etiopatogenia, clasificacion y diagnostico de la diabetes
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DIABETES MELLITUS ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
Dra. LOURDES LOYOLA AVELLANEDA
ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA
ESPECIALISTA EN SALUD PÚBLICA
I Curso Nacional de
Urgencias y
Emergencias en
Diabetes
27-04-2012
I TEMA
Diabetes Atlas Fifth Edition. International Diabetes Federation. 2011
LA DIABETES EN EL MUNDO
Se estima que actualmente la diabetes afecta a 366 millones de adultos en el mundo y que éstas cifras aumentarán a 552 millones el 2030.
EPIDEMIOLOGÍA EN DIABETES USA
Prevalencia Total de Diabetes en USA:
25.8 millones (8.3%) de la población
Diagnosticados: 18.8 millones
Sin Diagnosticar: 7.0 millones
Prediabetes: 79 millones*
Incidencia: 1.9 millones en mayores de
20 años en el 2010.
* Incluye HbA1c para diagnóstico.
Data from the 2011 National Diabetes Fact Sheet (released Jan. 26, 2011)
PERSPECTIVA POR REGIONES
África: el 78% de las personas con diabetes no ha sido diagnosticada
Europa: la prevalencia más alta de diabetes tipo 1 en niños
Oriente Medio y Norte de África: 6 de los 10 principales países en prevalencia de diabetes
América del Norte y Caribe: 1 de cada 10 adultos tiene diabetes
América Central y del Sur: el 12,3% del total de fallecimientos han sido de origen diabético
Sudeste Asiático: casi una quinta parte de la población diabética mundial vive en sólo siete países
Pacífico Occidental: 132 millones de adultos tienen diabetes, la mayor cifra de todas las regiones
Diabetes Atlas Fifth Edition. International Diabetes Federation. 2011
Diabetes Atlas Fifth Edition. International Diabetes Federation. 2011
17
15
Número de personas con diabetes por grupo de edad y por región
PERSPECTIVA POR REGIONES
17
15
Prevalencia estimada de casos de Diabetes tipo 1 en niños por región
PERSPECTIVA POR REGIONES
17
15
Países con mayor incidencia para Diabetes tipo 1 en niños (0 – 14 años)
PERSPECTIVA POR REGIONES
17
15
Número de muertes atribuibles a la Diabetes
PERSPECTIVA POR REGIONES
King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431
350
0
50
100
150
200
250
300
Paises
Desarrollados
Paises en
Desarrollo
Todos
los países
Nú
mero
de
ad
ult
os c
on
dia
bete
s t
ipo
2 (
millo
nes)
1995 2000 2025 1995 2000 2025 1995 2000 2025
PERSPECTIVA POR NIVEL DE
DESARROLLO
EL COSTO NO MONETARIO
DE LA DIABETES
La diabetes afecta a 246 millones de personas
en todo el mundo y se espera que llegue a
afectar a unos 380 millones para 2025
Cada año, otros 7 millones de personas
desarrollan diabetes
Cada año, 3,8 millones de fallecimientos están
relacionados directamente o se producen por
causas relacionadas con la diabetes, como la
enfermedad cardiovascular empeorada por
trastornos de los lípidos e hipertensión de
origen diabético.
Cada 10 segundos muere una persona por causas
relacionadas con la diabetes.
Cada 10 segundos muere una persona por causas
relacionadas con la diabetes.
Fuente: Atlas de la IDF, Quinta Edición, 2011
DIABETES EN LAS AMERICAS
Boletín Epidemiológico OPS vol.22,No.2 junio 2001
64 millones 35 millones
Proyección
Guías ALAD, Volumen XIV. Nº 3 - Sep 2006
DIABETES MELLITUS EN
LATINOAMERICA
Latinoamérica, incluye 21 países con casi
500 millones de habitantes y se espera un
aumento del 14% en los próximos 10
años.
Existen alrededor de 15 millones de
personas con DM en Latinoamérica y esta
cifra llegará a 20 millones en 10 años.
El 90 a 95% de estos pacientes sufren
diabetes tipo 2.
STANDARDS OF MEDICAL CARE
IN DIABETES—2012
Table of Contents Section Slide No.
ADA Evidence Grading System of
Clinical Recommendations 3
I. Classification and Diagnosis 4-11
II. Testing for Diabetes in Asymptomatic Patients 12-15
III. Detection and Diagnosis of
Gestational Diabetes Mellitus (GDM) 16-19
IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes 20-21
V. Diabetes Care 22-67
VI. Prevention and Management of
Diabetes Complications 68-112
VII. Assessment of Common Comorbid Conditions 113-114
VIII. Diabetes Care in Specific Populations 115-135
IX. Diabetes Care in Specific Settings 136-144
X. Strategies for Improving Diabetes Care 145-150
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
I. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
DEFINICIÓN DE DIABETES MELLITUS
Describe un desorden metabólico de múltiples etiologías
Caracterizado por hiperglicemia crónica con alteración del metabolismo de carbohidratos, grasa y proteínas
Defectos en la secreción de insulina (disfunción células beta), acción de insulina (resistencia insulina) o ambas
Asociada a complicaciones macro vasculares y micro vasculares severas
Revista ALAD, suplemento No. 1-Año 2000
I. Diabetes tipo 1.
A.- Inmunológica.
B.- Idiopática.
II. Diabetes tipo 2.
III. Otros tipos de Diabetes.
IV. Diabetes Gestacional.
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
III. Otros tipos:
A. Defectos genéticos de la función de células ß.
B. Defectos genéticos de la acción de la insulina.
C. Enfermedades del páncreas exocrino.
D. Endocrinopatias.
E. Inducida por drogas o químicos.
F. Infección.
G. Formas no comunes de la diabetes mediada por
inmunidad.
H. Otros S. Genéticos.
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DM
Defectos genéticos de la función de célula beta
Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa(antes MODY 1)
Del cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2)
Del cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3), del DNA mitocondrial y otros
Incluye hasta el Mody 6. DNA mitocondrial y otros
Defecto Genético en la acción de la insulina
Resistencia a la insulina tipo A, Leprechaunismo, S. de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DM
Enfermedades del páncreas exocrino
Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, y otras
Endocrinopatías
Acromegalia, S. de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, somatostinoma, aldosteronoma
Inducida por drogas o químicos
Vacor, pentamidina, ac. Nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, tiazidas, agonista betaadrenergicos dilantina gamma interferón y otros
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DM
Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus y otros
Formas poco comunes de DM inmunológicas
S. De “hombre rígido”(stiff-man syndrome) anticuerpos contra receptores de la insulina y otros
Otros S. Genéticos asociados con Diabetes
S. Down, S. Klinefelter, S Turner, S. Wolfram, ataxia de Friedreich, corea Huntington, S.Lawrence Moon Beidel, porfiria, S. Prader Willi y otros
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE DM
DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN CON BASE EN TIPO Y ETAPAS
ETAPAS
TIPO
Normo glicemia Hiperglicemia
Regulación
normal glucosa
GAA
ITG
Diabetes Mellitus
DM-NIR DM-IRC DM-IRS
DM1
DM 2
OTROS
TIPOS
DMG
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
DIABETES MELLITUS 1
DIABETES TIPO 1
ETIOPATOGENIA
Factores Genéticos
Factores Ambiental
es
Activación Inmunológica
Destrucción de las células beta del
páncreas
ENFERMEDAD
% Células
Beta
indemnes
Susceptibilidad
genética Auto
Inmunidad ITC
GAA
DM 1
Comp
Desencadenante
ambiental Pérdida 1er pico
de secreción de
insulina
HISTORIA NATURAL DE DIABETES TIPO 1
Sierra ID, Mendivil CO. y col. Hacia el Manejo Práctico de
la Diabetes Mellitus Tipo 2.Ed Kimpres. 2005
FACTORES
AMBIENTALES
DE RIESGO
PARA LA DIABETES
TIPO 1
Aumentan el Riesgo Disminuyen el Riesgo
Infecciones Virales
Mayor Edad Materna
Incompatibilidad de Grupos
Sanguíneos
Proteínas de la Leche de Vaca
Incremento en la Velocidad de
crecimiento
Sucesos Estresantes
Bajo Peso al Nacer
Talla Baja al Nacer
Lactancia Materna
Suplemento Temprano con
Vitamina D
Asistencia a Preescolar
Enfermedades Atópicas
Diabetologia 2003.46:447-454
FACTORES INMUNOLOGICOS DE RIESGO
PARA LA DIABETES TIPO 1
•Destrucción autoinmune de células pancreáticas.
•Marcadores de destrucción inmune:
Anticuerpos Antiislotes
Autoanticuerpos antiinsulina
Autoanticuerpos Antiacido glutamicodescarboxilasa (GAD)
Autoanticuerpos Anti-tirosinfosfatasa: IA2 y IA2B
En 85 a 90 % de pacientes con Diabetes tipo 1
están presentes uno o mas de ellos
DIABETES TIPO 2 ETIOPATOGENIA
Factores Genéticos
Factores Ambientales
ENFERMEDAD
Resistencia a la Insulina
Defecto en la Secreción
Defecto en la Secreción
Resistencia a la insulina
HISTORIA NATURAL DE DIABETES TIPO 2
% función
de la
células
Beta
indemnes
Susceptibilidad
genética Sobrepeso
u
obesidad Resistencia
a la
Insulina GAA
ó
ITG
DM 2
Comp
Sedentarismo
Malos hábitos
alimentarios Pérdida 1er pico
de secreción de
insulina
Sierra ID, Mendivil CO. y col. Hacia el Manejo Práctico de
la Diabetes Mellitus Tipo 2.Ed Kimpres. 2005
+
Captación periférica de glucosa
Producción hepática de glucosa
Secreción pancreática de insulina
Secreción Pancreática de Glucagon
PRINCIPALES MECANISMOS FISIOPATÓLOGICOS DM
Absorción y tránsito del carbohidrato en intestino
Efecto incretina
HIPERGLICEMIA
?
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
DIABETES TIPO 2:
Papel de la Genética
•Han sido descritas diferentes mutaciones
genéticas causantes de diabetes.
•Los estudios en gemelos han demostrado el
innegable papel de la herencia en este tipo
de diabetes.
•Se ha demostrado en la expresion de
múltiples genes nucleares relacionados con
el metabolismo oxidativo y la función de las
mitocondrias.
Curr Op Clin Nut Metab Care. 2004;7:383-390
DIABETES TIPO 2:
Papel de los Factores Ambientales
•El estilo de vida:
Sedentarismo
Ausencia de actividad física
•Hábitos Alimenticios Inadecuados:
Dieta rica en carbohidratos y pobre en fibras
Dieta rica en grasas saturadas
•Edad (mayor de 40 años)
•Obesidad (90% de los pacientes con DM son
obesos)
•Deficiencia de cromo
Am J Epidemiol 134, 1991:590-603
DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Tipo 1 Tipo 2
Incidencia 5-10 % 90-95%
Inicio Agudo Gradual
Síntomas al diagnóstico Presentes No siempre
presentes
Cetoacidosis Frecuente Infrecuente
Edad de aparición Escolares y
adolescentes Adultos
Uso de insulina Siempre No siempre
Nature Biotecnology 2002
DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
Tipo 1 Tipo 2
Edad de Aparición 7 a 14 años 35 a 64 años
Tendencias Aumento de
frecuencia en
menores de 5 años
Aumento de
frecuencia en niños
y adolescentes
Fenotipo
Delgado
No acantosis
nigricans
Obeso
Si acantosis
nigricans
Enfermedades
Asociadas
Alteraciones
Inmunológicas
Síndrome
Metabólico
Nature Biotecnology 2002
DIFERENCIAS ENTRE DIABETES TIPO 1 Y 2
PATOGÉNESIS
Tipo 1 Tipo 2
Insulina
Deficiencia absoluta
por destrucción
inmunológica de los
islotes pancreáticos
a) Predominantemente
Resistencia a la insulina con
deficiencia relativa de insulina.
b) Predominantemente con
defecto secretor de insulina con
o sin resistencia a la insulina.
Diabetes Care. 2006: Suppl 1,29:543-548
DIABETES GESTACIONAL
Es la alteración del metabolismo de los Hidratos de Carbono, de severidad variable que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Tomar a las 24 – 28 semana de gestación
No diagnóstico previo de diabetes
Tener 8 horas de ayuno previo
Carga 75 gr glucosa.
DMG 2 o más valores
mayores o iguales a
Ayunas 92
60 min 180
120 min 153
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
BÚSQUEDA DE DMG
Toda Embarazada con los
Factores de Riesgo Antecedente familiar DM
Obesidad
DMG embarazo anterior
Mortalidad perinatal inexplicada
Macrosomía
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
1 HbA1C 6.5%. El test debe ser realizado en un
laboratorio que cumpla estandares internacionales
de calidad.
O
2 Glucosa Basal 126 mg/dl. Basal se define como
glucosa en ayunas sin ingesta de mínimo 8 horas.
O
3 Glicemia de 2-hora plasmática 200 mg/dl durante
el test de tolerancia a la glucosa. Este test debe
cumplir los standares que plantea la OMS con 75 gr
de glucosa anhidra disuelta en agua.
O
4 Paciente con síntomas clásicos de
descompensación o crisis hiperglicémica con
glicemia aleatoria de 200 mg/dl
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
DIABETES SEGÚN LA ADA
ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012
NORMAL
IFG or IGT
DIABETES
FPG < 100 mg/dl IFG
FPG > 100 - 125 mg/dl
FPG > 126 mg/dl
2-h PG < 140 mg/dl IGT
2-h PG > 140 -
199 mg/dl
2-h PG > 200 mg
Random PG > 200 +
symptoms
< 5.7 %
5.7% to 6.4%
≥ 6.5%
ADA, Diabetes Care Vol 35: Suppl. 1, S64-S71, January 2012
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE STATUS
GLICÉMICO SEGÚN ADA
J Clin Endocrinol Metab 93: 2447–2453, 2008
Diabetes Care 32 (7):1327-1334, 2009
HbA1C SUSTENTADO COMO
HERRAMIENTA DE SCREENING Y
DIAGNÓSTICO
HbA1c no requiere que el paciente esté en ayunas.
HbA1c refleja mayor tiempo el perfil glícemico plasmático del paciente
Es relativamente afectado por eventos agudos como el stress y la enfermedad que varian glicemias habituales.
De suma utilidad en control del paciente diabético y prediabético.
HbA1c con métodos estandarizados es confiable para diagnóstico y control del paciente diabético.
J Clin Endocrinol Metab 93: 2447–2453, 2008
Diabetes Care 32 (7):1327-1334, 2009
CONDICIONES PARA REALIZAR TTGO
Ayuno de 8 a 14 horas.
Evitar restricciones en la dieta durantes los 3 días precedentes (consumo mínimo 150 g HCO diarios)
Evitar cambio de la actividad física habitual durante los 3 días precedentes
Mantenerse en reposo y sin fumar durante la prueba
No infección u otra enfermedad intercurrente
Suspender medicación que pueda alterar la prueba
En niños PTOG se calcula 1,75g por kilos de peso sin exceder los 75grs en total
Guias ALAD de DM2 supl 1 año 2000
http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest
RECOMENDACIONES PARA SCREENING DIABETES MELLLITUS
Considere TTGO a adultos con IMC ≥25 kg/m2 con uno o mas factores de riesgo
En aquellos que no tengan factores de riesgo empiece a testear a los 45 años
Si el test sale normal
Repita en un intervalo de 3 años.
Use HbA1C, glicemia basal o TTGO 75 gr para seguimiento
En aquellos con riesgo alto de diabetes
Identifique y maneje otros factores de riesgo cardiovascular.
Los prediabeticos deben realizarse screening anual
ADA. II. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13.
CRITERIOS DE SCREENING DIABETES PARA ASINTOMÁTICOS
• Inactividad Física
• Familiares en primer grado con diabetes
• Pertenecer a siguiente grupo racial: negros, hispanos, asiaticos
• Mujeres con hijo macrosómico
• Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo)
• HDL <35 mg/dL y/o o triglicéridos >250 mg/dL.
• Mujeres con sindrome de ovario poliquístico (PCOS)
• HbA1C ≥5.7%, IGT o IFG en test previo
• Cuadros asociados a insulinoresistencia (obesidad severa, acantosis)
• Historia de DCV
*Si hay riesgo puede ser menor el IMC en algunos grupos etnicos.
Testeo debe considerarse en todos los adultos con IMC ≥25 kg/m2*
con uno o mas de los factores de riesgo siguientes:
ADA. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S14. Table 4.
RECOMENDACIONES POST
DIABETES GESTACIONAL
En Mujeres que han tenido diabetes gestacional se recomienda:
El screening de diabetes debe empezar a las 6-12 semanas postparto usando HbA1c complementaria.
Tomarse TTGO cada 3 años .
Mujeres que fueran detectadas con prediabetes deben ser sometidas a cambios de estilo de vida o metforminazarlas para prevenir diabetes.
ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15.
Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
METAS METABOLICAS SEGUN ADA EN DM
American Diabetes Assoc. Goals
HbA1C < 7.0% (individualization)
Preprandial glucose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
Postprandial glucose < 180 mg/dL
Blood pressure < 130/80 mmHg
Lipids
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)
HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63 HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density
lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.
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