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DATE DE NAISSANCE DATE OF BIRTH

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N° de PASSEPORT PASSPORT N#

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Date d'émission Date of issue

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Groupe sanguin / Rhésus Blood group / Rhesus

NOM / PRENOM NAME / FIRSTNAME

LIEN DE PARENTE RELATIONSHIP

TELEPHONE TELEPHONE

CONTACT EN CAS D'URGENCE / CONTACT IN CASE OF EMERGENCY

PALMARÈS SPORTIF / SPORTS PRIZE LIST

PARTENAIRES / SPONSORS

A RETOURNER AVANT LE 20 OCTOBRE 2013 / TO BE RETURNED BEFORE OCTOBER 20 TH 2013NOM du TEAM qui apparaîtra sur les classementsNAME of the TEAM to be on classifications

NOM / NAME Prénom / FirstnameDATE :

ZAPATA RACING 39, avenue Saint Roch 13740 LE ROVE - FRANCE

Tél. : +33 (4) 91 69 02 61 Fax : +33 (0)4 91 03 01 45 Email : site@zapata-racing.com

www.zapata-racing.com

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INFORMATIONS / DATA

PHOTO

Réservé à l'organisation FLY BOARD WORLD CUP DOHA - QATAR

PILOTE / RIDER

FICHE D'ENGAGEMENT / ENTRY FORM

Signature / précédée de la mention "Lu et approuvé" Signature with the mention "read and approved"

I, the undersigned .................................................................................................................................................................................... solemnly swear that the information given in the following entry form is rigorously exact. I declare that we are entering the Fly Board World Cup 2013 while fully conscious of the risks that we could run by taking part in this event. We undertake in advance to release the organisers of the Fly Board World Cup from any legal or civil responsibility emanatingfrom any accidents to persons.

Je, soussignés,...................................................................................................................................................................................déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont rigoureusement exacts. Je déclare m'engagersur le la Coupe du Monde Fly Board 2013 en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette épreuve peut m'amener à courir. Je dégage par avance les organisateurs de la Coupe du Monde Fly Board de toute responsabilité pénale ou civile en casd’accident corporel.