echo-anatomie du tube digestif - diu d'échographie et...

Echo-anatomie du tube digestif

L’échographie dans l’exploration du tube digestif

Dr Sophie AufortRadiologue diagnostique et interventionnelle

Clinique du Parc – Castelnau le Lezsophie.aufort@groupecrp.fr

DIU national d’échographie 2015-2016

Objectifs

Connaître l’aspect normal de la paroi digestive en échographie

Savoir décliner une « fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif

Reconnaître une pathologie en échographie

Objectifs

Aspect de la paroi digestive normale

« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif

Reconnaître une pathologie en échographie au travers des caractéristiques sémiologiques de la paroi digestive

Paroi normale

Alternance de 5 couches hyperéchogènes et hypoéchogènes Interface entre la lumière digestive et la muqueuse

Muqueuse

Sous-muqueuse

Musculeuse

Interface entre la musculeuse et la graisse péri-digestive (où se situe la séreuse)

Muqueuse

Ss/muqueuse

Musculeuse

Séreuse

Méthodologie d’exploration du tube digestif Inspiration profonde pour analyser les angles coliques (gauche +++)

MéthodologieUtiliser d’abord la sonde basse fréquence5-MHz curviligne

OBJECTIFS

- Vérifier la position caecaleCaecum pelvien ?Malrotation ?

-Rechercher une anomalie profonde

Abcès ?Adénomégalies profondes ?

MéthodologieUtiliser ensuite la sonde Haute fréquence7-9 MHz linéaire

Compression dosée (Puylaert)

-Ecarte l’air

-Diminue la distance entre la paroi et la sonde

-Méthode palpatoire

Objectifs

Savoir décliner une « Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif

Eléments à étudier

Paroi digestive Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler

Ulcération pariétale

Calibre des anses

Péristaltisme

Infiltration (= verre dépoli)

Hypertrophie (=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

Attention de ne pas méconnaître une anomalie à distancel’examen en US basse fréquence est INDISPENSABLE

avant tout examen haute fréquence

Eléments à étudier (1)

Épaississement Différenciation

Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Epaississement pariétalcritères d’analyse

Mesure de l’épaississement

Longueur

Régularité

Ectasiant ou sténosant ?

Excentration de la lumière

Epaississementcritères d’analyse

Plus de 4 mm pour le grêle et 5 mm pour le côlon

Spalinger et al, Radiology 2000;217: 787Maconi G, et al. Am J Gastroenterol 1996; 91:1604–1609

Epaisseur pariétale et CDAI> 150

Long/court Court=> tumoral

long => inflammatoire/ischémique/infectieux

Poussée de RCUH

Long/court

Irrégularité- Asymétrie de l’épaississement

=> pathologie tumorale

lumière

Adénocarcinome colique

Sténose sigmoïdienne

Long/court

Irrégularité/régularité

Pathologie tumorale irrégulière

Sténose diverticulaire régulière

Long/court

Régulier/irrégulier

Pathologie tumorale

Tumeur neuro-endocrine du grêle

Long/court

Régulier/irrégulier

Ectasiant /sténosant

Ectasiant => lymphômes, métastases

Sténosant=> adénocarcinome, ischémie,

inflammation

Epaississement

Dilatation d’amont

Ectasiant

Mélanome

Épaississement

Différenciation pariétale Hyperhémie en Doppler

Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Différenciation pariétale

Atteinte ischémique du tube

Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):909-24, Imaging of ischemic colitis.

Taourel P, Aufort S, Merigeaud S, Doyon FC, Hoquet MD, Delabrousse E

Perte progressive de la différenciation en fonctionde la sévérité d’une atteinte ischémique

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie en Doppler Ulcérations pariétales

Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Hypervascularisation tumorale des tumeurs carcinoides

Hyperhémie tumorale en Doppler

Hyperhémie en Doppler et maladie

de Crohn

Hyperhémie et CDAI > 150

mesure semi-quantitative des hypersignaux)

Se = 81 %; Sp = 89 %

Sophie AufortSpalinger et al, Radiology 2000;217: 787

L’Hyperhémie: un signe aspécifiqueRCUH

Iléo-colite infectieuse

Épaississement

Différenciation

Ulcérations pariétales Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Fissures/ulcérations

Trajet hyperéchogène assez linéaire =

Présence d’air profondément enchassé au sein de la paroi

Dr Jeanne Ramos

Épaississement

Différenciation

Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Calibre des anses

calibre anormal quand il est supérieur à 25 mm

Elle doit être analysée conjointement au péristaltisme

Hyperkinésie => entérite

Apéristaltisme => occlusion

Eléments à étudier (2)

Épaississement

Différenciation

Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Épaississement

Différenciation

Infiltration (= verre dépoli) Hypertrophie

(=sclérolipomatose)

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Sigmoïdite d’origine diverticulaire

Diverticule

Douleurs épigastriques brutales – Bilan biologique normal

Ulcère perforé bouché avec infiltrat du petit épiploon confirmé en gastroscopie – scanner normal

Épaississement

Différenciation

Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Sclérolipomatose

Dr Cazals-Hatem Hypertrophie graisseuse péri-digestiveSouvent associé à un aspect rétracté de la musculeuse sur son versant mésentérique

Environnement péri-digestif

Épaississement

Différenciation

Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie Fistules (borgne, interne)

Abcès

ganglions

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie

Abcès

ganglions

Fistule borgne

Dr Cazals Hatem

Fistule grêlo-grêlique(angulation anormale

entre plusieurs segments intestinaux) Fistule grêlo-cutanée

Fistules profondes

Fistule colo-grêlique et colo-vésicale d’origine diverticulaire

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie

Abcès ganglions

Abcès Pariétaux

mésentérique

Dr Cazals-Hatem

Aspect organisé de l’infiltration péri-

digestive ≠

phlegmon

Épaississement

Différenciation

Hyperhémie

Abcès

Ganglions

Problème du seuil de taille et de nombre afin de les considérer comme pathologiques …

Épaississement

Différenciation

Calibre des anses

Péristaltisme

Hyperhémie

Abcès

ganglionsAttention de ne pas méconnaître une anomalie à

distancel’examen en US basse fréquence est

INDISPENSABLE avant tout examen haute fréquence

Et enfin la recherche d’anomalies associées …

Recherche de maladies associées

Epaississement des voies biliairesDans une Cholangite sclérosante primitive

Mode B Mode Doppler

Mode contraste

METASTASES

Objectifs

« Fiche de lecture » lors de la réalisation d’une échographie du tube digestif

Cas clinique n°1

Mr B. Sylvain

35 ans

Douleurs intenses de FID depuis 3 semaines

Diarrhées depuis 2 mois (5 à 10 selles / jour)

Maladie de Crohn chez une grand mère paternelle …

Videos b sylvain

Puis scanner

Crohn’sdiseaseFactorsassociatedwithexposureto highlevelsof diagnostic radiation

5,6 5,8

0Juillet 1992-juin 1997 Juillet 1997-juin 2002 Juillet 2002-juin 2007

CT scanSBFTStandardUSMRIOthers

32 mSv

0Juillet 1992-juin 1997 Juillet 1997-juin 2002 Juillet 2002-juin 2007

CT scanSBFTStandardOthers

Sv) 25 mSv

12 mSv

Desmond AN et al. Gut 2008

Take home Messages

Les examens non irradiants (échographie digestive et entéro-IRM) sont à privilégier dans l’exploration des maladies de Crohn

Le transit du grêle est aujourd’hui supplanté par l’entéro-scanner et l’entéro-IRM

Le scanner est réservé aux situations d’urgence

Cas clinique n°2

39 ans

Douleur de fosse iliaque droite sans fièvre

Diarrhée aigue

Troubles anxieux majeurs depuis 4 ans

Adénomégalie

Fan au 3.

Faut-il aller plus loin dans l’exploration ?

Fan au 4.

Endoscopie (à 3 semaines après ATB)

Suite…. Résolution des symptômes sous antibiothérapie

Colites infectieuses chez

l’immunocompétent

La gastro entérite classique

Virale

À germes entéro-invasifs

Salmonellose

Yersiniose

Campylobacter jejuni

De retour de voyage

L’amibiase intestinale

Colites infectieuses chez

l’immunocompétent

Retour de voyage

Atteinte bipolaire

évocatrice: caecum,

sigmoïde

Abcès hépatique

AMIBIASE

Chez l’immunodéprimé

Post-antibiothérapie

Colites à Clostridium difficile

BK (carrefour iléo-coeacal) CMV (côlon gauche et sigmoïde)

Antibiothérapie large spectre

Pancolite

Épaississement souvent +++

Aspect « accordéon »

Empreintes de pouce

Recrudescence BK +++

Atteinte carrefour iléo-coecal: 80 %

Adénomégalies hypoéchogènes

Atteinte pulmonaire synchrone < 15 %

Mme Se. 56 ans

Lymphome en cours de traitement

Cas clinique n°3

Mme Th., 52 ans

Douleurs aigues de FIG

Fébricule

Cas clinique n°4

Melle Fau. J, 20 ans

Douleurs brutales de FIG

ATCD = O

Torsion de frange épiploique

Cas clinique n°5

Homme de 75 ans

Douleurs abdominales au décours d’une séance de dialyse (Néphropathie diabétique)

Selles sanglantes

Pas de choc hémodynamique

Gastroscopie normale

Cas clinique n°13

Colites ischémiques

> 50 % des ischémies du tube digestif

2ème cause d’hémorragie digestive basse

Augmentation de l’incidence due à l’augmentation de la durée de vie

Circonstances cliniques

Facteurs de risque cardio-vasculaire Sténose athéromateuse > cause emboligène

Cause hémodynamique Bas débit

Iatrogène (hypotenseurs, dialyse)

Contexte post-chirurgical chirurgies cardiaques +++

Malade jeune Lupus, PAN, course, cocaïne, contraceptifs oraux, hyper-

coagulabilité

2 formes

Modérée muco-sous-muqueuse

Traitement conservateur

Évolution possible vers une sténose

Fulminante transmuraleou « gangréneuse » Taux de mortalité

important

ischémies aiguës et subaiguëspotentiellement résolutives

nécrose ischémiqueirréversible

Topographie

Limites de l’échographie

Absence de spécificité des signes échographiques

Normalité des images à la phase initiale

Pneumatose difficilement vue

Difficulté d’examen de l’angle colique gauche et du rectum

Diagnostic différentiel avec les causes infectieuses, néoplasiques et inflammatoires Place du Doppler

Mais signaux Doppler parfois présents dans ischémies transitoires à la phase de reperfusion

Teefey Radiology 1996

Cas clinique n°6

Homme 52 ans

Douleurs abdominales et rectorragies

Déglobulisation

Constantes hémodynamiques conservées

ATCD: mélanome malin du pied en 2007

Indice de Breslow à 1 cm

Décrivez ces images

Epaississement Supra-

centimétrique Ectasiant Irrégulier court

Tumeurs malignes secondaires du grêle

Le grêle est la localisation la plus fréquente des métastases du TD

Grande surface, richesse en lymphatiques

Deux présentations

Nodules pariétaux sur le bord anti-mésentérique => Invagination

Formes « anévrysmales »

Les tumeurs primitives classiquement rencontrées

Mélanome malin

Carcinome bronchique à petites cellules

Cas clinique n°7

Mr Ga., 57 ans

Syndrome occlusif

ATCD cancer épidermoïde du poumon

Pas d’ATCD de chirurgie abdominale

Que pensez vous de ces images ?

L’échographie peut elle être utile sur d’autres points diagnostiques ?

Recherche de segments digestifs « PLATS »

Quel examen réaliser ?

« Nodule métastatique pan-pariétal de carcinome épidermoïde »

Cas clinique n° 9

Femme C.L, 19 ans

Douleur abdominales modérées mais 10 selles/ j sanglantes

Ventre souple mais sensible long le cadre colique

Anémie microcytraire

Décrivez les anomalies ; Qu’en pensez vous ?

Epaississement longSous-muqueuse +++Bien différenciéPas d’anomalie péri-digestivePas de lésion profondeAtteinte continue

Topographie des MICI

Recto-côlon Atteinte rectale isolée 30%

Pancolite 10%

Atteinte continue

De la bouche à l’anus Iléon seul 30%

Côlon seul 20%

Iléo-colique 40%

Duodéno-jéjunal 4%

Atteinte discontinue

Anatomo-pathologieHistologie

Atteinte continue

Lésions superficielles

Lésions monomorphes et symétriques

Atteinte discontinue

Intervalle de muqueuse saine

Granulomes tuberculoïdes

Lésions profondes transmurales

Lésions polymorphes et asymétriques

Activité de la RCUH: IRM

Coloscopie

Lésion de colite chronique en poussée aigue ulcérée compatible avec MICI type RCUH en évolution

Cas clinique n°10

Mr Du., 62 ans

« grippe intestinale » un mois auparavant

Inappétence, intolérance alimentaire persistante

Cas clinique n°11

Melle En., 27 ans

Douleurs pelviennes chroniques

Constipation majorée pendant les règles

Diagnostic ?

Faut il réaliser d’autres examens d’imagerie pour le confirmer ?

Endométriose

Épaississement peu vascularisé du tube digestif au dépends du versant

externe de la paroi

Évolution vers la fibrose et la rétraction

Implants de tissu endométriosiqueectopique sur la surface séreuse et au niveau de la musculeuse d’un viscère

Se modifie en fonction du cycle hormonal

Interêt de l’échographie endo-vaginale

Analyse fine de l’atteinte pariétale digestive

En vue de prévoir ou non une stomie transitoire en cas de résection de foyers endométriosiques sur le tube digestif (attéinte superficielle ? Profonde dans la paroi ?)

Endométriose digestivelocalisations digestives

Le tube digestif est la localisation extra génitale la plus fréquente

• 5 à 10 % parmi les femmes en âge de procréer suivies pour endométriose

• Topographie• Rectum et sigmoïde (75 à 90 %) • Iléon (10 %)• Appendice (10 %) • Cæcum (2 %)• Côlon (rare)

Cas clinique n°12

Mr Xi, 44 ans

Troubles digestifs avec constipation d’apparition récente

Dr Sophie Aufort

Clinique du Parc

Castelnau le lez

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