Leucémies aiguës

Blastose sanguine

Plan

• Définition et physiopathologie • Classification • Epidémiologie • Diagnostic biologique • Diagnostic clinique • Traitement • Complications • Evolution

Physiopathologie

Cellule souche pluripotenteProgéniteur myéloïde

communProgéniteur lymphoïde

commun

Hématies

Plaquettes

Neutro

Baso

Eosino

Monocyte

MacrophagePlasmocyte

Lc B

Lc T

MYELOIDELYMPHOIDE

Polynucléaires

Définition : LAM

Définition : Prolifération maligne avec blocage de maturation de précurseurs (blastes) de la lignée myéloïde !

LAM0 ⇨ LAM7

Définition : LAL

Définition : Prolifération maligne avec blocage de maturation de précurseurs (blastes) de la lignée lymphoïde !

LAL1 ⇨ LAL3

Myéloïdes

- Leucémie aiguë myéloïde (LAM) - !- Syndromes myéloprolifératifs (SMP) - Syndromes myélodysplasiques (SMD)

Lymphoïdes

- Leucémie aiguë lymphoïde (LAL) - !- Leucémie lymphoïde chronique (LLC) - myélome multiple (MM) - Lymphome non hodgkinien (LNH) - Maladie de Hodgkin (MH)

Classification des hémopathies malignes

• Cytologie : morphologie • Immunophénotype • Caryotype • Biologie moléculaire

Définition des sous-types

Classification cytologique LAM

M0

M1

M2

M4myéloïde

indifférenciéemyéloblastique sans maturation

myéloblastique avec maturation

granuleuse

M5monoblastique

myéloblastique et monoblastique

M3

promyélocytaire

M7M6mégacaryocytaireérythroïde

Anomalies chromosomiques et moléculaires

Cytogénétique (caryotype)

Rôle diagnostique et pronostique

Epidémiologie LA

• LAM – Adulte > 50 ans +++

• LAL – Enfants 2 à 15 ans +++ !

• Facteurs de risque : – Constitutionnel : trisomie 21 (Sd de Down) – Chimiothérapie, radiothérapie – Infections : EBV, HTLV1 – Syndromes myélodysplasiques

Diagnostic biologique

• Prolifération blastique : blastose – Sang : NFS ⇨ leucocytose variable

– Moelle : médullogramme ⇨ > 20% blastes

• Insuffisance médullaire – Anémie, thrombopénie, neutropénie

• Si autres localisations : – Biopsie (ex : cutanée) et examen histologique – PL : envahissement neuroméningé ?

Diagnostic clinique

• Signes d’insuffisance médullaire : – Anémie : dyspnée, angor, asthénie, pâleur…

– Thrombopénie : hémorragie

– Neutropénie : infections

• Adénopathies (LAL++)

• Localisations tumorales « spécifiques » ⇨ cutanée, gencives, épanchement pleural…

Hémorragie muqueuse buccale (bulles hémorragiques ++)

LAM5 Monoblastique

Infiltration cutanée et hypertrophie gingivale

LAL : adénopathies cervicales

Urgences cliniques

• Leucostase : LA très hyperleucocytaires – Signes pulmonaires : dyspnée, détresse respi – Signes neurologiques : troubles de conscience voire coma

• Coagulopathie de consommation : CIVD – Certaines LA +++ (LAM3=LA promyélocytaires) – Risque hémorragique majeur (cérébroméningé)

TraitementChimiothérapie :

– Induction = réduction tumorale Objectif : rémission complète hématologique ⇨ normalisation NFS/médullogramme

(blastes : 99% ⇨ 1%)

Aplasie ∼ 25 jours, secteur « stérile » Si échec : trt de rattrappage

– Consolidation IV, aplasies variables

– Entretien Voie orale (LAL ++)

Traitement

Chimiothérapie : – LAM :

• anthracycline + aracytine – LAL :

• Corticothérapie + chimiothérapie !

– Dans le cadre de protocoles thérapeutiques

Traitement

Mesures associées : – Prévention du syndrome de lyse

• Hydratation abondante • Hypo-uricémiants

– Traitement de la CIVD • Traitement étiologique (chimiothérapie) • Transfusion CPA

– Traitement de la leucostase • Chimiothérapie en urgence • Parfois cytaphérèses

Complications de l’aplasie (1)• Insuffisance médullaire :

– Anémie – Thrombopénie – neutropénie

• Infectieuses : pneumopathies ++ – Bactériennes +++ – Fongiques : aspergillose +++ – Surveiller VVC

• Autres : mucite +++ dénutrition

Transfusion CGR phéno (< 8,5 g/dL Hb)

Transfusion CPA (< 20 000/mm3 plaq)

!!ATB large, IV, précoce (probabiliste)

Antifongiques

Multiplier les prélèvements +++

Antalgiques

alimentation entérale, parentérale

Complications de l’aplasie (2)

• Menace du pronostic vital – Choc septique – Détresse respiratoire aiguë/pneumopathie – Embolie pulmonaire !⇨ Prise en charge en réanimation médicale

Autres complications (1)

Syndrome de lyse tumorale Lors de l’initiation de la chimiothérapie Hyperuricémie, hyperkaliémie,

hyperphosphorémie, hypocalcémie • Risque insuffisance rénale aiguë

• Risque arrêt cardiaque (hyperkaliémie)

Traitement : intensification

• Allogreffe de CSH : – Selon facteurs pronostiques +++ – Donneur :

• Familial = génoidentique • ou de fichier (volontaire sain) : phénoidentique

– Type de greffon : CSP, MO, sang de cordon

• Autogreffe de CSH – Place plus discutée

Traitement : intensification (2)

• Allogreffe de CSH : – Conditionnement :

• chimiothérapie (CT) • Ou CT + irradiation corporelle totale

– Réinjection du greffon – Aplasie ∼ 25 jours, secteur « stérile » – Traitement immunosuppresseur : 1 an

• Éviter rejet de greffe • Éviter GVH = réaction du greffon contre l’hôte

Autres complications (2)

Immunologiques – Rejet de greffe : rare – Maladie du greffon contre l’hôte :

GVH aigue ou chronique Réaction inflammatoire due à la cohabitation des 2

systèmes immunologiques : ⇨ peau, foie, intestins, poumons

Grade I à IV : peut engager le pronostic vital ⇨ ! immunosuppression ⇨ ! risque infectieux

Fratrie : 25% de « chance » pour chaque frère et sœur d’être compatible

Allogreffe géno-identique

Suivi de la maladie• Soit absence de marqueur des blastes :

Seule la clinique + NFS/médullogramme permettent de suivre le patient

• Soit présence d’un marqueur des blastes : – Caryotype : anomalie chromosomique

Mais sensibilité faible (∼ 1%)

– Biologie moléculaire : Quelle qualité de la rémission ? Dépistage précoce de la rechute ?

« zone d’ombre »

INDUCTION CONSOLIDATION ENTRETIEN

RC hématologique

RC moléculaire

LAM : bon pronostic

1012

1010

107

« zone d’ombre »

INDUCTION CONSOLIDATION ALLOGREFFE

RC hématologique

RC moléculaire

LAM : allogreffe

1012

1010

107

« zone d’ombre »

INDUCTION CONSOLIDATION

RC hématologique

ENTRETIEN

Rechute hématologique

LAM : rechute

1012

1010

107

Question annexe

Quand parler de guérison ??