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INFECTIOUS DISEASES
DEPARTMENT
AIDS REFERENCE CENTRE
Hépatites Infectieuses aux urgences : de l’importance de l’anamnèse
Nicolas Dauby, MD, PhD
Service des Maladies Infectieuses
CHU Saint Pierre - Bruxelles
Hépatites aiguës
Virus hépatotropes
● HAV● HBV● HCV● HEV
Infections systémiques
Virus● EBV, CMV● HSV, VZV● Fièvre jaune● Dengue
Bactéries & mycobactéries
● Salmonella● M. tuberculosis● Brucella sp● Coxiella bunerii
(fièvre Q)● Leptospirose
Parasites● Malaria● Toxoplasmosis
Cas clinique1/4
V, 30 ans - urgences CHU Saint-Pierre 27/07
MSM
Diagnostiqué en 07/2016 : VIH-1 stade SIDA (CD4 25/mm3
(2%) ; Kaposi Cutané ; thrombopénie)
Traitée depuis 07/2016 par Rezolsta/Truvada ; switch
Descovy en 02/2017 puis Symtuza depuis 07/2018
Dernier bilan 15/06/2018 : CV <20 copies/ml, CD4=270/mm3
(14%)
Antécédents : Herpès génital, Vacciné HBV (anti-HBs >1000)
& HAV (séronégatif après 2 doses)
VMotif de consultation:
Température et prurit génital après RNP
Ex Phys :
FC 95 TA 128/73 T° 37°2 Sat 99%
lésions papulaires au niveau du gland, millimétriques
Prise de sang :
Hb 15.3 Plt 262.000 GB 7450 CRP 4.5 mg/L glucose 104
AST/ALT 438/699 PAL 102 gGT 449 Bilirubine totale 1.0
V - Diagnostics différentiels ?
V - Diagnostics différentiels ?
1. Hépatite A aiguë
2. Hépatite B aiguëa. Vacciné (anti HBs >1000)b. Sous Ténofovir
3. Hépatite C aiguë
1400 cas confirmés entre 06/2016 et
05/2017
92% non vaccinés
84% MSM
43% voyage en Espagne
V - résultats sérologiques
HAV IgG/ IgM négatifs
HCV IgG positif (négatif en 06/2018)
ARN HCV positif (génotype 1b)
Conclusion : infection aiguë HCV
(transmission sexuelle)
Cas clinique2/4
I, 30 ans , urgences CHU Saint Pierre, septembre 2016
Anamnèse : pyrexie, vomissements depuis une semaine, envoyé par MT
rapporte la prise d'ibuprofène depuis une semaine, barrière linguistique
ATCD : Notion d’hépatite B
MDV : Roumain, travaille dans le bâtiment
Examen physique : “sans particularité”
Laboratoire : WBC 14460 (87% PN), lympho 670, Plt 93.000, Hapto
>400, Schistocytes 0, Coag normale, Urée/Créat 146/7.11
AST/ALT 74/102, gGT 335, Bili 1.1, CRP 206
EMU : Leuco estérase +++, leucocytes 209, GR 5
I
Echo foie : Le foie est de taille normale (16 cm). Ses
contours sont réguliers. Modification du gradient hépato-rénal
témoignant d'une surcharge hépatique de type stéatosique
avec présence de zones d'épargne au sein du parenchyme
hépatique. Le rein droit et le rein gauche sont
symétriques, en taille et en position, et présentent une
bonne différenciation cortico-médullaire.
Rx thorax : normale, pas de foyer
CT abdominal : pas d’anomalie
Transfert USI pour prise en charge IRA
Traitement empirique par Levofloxacine pour suspicion
infection urinaire
I - Diagnostics différentiels ?
Insuffisance rénale aiguë & discrète hépatite
Important syndrome inflammatoire,
thrombopénie, lymphopénie
Pyurie
Prise d’AINS
Vomissements
Notion HBV chronique
I - bilan & évolution
Hydratation à l’USI avec récupération rapide de la fonction
rénale
DNA HBV 19 copies/ml - VIH négatif, HCV négatif, HAV non
fait
Hémocultures négatives - culture urine négative
Bilan auto immun : FAN, ANCA, FR, anti-GMB négatifs
Autres sérologies
● Hanta virus négative
● Leptospirosa ictérohémorrhagiae copenhageni
1/32000 (résultat obtenu après la sortie…)
I - suivi en consultation
Complément d’anamnèse avec
traducteur…
Baignade dans le canal à Vilvoorde !
Sérologie Leptospirose de suivi
● Titre à 1/128000 (4x)
Conclusion
Infection à Leptospira icterohémorrhagiae
Copenhageni acquise après baignade
dans le canal de Vilvoorde compliqué d’un
syndrome de Weil
Syndrome de Weil
Ictère Hépatite
Insuffisance rénale Thrombopénie Mortalité médiane leptospirose 2.2% (0-39%)Plus élevée :
● ictère 19%● insuffisance rénale
12.1%● Patient > 60 ans : 60%
Leptospirose
Zoonose, spirochète Leptospira (>300
sérovars)
Réservoirs : >100 mammifères
Contamination via exposition à l’eau
Incubation 2-30 jours
Belgique : 10-30 cas déclarés/an
Leptospirosis in “Eco-Challenge” Athletes, Malaysian Borneo, 2000
•Multi sport endurance race
•Borneo 21/08/2000-1/09/2000
•304 athletes
•Jungle trekking, swimming & kayaking
•36% hospitalized
•42% case definition for Lepto
•Segama River swimming as a risk factor
•Semois River
•10 scouts w/ symptoms
•Risk factors :
•Direct contact with muskrat (5/9 with positive Ab for Leptospira sp)
•Indirect contact with river water
Leptospirose - traitement recommandé
Pénicilline
Ceftriaxone
Doxycycline
Fluoroquinolone ? Uniquement donnée
animale...
Cas clinique3/4
A, 24 ans, juillet 2017 Envoyé par son MT pour fièvre (39.3 °C), douleur
abdominales, fatigue, transpiration, fatigue, myalgies depuis
3j
Traitement empirique par AmoxiClav & Ibuprofen pour
possible angine vs otite (amygdale érythémateuse, tympan
bombé)
Prise de sang chez MT : CRP 109 mg/L, cytolyse hépatique
(ASAT/ALAT 106/132)
Rapporte un épisode de vomissement, selles liquides 5x
depuis la veille
Voyage au Maroc il y a 3 mois
MDV : Fume chicha, alcool stop depuis 1 an, hétérosexuel,
notion de prise de produits “naturels” amaigrissants
Ex Physique :
Obèse, abdomen : douleur à la palpation hypochondre droit,
flanc droit, Murphy +
Labo :
Hb 14g/dl, Plt 130.000, WBC 4880, coag normale,
ASAT/ALAT 122/156, PAL 116, gGT 161 LDH 589, Bili 0.5,
lipase 54 CRP 171 mg/L
Echo foie: aucune anomalie
Rx Thorax : normale
A, diagnostics différentiels ?
A, diagnostics différentiels ?
1. Hépatite A aiguë
2. Salmonelle
3. Leptospirose
4. Brucellose
A, diagnostics différentiels ?
1. Hépatite A aiguëa. CRP généralement peu élevée
2. Salmonelle : fièvre (para)typhoidea. 20-60% des cas hépatomégalie & élévation des transaminasesb. incubation jusqu'à 2 mois
3. Leptospirosea. pas de notion de contact à l’anamnèse
4. Brucellosea. Zoonose la plus fréquente au mondeb. Fièvre, sudation, myalgies, hépatomégaliec. incubation 1 mois mais plus possibled. élévation des transaminases 20-30%
A, évolution
Hospitalisation et traitement empirique par Ceftriaxone 2g
1x/24h
Evolution clinique et biologique rapidement favorable : stop
AB à 5 jours
Sérologies : leptospirose négatif, HAV IgG/IgM négatif, Ag
HBs nég, EBV IgG+, IgM-, CMV IgG+ IgM-, HIV neg , Fièvre
Q IgG nég, Rose Bengale nég
Hémocultures négatives
Revu le 19/07 en hépatologie : décision de biopsie hépatique
(histoire de prise de produits amaigrissants)
Résultats biopsies hépatique : multiples granulomes
Complément d’anamnèse en consultation
Travaille au Marché matinal de Bruxelles
Résultat sérologique lors d’une biologie de contrôle (11/2017)
Brucellose, Syphillis, rickettsia, Bartonella négatif
Fièvre Q IgG positif (>1/400) IgM positif (1/64)
● Testing rétrospectif du sérum de juillet 2017 : présence
d’IgM
Conclusion
Hépatite granulomateuse secondaire à une infection
aiguë à Coxiella burnetti (fièvre Q) contractée
probablement suite à une exposition professionnelle
Fièvre Q
Coxiella burnetti
Décrit en 1937 chez des
travailleurs des abattoires
Zoonose ubiquitaire
Manifestations
● Asymptomatique
● Hépatite (granulomateuse)
● Pneumonie
● Forme chronique :
endocardite, infections
endovasculaires
Madariaga Lancet Inf Dis 2003
Epidémie de Fièvre Q, Pays Bas 2007-2010
3489 cas
● Hospitalisation
50%
● Fièvre 92%
● Pneumonie 62%
● Endocardite 3%
● Hépatite (<1%)
Van der Hoek 2012
Cas clinique4/4
E, 62 ans
Consultation mi-juin 2018, retour du Cameroun
Fatigue, arthralgies, myalgies associées à des frissons & transpirations
Nausées sans vomissement, perte de poids de 4 kg
Douleurs abdominales, pesanteur au niveau de l’hypochondre droit
Voyages récents en Afrique Sub-Saharienne
- Mai 2018, 4 semaines au Niger et Côte d’Ivoire, pas de prophylaxie
- Avril 2018, 2 semaines en Mauritanie, prise de prophylaxie
MDV : Travail administratif dans la coopération au développement, tabac
non, alcool occasionnel
Vacciné HAV/HBV
E
Ex physique : Sans particularité
Labo :
Hb 13.6g/L Plt 210.000 GB 6590 lymphocytose
AST/ALT 100/211, PAL 295, gGT 343, bilirubine
dans la norme, LDH 384
CRP 24.9 mg/L Haptoglobine 95 [30-200]
E, diagnostics différentiels ?
E, diagnostics différentiels ?
1. Malaria
2. Hépatite E
3. CMV/EBV
E, diagnostics différentiels ?
1. Malariaa. Toujours exclure au retour de zone endémiqueb. Fréquente élévation des transaminasesc. Pas d’hémolyse, plaquettes normales
2. Hépatite Ea. Cause majeure d’hépatite aiguë dans les PVD
3. CMV/EBVa. 90% élévation des transaminases lors d’une infection aiguëb. Lymphocytose atypique
HEV distribution worldwide
HEV transmission
Genotype 3
Genotype 1
E, résultats biologiques
CT abdominal : pas d’abcès amibien
Goutte épaisse négative
Sérologies
● HEV IgG/IgM négatifs
● EBV IgG/IgM 41/0.8
● CMV IgG <0.5 IgM 8.3 [<1]
Contrôle sérologie CMV 25/07/2018 : IgG 3.95 IgM 16.4
Complément d’anamnèse : contacts multiples avec un petit-
fils de 1 an fréquentant la crèche
Conclusion : infection primaire au CMV avec hépatite
Anamnèse & hépatites infectieuses
ProfessionManipulation de produits d'origine animaleContact avec les animaux
Fièvre QSalmonelloseBrucelloseLeptospirose
Loisirs
Baignade, triathlon Leptospirose
Habitudes sexuelles
HAVHCVHBV
Voyages
MalariaHEVHAVZoonosesSalmonelloseDengue, FJ
Transfusions
Histoire vaccinale
Immunosuppression HSV/VZV
53
Respect Innovation Engagement Solidarity Quality
Thank You !