exacerbación aguda copd

Exacerbación aguda de COPD

Definición

Es un evento agudo que se caracteriza por un empeoramiento en los síntomas respiratorios del paciente fuera de las variaciones normales de día a día.

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).

Síntomas cardinales

Uno o más de los siguientes síntomas se incluyen en una exacerbación.

Incremento en severidad y frecuencia de la tos

Incremento en el volumen de esputo y/o cambios en sus características

Incremento de la disnea

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Importancia clínica

Afecta la calidad de vida del paciente

Puede tener una larga recuperación

Acelera la disfunción pulmonar

Se asocia a un aumento en la mortalidad, particularmente en hospitalizados

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Factores de riesgo

Edad avanzada

Tiempo de evolución de la COPD

Antecedente de antibioticoterapia

Exacerbaciones durante el año anterior

Presencia de una o más comorbilidades (ICC, DM)

Estadio de la COPD acorde a GOLDStoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.

Clasificación por riesgo

Alto riesgo• GOLD 3 o

4• y /o ≥2

exacerbaciones por año

Bajo riesgo• GOLD 1 o 2• y/o 0-1

exacerbaciones por año

Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.

Etiología de exacerbaciones agudas en COPD

Infecciosas70%

Ambientales/ comorbilidad

30%

Hurst J, et.al. Suceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. September 16, 2010; 363:1128-1138.

Infecciosas

±2/3 son causadas por infecciones virales. Principalmente: Rinovirus Influenza Coronavirus Adenovirus

Bartlett J, Sethi S. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. April 15, 2013

±1/3 de los casos son bacterianos. Los principales patógenos son: H. Influenzae M. Catarrhalis S. Pneumoniae

En casos severos han sido aisladas: P. Aeruginosa Enterobacteriaceae

Bartlett J, Sethi S. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. April 15, 2013

Ambientales/comorbilidades

Exposición a humo de tabaco

Irritantes ambientales

Comorbilidades como: Insuficiencia cardiaca Tromboembolismo pulmonar Aspiración

Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico casi en su totalidad

Los signos característicos en esta patología son: Respuesta inadecuada de los síntomas al tratamiento

habitual. Incremento significativo de la disnea Hipoxemia acentuada Hipercapnia aumentada Afectación en el estado mental Edema periférico Incremento en la frecuencia de la tos Cambio de características en el esputo

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Exploración Física

Uso de la musculatura respiratoria accesoria

Movimientos paradójicos de la caja torácica

Cianosis central

Edema periférico

Estado mental deteriorado

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Laboratorio y gabinete

Oximetría de pulso: Determina la presencia de falla respiratoria

Gasometría: Determinar el estado ácido-base (PaO2<60 mmHg y PaCO2 >50mmHg)

Radiografía de tórax: se utiliza para descartar diagnósticos diferenciales

Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.

Cultivo de esputo: No recomendado y no necesario. No es especifico.

Procalcitonina

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Evaluación del paciente

Tratamiento

Objetivos: Identificar el agente etiológico si es posible Optimizar la función pulmonar Asegurar una adecuada oxigenación Advertir la necesidad de intubar Prevención de complicaciones Minimizar el impacto de la exacerbación Prevenir futuras exacerbaciones.

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Farmacológico

Broncodilatadores: Broncodilatadores de acción corta Se recomienda emplear anticolinérgico+

β2agonista

Primera elección inhalados, en casos especiales podrían emplearse paraenterales

Fármaco de segunda elección: metilxantinas intravenosas.

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Uso de metilxantinas:

Corticoesteroides: Estudios muestran disminución en estancia

hospitalaria y aumento en el lapso entre exacerbaciones.

Se deben indicar corticoesteroides sistémicos orales.

Prednisolona 30-40 mg al día por 10-14 días

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Antibióticos

Están indicados cuando:

Tiene tres signos cardinales: Aumento de la disnea,

incremento del volumen del esputo y esputo purulento

Tiene dos de los signos cardinales incluyendo esputo

purulento como uno.

Requiere ventilación mecánica

Bartlett J, Sethi S. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. April 15, 2013

Condición Antibiótico Dosis

1. No recibido antibióticos en las últimas 6 semanas. Menos de 4 exacerbaciones al año

Amoxicilina 500mg x 3 (7-10 días)

Doxiciclina 200mg el primer día, posteriormente 100mg c/24 hrs (7 a 10 días)

2. Uso de antibióticos en las ultimas 6 semanas. Más de 4 exacerbaciones al año. Falla de Tx. 1

TMP/SMX 160/800mg C/12 hrs (7 a 10 días)

Cefuroxima axetil 250 – 500 mg c/12hrs(7 a 10 días)

Amoxicilina/Clavulanato 500 mg c/8hrs (7 a 10 días)

Claritromicina(En alergias a βlactámicos)

500 mg c/12hrs (7 a 10 días)

3. Exacerbación Grave. EPOC grave y muy grave. Falla del Tx. 2

Azitromicina(En alergias a βlactámicos)

500mg el primer día, posteriormente 250mg c/24hrs (4 días)

Levofloxacina 500mg al día (7-10 días)

Moxifloxacino 400mg al día (7 a 10 días)Gatifloxacino 400mg al día (7 a 10 días)

Secretaría de Salud Mexicana. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2008; [66 páginas]. Disponible en: http://www.saludbc.gob.mx/wp-content/uploads/2011/02/IMSS_037_08_EyR.pdf Consultado septiembre 11, 2013.

No farmacológico

Oxigenoterapia: Se debe iniciar en pacientes estables Indicado con una SaO2 <90% o una PaO2 <60

mmHg Administrar a bajo flujo, si no mejora pensar en

otras patologías.

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Ventilación mecánica no invasiva: Acidosis respiratoria (pH <7.35) Disnea severa con signos de fatiga muscular, trabajo

respiratorio aumentado (tiraje intercostal)

Ventilación mecánica invasiva: Falla en la NIV Paro respiratorio Periodos de apnea con perdida de conciencia Alteraciones de la conciencia FC<50 bpm

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Prevención

Las exacerbaciones pueden ser prevenidas. abstención tabáquica Vacuna contra influenza (anual) Vacuna antineumocócica (c/5años) Terapia de mantenimiento con

broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticoides* Medidas generales

Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.

Bibliografía

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2013. Global initiative for Chronic obstructive lung disease (GOLD). http://www.goldcopd.org (Consultado el 10 de junio, 2013).

Hurst J, et.al. Suceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. September 16, 2010; 363:1128-1138.

Shawn A, et. al. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. June 26, 2003; 348: 2618-2625.

Albert R, et. al. Azithromicin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. August 25, 2011; 365: 689-698

Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932.

Stoller J. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonaru disease. UpToDate. September 05, 2013.

Bartlett J, Sethi S. Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. April 15, 2013