSSION

Lapopulationréunionnaiseétaitestiméeà850700habitantsen2015parl’INSEE.Dufaitd’un

fort taux de natalité elle est probablement légèrement supérieure aujourd’hui. En se basant

uniquement sur les cas de notre série cela permettrait de faire l’hypothèse d’une prévalence

d’environ 13 cas homozygotes pour 1 000 000, ce qui est très supérieur à la prévalence

habituellementrapportéede<1caspour1000000.

Outre laprévalence, la forteconcentrationdes lieuxdenaissancedespatientsauxabords

immédiatsdenotrecentre(98%despatientsétaientnésdanslacommunedeSaint-Pierreoules

communes limitrophes), peut faire suspecter un biais de recrutement et pourrait évoquer une

incidenceréelleencoresupérieure,dufaitd'unsous-diagnosticdanslescommunespluséloignées.

CependantlesdonnéescroiséesavecleslistesdespatientsduCHUdeBellepierre(aunord

del’ile)quidisposenteuxaussidel’analysedesglycoprotéinesdesurfaceplaquettaires,amontré

qu’il n’y avait pas de cas de Bernard-Soulier diagnostiqués dans ce centre. On peut émettre

0

1000

2000

3000

4000

5000

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

MFICD4

2b

MFICD42a

comparaisondestroispopulationsenMFI

Homozygotes Hétérozygotes Témoins

62

l’hypothèsequelesfamillesissuesdel’ancêtrecommuneseseraitinstalléespréférentiellementdans

lesuddel’île.

L’histoire clinique et le parcours de prise en charge des patients de l’étude illustrent la

problématiquedudiagnosticetdelapriseenchargedespatientsBernard-Soulierhomozygoteseta

fortiori hétérozygotes dans la population réunionnaise. Il s’agissait de déterminer les critères

phénotypiquesetbiologiquesdecespatientsafind’améliorer lapriseenchargediagnostiquede

cette pathologie. En effet le but de ce travail était également de sensibiliser les cliniciens au

diagnosticdeSBSàlaRéunion.

Les résultats de ce travail confirment le retard diagnostique de cette pathologie puisque

l’errance diagnostique a été estimée enmoyenne à 17 années sur l’ensemble de la cohorte et

respectivementde12anschezleshomozygoteset22anschezleshétérozygotes.D’autrepart,près

de40%despatientshomozygotesontinitialementétédiagnostiquésàtortcommeayantunPTIet

ont reçu des traitementsmédicaux inappropriés, voire délétères. En effet, 60% de ces patients

avaientreçudescorticoïdesaulongcoursaveclescomplicationsquipeuventdécoulerdecetypede

traitement,oulerecoursàlasplénectomiechezdeuxpatients.

Lesdonnéesdelalittératurerapportentdesdiagnosticserronéssimilaires.Parexempledans

l’étude de Savoia et al. de 2011, sur 13 patients étudiées, 4 ont eu un diagnostic erroné de

thrombocytopénieauto-immune(soitenviron30%),traitésavecdesimmunoglobulines,stéroïdeset

/ousplénectomisés.(45)

Concernant lespatientshétérozygotes, ilest importantdenoterqu’ilssontgénéralement

asymptomatiques, ce qui ne facilite pas le diagnostic. La macro-thrombopénie est souvent

découvertefortuitementlorsd’unexamenderoutine,oudanslecadred’uneenquêtefamiliale.(49)

L’âge moyen au diagnostic était de 39 ans chez les hétérozygotes et 16 ans chez les

homozygotes.Cettedifférencepeuts’expliquerparlefaitquelespatientshomozygotesavaientune

diathèsehémorragique(scoremoyenà12)plusimportantequelespatientshétérozygotes(score

moyenà3),cequilesamèneàconsulterplusfacilement.

Concernant le phénotype hémorragique mis en évidence dans cette étude, celui-ci était

similaireàceluidelalittérature,avecdefaçonnonsurprenante,uneprédominancedessaignements

cutanéo-muqueux.

63

Lessaignementslesplusfréquentsetgraveschezleshomozygotesétaient:lesépistaxis,les

saignementsprovoquéspardesgestesinvasifs,etlesménorragies.

Les saignements les plus fréquents chez les hétérozygotes concernaient également les

organescutanéo-muqueuxetn’étaientjamaisgraves.

Nosrésultatsmontrentégalementqu’ilexisteunecertainehétérogénéitédanslasévéritédu

syndrome hémorragique. Dans notre étude, certains patients homozygotes ont un score

hémorragiquebeaucoupplusimportantqued’autres(5à24).Nouspouvonsrapporternotamment

la gravité d’événements hémorragiques à type d’hémopéritoine avec choc hémorragique sur

grossesse extra-utérine et corps jaune hémorragique que les patientes homozygotes 4 et 8 ont

présentés, ainsi que l’hémorragie spontanée du lobe occipital,méningé, sous arachnoïdienne et

vitréennediffusebilatéraleàl’âgede9moisdelapatiente10(aucunemalformationartérioveineuse

n’avaitétéretrouvéeàlarelecturedel’IRMenvoyéeàl’hôpitalBicêtre).

Unbiaisderecueilpeutêtreaussisuspectéconcernantlessaignementspost-chirurgicauxdes

homozygotes. En effet, parmi les 46% des patients qui ont eu une chirurgie, seuls 15% avaient

nécessitéunehémostasechirurgicaleoudesantifibrinolytiques,et15%avaientnécessitéunsupport

transfusionnel ou de la desmopressine. Dans cette étude, malheureusement, il existe un grand

nombre de données manquantes (53%), pouvant être expliqué par un manque d’informations

colligées.Eneffet,nousaurionspususpecterbeaucoupplusdesaignementspost-chirurgicauxdans

cettepathologie.

Prèsdelamoitiédespatientshétérozygotesinclusavaientunscorehémorragiqueentre0et

1,correspondantàdessaignementsbéninsetnenécessitantpasd'interventionmédicale,alorsque

d’autresontdesscoresplusélevés(allantjusqu'à8). Desrésultatssimilairessontretrouvésdans

l’étudedeSavoiaetal.de2011surlarecherchedecorrélationgénotype-phénotype,dontl’étudede

7hétérozygotesmontrequ’ilssontplutôtasymptomatiques.(45)Tandisquel’étudedeBragadottiret

al. parue en 2015 dans l’American journal of Haematology rapporte des saignements

statistiquement significatifs dans la population hétérozygotes.(28) Cela dénote une certaine

hétérogénéitécliniquechezleshétérozygotes.

64

Enfin,lesexeratiodelapopulationétudiéeétaitenfaveurdesfemmes(sex-ratio=0,7soit

15 femmes pour 10 hommes) ce qui peut paraître étonnant dans le cadre d'une pathologie

autosomique récessive. Le biais possible serait un sur-diagnostic chez ces patientes lié à leur

symptomatologiehémorragiquegynécologique.

Cependant,ilestétonnantdeconstaterquelesscoreshémorragiquesmoyensétaientplus

importantschez leshommes(13)quechez lesfemmes(10,5)dans lapopulationhomozygote.En

revanche,lecontraireapuêtreobservédanslapopulationhétérozygoteetpourraits’expliquerpar

lefaitquelesfemmessontlesseulesàprésenterdescomplicationsspécifiquessupplémentairesà

typed’hémorragiegénitaleetdupost-partum.

Surleplanbiologique,lespatientshomozygotesavaientunemacro-thrombopéniemodérée

(58,2+/-26,7G/L)contrastantavecl’importancedusyndromehémorragique.

Lespatientshétérozygotesavaientunethrombopéniegénéralementmineure(149+/-46,4

G/L),avecuneanisocytosemarquéeetquelquesmacroplaquettesaufrottis.

L’agrégométrie plaquettaire - lorsqu’elle met en évidence une absence ou une forte

diminutiondel’agrégationàlaristocétine-permetdedépisterleSBS,maissaréalisationposeaussi

des problèmes techniques et d’interprétation, notamment lorsque les patients sont

thrombopéniques.L’agrégométrien’apaspuêtreréaliséeenraisond’unetropfortethrombopénie

chezlespatientshomozygotes.

Selonlesrésultatsdelacytométrie,lespatientshomozygotesontuneexpressiondesurface

delaglycoprotéineGPIb-XI-Veffondréedemanièrestatistiquementsignificativeetuneexpression

trèsaugmentéedelaGPIIb-IIIa.

Lespatientshétérozygotesavaientégalementunediminutiondel’expressiondesurfacede

laGpIb-XI-Vstatistiquementsignificativepar rapportaux témoins,maismoindreque lespatients

homozygotes. Il serait intéressant dans un travail prospectif plus large d’évaluer un seuil de

dépistage,basésurlesMFIoulepourcentaged’expressionparrapportauxtémoins,permettantde

distinguerlesdifférentesformesdelamaladie.

Ilapparaîtquelacytométriedefluxdanslecadredecettespécificitéréunionnaiseseraità

mettreenplacedefaçonpluslargeafindemieuxdépistercettepathologie.Cettetechniqueoffrela

possibilité d’explorer les plaquettes de façon relativement simple et rapide. Cette méthode est

65

réalisableensangtotalàpartird’unfaiblevolumedesang,mêmeencasdethrombopénie.Cequi

permetdes’affranchirdelaréalisationdel’agrégométrie.

Ànotre connaissance, laplus importante sérieprésentant les caractéristiques cliniqueset

biologiquesdepatientsatteintsdeSBSrapportéeàcejourestcelleprésentéeparSavoiaAetalen

2011,avec13patientsinclus(45).Ils’agissaitdepatientsoriginairesd’Italie(10patients)etd’Inde(3

patients)avecuntotalde10famillesdistinctesétudiées.Celapositionneraitnotresériecommela

plus importante issue d’un groupe de population homogène, présentant la même mutation,

fondatrice.

UnemutationsimilaireaffectantlarégionconservéeASN64delaGpIbbaétédécritechez

unpatientde16ansd’originealgériennerésidantenFrance,dansl’étudedeStrasseletal.de2002.(50)Ils’agissaitd’unesubstitutiondel’Asnparunethréonineenposition64surlaprotéinemature.

Cechangementsurvenantsurunrésidutrèsconservédelarégionricheenleucineterminale,modifie

laconformationdespontsdisulfuresdelapartieextracellulairedelaGPIbbsurlaprotéinemature,

affectant la maturation et l’adressage du complexe à la surface plaquettaire. Le phénotype de

saignementétaittrèssévèreetnécessitaitdestransfusionsitératives.

Denotretravaililressortégalementquelestraitementsutilisésdanslapriseenchargedu

SBSserésumaientàl’utilisationd’agentsantifibrinolytiquesencasdesaignementactif(gingivaux,

épistaxisouménorragie),ouenpréventif(préoupost-opératoire)etdetransfusionsplaquettaires.

LeNovosevenÒapuêtreutiliséhorsAMMselonlesprotocolesencasd’hémorragieper-opératoire

lorsqu’ilyavaitéchecdestransfusionsplaquettaires.

Il est intéressant de noter également l’utilisation duNplateâ( ROMIPLOSTIM, agoniste du

récepteurdelathrombopoïétine)horsAMM,commealternativethérapeutiquechezlepatient10,

avec une amélioration de sa symptomatologie hémorragique. Cette décision a été prise devant

l’inefficacitédel’acidetranexamiquesurlasymptomatologiehémorragiqueàtypedegingivorragies

quotidiennes déclenchées par la prise alimentaire, d’ecchymoses multiples et de rectorragies

modéréesuneàdeuxfoisparjour(deuxcoloscopiesontétéréaliséeschezcepatientetn’avaient

pasmisenévidencedelésionsspécifiques).

En France, ce traitement est indiqué dans le purpura thrombopénique idiopathique (PTI)

chroniquedel’adulteenéchecauxtraitementsdepremièreligne(corticoïdes,immunoglobulines)

66

chezlespatientsréfractairesàlasplénectomieetchezlespatientsnonsplénectomisésmaisauxquels

lasplénectomienepeutêtreproposée.(57)

Lepatientaété informédeseffets indésirablesdecetraitement,du faitquecelui-ciétait

proposé hors AMM et n’avait jamais été utilisé dans cette indication, son consentement a été

recueilli.Laposologieinitialeétaitde1µg/kg/semainepuismajoréde1µg/kgtoutesles2semaines

jusqu’à ce qu’une efficacité clinique soit constatée. Deux mois plus tard, à une posologie de 5

µg/kg/semaine,letauxdeplaquettesdupatient,initialementà30G/l,étaitenhausseetvariaitentre

50et110G/l.L’expressionducomplexeGPIb-V-IXàlasurfacedesplaquettesétaittoujoursabsente.

Onobservaittoutefoisunebonneréponsecliniqueavecdisparitioncomplètedesgingivorragies,des

épistaxisetdesecchymoses,unediminutionde la fréquencedesrectorragies,etcorrectionde la

carencemartiale.Après4moisdetraitementparROMIPLOSTIMlatolérancedemeuraitbonneetle

patientsouhaitaitpoursuivrecettethérapeutique.

Les résultats de ce travail de thèse nous a permis d’élaborer un algorithme décisionnel

permettant de suspecter cette pathologie, incluant des critères cliniques et biologiques mis en

évidencedanslapopulationd’étude,représentésdanslafigure32etdansletableau10.

Patientshomozygotes Patientshétérozygotes

-patientoriginairedeSaint-Pierre-diathèsehémorragiquecutanéo-muqueuseimportante(scorehémorragiqueISTHélevé)-antécédentspersonnelsetfamiliauxdethrombopénie-Macro-thrombopéniemodérée-Présenceexcessivedeplaquettesgéantesaufrottis-Cytométrieenflux:expressioneffondréepourlaGPIb-IX-VettrèsaugmentéepourlaGPIIb-IIIa

-patientoriginairedeSaint-Pierre-symptomatologiehémorragiquecutanéomuqueusefrustre(scorehémorragiqueISTHfaible)-antécédentspersonnelsetfamiliauxdethrombopénie-Macro-thrombopéniemineure-Présenceexcessivedemacroplaquettesaufrottis-Cytométrieenflux:expressiondiminuéepourlaGPIb-IX-VetpartiellementaugmentéepourlaGPIIb-IIIa

Tableau10:Critèresd’orientationdiagnostiquepermettantdesuspecterunehétérozygotieouunehomozygotiepourlamaladie.

67

Figure32:Algorithmedécisionneldevantunethrombopéniechroniquechezunpatientréunionnais.

Encequiconcernelesperspectivesquidécoulentdecetravail, ilpourraitêtreintéressant

d’envisageruneétudeplus large,prospective,multi-site (Nord,Ouest,Sud), incluantdespatients

réunionnais présentant une macro-thrombopénie chronique, avec des antécédents familiaux de

68

thrombopénie, réfractaire au traitement classique du PTI, pour lesquels un screening génétique

mutationnelpourlegèneGPIBBseraitréalisédemanièresystématique.

Unetelleétudepermettraitaussipossiblementdedocumenteraumieux lephénotypede

saignementdeshomozygotesetdeshétérozygotes,améliorerlapriseenchargedeshomozygotes,

etainsiéviterlestraitementsdélétères.Pourleshétérozygotes,deproposerunconseilgénétique

avecdépistageduconjointpourlamutation,etuneenquêtefamiliale.

5 CONCLUSION

Lesrésultatsdecetteétudeillustrentbienladifficultédiagnostiquedecettepathologieet

soulignent l’importance de préciser les caractéristiques clinico-biologiques qui permettraient

d’améliorerledépistagedusyndromedeBernard-Soulierdanslapopulationréunionnaise.

Ilenressortquecesyndromedoittoujoursêtresuspectéchezlesindividusprésentantune

thrombopénieavecdegrandesplaquettesenparticuliers’ilsviennentdelarégiondeSaint-Pierre,

etsilathrombopéniecontrasteaveclephénotypehémorragique.

Enfin, il s’agit de savoir remettre en cause le diagnostic de PTI s’il est posé, en cas de

thrombopénie prolongée, d’antécédents familiaux, de mauvaise réponse aux traitements, et

d’évoquer l’hypothèsed’unethrombopénieconstitutionnelle.Lerisquehémorragiquen’estpasà

corréler au nombre de plaquettes, et le phénotype hémorragique, même s’il intéresse

essentiellement les muqueuses, ne présage pas du risque de saignements chirurgicaux et post-

chirurgicaux. Des études prospectives supplémentaires seraient nécessaires pour caractériser au

mieuxcettepopulationafind’améliorerlapriseenchargeglobaledespatients.Celademandeun

travailcollégialdesspécialistemédicaux,cliniciens,biologistesetgénéticiens.

69

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