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Goodtimesforachange,
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Tips 2012. Editorial Mdica Panamericana
Luis Carpio Moreno.
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Blanqueamiento deconceptos y sustancblanqueadoras
Blanqueamiento
Tips 2012. Editorial Mdica Panamericana
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4486/Tips.html -
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El blanqueamiento dental forma parte de toda la planificacin esttica de la s
risa, como tratamiento individual o previo a otros tratamientos restauradores
rectos o indirectos.
En la actualidad, el blanqueamiento es un procedimiento no invasivo que ya p
senta evidencias cientficas suficientes como para una aplicacin clnica seg
Adems, con la valorizacin cada vez mayor de la esttica por parte de la
ciedad, cada da aumenta la difusin de este tipo de tratamiento. Muchas ve
se lo sita como un paso, incluso en los planes de tratamiento rehabilitado
y sirve como un perodo interesante para pensar el tratamiento programado
permite tener mayor contacto con el paciente y observar su realidad y sus
seos. Otro factor favorable es la periodicidad del tratamiento, ya que cada
y medio o dos aos el mismo paciente puede hacer una consulta para volv
realizar un blanqueamiento.
El blanqueamiento asociado con otros procedimientos restauradores tambin
un planteo muy comn en los tratamientos estticos actuales, pues es un p
inicial, previo al tratamiento restaurador que apunta a restablecer mayor homo
neidad en trminos de saturacin y luminosidad de los dientes por restaurar
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- El blanqueamiento dental es parte de la planicacin.
- Este procedimiento aumenta la cantidad de tratamientos restauradores
- Existe la necesidad de hacer mantenimiento cada ao y medio o dos a
- Puede ser un tratamiento previo al tratamiento restaurador.
TIP: Converse con el paciente sobre la po-
sibilidad de blanqueamiento dental y ex-
plquele que el momento ideal es siempre
antes de cualquier procedimiento restaura-
dor. Normalmente, el profesional imagina
que el paciente tiene conocimiento sobre
blanqueadores, y eso no siempre ocurre.
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1 y2ICaso inicial con necesidad demodificacin esttica con resinas
compuestas; caso finalizado con
blanqueamiento dental como primer
paso.
los adyacentes. Siempre que se planifique un tratamiento esttico restaurador,
lo ideal es informar al paciente que las futuras restauraciones, sean de resinas
compuestas o de cermica, no son pasibles de blanqueamiento y por eso, si
el paciente pens o piensa en hacer un blanqueamiento dental, ste debe ser
realizado antes de la confeccin de las restauraciones, pues si fuera realizado
despus, requeriran la reparacin o la sustitucin completa. En cambio, si las
restauraciones se realizaron despus del blanqueamiento dental, se las har se-
gn la coloracin ms clara obtenida en el tratamiento previo, optimizando elresultado final del tratamiento propuesto (Figs. 1 y 2).
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- Microabrasin.
- Blanqueamiento propiamente dicho.
Tenemos dos tipos de tcnicas de blanqueamiento: microabrasin y blanqu
miento propiamente dicho, que se aplican de acuerdo con los tipos de manch
Sus indicaciones y los protocolos de tratamiento se describirn en las pregun
siguientes.
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- Se realiza para la eliminacin de manchas superciales:- Para manchas por fluorosis de grado leve o moderado (normalmente son
pares, simtricas y ocupan el tercio medio o incisal de los dientes).- Para manchas blancas superficiales provenientes de la desmineralizacin,
como aquellas que quedan despus de los tratamientos de ortodoncia.- No usar esta tcnica en la hipoplasia del esmalte, pues la mayora de las
veces esas manchas son de naturaleza profunda.
- El tratamiento se realiza con productos cidos y abrasivos sobre la super-
cie del esmalte.
La microabrasin es un procedimiento de desgaste mecnico y qumico super-
ficial del esmalte que elimina cerca de 10 micrmetros por aplicacin. Por lo
tanto, est indicado para manchas superficiales, principalmente las de la fluoro-
sis, manchas blancas de desmineralizacin que fueron remineralizadas (como
manchas posortodoncia). Estara contraindicada en manchas profundas como
las de hipoplasias causadas por traumatismo o infeccin de la denticin primaria
(Figs. 3, 4 y 5).
3IMancha profunda de hipoplasiacontraindicada para el procedimiento de
microabrasin.
.
4 y5IObsrvese que a medida que se desgasta la superficie del esmalte la mancha queda mevidente debido a la profundidad.
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En los casos de manchas profundas, la indicacin correcta es el recontor
esttico realizado con resinas compuestas (Figs. 6 y 7).
6 y7IDesgaste de la mancha de hipoplasia y restauracin con resinas compuestas. No hacefalta eliminarla por completo si es muy profunda; un desgaste de entre 1,0 y 1,2 mm es
suficiente para colocar las capas de resinas, dentina y esmalte.
8 y9ICaso de manchas superficiales por fluorosis (cedido por Paulo Csar Gonalves dos Santos).
El tratamiento de la microabrasin est bien indicado para manchas superficia
por fluorosis y manchas blancas por desmineralizacin.
En cuanto a las manchas por fluorosis, se debe saber que, as como pu
ofrecer considerables beneficios, el flor tambin puede aumentar el riesgo
fluorosis dental en algunas poblaciones.1 El uso excesivo de flor durant
desarrollo de los dientes, esto es, la ingesta de agua fluorada con ms de 1 p
(parte por milln) de flor desde el tercer mes de embarazo hasta el octavo
de vida1puede resultar en un esmalte defectuoso y manchado, en una le
conocida como fluorosis. Este cuadro suele estar asociado con la insatisfacc
de los padres en cuanto al aspecto manchado de los dientes de sus hijos, 2p
estas alteraciones cromticas se caracterizan por manchas bilaterales y sim
cas, blanquecinas cuando son de grado leve, y que pueden evolucionar ha
colores ms amarronados en grados ms avanzados (Figs. 8 y 9).
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10a12ICaso inicial clsico de manchas por desmineralizacin alrededor de los brackets ortodnticos. Despus del retiro del aparato, se producremineralizacin, pero la mancha persiste
La tcnica de microabrasin puede mejorar mucho el aspecto de los dientes,
pero se la debe realizar solamente para quitar manchas superficiales por fluoro-
sis de grado leve a moderado, conforme la escala de Dean. 3Algunos estudios
previos sealan que los productos para microabrasin dieron buenos resultados
para quitar manchas blancas.4-7Sin embargo, el buen resultado de la microabra-
sin (que tambin se puede medir por la satisfaccin del paciente) depende
de los factores que intervienen, particularmente del tipo y de la extensin delas manchas. Por lo general, las manchas por fluorosis intensas no responden
tan bien al tratamiento de microabrasin como aquellas leves o muy leves. 4,8,9
En 2002, Wong y Winter4 demostraron que el procedimiento de microabrasin
realizado en defectos difusos del esmalte y en defectos en muchas lneas (que
pueden ser considerados como fluorosis intensa) causaron niveles bajos de sa-
tisfaccin de los pacientes,3,4indicando que el buen resultado de la microabra-
sin depende especialmente del tipo y la extensin de la descoloracin.
Al tratarse de manchas blancas de esmalte remineralizadas, siempre es difcil
predecir cundo la microabrasin eliminar por completo las manchas de los
dientes, como en casos de caries incipientes de esmalte en torno a brackets
ortodnticos. Normalmente, las manchas blanquecinas son mejoradas, si bien
no siempre es posible eliminarlas del todo (Figs. 10 a 24). La palabra clave es la
superficialidad de la mancha, pues cuanto ms superficial es, mejor es el resul-
tado.
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13a15IComo son manchas superficiales, es posible eliminarlas con productos para microabrasin (Opalustre/Ultradent). Se utilizan gomas parapulido de resina (Astropol verde/Ivoclar Vivadent) para la abrasin de la pasta. Se debe abrasionar toda la cara vestibular y no solamente
mancha. Este cido clorhdrico (6,6%) de la empresa Ultradent se puede utilizar incluso sin aislacin absoluta por ser muy suave, pero co
protocolo sera ms prudente hacer aislacin absoluta. Pese a ser poco agresivo, posee ptimo resultado de abrasin. Las otras marcas
requieren el uso obligatorio de proteccin gingival.
16IDespus de la primera aplicacin, por 20segundos, la mancha persiste. Se puede repetir
el procedimiento lavando por 20 segundos entre
aplicaciones, hasta 15 veces. En condiciones
normales, las manchas tienen que haber
desaparecido entre la octava o la novena
aplicacin. Si ello no ocurre, es probable que no
haya resultado entre la novena y decimoquinta
aplicacin.
17IDespus de la segunda aplicacin. 18IDespus de la tercera aplicacin. 19IDespus de la octava aplicacin.
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22a24ICaso finalizado.
20 y21IPulido de la superficie con tacitasde goma para pulir (Astropol/Ivoclar
Vivadent) y Astrobrush (Ivoclar/Vivadent).
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As, debido a esta imposibilidad de predecir la eficacia de la microabrasin
necesidad de diagnosticar cuidadosamente la profundidad del esmalte afe
do antes de realizar el procedimiento adquiere mayor importancia. Para ello
puede usar la transiluminacin, que aunque sea una medicin muy subjetiva
sido ampliamente utilizada en diagnstico de lesiones de caries interproxima
y puede ayudar al clnico a detectar el grado de lesin del esmalte en la flu
sis.
10,11
Los tejidos dentarios desmineralizados presentan un menor ndicetransmisin de luz y aparece como una mancha oscurecida cuando se la trans
mina.10 Si el paso de la luz es fcil y parcial a travs de la mancha blanca, sig
ca que tiene una localizacin superficial y puede ser eliminada por microabras
(Figs. 25 a 29).
TIP: Para verificar si una mancha es su-
perficial o profunda, utilizamos la transilu-
minacin. Se coloca una luz blanca (o la
misma luz del aparato de fotopolimeriza-
cin) en la zona palatina de los dientes y
si la mancha queda clara, es superficial,
si queda oscura, es profunda. Recurdeseque cuanto ms oscura la mancha, ms
profunda es.
25IManchas por fluorosis.
26 y27IUso del fotopolimerizador para elestudio por transiluminacin (Ultra-
lume 5/Ultradent). Obsrvese que
la mancha se mantiene clara, lo
que indica que es ms superficial;
si quedase oscura, sera profunda,esto es, contraindicada para la
microabrasin.
28 y29ICaso inicial y final.
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TIP: En muchos casos, la microabrasin de
esmalte debe asociarse al procedimiento
de blanqueamiento dental propiamente
dicho para lograr un tratamiento con
resultados ms satisfactorios.
30IProductos para microabrasin a base dcido clorhdrico.
PRODUCTOS PARA MICROABRASIN
En 1986, Croll y Cavanaugh12eliminaron con xito manchas blancas opacas del
esmalte mediante la aplicacin de cido clorhdrico al 18% y piedra pmez por
cinco segundos, usando la presin de una esptula de madera con enjuagues
intermitentes de agua entre las aplicaciones. Sin embargo, el peligro propio de
usar un cido tan fuerte en la boca llev a procurar un mtodo ms seguro para
corregir los defectos producidos por la fluorosis. Se han llevado a cabo diversas
investigaciones en dientes de seres humanos utilizando varios cidos en dife-
rentes concentraciones, hasta la creacin de un kit para microabrasin llamado
PREMA Compound (Premier Dental Products, Plymouth Meeting, PA), basado
en cido clorhdrico al 10% mezclado con carburo de silicio.13,14 Actualmente,
hay otros productos para microabrasin disponibles en el mercado. Las marcas
comerciales pueden consultarse en el sitio:www.tips-book.com
Como vimos, los productos para microabrasin suelen ser una mezcla de cido
clorhdrico y partculas abrasivas de slice en un gel soluble en agua (Fig. 30) que
se aplica sobre el esmalte manchado y se frota, con lo que se quita la mancha
de la capa ms externa del esmalte. En algunos casos, la eliminacin de esas
manchas blancas del esmalte puede dejar un aspecto levemente amarillento del
diente, debido a la coloracin amarilla de la dentina, evidenciada por la mayor
translucidez del esmalte. Como el espesor del esmalte disminuye, el color de
la dentina evidencia la saturacin de los dientes anteriores. Ten Bosch y Coops
usaron un espectrofotmetro para medir el color del diente y demostraron in vitro
que cada desgaste aumentaba el color amarillento.15,16En estos casos, la mi-
croabrasin del esmalte se puede complementar con un blanqueamiento dental
con perxido de carbamida o perxido de hidrgeno.17-20
Si bien ambas tcnicas estn destinadas a mejorar la apariencia de los dien-
tes, sus modos de accin son diferentes. La microabrasin remover el esmalte
afectado, mientras que el blanqueamiento comprende la aplicacin de agentes
oxidantes que penetran en el esmalte y la dentina, y producen un blanqueamien-
to dental.16
TCNICAS DE MICROABRASIN
Para el tratamiento de las manchas, primero se debe tener en consideracin su
causa o el grado de oscurecimiento, la coloracin de los dientes, la localizacin y
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la extensin de las manchas, el nmero de dientes afectados, la edad y el gra
de colaboracin del paciente, pues adems de la remocin de las manchas p
de ser necesario hacer el blanqueamiento de los dientes oscurecidos, o, tal v
hasta recubrir con materiales restauradores las reas muy oscurecidas.
Trataremos de seguir paso a paso la tcnica de microabrasin para manchas
fluorosis, que parece ser un caso clnico ms didctico. En estas situacioneshace primero el diagnstico de las manchas blancas por fluorosis mediant
evaluacin de los antecedentes del paciente con una anamnesis bien detall
y relacionada con cuestiones como el consumo de grandes cantidades de f
en la infancia y de un examen clnico para la observacin de manchas bilater
y simtricas (Figs. 31, 32 y 33). Para verificar la profundidad de stas, se pue
utilizar la luz del aparato fotopolimerizador en la regin palatina de los dien
afectados (Figs. 34, 35 y 36). Si estas manchas son claras, significa que son
perficiales y que son pasibles de eliminar con una microabrasin.
31a33IManchas por fluorosis generalizadas.
34a36IUso del fotopolimerizador LED (Bluephase, Ivoclar vivadent) para transiluminacin.
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El tejido gingival debe ser protegido con vaselina slida antes de aislar los dien-
tes en forma absoluta con grampas y dique de goma (Figs. 37 y 38) y el paciente,
as como los profesionales, deben colocarse anteojos de proteccin durante todo
el procedimiento.
37IAplicacin de vaselina slida previamentea la aislacin absoluta.
38IAislacin absoluta con dique de goma paraaplicar el producto de microabrasin a
base de cido clorhdrico al 6% (Whiteness
RM/FGM).
TIP: La proteccin de los tejidos gingivale
tambin se puede realizar con resinas
lquidas que hay en los kits de blan-
queamiento dental de consultorio (p. ej.,
Topdam, FGM) ya que, pese a que es un
poco ms trabajoso e incmodo para el
paciente, la aislacin absoluta ofrece una
mayor proteccin a los tejidos gingivales,
lengua, labios, etc., principalmente cuand
la microabrasin se realiza con la ayuda d
un contrangulo.
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El producto para microabrasin a base de cido clorhdrico y carburo de silicio
se coloca sobre la superficie vestibular de todos los dientes afectados. Se puede
utilizar un contrangulo y una fresa siliconada para pulido de resinas compues-
tas a velocidad de micromotor reducida en la proporcin de 1:10, es decir, la
velocidad debe ser muy baja. Se frota el producto con firmeza sobre las caras
vestibulares de los dientes (Fig. 39) por aproximadamente 10 a 20 segundos y,
enseguida, debe ser removido. Despus de cada aplicacin, se verifica el resul-
tado de la eliminacin de las manchas con los dientes hmedos para simular su
aspecto natural (Fig. 40), ya que cuando los dientes estn secos, todava algunas
manchas blancas quedan visibles (Fig. 41), pero se disimulan cuando el esmalte
est cubierto por saliva.
39IAplicacin del producto de microabrasincon pulidores de goma entre 10 y 20
segundos cada aplicacin.
41ICon la superficie seca, la visualizacin altera ya que siempre queda un vestigi
mancha por la deshidratacin.
40IVerificacin despus de cada aplicacindel producto con la superficie hmeda.
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43IAplicacin de gel de flor entre 1 y 5minutos.
44ISe repite el procedimiento en los diente
inferiores.
45ILavado despus de cada aplicacin.
46IResultado obtenido luego del retiro dela aislacin absoluta de la sesin de
microabrasin.
42IPulido final con pastas diamantadas y f
Despus de la eliminacin de las manchas, los dientes deben ser pulidos
pastas diamantadas y discos de fieltro (Fig. 42) y, en la secuencia, se debe re
zar la aplicacin de flor tpico neutro por un minuto (Fig. 43). Se realizan los m
mos procedimientos en los dientes inferiores (Figs. 44 y 45) para luego obse
el resultado final obtenido despus del retiro de la aislacin absoluta (Fig. 46
En este caso, debido a la coloracin ms amarillenta de los dientes que d
el procedimiento de la microabrasin, despus se hizo el blanqueamiento
los dientes superiores e inferiores en el consultorio con perxido de hidrg
al 37%, seguido de un protocolo que se describir en las preguntas siguien
(Figs. 47 a 58).
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47IProteccin gingival con uso deresinas fotopolimerizables (Top-da
FGM).
48 y49IUso de blanqueador HPMaxx (FGM)mezclado en una proporcin de
tres porciones de perxido y una de
espesante.
50 y51IUso del aparato de LED/Laser
Whitening Lase (DMC) en tres cicde 3 minutos cada uno, con 2 min
de intervalo. El gel se mantiene en
superficie por 16 minutos.
52IPulido de la superficie del esmaltecon fieltros (Diamond Flex felts/FGM)
y pastas diamantadas (Diamond
Excel/FGM).
53IAplicacin de flor 1,23% (Fluor care/FGM) por un minuto.
54IResultado inmediato de ambos maxilares.
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- Hacer la microabrasin en una sola consulta.
- Utilizar aislamiento absoluto total o modificado.
- Realizar una profilaxis con piedra pmez y agua.
- Frotar el producto para microabrasin sobre el diente, con velocidad reduciddurante 10-20 segundos.
- Repetir hasta 15 veces. Por lo general, se consigue un buen resultado en lanovena aplicacin y el desgaste por aplicacin queda en aproximadamente0,01 mm.
- Pulir la superficie con pasta diamantada.
- Aplicar flor neutro por un minuto.
55 e56ITransiluminacin que muestra laeficacia del tratamiento.
57 y58ICaso inicial y final (publicado con
autorizacin de la Academy ofGeneral Dentistry 2008, que posee
todos los derechos de autor del caso
presentado).
CUADRO 1 IProtocolo de tratamiento para realizar la microabrasin.
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uis arpio .
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MECANISMOS DE ACCIN DE LOS PRODUCTOS BLANQUEADOR
Bsicamente, existen tres productos para el blanqueamiento dental: el perx
de hidrgeno, el perxido de carbamida y el perborato de sodio, de los cuale
perxido de hidrgeno es el agente activo en todas las reacciones.
El perxido de hidrgenoen contacto con la saliva y la estructura dentaria ac
como un fuerte agente oxidante y puede formar radicales libres, molculas
oxgeno reactivas y/o aniones de perxido de hidrgeno, segn las caracte
cas del ambiente de la reaccin.25 Estas molculas tienen peso molecular ba
son capaces de penetrar en el esmalte y la dentina para alcanzar los pigmen
oscuros, tambin denominados cromforos, que son molculas constituidas
cadenas orgnicas largas, con muchas uniones no saturadas, anillos aromti
y alto ndice de absorcin de luz, que hacen que se absorba la luz emitida so
el diente y le confieren un color ms oscuro. Los radicales libres del perxido
capaces de romper las cadenas largas de los pigmentos oscuros, disminuye
el tamao de los cromforos que sern liberados desde el interior de la estruc
dentaria por difusin. Con la disminucin de las cadenas moleculares largas
el interior del diente, aumenta el ndice de reflexin de la luz emitida sobre
que pasa a tener un aspecto ms claro.16, 25, 26 (Fig. 59). Una caracterstica del
rxido de hidrgeno es la activacin rpida de la reaccin de oxidacin, tenie
su punto mximo cerca de los 30 a 50 minutos.
El perxido de carbamidaen contacto con el agua se descompone en per
do de hidrgeno y urea (Cuadro 1). Mientras que el perxido de hidrgeno
ma molculas reactivas segn lo dicho anteriormente, la urea se disociar
amonaco y dixido de carbono. Aunque no se sabe con certeza la cantidad
amonaco que se forma durante el blanqueamiento, se sabe que por ser bs
posee la capacidad de aumentar el pH del medio y facilitar el proceso de b
queamiento.27 Esto se explica por el hecho de que, en soluciones bsicas
precisa menor energa de activacin para la formacin de radicales libres
perxido de hidrgeno, como por ejemplo, el per-hidroxilo, que es un radical
alto poder de blanqueamiento. Eso hace que el ndice de reaccin sea ma
y los resultados sean mejores en comparacin con el ambiente cido, que n
malmente resulta en la formacin de radicales libres dbiles, con menor po
de blanqueamiento25, 28 (Fig. 60). Una caracterstica importante que influye en
indicacin clnica es la reaccin lenta de formacin de radicales libres, apr
madamente entre 3 y 4 horas, pudiendo extenderse por la accin del carbo
como se ver ms adelante.
59IPerxidos de hidrgeno para uso en elconsultorio o en casa.
60IPerxidos de carbamida para uso en elconsultorio o en casa.
59
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TIP: Obsrvese que el blanqueamiento es,
en esencia, dentinario, que acta en
molculas con cadenas orgnicas.
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61IPerboratos de sodio para curaciones.
Relacin aproximada del perxido de carbamida con el perxido de hidrgeno
Concentracin de perxido de carbamida Concentracin de perxido de hidrgeno
10% 3,6%
16% 5,7%
20% 7,2%
El perborato de sodio est indicado bsicamente para el blanqueamiento de
dientes con tratamiento de endodoncia. Se presenta en forma de polvo y se pue-
de utilizar con agua, suero fisiolgico o junto con otros productos blanqueadores
(perxido de carbamida o perxido de hidrgeno) para formar una pasta que se
coloca en el interior de la cmara pulpar en la tcnica de blanqueamiento ambu-
latoria, que ser descrita. En contacto con el agua, el perborato de sodio se des-
compone en metaborato de sodio, perxido de hidrgeno y oxgeno, donde el
perxido de hidrgeno contina siendo el agente activo de la reaccin (Fig. 61).
Los resultados del procedimiento blanqueador dependen mucho de la concen-
tracin del agente blanqueador, de la capacidad del agente en reaccionar con
las molculas cromforas, adems de la duracin y las veces que el agente entra
en contacto con las molculas cromforas.25
Se puede aplicar varias veces dentro de la cmara en la tcnica ambulatoria,
como se ver ms adelante.
MTODOS DE BLANQUEAMIENTO PROPIAMENTE DICHO
A) Mtodo de blanqueamiento supervisado
Es la tcnica precursora del blanqueamiento que consiste en la utilizacin de im-
presiones de frulas personalizadas y agentes blanqueadores de baja concen-
tracin aplicados en casa por el propio paciente, con supervisiones peridicas
del odontlogo.23
Est indicada para pacientes que necesitan blanquear muchos dientes o todo
el maxilar, y la tcnica ms tradicional es la del uso diario nocturno por un tiem-po mnimo de 3-4 horas (usualmente una noche entera, una vez que se tornan
61
CUADRO 1.Concentraciones aproximadas de liberacin de perxido de hidrgeno por las diferentes concentraciones de perxido de carbamida.
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inactivos despus de este perodo). Para ello, es necesario utilizar un producto
que interacte durante ms tiempo con la estructura dentaria y libere el agente
blanqueador con mayor lentitud. Por ello, el producto adecuado para esta tcni-
ca casi siempre es el perxido de carbamida en las concentraciones de 10-16%
(hasta 22% est indicado para uso en casa) (Figs. 62 a 67).
El carbopol (carboxipolimetileno) es el componente espesante que permite laconsistencia en gel de los productos blanqueadores y tambin retarda la degra-
dacin del perxido de carbamida, lo que permite una liberacin ms gradual
del perxido de hidrgeno. En una investigacin clnica realizada con perxido
de carbamida al 10% utilizado en frulas, se observ que despus de 2 horas de
uso del gel, todava estaba disponible ms del 50% del agente activo. Despus
de 10 horas, el 10% del agente activo estaba disponible29 (Figs. 68 y 69).
Actualmente, existen algunos fabricantes que ofrecen productos con perxido de
carbamida en concentraciones superiores al 20-22% para ser utilizados durante
un perodo inferior a 4 horas o perxido de hidrgeno en concentraciones de has-
ta 10%. Sin embargo, es preciso tener mucho cuidado debido al mayor potencial
custico de esos productos sobre el tejido gingival y la estructura dentaria. 30
Se sabe tambin que la utilizacin de concentraciones ms elevadas solamente
acelera el tiempo total del tratamiento, esto es, el blanqueamiento ocurrir en
menor tiempo, pero la eficacia es la misma que la de otro producto de menor con-
centracin utilizado por ms tiempo (das de uso).31Una de las desventajas pue-
de ser la sensibilidad transoperatoria y posoperatoria, pues cuanto mayor sea la
concentracin del producto, tanto mayor es el riesgo de tener sensibilidad. 31
En condiciones normales, se obtendr un buen resultado luego de 2 a 4 semanas
de uso del gel blanqueador, esto es, de contacto del producto con los dientes.
Durante este perodo, para tener mejor control con relacin a la evolucin del
blanqueamiento, sensibilidad dentaria o gingival o cualquier otro inconveniente,
lo ideal es realizar revisiones peridicas cada semana.
Despus de este perodo de cuatro semanas, el blanqueamiento tiende a alcan-
zar su meseta y no surte un mayor efecto de blanqueamiento. El mayor efecto de
blanqueamiento ocurre entre la primera y segunda semanas.
TIP: Para tener un mejor control sobre las
consultas de revisin del blanqueamiento
se puede entregar al paciente la cantidad
de gel suficiente slo para la utilizacin d
rante siete das, para que despus de ese
perodo se vea obligado a retornar al con
sultorio para una revisin y, si es necesari
adquirir ms productos blanqueadores.
TIP: El blanqueamiento dental no necesita
de una regularidad extrema de uso diario
como en un ciclo de otras medicaciones.
De esa manera, se pueden intercalar los
das de uso, pues la duracin total del
tratamiento ser contada por los das de
contacto del gel con el diente.
68y69IBlanqueamiento del maxilar super
con Opalescence (Ultradent) al 10el primer blanqueador casero con
mayor concentracin de carbopol
68
69
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Hay productos que son lanzados para uso diurno. El agente blanqueador u
zado es el perxido de hidrgeno en concentraciones bajas (3,5-9,5%) y s
utiliza en frulas dos veces por da por un perodo de entre 30 minutos y una h
ya que es el tiempo de activacin del perxido de hidrgeno. No parece ser
teresante utilizar el perxido de carbamida en forma diurna, ya que su activac
es muy lenta y cuanto menor el tiempo de uso tanto ms confortable es par
paciente. Esta tcnica est indicada para los pacientes que prefieran utilizar frula durante el da o sin posibilidad de utilizarla de noche (Figs. 70 y 71). E
sitio www.tips-book.com se pueden consultar algunas marcas comerciales.
70y71ICaso inicial y final de blanqueamiento realizado con perxido de hidrgeno al 7% (Visible
White/Colgate) utilizado por 30 minutos al da durante tres semanas.
TCNICA
Al comienzo, se realiza el registro del color inicial de los dientes del pacie
con el auxilio de una escala de colores. En este momento, es interesante qu
paciente participe en la eleccin del color inicial y se haga un registro fotogr
con la escala colocada al lado de los dientes por blanquear. Si no se toma la
tografa, lo ideal es blanquear solamente los dientes superiores para que haya
contraste con los dientes inferiores que se pueda visualizar durante la evaluac
del blanqueamiento.
Se toma una impresin con alginato de alta calidad. Es posible utilizar rode
de cera en la periferia de la cubeta para levantar los tejidos e impresionar m
el fondo del vestbulo del paciente. La impresin se vaca en yeso comn y d
ser realizada con el auxilio de un aparato vibratorio para evitar la aparicin
burbujas en el modelo (Figs. 72, 73 y 74).
70
71
TIP: Debido al hecho de que existen dife-
rencias entre diversas escalas de colores,
se debe utilizar la misma escala durante
todo el blanqueamiento.
TIP:
- PARA USO NOCTURNO: perxido de
carbamida 10 a 22%.
- PARA USO DIURNO:perxido de
hidrgeno 3,5 a 9,5%.
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73y74IImpresin tomada con silicona de adicin para impresin inicial (Status blue/DMG)manipulada en equipo de mezcla (Mix Star/DMG).
72IImpresin tomada con alginato mezcladocon silicona (Cavex).
En un recortador de yeso, se elimina toda la regin del paladar y la lengua. Vale
resaltar que este recorte no puede ser pequeo (muchos laboratorios hacen slo
un pequeo agujero en el paladar) (Fig. 75).
No se debe hacer el alivio en vestibular de los dientes confeccionado con resinas
fluidas, porque eso hace que el gel quede ms en contacto con la frula que con
los dientes y lo que precisamos es exactamente lo contrario.
El modelo de yeso bien seco se lleva a la mquina plastificadora al vaco. La pla-
ca de blanqueamiento debe ser de silicona, de espesor aproximado de 0,9 mm
y, si es posible, con algunas rugosidades en una de las superficies que va hacia
el lado del modelo (Figs. 77 y 78).
Una vez confeccionadas las frulas para blanqueamiento, se las recorta a 1 mm
del margen gingival vestibular. En las zonas de las papilas tambin se hace ese
recorte para minimizar el contacto del gel con el tejido gingival; asimismo, hay
que eliminar las zonas correspondientes al paladar y la lengua (Figs. 79 y 80).
Las frulas listas y recortadas se prueban intraoralmente para verificar la adap-
tacin y la comodidad del paciente, puesto que es preciso redondear todos los
bordes y la frula no puede quedar floja ya que ello permitira la extravasacin
fcil del gel durante el tratamiento, lo que seguramente comprometera el resul-
tado obtenido (Figs. 81 a 84).
72
73
74
TIP: Con una hoja de bistur n. 15, hace-
mos un desgaste o excavacin en la regi
del fondo del vestbulo del modelo de
yeso hasta la medida de 1 mm del mar-
gen gingival. Ello permite un mejor vaco
durante la confeccin de las frulas y hac
que la placa se retenga ms en la boca dpaciente (Fig. 76).
TIP: Si es necesario, seque en una estufa
modelo recortado. La humedad impide un
buena confeccin de la placa.
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75IDesgaste correcto de los modelos.
76IDesgaste por debajo del margengingival realizado con bistur.
77y 78IObsrvese un lado rugoso de la placaque debe quedar hacia el modelo y
el lado liso que debe quedar en la
parte superior en el momento de la
confeccin.
81a84IFrula correctamente confeccionaday bien adaptada.
79y80IRecorte gingival correcto.
TIP: En pacientes bruxmanos, puede ser
ms interesante hacer una placa de ace-
tato que una de silicona, ya que las placas
blandas estimulan ms la parafuncin de
estos pacientes.
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B) Mtodo de blanqueamiento con productos de venta libre (ovthe-counter)
El xito de la tcnica de blanqueamiento dental casero supervisado y la b
queda de dientes cada vez ms blancos por parte de los pacientes impuls
industria a crear nuevos productos para el blanqueamiento que se encuen
en farmacias, supermercados y en Internet, con costos ms accesibles y
pueden ser aplicados sin necesidad del odontlogo. Entre ellos estn las padentales, enjuagues bucales, gomas de mascar, pinceles y tiras blanqueado
que normalmente presentan agentes blanqueadores en concentraciones b
(p. ej., perxido de hidrgeno al 3-6%) que se aplican dos veces por da dura
un perodo de hasta 2 semanas.33-36Las marcas comerciales pueden hallarse
el sitio: www.tips-book.com
Estos productos surgieron como una alternativa de menor costo para el b
queamiento de dientes oscuros y permiten que el paciente adquiera el produ
por responsabilidad propia y realice el blanqueamiento sin necesidad de un
fesional del rea. Estos productos se hallan disponibles en el comercio, si bien
hay evidencias clnicas en cuanto a su seguridad y eficacia (Fig. 89).
Bsicamente, las pastas dentales, las gomas de mascar y los hilos dentales
tan slo las manchas superficiales y no actan como agentes blanqueado
Los enjuagues bucales y los pinceles con bajas concentraciones de perx
de hidrgeno presentan un efecto blanqueador leve, pero sin evidencia c
ca relevante alguna (Figs. 90 a 93). Las tiras blanqueadoras pueden prese
resultados estticos y efectos adversos semejantes al blanqueamiento con
rxido de carbamida al 10% utilizado con frulas (Figs. 94 y 95). Sin emba
los fabricantes financian muchos estudios que se basan en perodos cortos
evaluacin.37
En Brasil, se considera a todos los productos blanqueadores como cosmt
(Grado II) y se hallan sujetos a reglamentaciones semejantes a las de las p
tas dentales que contienen flor. As, una persona puede comprar fcilme
un agente blanqueador, sin restricciones; basta slo que el producto est
gistrado en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa). Por eso, ex
preocupacin en cuanto al uso abusivo de estos agentes como automedicac
principalmente en pacientes jvenes, que pueden tener resultados perjudici
para la salud.38
89IBlanqueadores del tipo de venta libre.
89
TIP: Los productos que presentan
agentes blanqueadores en su composicin
se pueden utilizar para el mantenimien-
to del blanqueamiento realizado en el
consultorio, pero es preferible que estn
supervisados para evitar posibles efectos
nocivos que puedan surgir con el uso indis-
criminado.
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Es necesario realizar ms estudios clnicos aleatorizados en centros indepen-
dientes para verificar la eficacia y los riesgos de la utilizacin de estos productos
en el blanqueamiento dental37 y los dentistas deben mantenerse actualizados
con datos fiables sobre estos productos para poder transmitrselos a sus pacien-
tes. En principio, los blanqueadores de venta libre podran ser interesantes para
el mantenimiento de la terapia de blanqueamiento.
90a93IAplicacin de blanqueadores OTC (Go Smile). Se quiebra la envoltura interna paraliberar el perxido de hidrgeno de concentracin baja, que inicia la mojadura de
la punta aplicadora; se frota sobre la superficie del diente por 30 segundos y se lo
mantiene por 30 minutos sin ingerir agua ni alimentos.
94y95IBlanqueamiento realizado con elsistema opalescente Treswhite
Supreme (Ultradent) una vez al da
durante 30 minutos.
92
93
90
91
TIP: Las tiras blanqueadoras poseen un
efecto semejante al del blanqueamiento
con frulas y son ms eficaces que los bu
ches o las pastas dentales. Los profesiona
les pueden supervisar el uso de estas tira
lo que ofrece una alternativa interesante
segura (ej., Treswhite supreme/Ultradent
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C) En el consultorio
El blanqueamiento en el consultorio se puede realizar de dos maneras: 1) apl
cin de perxido de carbamida (30-37%) en frulas bajo supervisin de un od
tlogo; 2) utilizacin de productos ms fuertes a base de perxido de hidrg
(30-38%) para aplicar con proteccin de los tejidos blandos y uso opciona
fuentes de luz.
El blanqueamiento en el consultorio con frulas y perxido de carbamida es
tcnica muy interesante, pues utiliza agentes blanqueadores en alta concen
cin y de ese modo, se obtienen resultados con mayor rapidez que con los d
tcnica tradicional de frula utilizada en casa.22, 31 Otra ventaja de esta tcnica
que el paciente puede utilizar la frula en el consultorio y aguardar un tiempo
aproximadamente 30 minutos en la sala de espera, mientras que el profesio
atiende a otro paciente en el mismo momento.
El blanqueamiento en el consultorio con perxido de hidrgeno al 30-38% e
indicado en pacientes que no tienen tiempo suficiente para hacer la tcnica
casa, que poseen problemas en cuanto a la utilizacin de las frulas39o p
quienes presentan muchas lesiones cervicales no cariosas, como retraccione
abfracciones, que pueden ser protegidas con las barreras gingivales de los
blanqueadores actuales.
Algunas fuentes luminosas como la luz halgena, o el arco de plasma, apara
de LED (Light emitting diode) y lsersse pueden usar con el objetivo de ca
tar el agente blanqueador y acelerar la oxidacin del perxido de hidrge
que alcanzar as con mayor rapidez los cromforos que generan el aspe
oscurecido de los dientes.39, 40 Sin embargo, siempre que se usen estas fuen
se debe seguir rigurosamente las recomendaciones del fabricante, utilizando
perodo corto de activacin para evitar daos pulpares lesivos,41donde el l
biolgico soportable es un aumento de hasta 5,5C.42 Es importante resaltar
la utilizacin de la mayora de las fuentes luminosas no aumenta la actividad
blanqueamiento,43, 44con excepcin de la luz ultravioleta, que parece ser la n
fuente de luz que tiene la capacidad de realizar fotosntesis.28 La nica difere
posible entre los tratamientos con luz o sin ella puede ser el tiempo de con
to del material, que deber ser mayor cuando no se utiliza ninguna fuente
calor.30
96a98IBlanqueamiento casero iniciadocon una aplicacin en consultorio
en la propia frula de perxido de
carbamida al 35% (Opalescence
Quick/Ultradent). En casa se realiza el
tratamiento diurno por 10 das (Visible
white/Colgate).
96
97
98
TIP: La tcnica de blanqueamiento en el
consultorio con productos a base de pe-
rxido de carbamida ms fuertes que los
de uso casero se utiliza ms para los casos
de reblanqueamiento, esto es, pasado
aproximadamente un ao de concluido
el tratamiento blanqueador, el pacientevuelve para una consulta de retratamiento.
Con esta modalidad, se puede conseguir
un resultado satisfactorio con una o dos
consultas de 30 minutos. De hecho, se lo
ide para que sirviera de inicio ms inten-
so para el tratamiento de blanqueamiento
casero con frulas (Figs. 96, 97 y 98).
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99IPerxido de hidrgeno manipulado en
solucin (fotografa cedida por elDr. Paulo Csar Gonalves dos
Santos).
100ISe aplicaban sobre el perxido esptulas calentadas en
lamparitas, lo que generaba no solo sensibilidad posoperatoriasino tambin grietas en el esmalte por el choque trmico (fotografa
cedida por el Dr. Paulo Csar Gonalves dos Santos).
101I Aparato Newlux (Curitiba-PR) que potenciaba el efecto del
perxido por el aumento de temperatura. Obsrvese que alpaciente se lo protega con aislacin absoluta y una gasa hme
en los labios ya que el calentamiento generaba una gran moles
Esta fue una forma tradicional de blanqueamiento en el consulto
hasta aproximadamente 1995 (fotografa cedida por el Dr. Paulo
Csar Gonalves dos Santos).
El blanqueamiento realizado en el consultorio posee la ventaja de presentar un
resultado ms evidente desde el comienzo y puede servir para dar una mayor
motivacin al paciente. Sin embargo, despus de la primera consulta se debe
advertir que este resultado no significa la terminacin del tratamiento, porque
adems del blanqueamiento habr una deshidratacin del diente que har que
parezca ms blanco.45De modo que puede hacer falta seguir con las aplicacio-
nes en otras sesiones, ya que pocos son los pacientes que quedan satisfechoscon una sola sesin de blanqueamiento en el consultorio.46
Antiguamente, este tratamiento se haca con perxido de hidrgeno lquido (agua
oxigenada de 130 volmenes) (Fig. 99), acelerado y potenciado con el uso de
fuentes de calor provenientes de esptulas calentadas (Fig. 100) o aparatos que
aumentan la temperatura (Figs. 101 a 105).
99
100
101
TIP: La mayora de los aparatos de luz
halgena y LEDs existentes en el mercado
no poseen una funcin especfica para el
blanqueamiento y, por ello, no son capace
de acelerar significativamente la ruptura
las molculas de perxido de hidrgeno p
medio de la emisin de calor. Eso refuerzla idea de que se puede prescindir de la
utilizacin de esas fuentes de luz para el
blanqueamiento o producir menos desgas
a las unidades fotoactivadoras destinadas
polimerizar resinas compuestas.
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TCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO ASISTIDACON LUZ
Actualmente, encontramos una gran variedad de marcas comerciales para el
blanqueamiento en el consultorio con utilizacin de fuentes luminosas o sin ellas
(ejemplos de marcas comerciales pueden hallarse en el sitio: www.tips-book.
com). Se sabe que los productos a base de perxido de hidrgeno poseen un
tiempo de validez mayor cuando se guardan en un medio cido, pero su eficaciaes mayor en un medio alcalino. Ello explica la presentacin de muchos productos
en dos jeringas o dos compartimentos separados, donde uno contiene el perxi-
do de hidrgeno en un medio cido y el otro, el espesante en un medio alcalino.
Al mezclarse, forman un gel bastante activo, de pH elevado y viscosidad ideal
para la aplicacin (Figs. 106 a 113).
106a113IManipulacin del perxido en polvo(espesante) y lquido (perxido)
con una proporcin de una parte
de polvo en cuatro gotas de lquido
(Pola office bulk/SDI).
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Debido a la elevada naturaleza custica del perxido de hidrgeno al 30-38%
lizado en el consultorio, se debe realizar una proteccin adecuada de los teji
blandos. La utilizacin de aislamiento absoluto con dique de goma y ligadu
en cada diente siempre fue una forma segura de proteger la enca, la lengu
los labios del paciente. Sin embargo, con el advenimiento de materiales nue
como los separadores bucales, los protectores de lengua, las barreras ging
les, la tcnica de proteccin de los tejidos blandos previa al blanqueamientoha tornado ms simple, rpida y cmoda, adems de la posibilidad de blanqu
ambos maxilares al mismo tiempo (Figs. 114 a 123).
114ISeparador arcflex (FGM). 115ISeparador See-more (Discus dental).
116ICaso clnico indicado para elblanqueamiento en consultorio.
117ISeparacin de los labios (See-more/Discus dental).
TIP: En el caso de que la barrera gingival
recubra un poco la zona cervical de los
dientes, no hay problema, ya que el
blanqueamiento acta por difusin y
blanquea tambin la parte que no est en
contacto con el blanqueador. Los trabajos
donde se sumerge solamente la mitaddel diente en contacto con el blanqueador
muestran que el efecto se extiende a todo
el diente, siempre que haya una mnima
zona expuesta al producto blanqueador. Un
video que ilustra la tcnica se puede ver
en el sitio: www.tips-book.com
TIP: Use un antiinflamatorio antes de la
sesin de blanqueamiento. Recuerde que
no siempre la sensibilidad significa que un
procedimiento es ms o menos agresivo
desde el punto de vista biolgico al com-
parar pacientes: hay algunos que poseen
una sensibilidad extrema; otros, menor y
no siempre relacionada con el volumen
pulpar. La relacin mayor se da por la
exposicin dentinaria en algunas regiones
o por la presencia de grietas. Solemos
utilizar Feldene (piroxicam) 20 mg SL
(confirme que el Feldene sea SL, colocado
bajo la lengua) o Spidufen (ibuprofeno)
600 mg, 30 minutos antes de la consulta.
Es bastante prudente establecer un proto-
colo sin exagerar la cantidad de aplicacio-
nes (dos por sesin).
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118 a123IProteccin gingival (Top dam/FGM).
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El tiempo de accin del perxido de hidrgeno al 35% es de aproximadame
entre 30 y 50 minutos. Si se utiliza una fuente de activacin, se puede hace
aplicacin del producto durante 15 minutos, intercalados entre 3 minutos de
tivacin del aparato de luz y 2 minutos de intervalo entre cada activacin (F
124 a 143). Si no se utiliza ninguna fuente de luz, se puede dejar actuar el
durante 30 minutos.
124a126ISe aplica una capa de 2 mm deespesor de gel en la superficie
vestibular de los dientes de
segundo premolar a segundo
premolar.
127a 129IUtilizacin de una fuente de luz
Whitening laser (Clean Line)para abreviar el tiempo del
procedimiento.
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129
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126
127
TIP: El gel aplicado sobre la superficie
dentinaria debe tener un espesor mnimo
de 2,0 mm para tener eficacia.
TIP: No se sabe el tiempo que el perxi-
do de hidrgeno tarda en penetrar en el
esmalte dental, lo que aumenta la duda
sobre la posibilidad de acelerar la reacci
del perxido antes de que llegue al sitio d
accin (dentina).
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130IEn los productos que presentan el espesante en polvo se observa que el gel no cambia de color y el aspecto clnico al cabo de 15minutos de aplicacin con luz es de gel casi seco y sin brillo.
131y 132IEliminacin del gel por aspiracin y gasa humedecida. No lavar el gel, pues puede remover la barrera gingival.
133IAplicacin de una nueva capa de gel y accionamiento de la fuente de luz. La luz es la energa que aumenta la vibracin de lasmolculas del agente blanqueador.
134 IAplicacin de fluoruro de sodio neutro por un minuto, tras la eliminacin del gel.
135IRetiro de la barrera gingival con el auxilio de una pinza.
136IDespus de la primera sesin.
137y 138IInicio y final despus de dos sesiones con dos aplicaciones en cada sesin.
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TIP: En el caso de que haya contacto del g
blanqueador con el tejido gingival, se aplic
una solucin de bicarbonato de sodio al 7%
(FGM).
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143y 144ICaso clnico realizado de la mismaforma que el caso anterior con otro
producto blanqueador (Whiteness
HP 35%/FGM).
139y 140IInicial y final. Obsrvese que lasaturacin de los dientes est ms
nivelada, principalmente la de
los caninos con respecto de los
laterales y centrales.
141y 142IInicial y final.
TIP: En general, se realizan dos aplicacio-
nes en cada sesin, total de dos sesiones
con intervalo de por lo menos tres das en-
tre las consultas. Eventualmente, se puede
hacer una tercera consulta para equiparar
los caninos, que tienden a ser ms satu-
rados, al igual que los dientes inferiores;
normalmente, los pacientes prefieren la
saturacin ms nivelada de diente a diente
(Figs. 143 a 158).
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145y 146ICaso inicial.
147IProfilaxis previa al blanqueamiecon agua y piedra pmez.
148IUso de separador see-more plu(Discus dental) y rollos de algod
149IProteccin gingival con GingivaBarrier (SDI).
150y 151IAplicacin de blanqueadorPola Office+ en pistolas de
automezclado (SDI).
152IDos aplicaciones de 30 minutossin uso de luz (tendencia de
los productos actuales) en dos
sesiones con intervalo de cuatro
das.
153ICaso finalizado.
154y 155ICaso inicial y final.
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TCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO ASISTIPOR LUZ UV
Se estn lanzando algunos aparatos con ciertas caractersticas especiales, co
la utilizacin de luz ultravioleta (UV-A) con longitudes de onda entre 365-400
(muy cercanas a la luz visible) y temperatura de 6.000 K, que es ms fra la luz blanca, tambin denominada luz de da. Los kits blanqueadores de es
sistemas presentan un gel a base de perxido de hidrgeno (H2O
2) concentr
al 25% y dems accesorios especialmente diseados para evitar que este
y la luz del aparato entren en contacto con los tejidos blandos, labios, len
y regin peribucal del paciente. Adems, mediante una reaccin denomin
Foto-Fenton, se incorpor hierro (Fe3+) a la reaccin blanqueadora y, juntame
con la luz UV, aument la reactividad del agente blanqueador. En esta reacc
los compuestos del perxido reaccionan con el hierro y producen radicales
droxilos, que son los que rompen los pigmentos cromforos y los transforman
estructuras moleculares menores, ms simples e hidrosolubles. La activacinla luz renueva cclicamente el hierro, que sigue produciendo radicales hidro
lo que mejora significativamente los resultados del blanqueamiento.47, 48 La d
cripcin de la tcnica de dos consultas, con dos aplicaciones del producto
cada una, se explicar a continuacin (Figs. 159 a 249).
156a 158IBlanqueamiento realizado con la misma tendencia de blanqueadores para uso sin fuentes de luz (Whiteness HP blue 35%/FGM). Dosaplicaciones de 30 minutos en una sola sesin.
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159y 160ICaso inicial con presencia de diastemas postratamiento de ortodoncia yoscurecimiento leve de los dientes.
161IObsrvese la presencia residual de resina compuesta utilizada para fijar los brackePara su eliminacin se usa una fresa H48L (Komet) a baja velocidad en contrangu
multiplicador (T2 Revo/Sirona).
162ILectura del color con escala Vita Clsica previa al blanqueamiento dental.
163a 165IProtector solar labial (fps 30/Discus dental, contra los rayos UVA) en la comisura lab
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166y 167IColocacin del separador labial con protector lingual.
168a 170IAplicacin de una capa adicional de protector labial en la zona de los labiosexpuestos.
171a 174IColocacin de gasas del kit blanqueador en los labios superior e inferior. Estas nodeben ser sustituidas por otras que permitan un gran pasaje de luz del aparato.
175y 176IColocacin del protector facial en torno a los bordes del separador.
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177y 178IDebajo del borde del separador se coloca una gasa enrollada en sentido longitudinen el fondo del vestbulo superior e inferior. Otra gasa se dobla en forma de tringu
se la introduce en los bordes para proteger los carrillos.
179a 183IAplicacin de la barrera gingival Liquidam, con espesor mximo de 2 mm para quhaya una polimerizacin completa. Se polimeriza con movimiento de barrido. No se
sustituye por otra barrera gingival, pues la barrera Liquidam (Discus dental) bloque
paso de la luz ultravioleta. Se debe verificar la polimerizacin completa de la barreque debe quedar slida y rgida; con un espejo, se observa la posible presencia de
sectores gingivales expuestos.
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184ISe repite el proceso en el maxilar inferior.
185a 187IAplicacin de lquido pretratamiento a base de agua y nitrato de potasio al 5% paramantener alcalino el pH durante todo el procedimiento.
188ISe introduce la punta de automezclado en la jeringa del gel blanqueador.
189 y 190ISe aplica el gel sobre la superficie vestibular. Hay que mantener un espesorhomogneo del gel sobre la superficie vestibular de los dientes.
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191y 192ISe coloca la gua de luz en la lnea de la sonrisa del paciente en las aletas del sepa
193ISe presiona start para iniciar el ciclo de 15 minutos.
194y 195IZOOM! 2 en funcionamiento.
196y 197IEl paciente debe tener un bloc de anotaciones por si quisiera comunicar algo sobre
sintomatologa.
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198ICada 25% del procedimiento se enciende una luz que emite tres seales cuando epor acabar el ciclo, y se interrumpe automticamente despus de tres segundos.
199y 200IDespus de cada aplicacin de blanqueador, se puede intercalar una aplicacin ddesensibilizante (Relief ACP/Discus dental) a base de fosfato de calcio amorfo (AC
por 5 minutos.
201IEn la primera sesin se realizaron dos aplicaciones de 15 minutos. Tres das despuse realiz una segunda sesin con dos aplicaciones ms de la misma forma.
202ILectura de color final con la escala Vita Clssica despus de una segunda sesin.
203y 204ICaso inicial y final (al cabo de dos semanas de la ltima sesin). Obsrvese queincluso despus del blanqueamiento el diente conserva el brillo del esmalte y no tie
aspecto lechoso. Obsrvese tambin una menor recidiva en el efecto inmediato y d
semanas despus, en comparacin con el blanqueamiento de consultorio tradicion
lo que concuerda con el trabajo de Matis y colaboradores. 49
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TIP: El blanqueamiento realizado con pe-
rxido en menores concentraciones parece
ser una tendencia en los blanqueadores de
consultorio. El problema es que, al disminu
la concentracin, disminuye la accin. El p
ceso foto-fenton parece ser la posibilidad
usar un blanqueador en menor concentra-cin con accin potenciada. Su mayor ven-
taja no es un blanqueamiento ms intenso
sino uno menos agresivo y ms biolgico.
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205y 206ICaso inicial y final.
207y 208ICaso inicial y final.
209y 210ICaso inicial y final.
211y 212IEncerado realizado sobre el modelo inicial que guiar el recontorneo esttico
(Laboratorio Studio Dental/Curitiba - PR).
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213y 214ISe coloca la matriz. Como se ver en el captulo sobre dientes anteriores, se puede
confeccionar una reconstruccin de prueba (mock-up) para esta visualizacin.
215y 216INormalmente, se utiliza una aislacin modificada (ocho perforaciones unidas) de
premolar a premolar.
217ISe prueba de nuevo la gua de silicona para verificar que la aislacin no impida la
adaptacin de la matriz.
218y 219IAsperizacin de la superficie del esmalte que elimina el esmalte aprismtico
superficial.
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220y 221ISe coloca el hilo retractor (Sil-Trax 7/Pascal) sin tratamiento qumico.
222IObsrvese la retraccin obtenida.
223a 225ISe comienza, en este caso, por el incisivo central ms vestibulizado.
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226a 231IEstratificacin con el sistema Opallis (FGM).
232y 233ISe busca la simetra de espejo de los centrales, as como del largo real (que debe serigual al del encerado).
234y 235IUna vez finalizado el trabajo en los centrales, se trabaja de la misma manera en loslaterales.
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245y 246ICaso antes y despus del recontorneo esttico.
247y 248ICaso antes y despus del recontorneo esttico.
249ICaso terminado, con el labio en reposo. Exposicin de cerca de 3,0 mm de los
centrales con los labios en reposo.
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La realizacin de dos consultas de blanqueamiento, con dos aplicaciones en
cada una, segn el caso que describimos anteriormente, parece ser un abordaje
ms tranquilo para el paciente, con relacin al tiempo clnico y a la sensibilidad
trans y posoperatoria. Sin embargo, segn el fabricante, en una misma consulta
podemos realizar hasta cuatro aplicaciones del producto blanqueador con ac-
tivacin. El resultado se observa en las Figuras 250 a 260. Vale sealar que el
dispositivo de color naranja en el extremo del aparato Zoom 2! (Discus Dental)es especfico para cada paciente y es necesario cambiarlo al cabo de cuatro
activaciones. En caso contrario, la luz no vuelve a emitirse.
250a 260ILa misma secuencia de uso
del sistema zoom con cuatro
aplicaciones en una sola sesin,
que es una alternativa.
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TIP: El video con la tcnica de
blanqueamiento con el sistema Zoom 2!
(Discus Dental) se puede ver en el sitio:
www.tips-book.com
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- Despus de dos semanas.
La mayora de los trabajos de la bibliografa relatan que hay una disminuc
significativa de la resistencia de la unin cuando una restauracin con re
compuesta se realiza poco despus del blanqueamiento dental.50-54 Aunque e
efecto sea evidente, la causa de esa disminucin todava no est bien esclar
da. Una de las hiptesis ms aceptadas es una disminucin de la polimerizac
de los materiales resinosos debido a la presencia de oxgeno residual en
poros del esmalte y en la dentina despus del blanqueamiento dental.55, 5
sabe que el oxgeno puede inhibir la polimerizacin de las resinas compuest
y se cree que el oxgeno del perxido de hidrgeno absorbido por el esmal
la dentina es liberado lentamente por difusin superficial, lo que puede afecta
resistencia de la unin entre esmalte y material resinoso e interferir en la infi
cin del adhesivo en los tejidos dentarios.56, 58
De esa manera, es ms seguro realizar una nueva restauracin solamente d
pus de un perodo de un mnimo de dos semanas despus de terminad
tratamiento blanqueador54, 56(Figs. 261 a 266).
TIP: Se debe esperar dos semanas para
realizar el procedimiento restaurador, pues
la liberacin residual de oxgeno naciente
del perxido puede perjudicar la fuerza
de unin entre el diente y la restauracin.
Adems, el perodo es necesario para la
estabilizacin del color o la rehidratacin
del diente blanqueado.
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261ICaso inmediatamente despusdel tratamiento de ortodoncia.
Obsrvese que la saturacin
aumenta durante la ortodoncia.
262IPara realizar el blanqueamientocasero con frulas, se realiz
previamente una unin
acondicionando las superficies
proximales de los dientes con la
aplicacin de adhesivos y una
resina fluida transparente. Esto es
necesario para evitar el movimiento
dentario durante estas tres a cuatro
semanas. Se utiliz perxido de
carbamida al 10% durante tres
semanas.
263IDos semanas despus determinado el blanqueamiento
se realizan las restauraciones
estticas. Caso clsico derecontorneo esttico.
264a 266ICaso paso por paso.
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el uso de frulas en casa, lo mejor es el blanqueamiento casero nocturno, conperxido de carbamida en baja concentracin (10-15%). Esto proporciona un
blanqueamiento ms estable justamente porque el proceso de oxidacin de los
pigmentos oscurecidos ocurre de manera lenta y progresiva.59 En cambio, si el
paciente necesita blanquear los dientes en un perodo corto, muchas veces de-
bido a un compromiso festivo prximo, la mejor eleccin es el blanqueamiento
en el consultorio para utilizar productos de concentraciones ms elevadas y ver
los resultados ms rpido. Sin embargo, este resultado extremadamente blanco
inicial no es estable y se puede perder en poco tiempo, no tanto por que se
vuelva a oscurecer sino por la rehidratacin de los dientes, que se deshidratan
durante los 30-45 minutos que dura una sesin en el consultorio. La asociacinde blanqueamiento en frulas con el de consultorio puede ser interesante cuan-
do se puede realizar slo una visita al consultorio. En algunos casos, lo inverso
tambin se puede realizar, esto es, blanquear al principio con frulas y finalizar el
tratamiento con una aplicacin en el consultorio.
Por consiguiente, todas las tcnicas pueden ser eficaces en el blanqueamiento,
pero es mejor aquella que ms se adapta a las necesidades o al perfil del pa-
ciente.
TIP: La recidiva del blanqueamiento denta
en dientes vitales, sea casero o de consul
torio, puede ocurrir al cabo de 2 o 3 aos,
con un ndice de alrededor del 30%.
Se puede programar un mantenimiento
con el paciente: si se realiz el casero, al
cabo de un ao y medio es posible volvera aplicar el blanqueador en frulas por un
semana. Si se hizo el blanqueamiento en
el consultorio, despus de un ao y medio
se pueden hacer una o dos aplicaciones e
sesin clnica.
Recurdese que el sistema de venta libre
o sistema OTC (over-the-counter) puede
ser una opcin para mantener el blanque
miento.
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- Tcnica ambulatoria o la combinacin de esta tcnica con el blanqu
miento hecho en el consultorio.
El oscurecimiento de los dientes desvitalizados ocurre como consecuencia
varias circunstancias. Por ejemplo, hemorragia en la cmara pulpar causada
un traumatismo o necrosis pulpar que permiten la penetracin de eritrocitos
los tbulos dentinarios. La hemlisis de los glbulos rojos con la liberacinhemoglobina produce una coloracin marrn amarillenta causada por la libe
cin de sulfato ferroso.60Errores cometidos durante el tratamiento de endod
cia pueden tambin generar el oscurecimiento del diente. Un acceso coron
inadecuado o la irrigacin insuficiente y la presencia de residuos, remanen
de plata o cementos de xido de cinc y eugenol pueden ser factores etiol
cos de un diente oscurecido.61, 62 Ese diagnstico de oscurecimiento posee
papel importante en el xito de cualquier tcnica de blanqueamiento. Cua
la pigmentacin se debe a productos de descomposicin pulpar dentro de
tbulos dentinarios, el pronstico suele ser muy bueno.63 Brown64 relat que
posible blanquear cerca del 95% de los casos de pigmentaciones inducidas traumatismos o necrosis.
Se han propuesto diferentes protocolos para el blanqueamiento de dientes d
vitalizados. Una tcnica muy utilizada antiguamente era la termocataltica, se
la cual se colocaban productos qumicos oxidantes en la cmara pulpar, act
dos por diferentes fuentes de calor y por plazos diferentes.41 Aunque se pud
alcanzar un resultado satisfactorio en trminos de blanqueamiento, se aban
n esta tcnica debido a su probable asociacin con reabsorciones cervic
externas debido al calentamiento excesivo.65 Un tratamiento blanqueador
no emplea calor es la tcnica ambulatoria, que comprende la utilizacin deingrediente activo como el perxido de carbamida al 37%, perborato de so
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solo o combinado con 5 a 35% de hidrgeno, dentro de la cmara pulpar segui-
do del sellado cavitario.66 El proceso de blanqueamiento ocurre dentro del diente
durante el tiempo que los agentes blanqueadores estn sellados en el interior
de la cmara pulpar. Se obtienen reducciones satisfactorias del oscurecimiento
de dientes despus de tres a seis procedimientos,67segn sea la etiologa de la
pigmentacin. Esta ltima tcnica se utiliz tradicionalmente para tratar dientes
desvitalizados oscurecidos, si bien este procedimiento tiene como desventaja lanecesidad de un perodo largo para completar el tratamiento blanqueador. De
esta manera, la combinacin de esta tcnica con la tcnica de blanqueamiento
en el consultorio que comprende el uso de geles de perxido de hidrgeno al
35%68puede ser favorable para la obtencin de ptimos resultados y en plazos
cortos.69
Es fundamental analizar el diente por blanquear con relacin a la cantidad de
estructura dental, ya que el efecto de blanqueamiento se halla en el sustrato
dentinario, esto es, el diente debe presentar dentina remanente y no estar exce-
sivamente destruido.
TCNICA
Se diagnostic un diente oscurecido por necrosis pulpar (Figs. 267 y 268) debido
a la presencia de una lesin periapical y falta de respuesta al estmulo al fro (Fig.
269). Una semana despus de terminado el tratamiento endodntico65 se debe
retirar el material restaurador provisorio (Fig. 270) y registrar el color del diente
con una escala VITA (Vita Zahnfabrik, Alemania) orientada en la secuencia de
luminosidad. A continuacin, se retira aproximadamente 3 mm de material de
obturacin en direccin apical hasta el lmite amelocementario. Esto se realiza
fcilmente midiendo la corona clnica con una sonda periodontal y transfiriendo
esta medida de la sonda al interior de la cmara pulpar.
Despus de esta desobturacin, se coloca un tapn cervical para aislar el con-
tacto del agente blanqueador con las paredes dentinarias del conducto radicular,
y evitar la penetracin del perxido de hidrgeno hacia las regiones cervical y
apical.65, 70, 71 Para ello, se utilizan diferentes materiales restauradores como ce-
mento de ionmero de vidrio, cemento de resina, cemento de fosfato de cinc y
resinas lquidas.67, 71, 72En el caso presentado se utiliz un ionmero de vidrio mo-
dificado con resina (Vitremer 3M ESPE, St. Paul, MN, EE.UU.) introducido con el
auxilio de una jeringa Centrix (DFL) sobre la gutapercha del interior del conducto
radicular (Fig. 271).
TIP: Recuerde que la recidiva del
blanqueamiento de dientes desvitalizado
es muy frecuente, alrededor de cada
tres aos. Despus de cada tentativa
de blanqueamiento, la recidiva es ms
rpida, siendo esta la gran desventaja de
la tcnica.
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267y 268IDiente oscurecido por necrosispulpar.
270 y271IRetiro de 3 mm de obturaciny taponado cervical con
ionmero modificado con resina
(Vitremer/3M ESPE).
269ILesin periapical.
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Se ha especulado que cuando no hay sellado cervical el perxido de hidrge-
no65, 73 puede difundirse a travs de los tbulos dentinarios hasta el ligamento
periodontal cervical74y alterar estas estructuras hasta generar una resorcin radi-
cular.75 Estudios experimentales en animales revelaron signos histolgicos de re-
sorcin en apenas tres meses despus del blanqueamiento interno con perxido
de hidrgeno al 30% combinado con calor.76, 77 Otros factores asociados con la
resorcin radicular son la aplicacin de calor (tcnica termocataltica) y trauma-tismo previo.73 As, dientes que tuvieran el conducto tratado como resultado de
un traumatismo deben evaluarse con cuidado antes de hacer el blanqueamiento
intracoronario.
En la secuencia, con la ayuda de un separador bucal, se puede aplicar una
barrera gingival (Lase Protect DMC Equipamentos) de 2 a 3 mm de longitud
alrededor del contorno del diente por blanquear y a lo largo de la enca libre
para impedir el contacto del diente homlogo y de los tejidos gingivales con el
producto (Figs. 272 y 273). Se fotopolimeriza la barrera gingival por 20-30 segun-
dos y enseguida se hace en el consultorio el blanqueamiento del diente oscurocon perxido de hidrgeno al 35% (Lase Peroxide Sensi DMC Equipamentos).
Usando el recipiente para mezcla que trae el kit, se mezcla la fase de perxido
(Fase 1) con la fase del espesante (Fase 2) en la proporcin de tres gotas de pe-
rxido por una gota de espesante (Figs. 274, 275 y 276). Esto es suficiente para
la aplicacin de una capa de 2,0 mm de espesor en las caras vestibular y pala-
tina del diente, as como para el relleno de la cmara pulpar (Figs. 277 y 278). El
material debe mantenerse sobre el diente por aproximadamente 15 minutos para
permitir su penetracin en la estructura dentaria (Figs. 279 y 280). Enseguida,
se elimina el gel con la ayuda de una cnula aspiradora (Figs. 281 a 284) y se lo
puede volver a aplicar hasta cuatro veces en cada consulta.
Despus de la ltima aplicacin en el consultorio, se lavan los dientes con un
chorro de aire/agua y se retira la barrera gingival (Figs. 285 y 286). A continua-
cin, se coloca dentro de la cmara pulpar un gel blanqueador de perxido de
carbamida al 37% (Whiteness Super Endo FGM) (Figs. 287 y 288) para la reali-
zacin del blanqueamiento interno mediante la tcnica ambulatoria.
TIP: En las paredes proximales, la uncin
amelocementaria es ms coronaria que
en las caras vestibulares y palatinas. Por
ello, la obturacin cervical debe seguir es
anatoma.
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TIP: Cada consulta semanal para cambiar
el producto blanqueador interno a
base perxido de hidrgeno al 35% se
puede realizar en el consultorio, con
el fin de disminuir el tiempo total de
blanqueamiento.
272 y273IUso de barrera gingival (Lase Project/DMC).
274 a276IManipulacin del blanqueador de perxido de hidrgeno al 35% (Lase Peroxide Sensi DMC Equipamentos).
277 y278IAplicacin del blanqueador envestibular y en el interior de la
cmara pulpar.
279 y280IAplicacin del blanqueador en lassuperficies interna y externa.
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281 a284I Modificacin del color delblanqueador dentro de los
15 minutos de aplicacin.
285 y286I Retiro del material de proteccin
gingival.
287 y288I Aplicacin de obturacin deliberacin lenta (Whiteness Super
Endo/FGM).
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El perxido de carbamida ha sido recomendado recientemente para el uso
blanqueamientos intracoronarios.78, 79 En comparacin con otros agentes b
queadores usados para el blanqueamiento interno, el gel de perxido de ca
mida al 35% es menos cido y tambin presenta una difusin baja de perx
de hidrgeno hacia el ambiente extracoronario.79 Un estudio reciente revel
el perxido de carbamida al 35% fue tan efectivo como el perxido de hidrg
al 35% para el blanqueamiento intracoronario de dientes oscurecidos artificmente, y ambos agentes fueron superiores al perborato de sodio.79
El agente blanqueador debe ocupar casi todo el espacio de la cmara pu
y se deja slo un pequeo espacio para la restauracin provisional de acc
palatino. En este caso, la restauracin provisional se realiz con un cemento
eugenol (Cavit, 3M ESPE) (Fig. 289). Se debe ajustar la oclusin del pacie
para evitar el contacto prematuro sobre el diente durante el perodo de blanqu
miento, ya que la cmara pulpar no est obturada con una restauracin adhe
definitiva, y durante la tcnica de blanqueamiento interno el diente es ms p
penso a fracturarse (Fig. 290).
Es preciso evaluar semanalmente el progreso del blanqueamiento y, en el c
de que no se alcance el color deseado, se debe lavar copiosamente la cm
pulpar y sustituir el agente blanqueador.
Se puede observar un buen resultado del blanqueamiento despus de la se
sustitucin del gel blanqueador interno (Figs. 291, 292 y 293).
En las Figuras 294 a 298 se observa la segunda sesin de aplicacin del b
queador en el consultorio.
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289 I Restauracin palatina provisoria(Cavit/3M ESPE).
290 I Despus de la primera sesin de
blanqueamiento en el consultorio.
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294 a298 I Segunda sesin en el consultorio.
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Despus del blanqueamiento, se limpia la cmara pulpar y se la obtura con
pasta de hidrxido de calcio y agua, que se deja por siete das. Este proc
miento tiene por objetivo neutralizar y alcalinizar el pH en la regin cervical
diente, ofreciendo un medio adecuado para reparar cualquier dao posible e
ligamento periodontal80, 81 y aumentar la adhesin de la resina con el esmalte.
Coincidentemente con el blanqueamiento interno, cuando es necesario, enotros dientes se puede hacer un blanqueamiento nocturno con frulas usa
perxido de carbamida al 16% (Whiteness Perfect, FGM). El material se usa
rante la noche por un perodo de 8 horas.
Preferentemente, se espera 14 das a partir de la finalizacin del blanqueam
to para sustituir las restauraciones antiguas existentes y mejorar el aspecto
color con relacin a los dientes aclarados (Figs. 299, 300 y 301). Las cavida
palatinas tambin se restauran con el mismo material.
Al cabo de un ao, se revalu el resultado esttico (Fig. 302), tambin se ragrafi el diente (Fig. 303) y se pudo observar un leve oscurecimiento por recid
pero el resultado esttico sigue siendo satisfactorio.
El resultado inmediato del blanqueamiento en dientes sin vitalidad se consid
ptimo. Se inform que las tcnicas de blanqueamiento en dientes sin vitali
alcanza la media de 89,5% de xito inmediato.84Una de las limitaciones del b
queamiento de dientes desvitalizados es la posibilidad de recidivas de la m
cha, lo que significa que el resultado inicial puede no ser considerado perman
te. Muchos autores han evaluado la incidencia de la regresin del color desp
de uno a seis aos de seguimiento25, 84-87
y se publicaron diferentes porcentade oscurecimiento despus del blanqueamiento interno. Si bien Holmstrup y
laboradores84y Brown64 informaron una tasa de xito de 80% y 75% despus
uno a cinco aos, Feiglin86 obtuvo una tasa de xito de slo 45% despus
seis aos. Parece que cuanto ms difcil fuera obtener resultados satisfacto
tanto mayores eran las probabilidades de sufrir recidivas.85Todava no se con
del todo la naturaleza y el origen de los pigmentos que intervienen en el re
curecimiento, pero puede que sean el resultado de la transformacin progre
de las mismas sustancias orgnicas del cambio de coloracin original.67En c
de que ocurra la recidiva del oscurecimiento, se puede realizar un retratamie
blanqueador.25
(Publicado con autorizacin de la Academy of General
Dentistry 2007, que posee todos los derechos de autor
del caso presentado).
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299 a301I Cambio de la restauracin clase
302 y303 I Caso despus de un ao de evaluacin.
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la medicin de la concentracin de perxido en estudios in vivo es muy difcil y
an no se realiz. Algunos trabajos in vivo revelan que no hay dao estructural
alguno en la pulpa de dientes blanqueados con perxido de hidrgeno al 35%
observados despus de 30 das.25
Para el tratamiento o prevencin de la sensibilidad en el blanqueamiento hecho
en el consultorio, primero se debe verificar si hay muchas retracciones gingiva-
les, grietas del esmalte, reas desgastadas o restauraciones mal adaptadas que
deben ser protegidas con las barreras gingivales, como se mencion anterior-mente. Por tratarse de una sensibilidad transitoria, se puede administrar un anti-
inflamatorio como Feldene (piroxicam), 20 mg SL, unos 30-45 minutos antes de la
consulta en la que se aplicar el gel de perxido de hidrgeno en el consultorio.
Ello dar una cobertura principalmente en las dos horas siguientes al blanquea-
miento, que normalmente es el punto de mayor sensibilidad.
Si el blanqueamiento se hiciera en el consultorio, Tay y colaboradores92observa-
ron en un trabajo publicado reciente que la utilizacin de un desensibilizante a
base de nitrato de potasio al 5% y fluoruro de sodio al 2% (DesensibilizeKF 2%,
FGM) previamente a la aplicacin del blanqueador a base de perxido de hidr-geno al 35% reduce la sensibilidad generada por el blanqueamiento cuando se
compara con el grupo control (placebo).
Cuando el tratamiento se realiza con frulas se puede usar un gel de concentra-
cin mediana (perxido de carbamida al 16% o perxido de hidrgeno al 7,5%)
para iniciar el blanqueamiento. Si hubiera sensibilidad, se puede sustituir el gel
por uno de concentracin ms baja, por ejemplo, perxido de carbamida al 10%
o perxido de hidrgeno al 3,5%. Recordemos que con un gel de concentracin
ms baja se puede obtener el mismo resultado de otros productos ms con-
centrados pero con un tiempo de tratamiento mayor. Si el paciente ya estuvierautilizando un gel de baja concentracin y todava tuviera sensibilidad, es posible
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alternar los das de tratamiento, esto es, utilizar el producto un da (o una noc
y al da siguiente no se utiliza ningn gel blanqueador. Esta alternancia en el
del gel tambin aumenta el tiempo de tratamiento pero no su eficacia. Si tod
hubiera sensibilidad, el paciente puede cepillar los dientes con pastas denta
que poseen nitrato de potasio en la frmula para disminuir la sensibilidad p
la eficacia se puede observar despus de dos semanas de uso.93Otra man
ms rpida de disminuir la sensibilidad es mediante el uso de desensibilizana base de nitrato de potasio o a base de fosfato de calcio amorfo (ACP) coloc
en la frula de blanqueamiento.
RESORCIN CERVICAL EXTERNA
La resorcin radicular externa es una respuesta inflamatoria normalmente a
tomtica, diagnosticada por radiografas de control y por lo general localiz
cerca de la unin amelocementaria. Alteraciones en ese sector generadas
diversas causas pueden inducir el mecanismo de resorcin. Heithersay94
obseen 222 pacientes que de los 257 dientes con resorcin externa cervical, en 24
de los casos la resorcin fue causada por el tratamiento ortodntico, en 15
fue por trauma oclusal, en 5,1% por ciruga y solamente en 3,9% de los ca
por blanqueamiento interno. La combinacin de blanqueamiento interno con
otras causas gener un 13,6% de los casos de resorcin (Figs. 304 a 310).
Pese a las muchas teoras para explicar el origen de la resorcin cervical ex
na, todava se desconoce su verdadera etiologa. Cuando se la relaciona co
blanqueamiento interno, se sugiere que los agentes blanqueadores alcanzan
tejidos periodontales a travs de los tbulos dentinarios del interior de la cmpulpar y desencadenan una respuesta inflamatoria en la regin cervical extern
Otra sugerencia es que haya una difusin del perxi
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