hirata tips

8/12/2019 Hirata Tips

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Tips 2012. Editorial Mdica Panamericana

Luis Carpio Moreno.


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Blanqueamiento deconceptos y sustancblanqueadoras

Blanqueamiento

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4486/Tips.html


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El blanqueamiento dental forma parte de toda la planificacin esttica de la s

risa, como tratamiento individual o previo a otros tratamientos restauradores

rectos o indirectos.

En la actualidad, el blanqueamiento es un procedimiento no invasivo que ya p

senta evidencias cientficas suficientes como para una aplicacin clnica seg

Adems, con la valorizacin cada vez mayor de la esttica por parte de la

ciedad, cada da aumenta la difusin de este tipo de tratamiento. Muchas ve

se lo sita como un paso, incluso en los planes de tratamiento rehabilitado

y sirve como un perodo interesante para pensar el tratamiento programado

permite tener mayor contacto con el paciente y observar su realidad y sus

seos. Otro factor favorable es la periodicidad del tratamiento, ya que cada

y medio o dos aos el mismo paciente puede hacer una consulta para volv

realizar un blanqueamiento.

El blanqueamiento asociado con otros procedimientos restauradores tambin

un planteo muy comn en los tratamientos estticos actuales, pues es un p

inicial, previo al tratamiento restaurador que apunta a restablecer mayor homo

neidad en trminos de saturacin y luminosidad de los dientes por restaurar

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- El blanqueamiento dental es parte de la planicacin.

- Este procedimiento aumenta la cantidad de tratamientos restauradores

- Existe la necesidad de hacer mantenimiento cada ao y medio o dos a

- Puede ser un tratamiento previo al tratamiento restaurador.

TIP: Converse con el paciente sobre la po-

sibilidad de blanqueamiento dental y ex-

plquele que el momento ideal es siempre

antes de cualquier procedimiento restaura-

dor. Normalmente, el profesional imagina

que el paciente tiene conocimiento sobre

blanqueadores, y eso no siempre ocurre.



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1 y2ICaso inicial con necesidad demodificacin esttica con resinas

compuestas; caso finalizado con

blanqueamiento dental como primer

paso.

los adyacentes. Siempre que se planifique un tratamiento esttico restaurador,

lo ideal es informar al paciente que las futuras restauraciones, sean de resinas

compuestas o de cermica, no son pasibles de blanqueamiento y por eso, si

el paciente pens o piensa en hacer un blanqueamiento dental, ste debe ser

realizado antes de la confeccin de las restauraciones, pues si fuera realizado

despus, requeriran la reparacin o la sustitucin completa. En cambio, si las

restauraciones se realizaron despus del blanqueamiento dental, se las har se-

gn la coloracin ms clara obtenida en el tratamiento previo, optimizando elresultado final del tratamiento propuesto (Figs. 1 y 2).

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- Microabrasin.

- Blanqueamiento propiamente dicho.

Tenemos dos tipos de tcnicas de blanqueamiento: microabrasin y blanqu

miento propiamente dicho, que se aplican de acuerdo con los tipos de manch

Sus indicaciones y los protocolos de tratamiento se describirn en las pregun

siguientes.



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- Se realiza para la eliminacin de manchas superciales:- Para manchas por fluorosis de grado leve o moderado (normalmente son

pares, simtricas y ocupan el tercio medio o incisal de los dientes).- Para manchas blancas superficiales provenientes de la desmineralizacin,

como aquellas que quedan despus de los tratamientos de ortodoncia.- No usar esta tcnica en la hipoplasia del esmalte, pues la mayora de las

veces esas manchas son de naturaleza profunda.

- El tratamiento se realiza con productos cidos y abrasivos sobre la super-

cie del esmalte.

La microabrasin es un procedimiento de desgaste mecnico y qumico super-

ficial del esmalte que elimina cerca de 10 micrmetros por aplicacin. Por lo

tanto, est indicado para manchas superficiales, principalmente las de la fluoro-

sis, manchas blancas de desmineralizacin que fueron remineralizadas (como

manchas posortodoncia). Estara contraindicada en manchas profundas como

las de hipoplasias causadas por traumatismo o infeccin de la denticin primaria

(Figs. 3, 4 y 5).

3IMancha profunda de hipoplasiacontraindicada para el procedimiento de

microabrasin.

.

4 y5IObsrvese que a medida que se desgasta la superficie del esmalte la mancha queda mevidente debido a la profundidad.

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En los casos de manchas profundas, la indicacin correcta es el recontor

esttico realizado con resinas compuestas (Figs. 6 y 7).

6 y7IDesgaste de la mancha de hipoplasia y restauracin con resinas compuestas. No hacefalta eliminarla por completo si es muy profunda; un desgaste de entre 1,0 y 1,2 mm es

suficiente para colocar las capas de resinas, dentina y esmalte.

8 y9ICaso de manchas superficiales por fluorosis (cedido por Paulo Csar Gonalves dos Santos).

El tratamiento de la microabrasin est bien indicado para manchas superficia

por fluorosis y manchas blancas por desmineralizacin.

En cuanto a las manchas por fluorosis, se debe saber que, as como pu

ofrecer considerables beneficios, el flor tambin puede aumentar el riesgo

fluorosis dental en algunas poblaciones.1 El uso excesivo de flor durant

desarrollo de los dientes, esto es, la ingesta de agua fluorada con ms de 1 p

(parte por milln) de flor desde el tercer mes de embarazo hasta el octavo

de vida1puede resultar en un esmalte defectuoso y manchado, en una le

conocida como fluorosis. Este cuadro suele estar asociado con la insatisfacc

de los padres en cuanto al aspecto manchado de los dientes de sus hijos, 2p

estas alteraciones cromticas se caracterizan por manchas bilaterales y sim

cas, blanquecinas cuando son de grado leve, y que pueden evolucionar ha

colores ms amarronados en grados ms avanzados (Figs. 8 y 9).

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10a12ICaso inicial clsico de manchas por desmineralizacin alrededor de los brackets ortodnticos. Despus del retiro del aparato, se producremineralizacin, pero la mancha persiste

La tcnica de microabrasin puede mejorar mucho el aspecto de los dientes,

pero se la debe realizar solamente para quitar manchas superficiales por fluoro-

sis de grado leve a moderado, conforme la escala de Dean. 3Algunos estudios

previos sealan que los productos para microabrasin dieron buenos resultados

para quitar manchas blancas.4-7Sin embargo, el buen resultado de la microabra-

sin (que tambin se puede medir por la satisfaccin del paciente) depende

de los factores que intervienen, particularmente del tipo y de la extensin delas manchas. Por lo general, las manchas por fluorosis intensas no responden

tan bien al tratamiento de microabrasin como aquellas leves o muy leves. 4,8,9

En 2002, Wong y Winter4 demostraron que el procedimiento de microabrasin

realizado en defectos difusos del esmalte y en defectos en muchas lneas (que

pueden ser considerados como fluorosis intensa) causaron niveles bajos de sa-

tisfaccin de los pacientes,3,4indicando que el buen resultado de la microabra-

sin depende especialmente del tipo y la extensin de la descoloracin.

Al tratarse de manchas blancas de esmalte remineralizadas, siempre es difcil

predecir cundo la microabrasin eliminar por completo las manchas de los

dientes, como en casos de caries incipientes de esmalte en torno a brackets

ortodnticos. Normalmente, las manchas blanquecinas son mejoradas, si bien

no siempre es posible eliminarlas del todo (Figs. 10 a 24). La palabra clave es la

superficialidad de la mancha, pues cuanto ms superficial es, mejor es el resul-

tado.

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13a15IComo son manchas superficiales, es posible eliminarlas con productos para microabrasin (Opalustre/Ultradent). Se utilizan gomas parapulido de resina (Astropol verde/Ivoclar Vivadent) para la abrasin de la pasta. Se debe abrasionar toda la cara vestibular y no solamente

mancha. Este cido clorhdrico (6,6%) de la empresa Ultradent se puede utilizar incluso sin aislacin absoluta por ser muy suave, pero co

protocolo sera ms prudente hacer aislacin absoluta. Pese a ser poco agresivo, posee ptimo resultado de abrasin. Las otras marcas

requieren el uso obligatorio de proteccin gingival.

16IDespus de la primera aplicacin, por 20segundos, la mancha persiste. Se puede repetir

el procedimiento lavando por 20 segundos entre

aplicaciones, hasta 15 veces. En condiciones

normales, las manchas tienen que haber

desaparecido entre la octava o la novena

aplicacin. Si ello no ocurre, es probable que no

haya resultado entre la novena y decimoquinta

aplicacin.

17IDespus de la segunda aplicacin. 18IDespus de la tercera aplicacin. 19IDespus de la octava aplicacin.

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22a24ICaso finalizado.

20 y21IPulido de la superficie con tacitasde goma para pulir (Astropol/Ivoclar

Vivadent) y Astrobrush (Ivoclar/Vivadent).

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As, debido a esta imposibilidad de predecir la eficacia de la microabrasin

necesidad de diagnosticar cuidadosamente la profundidad del esmalte afe

do antes de realizar el procedimiento adquiere mayor importancia. Para ello

puede usar la transiluminacin, que aunque sea una medicin muy subjetiva

sido ampliamente utilizada en diagnstico de lesiones de caries interproxima

y puede ayudar al clnico a detectar el grado de lesin del esmalte en la flu

sis.

10,11

Los tejidos dentarios desmineralizados presentan un menor ndicetransmisin de luz y aparece como una mancha oscurecida cuando se la trans

mina.10 Si el paso de la luz es fcil y parcial a travs de la mancha blanca, sig

ca que tiene una localizacin superficial y puede ser eliminada por microabras

(Figs. 25 a 29).

TIP: Para verificar si una mancha es su-

perficial o profunda, utilizamos la transilu-

minacin. Se coloca una luz blanca (o la

misma luz del aparato de fotopolimeriza-

cin) en la zona palatina de los dientes y

si la mancha queda clara, es superficial,

si queda oscura, es profunda. Recurdeseque cuanto ms oscura la mancha, ms

profunda es.

25IManchas por fluorosis.

26 y27IUso del fotopolimerizador para elestudio por transiluminacin (Ultra-

lume 5/Ultradent). Obsrvese que

la mancha se mantiene clara, lo

que indica que es ms superficial;

si quedase oscura, sera profunda,esto es, contraindicada para la

microabrasin.

28 y29ICaso inicial y final.

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TIP: En muchos casos, la microabrasin de

esmalte debe asociarse al procedimiento

de blanqueamiento dental propiamente

dicho para lograr un tratamiento con

resultados ms satisfactorios.

30IProductos para microabrasin a base dcido clorhdrico.

PRODUCTOS PARA MICROABRASIN

En 1986, Croll y Cavanaugh12eliminaron con xito manchas blancas opacas del

esmalte mediante la aplicacin de cido clorhdrico al 18% y piedra pmez por

cinco segundos, usando la presin de una esptula de madera con enjuagues

intermitentes de agua entre las aplicaciones. Sin embargo, el peligro propio de

usar un cido tan fuerte en la boca llev a procurar un mtodo ms seguro para

corregir los defectos producidos por la fluorosis. Se han llevado a cabo diversas

investigaciones en dientes de seres humanos utilizando varios cidos en dife-

rentes concentraciones, hasta la creacin de un kit para microabrasin llamado

PREMA Compound (Premier Dental Products, Plymouth Meeting, PA), basado

en cido clorhdrico al 10% mezclado con carburo de silicio.13,14 Actualmente,

hay otros productos para microabrasin disponibles en el mercado. Las marcas

comerciales pueden consultarse en el sitio:www.tips-book.com

Como vimos, los productos para microabrasin suelen ser una mezcla de cido

clorhdrico y partculas abrasivas de slice en un gel soluble en agua (Fig. 30) que

se aplica sobre el esmalte manchado y se frota, con lo que se quita la mancha

de la capa ms externa del esmalte. En algunos casos, la eliminacin de esas

manchas blancas del esmalte puede dejar un aspecto levemente amarillento del

diente, debido a la coloracin amarilla de la dentina, evidenciada por la mayor

translucidez del esmalte. Como el espesor del esmalte disminuye, el color de

la dentina evidencia la saturacin de los dientes anteriores. Ten Bosch y Coops

usaron un espectrofotmetro para medir el color del diente y demostraron in vitro

que cada desgaste aumentaba el color amarillento.15,16En estos casos, la mi-

croabrasin del esmalte se puede complementar con un blanqueamiento dental

con perxido de carbamida o perxido de hidrgeno.17-20

Si bien ambas tcnicas estn destinadas a mejorar la apariencia de los dien-

tes, sus modos de accin son diferentes. La microabrasin remover el esmalte

afectado, mientras que el blanqueamiento comprende la aplicacin de agentes

oxidantes que penetran en el esmalte y la dentina, y producen un blanqueamien-

to dental.16

TCNICAS DE MICROABRASIN

Para el tratamiento de las manchas, primero se debe tener en consideracin su

causa o el grado de oscurecimiento, la coloracin de los dientes, la localizacin y

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la extensin de las manchas, el nmero de dientes afectados, la edad y el gra

de colaboracin del paciente, pues adems de la remocin de las manchas p

de ser necesario hacer el blanqueamiento de los dientes oscurecidos, o, tal v

hasta recubrir con materiales restauradores las reas muy oscurecidas.

Trataremos de seguir paso a paso la tcnica de microabrasin para manchas

fluorosis, que parece ser un caso clnico ms didctico. En estas situacioneshace primero el diagnstico de las manchas blancas por fluorosis mediant

evaluacin de los antecedentes del paciente con una anamnesis bien detall

y relacionada con cuestiones como el consumo de grandes cantidades de f

en la infancia y de un examen clnico para la observacin de manchas bilater

y simtricas (Figs. 31, 32 y 33). Para verificar la profundidad de stas, se pue

utilizar la luz del aparato fotopolimerizador en la regin palatina de los dien

afectados (Figs. 34, 35 y 36). Si estas manchas son claras, significa que son

perficiales y que son pasibles de eliminar con una microabrasin.

31a33IManchas por fluorosis generalizadas.

34a36IUso del fotopolimerizador LED (Bluephase, Ivoclar vivadent) para transiluminacin.

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El tejido gingival debe ser protegido con vaselina slida antes de aislar los dien-

tes en forma absoluta con grampas y dique de goma (Figs. 37 y 38) y el paciente,

as como los profesionales, deben colocarse anteojos de proteccin durante todo

el procedimiento.

37IAplicacin de vaselina slida previamentea la aislacin absoluta.

38IAislacin absoluta con dique de goma paraaplicar el producto de microabrasin a

base de cido clorhdrico al 6% (Whiteness

RM/FGM).

TIP: La proteccin de los tejidos gingivale

tambin se puede realizar con resinas

lquidas que hay en los kits de blan-

queamiento dental de consultorio (p. ej.,

Topdam, FGM) ya que, pese a que es un

poco ms trabajoso e incmodo para el

paciente, la aislacin absoluta ofrece una

mayor proteccin a los tejidos gingivales,

lengua, labios, etc., principalmente cuand

la microabrasin se realiza con la ayuda d

un contrangulo.

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El producto para microabrasin a base de cido clorhdrico y carburo de silicio

se coloca sobre la superficie vestibular de todos los dientes afectados. Se puede

utilizar un contrangulo y una fresa siliconada para pulido de resinas compues-

tas a velocidad de micromotor reducida en la proporcin de 1:10, es decir, la

velocidad debe ser muy baja. Se frota el producto con firmeza sobre las caras

vestibulares de los dientes (Fig. 39) por aproximadamente 10 a 20 segundos y,

enseguida, debe ser removido. Despus de cada aplicacin, se verifica el resul-

tado de la eliminacin de las manchas con los dientes hmedos para simular su

aspecto natural (Fig. 40), ya que cuando los dientes estn secos, todava algunas

manchas blancas quedan visibles (Fig. 41), pero se disimulan cuando el esmalte

est cubierto por saliva.

39IAplicacin del producto de microabrasincon pulidores de goma entre 10 y 20

segundos cada aplicacin.

41ICon la superficie seca, la visualizacin altera ya que siempre queda un vestigi

mancha por la deshidratacin.

40IVerificacin despus de cada aplicacindel producto con la superficie hmeda.



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43IAplicacin de gel de flor entre 1 y 5minutos.

44ISe repite el procedimiento en los diente

inferiores.

45ILavado despus de cada aplicacin.

46IResultado obtenido luego del retiro dela aislacin absoluta de la sesin de

microabrasin.

42IPulido final con pastas diamantadas y f

Despus de la eliminacin de las manchas, los dientes deben ser pulidos

pastas diamantadas y discos de fieltro (Fig. 42) y, en la secuencia, se debe re

zar la aplicacin de flor tpico neutro por un minuto (Fig. 43). Se realizan los m

mos procedimientos en los dientes inferiores (Figs. 44 y 45) para luego obse

el resultado final obtenido despus del retiro de la aislacin absoluta (Fig. 46

En este caso, debido a la coloracin ms amarillenta de los dientes que d

el procedimiento de la microabrasin, despus se hizo el blanqueamiento

los dientes superiores e inferiores en el consultorio con perxido de hidrg

al 37%, seguido de un protocolo que se describir en las preguntas siguien

(Figs. 47 a 58).



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47IProteccin gingival con uso deresinas fotopolimerizables (Top-da

FGM).

48 y49IUso de blanqueador HPMaxx (FGM)mezclado en una proporcin de

tres porciones de perxido y una de

espesante.

50 y51IUso del aparato de LED/Laser

Whitening Lase (DMC) en tres cicde 3 minutos cada uno, con 2 min

de intervalo. El gel se mantiene en

superficie por 16 minutos.

52IPulido de la superficie del esmaltecon fieltros (Diamond Flex felts/FGM)

y pastas diamantadas (Diamond

Excel/FGM).

53IAplicacin de flor 1,23% (Fluor care/FGM) por un minuto.

54IResultado inmediato de ambos maxilares.

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- Hacer la microabrasin en una sola consulta.

- Utilizar aislamiento absoluto total o modificado.

- Realizar una profilaxis con piedra pmez y agua.

- Frotar el producto para microabrasin sobre el diente, con velocidad reduciddurante 10-20 segundos.

- Repetir hasta 15 veces. Por lo general, se consigue un buen resultado en lanovena aplicacin y el desgaste por aplicacin queda en aproximadamente0,01 mm.

- Pulir la superficie con pasta diamantada.

- Aplicar flor neutro por un minuto.

55 e56ITransiluminacin que muestra laeficacia del tratamiento.

57 y58ICaso inicial y final (publicado con

autorizacin de la Academy ofGeneral Dentistry 2008, que posee

todos los derechos de autor del caso

presentado).

CUADRO 1 IProtocolo de tratamiento para realizar la microabrasin.

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MECANISMOS DE ACCIN DE LOS PRODUCTOS BLANQUEADOR

Bsicamente, existen tres productos para el blanqueamiento dental: el perx

de hidrgeno, el perxido de carbamida y el perborato de sodio, de los cuale

perxido de hidrgeno es el agente activo en todas las reacciones.

El perxido de hidrgenoen contacto con la saliva y la estructura dentaria ac

como un fuerte agente oxidante y puede formar radicales libres, molculas

oxgeno reactivas y/o aniones de perxido de hidrgeno, segn las caracte

cas del ambiente de la reaccin.25 Estas molculas tienen peso molecular ba

son capaces de penetrar en el esmalte y la dentina para alcanzar los pigmen

oscuros, tambin denominados cromforos, que son molculas constituidas

cadenas orgnicas largas, con muchas uniones no saturadas, anillos aromti

y alto ndice de absorcin de luz, que hacen que se absorba la luz emitida so

el diente y le confieren un color ms oscuro. Los radicales libres del perxido

capaces de romper las cadenas largas de los pigmentos oscuros, disminuye

el tamao de los cromforos que sern liberados desde el interior de la estruc

dentaria por difusin. Con la disminucin de las cadenas moleculares largas

el interior del diente, aumenta el ndice de reflexin de la luz emitida sobre

que pasa a tener un aspecto ms claro.16, 25, 26 (Fig. 59). Una caracterstica del

rxido de hidrgeno es la activacin rpida de la reaccin de oxidacin, tenie

su punto mximo cerca de los 30 a 50 minutos.

El perxido de carbamidaen contacto con el agua se descompone en per

do de hidrgeno y urea (Cuadro 1). Mientras que el perxido de hidrgeno

ma molculas reactivas segn lo dicho anteriormente, la urea se disociar

amonaco y dixido de carbono. Aunque no se sabe con certeza la cantidad

amonaco que se forma durante el blanqueamiento, se sabe que por ser bs

posee la capacidad de aumentar el pH del medio y facilitar el proceso de b

queamiento.27 Esto se explica por el hecho de que, en soluciones bsicas

precisa menor energa de activacin para la formacin de radicales libres

perxido de hidrgeno, como por ejemplo, el per-hidroxilo, que es un radical

alto poder de blanqueamiento. Eso hace que el ndice de reaccin sea ma

y los resultados sean mejores en comparacin con el ambiente cido, que n

malmente resulta en la formacin de radicales libres dbiles, con menor po

de blanqueamiento25, 28 (Fig. 60). Una caracterstica importante que influye en

indicacin clnica es la reaccin lenta de formacin de radicales libres, apr

madamente entre 3 y 4 horas, pudiendo extenderse por la accin del carbo

como se ver ms adelante.

59IPerxidos de hidrgeno para uso en elconsultorio o en casa.

60IPerxidos de carbamida para uso en elconsultorio o en casa.

59

60

TIP: Obsrvese que el blanqueamiento es,

en esencia, dentinario, que acta en

molculas con cadenas orgnicas.



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61IPerboratos de sodio para curaciones.

Relacin aproximada del perxido de carbamida con el perxido de hidrgeno

Concentracin de perxido de carbamida Concentracin de perxido de hidrgeno

10% 3,6%

16% 5,7%

20% 7,2%

El perborato de sodio est indicado bsicamente para el blanqueamiento de

dientes con tratamiento de endodoncia. Se presenta en forma de polvo y se pue-

de utilizar con agua, suero fisiolgico o junto con otros productos blanqueadores

(perxido de carbamida o perxido de hidrgeno) para formar una pasta que se

coloca en el interior de la cmara pulpar en la tcnica de blanqueamiento ambu-

latoria, que ser descrita. En contacto con el agua, el perborato de sodio se des-

compone en metaborato de sodio, perxido de hidrgeno y oxgeno, donde el

perxido de hidrgeno contina siendo el agente activo de la reaccin (Fig. 61).

Los resultados del procedimiento blanqueador dependen mucho de la concen-

tracin del agente blanqueador, de la capacidad del agente en reaccionar con

las molculas cromforas, adems de la duracin y las veces que el agente entra

en contacto con las molculas cromforas.25

Se puede aplicar varias veces dentro de la cmara en la tcnica ambulatoria,

como se ver ms adelante.

MTODOS DE BLANQUEAMIENTO PROPIAMENTE DICHO

A) Mtodo de blanqueamiento supervisado

Es la tcnica precursora del blanqueamiento que consiste en la utilizacin de im-

presiones de frulas personalizadas y agentes blanqueadores de baja concen-

tracin aplicados en casa por el propio paciente, con supervisiones peridicas

del odontlogo.23

Est indicada para pacientes que necesitan blanquear muchos dientes o todo

el maxilar, y la tcnica ms tradicional es la del uso diario nocturno por un tiem-po mnimo de 3-4 horas (usualmente una noche entera, una vez que se tornan

61

CUADRO 1.Concentraciones aproximadas de liberacin de perxido de hidrgeno por las diferentes concentraciones de perxido de carbamida.



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inactivos despus de este perodo). Para ello, es necesario utilizar un producto

que interacte durante ms tiempo con la estructura dentaria y libere el agente

blanqueador con mayor lentitud. Por ello, el producto adecuado para esta tcni-

ca casi siempre es el perxido de carbamida en las concentraciones de 10-16%

(hasta 22% est indicado para uso en casa) (Figs. 62 a 67).

El carbopol (carboxipolimetileno) es el componente espesante que permite laconsistencia en gel de los productos blanqueadores y tambin retarda la degra-

dacin del perxido de carbamida, lo que permite una liberacin ms gradual

del perxido de hidrgeno. En una investigacin clnica realizada con perxido

de carbamida al 10% utilizado en frulas, se observ que despus de 2 horas de

uso del gel, todava estaba disponible ms del 50% del agente activo. Despus

de 10 horas, el 10% del agente activo estaba disponible29 (Figs. 68 y 69).

Actualmente, existen algunos fabricantes que ofrecen productos con perxido de

carbamida en concentraciones superiores al 20-22% para ser utilizados durante

un perodo inferior a 4 horas o perxido de hidrgeno en concentraciones de has-

ta 10%. Sin embargo, es preciso tener mucho cuidado debido al mayor potencial

custico de esos productos sobre el tejido gingival y la estructura dentaria. 30

Se sabe tambin que la utilizacin de concentraciones ms elevadas solamente

acelera el tiempo total del tratamiento, esto es, el blanqueamiento ocurrir en

menor tiempo, pero la eficacia es la misma que la de otro producto de menor con-

centracin utilizado por ms tiempo (das de uso).31Una de las desventajas pue-

de ser la sensibilidad transoperatoria y posoperatoria, pues cuanto mayor sea la

concentracin del producto, tanto mayor es el riesgo de tener sensibilidad. 31

En condiciones normales, se obtendr un buen resultado luego de 2 a 4 semanas

de uso del gel blanqueador, esto es, de contacto del producto con los dientes.

Durante este perodo, para tener mejor control con relacin a la evolucin del

blanqueamiento, sensibilidad dentaria o gingival o cualquier otro inconveniente,

lo ideal es realizar revisiones peridicas cada semana.

Despus de este perodo de cuatro semanas, el blanqueamiento tiende a alcan-

zar su meseta y no surte un mayor efecto de blanqueamiento. El mayor efecto de

blanqueamiento ocurre entre la primera y segunda semanas.

TIP: Para tener un mejor control sobre las

consultas de revisin del blanqueamiento

se puede entregar al paciente la cantidad

de gel suficiente slo para la utilizacin d

rante siete das, para que despus de ese

perodo se vea obligado a retornar al con

sultorio para una revisin y, si es necesari

adquirir ms productos blanqueadores.

TIP: El blanqueamiento dental no necesita

de una regularidad extrema de uso diario

como en un ciclo de otras medicaciones.

De esa manera, se pueden intercalar los

das de uso, pues la duracin total del

tratamiento ser contada por los das de

contacto del gel con el diente.

68y69IBlanqueamiento del maxilar super

con Opalescence (Ultradent) al 10el primer blanqueador casero con

mayor concentracin de carbopol

68

69



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Hay productos que son lanzados para uso diurno. El agente blanqueador u

zado es el perxido de hidrgeno en concentraciones bajas (3,5-9,5%) y s

utiliza en frulas dos veces por da por un perodo de entre 30 minutos y una h

ya que es el tiempo de activacin del perxido de hidrgeno. No parece ser

teresante utilizar el perxido de carbamida en forma diurna, ya que su activac

es muy lenta y cuanto menor el tiempo de uso tanto ms confortable es par

paciente. Esta tcnica est indicada para los pacientes que prefieran utilizar frula durante el da o sin posibilidad de utilizarla de noche (Figs. 70 y 71). E

sitio www.tips-book.com se pueden consultar algunas marcas comerciales.

70y71ICaso inicial y final de blanqueamiento realizado con perxido de hidrgeno al 7% (Visible

White/Colgate) utilizado por 30 minutos al da durante tres semanas.

TCNICA

Al comienzo, se realiza el registro del color inicial de los dientes del pacie

con el auxilio de una escala de colores. En este momento, es interesante qu

paciente participe en la eleccin del color inicial y se haga un registro fotogr

con la escala colocada al lado de los dientes por blanquear. Si no se toma la

tografa, lo ideal es blanquear solamente los dientes superiores para que haya

contraste con los dientes inferiores que se pueda visualizar durante la evaluac

del blanqueamiento.

Se toma una impresin con alginato de alta calidad. Es posible utilizar rode

de cera en la periferia de la cubeta para levantar los tejidos e impresionar m

el fondo del vestbulo del paciente. La impresin se vaca en yeso comn y d

ser realizada con el auxilio de un aparato vibratorio para evitar la aparicin

burbujas en el modelo (Figs. 72, 73 y 74).

70

71

TIP: Debido al hecho de que existen dife-

rencias entre diversas escalas de colores,

se debe utilizar la misma escala durante

todo el blanqueamiento.

TIP:

- PARA USO NOCTURNO: perxido de

carbamida 10 a 22%.

- PARA USO DIURNO:perxido de

hidrgeno 3,5 a 9,5%.



24/76

73y74IImpresin tomada con silicona de adicin para impresin inicial (Status blue/DMG)manipulada en equipo de mezcla (Mix Star/DMG).

72IImpresin tomada con alginato mezcladocon silicona (Cavex).

En un recortador de yeso, se elimina toda la regin del paladar y la lengua. Vale

resaltar que este recorte no puede ser pequeo (muchos laboratorios hacen slo

un pequeo agujero en el paladar) (Fig. 75).

No se debe hacer el alivio en vestibular de los dientes confeccionado con resinas

fluidas, porque eso hace que el gel quede ms en contacto con la frula que con

los dientes y lo que precisamos es exactamente lo contrario.

El modelo de yeso bien seco se lleva a la mquina plastificadora al vaco. La pla-

ca de blanqueamiento debe ser de silicona, de espesor aproximado de 0,9 mm

y, si es posible, con algunas rugosidades en una de las superficies que va hacia

el lado del modelo (Figs. 77 y 78).

Una vez confeccionadas las frulas para blanqueamiento, se las recorta a 1 mm

del margen gingival vestibular. En las zonas de las papilas tambin se hace ese

recorte para minimizar el contacto del gel con el tejido gingival; asimismo, hay

que eliminar las zonas correspondientes al paladar y la lengua (Figs. 79 y 80).

Las frulas listas y recortadas se prueban intraoralmente para verificar la adap-

tacin y la comodidad del paciente, puesto que es preciso redondear todos los

bordes y la frula no puede quedar floja ya que ello permitira la extravasacin

fcil del gel durante el tratamiento, lo que seguramente comprometera el resul-

tado obtenido (Figs. 81 a 84).

72

73

74

TIP: Con una hoja de bistur n. 15, hace-

mos un desgaste o excavacin en la regi

del fondo del vestbulo del modelo de

yeso hasta la medida de 1 mm del mar-

gen gingival. Ello permite un mejor vaco

durante la confeccin de las frulas y hac

que la placa se retenga ms en la boca dpaciente (Fig. 76).

TIP: Si es necesario, seque en una estufa

modelo recortado. La humedad impide un

buena confeccin de la placa.



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75IDesgaste correcto de los modelos.

76IDesgaste por debajo del margengingival realizado con bistur.

77y 78IObsrvese un lado rugoso de la placaque debe quedar hacia el modelo y

el lado liso que debe quedar en la

parte superior en el momento de la

confeccin.

81a84IFrula correctamente confeccionaday bien adaptada.

79y80IRecorte gingival correcto.

TIP: En pacientes bruxmanos, puede ser

ms interesante hacer una placa de ace-

tato que una de silicona, ya que las placas

blandas estimulan ms la parafuncin de

estos pacientes.



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B) Mtodo de blanqueamiento con productos de venta libre (ovthe-counter)

El xito de la tcnica de blanqueamiento dental casero supervisado y la b

queda de dientes cada vez ms blancos por parte de los pacientes impuls

industria a crear nuevos productos para el blanqueamiento que se encuen

en farmacias, supermercados y en Internet, con costos ms accesibles y

pueden ser aplicados sin necesidad del odontlogo. Entre ellos estn las padentales, enjuagues bucales, gomas de mascar, pinceles y tiras blanqueado

que normalmente presentan agentes blanqueadores en concentraciones b

(p. ej., perxido de hidrgeno al 3-6%) que se aplican dos veces por da dura

un perodo de hasta 2 semanas.33-36Las marcas comerciales pueden hallarse

el sitio: www.tips-book.com

Estos productos surgieron como una alternativa de menor costo para el b

queamiento de dientes oscuros y permiten que el paciente adquiera el produ

por responsabilidad propia y realice el blanqueamiento sin necesidad de un

fesional del rea. Estos productos se hallan disponibles en el comercio, si bien

hay evidencias clnicas en cuanto a su seguridad y eficacia (Fig. 89).

Bsicamente, las pastas dentales, las gomas de mascar y los hilos dentales

tan slo las manchas superficiales y no actan como agentes blanqueado

Los enjuagues bucales y los pinceles con bajas concentraciones de perx

de hidrgeno presentan un efecto blanqueador leve, pero sin evidencia c

ca relevante alguna (Figs. 90 a 93). Las tiras blanqueadoras pueden prese

resultados estticos y efectos adversos semejantes al blanqueamiento con

rxido de carbamida al 10% utilizado con frulas (Figs. 94 y 95). Sin emba

los fabricantes financian muchos estudios que se basan en perodos cortos

evaluacin.37

En Brasil, se considera a todos los productos blanqueadores como cosmt

(Grado II) y se hallan sujetos a reglamentaciones semejantes a las de las p

tas dentales que contienen flor. As, una persona puede comprar fcilme

un agente blanqueador, sin restricciones; basta slo que el producto est

gistrado en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa). Por eso, ex

preocupacin en cuanto al uso abusivo de estos agentes como automedicac

principalmente en pacientes jvenes, que pueden tener resultados perjudici

para la salud.38

89IBlanqueadores del tipo de venta libre.

89

TIP: Los productos que presentan

agentes blanqueadores en su composicin

se pueden utilizar para el mantenimien-

to del blanqueamiento realizado en el

consultorio, pero es preferible que estn

supervisados para evitar posibles efectos

nocivos que puedan surgir con el uso indis-

criminado.



28/76

Es necesario realizar ms estudios clnicos aleatorizados en centros indepen-

dientes para verificar la eficacia y los riesgos de la utilizacin de estos productos

en el blanqueamiento dental37 y los dentistas deben mantenerse actualizados

con datos fiables sobre estos productos para poder transmitrselos a sus pacien-

tes. En principio, los blanqueadores de venta libre podran ser interesantes para

el mantenimiento de la terapia de blanqueamiento.

90a93IAplicacin de blanqueadores OTC (Go Smile). Se quiebra la envoltura interna paraliberar el perxido de hidrgeno de concentracin baja, que inicia la mojadura de

la punta aplicadora; se frota sobre la superficie del diente por 30 segundos y se lo

mantiene por 30 minutos sin ingerir agua ni alimentos.

94y95IBlanqueamiento realizado con elsistema opalescente Treswhite

Supreme (Ultradent) una vez al da

durante 30 minutos.

92

93

90

91

TIP: Las tiras blanqueadoras poseen un

efecto semejante al del blanqueamiento

con frulas y son ms eficaces que los bu

ches o las pastas dentales. Los profesiona

les pueden supervisar el uso de estas tira

lo que ofrece una alternativa interesante

segura (ej., Treswhite supreme/Ultradent



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C) En el consultorio

El blanqueamiento en el consultorio se puede realizar de dos maneras: 1) apl

cin de perxido de carbamida (30-37%) en frulas bajo supervisin de un od

tlogo; 2) utilizacin de productos ms fuertes a base de perxido de hidrg

(30-38%) para aplicar con proteccin de los tejidos blandos y uso opciona

fuentes de luz.

El blanqueamiento en el consultorio con frulas y perxido de carbamida es

tcnica muy interesante, pues utiliza agentes blanqueadores en alta concen

cin y de ese modo, se obtienen resultados con mayor rapidez que con los d

tcnica tradicional de frula utilizada en casa.22, 31 Otra ventaja de esta tcnica

que el paciente puede utilizar la frula en el consultorio y aguardar un tiempo

aproximadamente 30 minutos en la sala de espera, mientras que el profesio

atiende a otro paciente en el mismo momento.

El blanqueamiento en el consultorio con perxido de hidrgeno al 30-38% e

indicado en pacientes que no tienen tiempo suficiente para hacer la tcnica

casa, que poseen problemas en cuanto a la utilizacin de las frulas39o p

quienes presentan muchas lesiones cervicales no cariosas, como retraccione

abfracciones, que pueden ser protegidas con las barreras gingivales de los

blanqueadores actuales.

Algunas fuentes luminosas como la luz halgena, o el arco de plasma, apara

de LED (Light emitting diode) y lsersse pueden usar con el objetivo de ca

tar el agente blanqueador y acelerar la oxidacin del perxido de hidrge

que alcanzar as con mayor rapidez los cromforos que generan el aspe

oscurecido de los dientes.39, 40 Sin embargo, siempre que se usen estas fuen

se debe seguir rigurosamente las recomendaciones del fabricante, utilizando

perodo corto de activacin para evitar daos pulpares lesivos,41donde el l

biolgico soportable es un aumento de hasta 5,5C.42 Es importante resaltar

la utilizacin de la mayora de las fuentes luminosas no aumenta la actividad

blanqueamiento,43, 44con excepcin de la luz ultravioleta, que parece ser la n

fuente de luz que tiene la capacidad de realizar fotosntesis.28 La nica difere

posible entre los tratamientos con luz o sin ella puede ser el tiempo de con

to del material, que deber ser mayor cuando no se utiliza ninguna fuente

calor.30

96a98IBlanqueamiento casero iniciadocon una aplicacin en consultorio

en la propia frula de perxido de

carbamida al 35% (Opalescence

Quick/Ultradent). En casa se realiza el

tratamiento diurno por 10 das (Visible

white/Colgate).

96

97

98

TIP: La tcnica de blanqueamiento en el

consultorio con productos a base de pe-

rxido de carbamida ms fuertes que los

de uso casero se utiliza ms para los casos

de reblanqueamiento, esto es, pasado

aproximadamente un ao de concluido

el tratamiento blanqueador, el pacientevuelve para una consulta de retratamiento.

Con esta modalidad, se puede conseguir

un resultado satisfactorio con una o dos

consultas de 30 minutos. De hecho, se lo

ide para que sirviera de inicio ms inten-

so para el tratamiento de blanqueamiento

casero con frulas (Figs. 96, 97 y 98).



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99IPerxido de hidrgeno manipulado en

solucin (fotografa cedida por elDr. Paulo Csar Gonalves dos

Santos).

100ISe aplicaban sobre el perxido esptulas calentadas en

lamparitas, lo que generaba no solo sensibilidad posoperatoriasino tambin grietas en el esmalte por el choque trmico (fotografa

cedida por el Dr. Paulo Csar Gonalves dos Santos).

101I Aparato Newlux (Curitiba-PR) que potenciaba el efecto del

perxido por el aumento de temperatura. Obsrvese que alpaciente se lo protega con aislacin absoluta y una gasa hme

en los labios ya que el calentamiento generaba una gran moles

Esta fue una forma tradicional de blanqueamiento en el consulto

hasta aproximadamente 1995 (fotografa cedida por el Dr. Paulo

Csar Gonalves dos Santos).

El blanqueamiento realizado en el consultorio posee la ventaja de presentar un

resultado ms evidente desde el comienzo y puede servir para dar una mayor

motivacin al paciente. Sin embargo, despus de la primera consulta se debe

advertir que este resultado no significa la terminacin del tratamiento, porque

adems del blanqueamiento habr una deshidratacin del diente que har que

parezca ms blanco.45De modo que puede hacer falta seguir con las aplicacio-

nes en otras sesiones, ya que pocos son los pacientes que quedan satisfechoscon una sola sesin de blanqueamiento en el consultorio.46

Antiguamente, este tratamiento se haca con perxido de hidrgeno lquido (agua

oxigenada de 130 volmenes) (Fig. 99), acelerado y potenciado con el uso de

fuentes de calor provenientes de esptulas calentadas (Fig. 100) o aparatos que

aumentan la temperatura (Figs. 101 a 105).

99

100

101

TIP: La mayora de los aparatos de luz

halgena y LEDs existentes en el mercado

no poseen una funcin especfica para el

blanqueamiento y, por ello, no son capace

de acelerar significativamente la ruptura

las molculas de perxido de hidrgeno p

medio de la emisin de calor. Eso refuerzla idea de que se puede prescindir de la

utilizacin de esas fuentes de luz para el

blanqueamiento o producir menos desgas

a las unidades fotoactivadoras destinadas

polimerizar resinas compuestas.



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32/76

TCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO ASISTIDACON LUZ

Actualmente, encontramos una gran variedad de marcas comerciales para el

blanqueamiento en el consultorio con utilizacin de fuentes luminosas o sin ellas

(ejemplos de marcas comerciales pueden hallarse en el sitio: www.tips-book.

com). Se sabe que los productos a base de perxido de hidrgeno poseen un

tiempo de validez mayor cuando se guardan en un medio cido, pero su eficaciaes mayor en un medio alcalino. Ello explica la presentacin de muchos productos

en dos jeringas o dos compartimentos separados, donde uno contiene el perxi-

do de hidrgeno en un medio cido y el otro, el espesante en un medio alcalino.

Al mezclarse, forman un gel bastante activo, de pH elevado y viscosidad ideal

para la aplicacin (Figs. 106 a 113).

106a113IManipulacin del perxido en polvo(espesante) y lquido (perxido)

con una proporcin de una parte

de polvo en cuatro gotas de lquido

(Pola office bulk/SDI).

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Debido a la elevada naturaleza custica del perxido de hidrgeno al 30-38%

lizado en el consultorio, se debe realizar una proteccin adecuada de los teji

blandos. La utilizacin de aislamiento absoluto con dique de goma y ligadu

en cada diente siempre fue una forma segura de proteger la enca, la lengu

los labios del paciente. Sin embargo, con el advenimiento de materiales nue

como los separadores bucales, los protectores de lengua, las barreras ging

les, la tcnica de proteccin de los tejidos blandos previa al blanqueamientoha tornado ms simple, rpida y cmoda, adems de la posibilidad de blanqu

ambos maxilares al mismo tiempo (Figs. 114 a 123).

114ISeparador arcflex (FGM). 115ISeparador See-more (Discus dental).

116ICaso clnico indicado para elblanqueamiento en consultorio.

117ISeparacin de los labios (See-more/Discus dental).

TIP: En el caso de que la barrera gingival

recubra un poco la zona cervical de los

dientes, no hay problema, ya que el

blanqueamiento acta por difusin y

blanquea tambin la parte que no est en

contacto con el blanqueador. Los trabajos

donde se sumerge solamente la mitaddel diente en contacto con el blanqueador

muestran que el efecto se extiende a todo

el diente, siempre que haya una mnima

zona expuesta al producto blanqueador. Un

video que ilustra la tcnica se puede ver

en el sitio: www.tips-book.com

TIP: Use un antiinflamatorio antes de la

sesin de blanqueamiento. Recuerde que

no siempre la sensibilidad significa que un

procedimiento es ms o menos agresivo

desde el punto de vista biolgico al com-

parar pacientes: hay algunos que poseen

una sensibilidad extrema; otros, menor y

no siempre relacionada con el volumen

pulpar. La relacin mayor se da por la

exposicin dentinaria en algunas regiones

o por la presencia de grietas. Solemos

utilizar Feldene (piroxicam) 20 mg SL

(confirme que el Feldene sea SL, colocado

bajo la lengua) o Spidufen (ibuprofeno)

600 mg, 30 minutos antes de la consulta.

Es bastante prudente establecer un proto-

colo sin exagerar la cantidad de aplicacio-

nes (dos por sesin).



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118 a123IProteccin gingival (Top dam/FGM).

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El tiempo de accin del perxido de hidrgeno al 35% es de aproximadame

entre 30 y 50 minutos. Si se utiliza una fuente de activacin, se puede hace

aplicacin del producto durante 15 minutos, intercalados entre 3 minutos de

tivacin del aparato de luz y 2 minutos de intervalo entre cada activacin (F

124 a 143). Si no se utiliza ninguna fuente de luz, se puede dejar actuar el

durante 30 minutos.

124a126ISe aplica una capa de 2 mm deespesor de gel en la superficie

vestibular de los dientes de

segundo premolar a segundo

premolar.

127a 129IUtilizacin de una fuente de luz

Whitening laser (Clean Line)para abreviar el tiempo del

procedimiento.

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TIP: El gel aplicado sobre la superficie

dentinaria debe tener un espesor mnimo

de 2,0 mm para tener eficacia.

TIP: No se sabe el tiempo que el perxi-

do de hidrgeno tarda en penetrar en el

esmalte dental, lo que aumenta la duda

sobre la posibilidad de acelerar la reacci

del perxido antes de que llegue al sitio d

accin (dentina).



36/76

130IEn los productos que presentan el espesante en polvo se observa que el gel no cambia de color y el aspecto clnico al cabo de 15minutos de aplicacin con luz es de gel casi seco y sin brillo.

131y 132IEliminacin del gel por aspiracin y gasa humedecida. No lavar el gel, pues puede remover la barrera gingival.

133IAplicacin de una nueva capa de gel y accionamiento de la fuente de luz. La luz es la energa que aumenta la vibracin de lasmolculas del agente blanqueador.

134 IAplicacin de fluoruro de sodio neutro por un minuto, tras la eliminacin del gel.

135IRetiro de la barrera gingival con el auxilio de una pinza.

136IDespus de la primera sesin.

137y 138IInicio y final despus de dos sesiones con dos aplicaciones en cada sesin.

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TIP: En el caso de que haya contacto del g

blanqueador con el tejido gingival, se aplic

una solucin de bicarbonato de sodio al 7%

(FGM).



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143y 144ICaso clnico realizado de la mismaforma que el caso anterior con otro

producto blanqueador (Whiteness

HP 35%/FGM).

139y 140IInicial y final. Obsrvese que lasaturacin de los dientes est ms

nivelada, principalmente la de

los caninos con respecto de los

laterales y centrales.

141y 142IInicial y final.

TIP: En general, se realizan dos aplicacio-

nes en cada sesin, total de dos sesiones

con intervalo de por lo menos tres das en-

tre las consultas. Eventualmente, se puede

hacer una tercera consulta para equiparar

los caninos, que tienden a ser ms satu-

rados, al igual que los dientes inferiores;

normalmente, los pacientes prefieren la

saturacin ms nivelada de diente a diente

(Figs. 143 a 158).



38/76

145y 146ICaso inicial.

147IProfilaxis previa al blanqueamiecon agua y piedra pmez.

148IUso de separador see-more plu(Discus dental) y rollos de algod

149IProteccin gingival con GingivaBarrier (SDI).

150y 151IAplicacin de blanqueadorPola Office+ en pistolas de

automezclado (SDI).

152IDos aplicaciones de 30 minutossin uso de luz (tendencia de

los productos actuales) en dos

sesiones con intervalo de cuatro

das.

153ICaso finalizado.

154y 155ICaso inicial y final.

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TCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO ASISTIPOR LUZ UV

Se estn lanzando algunos aparatos con ciertas caractersticas especiales, co

la utilizacin de luz ultravioleta (UV-A) con longitudes de onda entre 365-400

(muy cercanas a la luz visible) y temperatura de 6.000 K, que es ms fra la luz blanca, tambin denominada luz de da. Los kits blanqueadores de es

sistemas presentan un gel a base de perxido de hidrgeno (H2O

2) concentr

al 25% y dems accesorios especialmente diseados para evitar que este

y la luz del aparato entren en contacto con los tejidos blandos, labios, len

y regin peribucal del paciente. Adems, mediante una reaccin denomin

Foto-Fenton, se incorpor hierro (Fe3+) a la reaccin blanqueadora y, juntame

con la luz UV, aument la reactividad del agente blanqueador. En esta reacc

los compuestos del perxido reaccionan con el hierro y producen radicales

droxilos, que son los que rompen los pigmentos cromforos y los transforman

estructuras moleculares menores, ms simples e hidrosolubles. La activacinla luz renueva cclicamente el hierro, que sigue produciendo radicales hidro

lo que mejora significativamente los resultados del blanqueamiento.47, 48 La d

cripcin de la tcnica de dos consultas, con dos aplicaciones del producto

cada una, se explicar a continuacin (Figs. 159 a 249).

156a 158IBlanqueamiento realizado con la misma tendencia de blanqueadores para uso sin fuentes de luz (Whiteness HP blue 35%/FGM). Dosaplicaciones de 30 minutos en una sola sesin.

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159y 160ICaso inicial con presencia de diastemas postratamiento de ortodoncia yoscurecimiento leve de los dientes.

161IObsrvese la presencia residual de resina compuesta utilizada para fijar los brackePara su eliminacin se usa una fresa H48L (Komet) a baja velocidad en contrangu

multiplicador (T2 Revo/Sirona).

162ILectura del color con escala Vita Clsica previa al blanqueamiento dental.

163a 165IProtector solar labial (fps 30/Discus dental, contra los rayos UVA) en la comisura lab

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166y 167IColocacin del separador labial con protector lingual.

168a 170IAplicacin de una capa adicional de protector labial en la zona de los labiosexpuestos.

171a 174IColocacin de gasas del kit blanqueador en los labios superior e inferior. Estas nodeben ser sustituidas por otras que permitan un gran pasaje de luz del aparato.

175y 176IColocacin del protector facial en torno a los bordes del separador.

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177y 178IDebajo del borde del separador se coloca una gasa enrollada en sentido longitudinen el fondo del vestbulo superior e inferior. Otra gasa se dobla en forma de tringu

se la introduce en los bordes para proteger los carrillos.

179a 183IAplicacin de la barrera gingival Liquidam, con espesor mximo de 2 mm para quhaya una polimerizacin completa. Se polimeriza con movimiento de barrido. No se

sustituye por otra barrera gingival, pues la barrera Liquidam (Discus dental) bloque

paso de la luz ultravioleta. Se debe verificar la polimerizacin completa de la barreque debe quedar slida y rgida; con un espejo, se observa la posible presencia de

sectores gingivales expuestos.

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184ISe repite el proceso en el maxilar inferior.

185a 187IAplicacin de lquido pretratamiento a base de agua y nitrato de potasio al 5% paramantener alcalino el pH durante todo el procedimiento.

188ISe introduce la punta de automezclado en la jeringa del gel blanqueador.

189 y 190ISe aplica el gel sobre la superficie vestibular. Hay que mantener un espesorhomogneo del gel sobre la superficie vestibular de los dientes.

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191y 192ISe coloca la gua de luz en la lnea de la sonrisa del paciente en las aletas del sepa

193ISe presiona start para iniciar el ciclo de 15 minutos.

194y 195IZOOM! 2 en funcionamiento.

196y 197IEl paciente debe tener un bloc de anotaciones por si quisiera comunicar algo sobre

sintomatologa.

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198ICada 25% del procedimiento se enciende una luz que emite tres seales cuando epor acabar el ciclo, y se interrumpe automticamente despus de tres segundos.

199y 200IDespus de cada aplicacin de blanqueador, se puede intercalar una aplicacin ddesensibilizante (Relief ACP/Discus dental) a base de fosfato de calcio amorfo (AC

por 5 minutos.

201IEn la primera sesin se realizaron dos aplicaciones de 15 minutos. Tres das despuse realiz una segunda sesin con dos aplicaciones ms de la misma forma.

202ILectura de color final con la escala Vita Clssica despus de una segunda sesin.

203y 204ICaso inicial y final (al cabo de dos semanas de la ltima sesin). Obsrvese queincluso despus del blanqueamiento el diente conserva el brillo del esmalte y no tie

aspecto lechoso. Obsrvese tambin una menor recidiva en el efecto inmediato y d

semanas despus, en comparacin con el blanqueamiento de consultorio tradicion

lo que concuerda con el trabajo de Matis y colaboradores. 49

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204

TIP: El blanqueamiento realizado con pe-

rxido en menores concentraciones parece

ser una tendencia en los blanqueadores de

consultorio. El problema es que, al disminu

la concentracin, disminuye la accin. El p

ceso foto-fenton parece ser la posibilidad

usar un blanqueador en menor concentra-cin con accin potenciada. Su mayor ven-

taja no es un blanqueamiento ms intenso

sino uno menos agresivo y ms biolgico.



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211y 212IEncerado realizado sobre el modelo inicial que guiar el recontorneo esttico

(Laboratorio Studio Dental/Curitiba - PR).

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213y 214ISe coloca la matriz. Como se ver en el captulo sobre dientes anteriores, se puede

confeccionar una reconstruccin de prueba (mock-up) para esta visualizacin.

215y 216INormalmente, se utiliza una aislacin modificada (ocho perforaciones unidas) de

premolar a premolar.

217ISe prueba de nuevo la gua de silicona para verificar que la aislacin no impida la

adaptacin de la matriz.

218y 219IAsperizacin de la superficie del esmalte que elimina el esmalte aprismtico

superficial.

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220y 221ISe coloca el hilo retractor (Sil-Trax 7/Pascal) sin tratamiento qumico.

222IObsrvese la retraccin obtenida.

223a 225ISe comienza, en este caso, por el incisivo central ms vestibulizado.

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226a 231IEstratificacin con el sistema Opallis (FGM).

232y 233ISe busca la simetra de espejo de los centrales, as como del largo real (que debe serigual al del encerado).

234y 235IUna vez finalizado el trabajo en los centrales, se trabaja de la misma manera en loslaterales.



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!"#$% '()$*+($ *) (,()-(.(/01 *$-2-"'1

245y 246ICaso antes y despus del recontorneo esttico.

247y 248ICaso antes y despus del recontorneo esttico.

249ICaso terminado, con el labio en reposo. Exposicin de cerca de 3,0 mm de los

centrales con los labios en reposo.

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La realizacin de dos consultas de blanqueamiento, con dos aplicaciones en

cada una, segn el caso que describimos anteriormente, parece ser un abordaje

ms tranquilo para el paciente, con relacin al tiempo clnico y a la sensibilidad

trans y posoperatoria. Sin embargo, segn el fabricante, en una misma consulta

podemos realizar hasta cuatro aplicaciones del producto blanqueador con ac-

tivacin. El resultado se observa en las Figuras 250 a 260. Vale sealar que el

dispositivo de color naranja en el extremo del aparato Zoom 2! (Discus Dental)es especfico para cada paciente y es necesario cambiarlo al cabo de cuatro

activaciones. En caso contrario, la luz no vuelve a emitirse.

250a 260ILa misma secuencia de uso

del sistema zoom con cuatro

aplicaciones en una sola sesin,

que es una alternativa.

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258

TIP: El video con la tcnica de

blanqueamiento con el sistema Zoom 2!

(Discus Dental) se puede ver en el sitio:

www.tips-book.com



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+( @(),?8+)A"+,0/ $+ #8+.+, 7+)("B)7 ()$

- Despus de dos semanas.

La mayora de los trabajos de la bibliografa relatan que hay una disminuc

significativa de la resistencia de la unin cuando una restauracin con re

compuesta se realiza poco despus del blanqueamiento dental.50-54 Aunque e

efecto sea evidente, la causa de esa disminucin todava no est bien esclar

da. Una de las hiptesis ms aceptadas es una disminucin de la polimerizac

de los materiales resinosos debido a la presencia de oxgeno residual en

poros del esmalte y en la dentina despus del blanqueamiento dental.55, 5

sabe que el oxgeno puede inhibir la polimerizacin de las resinas compuest

y se cree que el oxgeno del perxido de hidrgeno absorbido por el esmal

la dentina es liberado lentamente por difusin superficial, lo que puede afecta

resistencia de la unin entre esmalte y material resinoso e interferir en la infi

cin del adhesivo en los tejidos dentarios.56, 58

De esa manera, es ms seguro realizar una nueva restauracin solamente d

pus de un perodo de un mnimo de dos semanas despus de terminad

tratamiento blanqueador54, 56(Figs. 261 a 266).

TIP: Se debe esperar dos semanas para

realizar el procedimiento restaurador, pues

la liberacin residual de oxgeno naciente

del perxido puede perjudicar la fuerza

de unin entre el diente y la restauracin.

Adems, el perodo es necesario para la

estabilizacin del color o la rehidratacin

del diente blanqueado.



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261ICaso inmediatamente despusdel tratamiento de ortodoncia.

Obsrvese que la saturacin

aumenta durante la ortodoncia.

262IPara realizar el blanqueamientocasero con frulas, se realiz

previamente una unin

acondicionando las superficies

proximales de los dientes con la

aplicacin de adhesivos y una

resina fluida transparente. Esto es

necesario para evitar el movimiento

dentario durante estas tres a cuatro

semanas. Se utiliz perxido de

carbamida al 10% durante tres

semanas.

263IDos semanas despus determinado el blanqueamiento

se realizan las restauraciones

estticas. Caso clsico derecontorneo esttico.

264a 266ICaso paso por paso.

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el uso de frulas en casa, lo mejor es el blanqueamiento casero nocturno, conperxido de carbamida en baja concentracin (10-15%). Esto proporciona un

blanqueamiento ms estable justamente porque el proceso de oxidacin de los

pigmentos oscurecidos ocurre de manera lenta y progresiva.59 En cambio, si el

paciente necesita blanquear los dientes en un perodo corto, muchas veces de-

bido a un compromiso festivo prximo, la mejor eleccin es el blanqueamiento

en el consultorio para utilizar productos de concentraciones ms elevadas y ver

los resultados ms rpido. Sin embargo, este resultado extremadamente blanco

inicial no es estable y se puede perder en poco tiempo, no tanto por que se

vuelva a oscurecer sino por la rehidratacin de los dientes, que se deshidratan

durante los 30-45 minutos que dura una sesin en el consultorio. La asociacinde blanqueamiento en frulas con el de consultorio puede ser interesante cuan-

do se puede realizar slo una visita al consultorio. En algunos casos, lo inverso

tambin se puede realizar, esto es, blanquear al principio con frulas y finalizar el

tratamiento con una aplicacin en el consultorio.

Por consiguiente, todas las tcnicas pueden ser eficaces en el blanqueamiento,

pero es mejor aquella que ms se adapta a las necesidades o al perfil del pa-

ciente.

TIP: La recidiva del blanqueamiento denta

en dientes vitales, sea casero o de consul

torio, puede ocurrir al cabo de 2 o 3 aos,

con un ndice de alrededor del 30%.

Se puede programar un mantenimiento

con el paciente: si se realiz el casero, al

cabo de un ao y medio es posible volvera aplicar el blanqueador en frulas por un

semana. Si se hizo el blanqueamiento en

el consultorio, despus de un ao y medio

se pueden hacer una o dos aplicaciones e

sesin clnica.

Recurdese que el sistema de venta libre

o sistema OTC (over-the-counter) puede

ser una opcin para mantener el blanque

miento.



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L

:3;6'8F(+$ $/, ()$ 045,"5)$ #)7) 7+)("B)7 +(

@(),?8+)A"+,0/ .+ (/$ ."+,0+$ .+$*"0)("B).

- Tcnica ambulatoria o la combinacin de esta tcnica con el blanqu

miento hecho en el consultorio.

El oscurecimiento de los dientes desvitalizados ocurre como consecuencia

varias circunstancias. Por ejemplo, hemorragia en la cmara pulpar causada

un traumatismo o necrosis pulpar que permiten la penetracin de eritrocitos

los tbulos dentinarios. La hemlisis de los glbulos rojos con la liberacinhemoglobina produce una coloracin marrn amarillenta causada por la libe

cin de sulfato ferroso.60Errores cometidos durante el tratamiento de endod

cia pueden tambin generar el oscurecimiento del diente. Un acceso coron

inadecuado o la irrigacin insuficiente y la presencia de residuos, remanen

de plata o cementos de xido de cinc y eugenol pueden ser factores etiol

cos de un diente oscurecido.61, 62 Ese diagnstico de oscurecimiento posee

papel importante en el xito de cualquier tcnica de blanqueamiento. Cua

la pigmentacin se debe a productos de descomposicin pulpar dentro de

tbulos dentinarios, el pronstico suele ser muy bueno.63 Brown64 relat que

posible blanquear cerca del 95% de los casos de pigmentaciones inducidas traumatismos o necrosis.

Se han propuesto diferentes protocolos para el blanqueamiento de dientes d

vitalizados. Una tcnica muy utilizada antiguamente era la termocataltica, se

la cual se colocaban productos qumicos oxidantes en la cmara pulpar, act

dos por diferentes fuentes de calor y por plazos diferentes.41 Aunque se pud

alcanzar un resultado satisfactorio en trminos de blanqueamiento, se aban

n esta tcnica debido a su probable asociacin con reabsorciones cervic

externas debido al calentamiento excesivo.65 Un tratamiento blanqueador

no emplea calor es la tcnica ambulatoria, que comprende la utilizacin deingrediente activo como el perxido de carbamida al 37%, perborato de so



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solo o combinado con 5 a 35% de hidrgeno, dentro de la cmara pulpar segui-

do del sellado cavitario.66 El proceso de blanqueamiento ocurre dentro del diente

durante el tiempo que los agentes blanqueadores estn sellados en el interior

de la cmara pulpar. Se obtienen reducciones satisfactorias del oscurecimiento

de dientes despus de tres a seis procedimientos,67segn sea la etiologa de la

pigmentacin. Esta ltima tcnica se utiliz tradicionalmente para tratar dientes

desvitalizados oscurecidos, si bien este procedimiento tiene como desventaja lanecesidad de un perodo largo para completar el tratamiento blanqueador. De

esta manera, la combinacin de esta tcnica con la tcnica de blanqueamiento

en el consultorio que comprende el uso de geles de perxido de hidrgeno al

35%68puede ser favorable para la obtencin de ptimos resultados y en plazos

cortos.69

Es fundamental analizar el diente por blanquear con relacin a la cantidad de

estructura dental, ya que el efecto de blanqueamiento se halla en el sustrato

dentinario, esto es, el diente debe presentar dentina remanente y no estar exce-

sivamente destruido.

TCNICA

Se diagnostic un diente oscurecido por necrosis pulpar (Figs. 267 y 268) debido

a la presencia de una lesin periapical y falta de respuesta al estmulo al fro (Fig.

269). Una semana despus de terminado el tratamiento endodntico65 se debe

retirar el material restaurador provisorio (Fig. 270) y registrar el color del diente

con una escala VITA (Vita Zahnfabrik, Alemania) orientada en la secuencia de

luminosidad. A continuacin, se retira aproximadamente 3 mm de material de

obturacin en direccin apical hasta el lmite amelocementario. Esto se realiza

fcilmente midiendo la corona clnica con una sonda periodontal y transfiriendo

esta medida de la sonda al interior de la cmara pulpar.

Despus de esta desobturacin, se coloca un tapn cervical para aislar el con-

tacto del agente blanqueador con las paredes dentinarias del conducto radicular,

y evitar la penetracin del perxido de hidrgeno hacia las regiones cervical y

apical.65, 70, 71 Para ello, se utilizan diferentes materiales restauradores como ce-

mento de ionmero de vidrio, cemento de resina, cemento de fosfato de cinc y

resinas lquidas.67, 71, 72En el caso presentado se utiliz un ionmero de vidrio mo-

dificado con resina (Vitremer 3M ESPE, St. Paul, MN, EE.UU.) introducido con el

auxilio de una jeringa Centrix (DFL) sobre la gutapercha del interior del conducto

radicular (Fig. 271).

TIP: Recuerde que la recidiva del

blanqueamiento de dientes desvitalizado

es muy frecuente, alrededor de cada

tres aos. Despus de cada tentativa

de blanqueamiento, la recidiva es ms

rpida, siendo esta la gran desventaja de

la tcnica.



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267y 268IDiente oscurecido por necrosispulpar.

270 y271IRetiro de 3 mm de obturaciny taponado cervical con

ionmero modificado con resina

(Vitremer/3M ESPE).

269ILesin periapical.



60/76

Se ha especulado que cuando no hay sellado cervical el perxido de hidrge-

no65, 73 puede difundirse a travs de los tbulos dentinarios hasta el ligamento

periodontal cervical74y alterar estas estructuras hasta generar una resorcin radi-

cular.75 Estudios experimentales en animales revelaron signos histolgicos de re-

sorcin en apenas tres meses despus del blanqueamiento interno con perxido

de hidrgeno al 30% combinado con calor.76, 77 Otros factores asociados con la

resorcin radicular son la aplicacin de calor (tcnica termocataltica) y trauma-tismo previo.73 As, dientes que tuvieran el conducto tratado como resultado de

un traumatismo deben evaluarse con cuidado antes de hacer el blanqueamiento

intracoronario.

En la secuencia, con la ayuda de un separador bucal, se puede aplicar una

barrera gingival (Lase Protect DMC Equipamentos) de 2 a 3 mm de longitud

alrededor del contorno del diente por blanquear y a lo largo de la enca libre

para impedir el contacto del diente homlogo y de los tejidos gingivales con el

producto (Figs. 272 y 273). Se fotopolimeriza la barrera gingival por 20-30 segun-

dos y enseguida se hace en el consultorio el blanqueamiento del diente oscurocon perxido de hidrgeno al 35% (Lase Peroxide Sensi DMC Equipamentos).

Usando el recipiente para mezcla que trae el kit, se mezcla la fase de perxido

(Fase 1) con la fase del espesante (Fase 2) en la proporcin de tres gotas de pe-

rxido por una gota de espesante (Figs. 274, 275 y 276). Esto es suficiente para

la aplicacin de una capa de 2,0 mm de espesor en las caras vestibular y pala-

tina del diente, as como para el relleno de la cmara pulpar (Figs. 277 y 278). El

material debe mantenerse sobre el diente por aproximadamente 15 minutos para

permitir su penetracin en la estructura dentaria (Figs. 279 y 280). Enseguida,

se elimina el gel con la ayuda de una cnula aspiradora (Figs. 281 a 284) y se lo

puede volver a aplicar hasta cuatro veces en cada consulta.

Despus de la ltima aplicacin en el consultorio, se lavan los dientes con un

chorro de aire/agua y se retira la barrera gingival (Figs. 285 y 286). A continua-

cin, se coloca dentro de la cmara pulpar un gel blanqueador de perxido de

carbamida al 37% (Whiteness Super Endo FGM) (Figs. 287 y 288) para la reali-

zacin del blanqueamiento interno mediante la tcnica ambulatoria.

TIP: En las paredes proximales, la uncin

amelocementaria es ms coronaria que

en las caras vestibulares y palatinas. Por

ello, la obturacin cervical debe seguir es

anatoma.



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TIP: Cada consulta semanal para cambiar

el producto blanqueador interno a

base perxido de hidrgeno al 35% se

puede realizar en el consultorio, con

el fin de disminuir el tiempo total de

blanqueamiento.

272 y273IUso de barrera gingival (Lase Project/DMC).

274 a276IManipulacin del blanqueador de perxido de hidrgeno al 35% (Lase Peroxide Sensi DMC Equipamentos).

277 y278IAplicacin del blanqueador envestibular y en el interior de la

cmara pulpar.

279 y280IAplicacin del blanqueador en lassuperficies interna y externa.



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281 a284I Modificacin del color delblanqueador dentro de los

15 minutos de aplicacin.

285 y286I Retiro del material de proteccin

gingival.

287 y288I Aplicacin de obturacin deliberacin lenta (Whiteness Super

Endo/FGM).



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El perxido de carbamida ha sido recomendado recientemente para el uso

blanqueamientos intracoronarios.78, 79 En comparacin con otros agentes b

queadores usados para el blanqueamiento interno, el gel de perxido de ca

mida al 35% es menos cido y tambin presenta una difusin baja de perx

de hidrgeno hacia el ambiente extracoronario.79 Un estudio reciente revel

el perxido de carbamida al 35% fue tan efectivo como el perxido de hidrg

al 35% para el blanqueamiento intracoronario de dientes oscurecidos artificmente, y ambos agentes fueron superiores al perborato de sodio.79

El agente blanqueador debe ocupar casi todo el espacio de la cmara pu

y se deja slo un pequeo espacio para la restauracin provisional de acc

palatino. En este caso, la restauracin provisional se realiz con un cemento

eugenol (Cavit, 3M ESPE) (Fig. 289). Se debe ajustar la oclusin del pacie

para evitar el contacto prematuro sobre el diente durante el perodo de blanqu

miento, ya que la cmara pulpar no est obturada con una restauracin adhe

definitiva, y durante la tcnica de blanqueamiento interno el diente es ms p

penso a fracturarse (Fig. 290).

Es preciso evaluar semanalmente el progreso del blanqueamiento y, en el c

de que no se alcance el color deseado, se debe lavar copiosamente la cm

pulpar y sustituir el agente blanqueador.

Se puede observar un buen resultado del blanqueamiento despus de la se

sustitucin del gel blanqueador interno (Figs. 291, 292 y 293).

En las Figuras 294 a 298 se observa la segunda sesin de aplicacin del b

queador en el consultorio.



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289 I Restauracin palatina provisoria(Cavit/3M ESPE).

290 I Despus de la primera sesin de

blanqueamiento en el consultorio.



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294 a298 I Segunda sesin en el consultorio.



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Despus del blanqueamiento, se limpia la cmara pulpar y se la obtura con

pasta de hidrxido de calcio y agua, que se deja por siete das. Este proc

miento tiene por objetivo neutralizar y alcalinizar el pH en la regin cervical

diente, ofreciendo un medio adecuado para reparar cualquier dao posible e

ligamento periodontal80, 81 y aumentar la adhesin de la resina con el esmalte.

Coincidentemente con el blanqueamiento interno, cuando es necesario, enotros dientes se puede hacer un blanqueamiento nocturno con frulas usa

perxido de carbamida al 16% (Whiteness Perfect, FGM). El material se usa

rante la noche por un perodo de 8 horas.

Preferentemente, se espera 14 das a partir de la finalizacin del blanqueam

to para sustituir las restauraciones antiguas existentes y mejorar el aspecto

color con relacin a los dientes aclarados (Figs. 299, 300 y 301). Las cavida

palatinas tambin se restauran con el mismo material.

Al cabo de un ao, se revalu el resultado esttico (Fig. 302), tambin se ragrafi el diente (Fig. 303) y se pudo observar un leve oscurecimiento por recid

pero el resultado esttico sigue siendo satisfactorio.

El resultado inmediato del blanqueamiento en dientes sin vitalidad se consid

ptimo. Se inform que las tcnicas de blanqueamiento en dientes sin vitali

alcanza la media de 89,5% de xito inmediato.84Una de las limitaciones del b

queamiento de dientes desvitalizados es la posibilidad de recidivas de la m

cha, lo que significa que el resultado inicial puede no ser considerado perman

te. Muchos autores han evaluado la incidencia de la regresin del color desp

de uno a seis aos de seguimiento25, 84-87

y se publicaron diferentes porcentade oscurecimiento despus del blanqueamiento interno. Si bien Holmstrup y

laboradores84y Brown64 informaron una tasa de xito de 80% y 75% despus

uno a cinco aos, Feiglin86 obtuvo una tasa de xito de slo 45% despus

seis aos. Parece que cuanto ms difcil fuera obtener resultados satisfacto

tanto mayores eran las probabilidades de sufrir recidivas.85Todava no se con

del todo la naturaleza y el origen de los pigmentos que intervienen en el re

curecimiento, pero puede que sean el resultado de la transformacin progre

de las mismas sustancias orgnicas del cambio de coloracin original.67En c

de que ocurra la recidiva del oscurecimiento, se puede realizar un retratamie

blanqueador.25

(Publicado con autorizacin de la Academy of General

Dentistry 2007, que posee todos los derechos de autor

del caso presentado).



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303

299 a301I Cambio de la restauracin clase

302 y303 I Caso despus de un ao de evaluacin.



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la medicin de la concentracin de perxido en estudios in vivo es muy difcil y

an no se realiz. Algunos trabajos in vivo revelan que no hay dao estructural

alguno en la pulpa de dientes blanqueados con perxido de hidrgeno al 35%

observados despus de 30 das.25

Para el tratamiento o prevencin de la sensibilidad en el blanqueamiento hecho

en el consultorio, primero se debe verificar si hay muchas retracciones gingiva-

les, grietas del esmalte, reas desgastadas o restauraciones mal adaptadas que

deben ser protegidas con las barreras gingivales, como se mencion anterior-mente. Por tratarse de una sensibilidad transitoria, se puede administrar un anti-

inflamatorio como Feldene (piroxicam), 20 mg SL, unos 30-45 minutos antes de la

consulta en la que se aplicar el gel de perxido de hidrgeno en el consultorio.

Ello dar una cobertura principalmente en las dos horas siguientes al blanquea-

miento, que normalmente es el punto de mayor sensibilidad.

Si el blanqueamiento se hiciera en el consultorio, Tay y colaboradores92observa-

ron en un trabajo publicado reciente que la utilizacin de un desensibilizante a

base de nitrato de potasio al 5% y fluoruro de sodio al 2% (DesensibilizeKF 2%,

FGM) previamente a la aplicacin del blanqueador a base de perxido de hidr-geno al 35% reduce la sensibilidad generada por el blanqueamiento cuando se

compara con el grupo control (placebo).

Cuando el tratamiento se realiza con frulas se puede usar un gel de concentra-

cin mediana (perxido de carbamida al 16% o perxido de hidrgeno al 7,5%)

para iniciar el blanqueamiento. Si hubiera sensibilidad, se puede sustituir el gel

por uno de concentracin ms baja, por ejemplo, perxido de carbamida al 10%

o perxido de hidrgeno al 3,5%. Recordemos que con un gel de concentracin

ms baja se puede obtener el mismo resultado de otros productos ms con-

centrados pero con un tiempo de tratamiento mayor. Si el paciente ya estuvierautilizando un gel de baja concentracin y todava tuviera sensibilidad, es posible



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alternar los das de tratamiento, esto es, utilizar el producto un da (o una noc

y al da siguiente no se utiliza ningn gel blanqueador. Esta alternancia en el

del gel tambin aumenta el tiempo de tratamiento pero no su eficacia. Si tod

hubiera sensibilidad, el paciente puede cepillar los dientes con pastas denta

que poseen nitrato de potasio en la frmula para disminuir la sensibilidad p

la eficacia se puede observar despus de dos semanas de uso.93Otra man

ms rpida de disminuir la sensibilidad es mediante el uso de desensibilizana base de nitrato de potasio o a base de fosfato de calcio amorfo (ACP) coloc

en la frula de blanqueamiento.

RESORCIN CERVICAL EXTERNA

La resorcin radicular externa es una respuesta inflamatoria normalmente a

tomtica, diagnosticada por radiografas de control y por lo general localiz

cerca de la unin amelocementaria. Alteraciones en ese sector generadas

diversas causas pueden inducir el mecanismo de resorcin. Heithersay94

obseen 222 pacientes que de los 257 dientes con resorcin externa cervical, en 24

de los casos la resorcin fue causada por el tratamiento ortodntico, en 15

fue por trauma oclusal, en 5,1% por ciruga y solamente en 3,9% de los ca

por blanqueamiento interno. La combinacin de blanqueamiento interno con

otras causas gener un 13,6% de los casos de resorcin (Figs. 304 a 310).

Pese a las muchas teoras para explicar el origen de la resorcin cervical ex

na, todava se desconoce su verdadera etiologa. Cuando se la relaciona co

blanqueamiento interno, se sugiere que los agentes blanqueadores alcanzan

tejidos periodontales a travs de los tbulos dentinarios del interior de la cmpulpar y desencadenan una respuesta inflamatoria en la regin cervical extern

Otra sugerencia es que haya una difusin del perxi

hirata tips

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