impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe...

Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure

during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial.

Payen D.et al. Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):803-10

Hemofiltration and Sepsis Group of the Collège Nationalde Réanimation et de Médecine d’Urgence des Hôpitaux extra-Universitaires

Rationnel

Meilleure compréhension de la physiopathologie du choc septique MAIS morbi-mortalité = 35-40%

Défaillances multiples d’organes précédées par l’hypoxie, secondaire au Systemic Inflammatory Response Syndrom

Sepsis Related Organ Failure (SOFA) score des 48 ères heures est prédictif de la mortalité à J28

Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377:Optimisation précoce de l’oxygénation (monitorage sat

V en O2, remplissage, amines, transfusions) des organes diminue le score APACHE des 72 ères H en diminuant l’hypoxémie et la mortalité: « golden hours »

CVVH = facile et efficace pour épuration rein défaillant. Elle écrète les cytokines mais est souvent mise en route à J1, J2 ou plus

Rationnel

Ronco et al. Lancet, 356;S26-30:2000Différence statistique de survie entre 3 groupes

d’hémofiltration de ≠ débit (35ml/kg/h=45>20)Honore et al. Crit Care Med 2000, 28:3581-3587..

20 patients: Hemofiltration haut débit 35 ml/kg/h pdt 4h à J1: – de mortalité à J28 dans le groupe haut débit. Analyse: facteurs associés à la survie: le délai de mise en route, le statut de la réponse métabolique et hémodynamique et le poids.

Matériel et Méthodes

Essai randomisé, contrôlé, multicentrique (12 services dont 2 CHU), en intention de traiterJanvier 1997- janvier 2000Critères d’inclusion:- au moins 2 critères de SIRS- 1, ou plus d’1, défaillance d’organes dans les 24h précédent l’inclusion- Simplified Acute Physiology II score entre 35 et 63.

Randomisation par blocs de 4

Le protocole doit être commencé dans les 24H après randomisation

Données collectées à J1→5 et J7, 10, and 14

Matériel et Méthodes

Taux deCytokinesIDEM

Résultats

- Critère principal: survenue ou aggravation d’une défaillance d’organe (SOFA score J1-J14 «Day 0 (the day of inclusion into the study) was used as the reference value for subsequent evolution of the SOFA score and scored as 0. An event was defined by a variation of 1

point for at least two organ systems »)- Critères secondaires: taux de mortalité à J14, temps pour DCD, temps pour sevrage cathecholamines et ventilation

Résultat: objectif principal

The HF group elicited a more rapid deterioration than the control group (log-rank test: chi square 8.73; p 0.0266). This difference remained significant until day 10.

Résultats: objectifs secondaires

Mortality at day 28 was not significantly different in the two groups (54% HF vs. 44% controls; p 0.49).

Time to death tended, but not significantly, to be shorter in the HF group over the 14-day study period (log-rank test: chi square 2.638; p 0.104)

Résultats: objectifs secondaires

Weaning from both mechanical ventilation (Fig. 4A) and catecholamines (Fig. 4B) was significantly longer in the HF group. Results significant in the HF group (log-rank test: chi-square 4.19, p 0.040 for mechanical ventilation; chi-square 3.91, p 0.048 for catecholamine use).

Résultats: cytokines

Pas de modification du taux des ≠ cytokines avant et après hémodialyse (IL-1ra, IL-6, IL-8, and MCP-1) hormis leur élévation, comparable dans les 2 groupes dans le contexte du sepsis

Certaines cytokines (IL-1ra, IL-6, IL-8, and MCP-1) détéctées dans l’ultrafiltrat à des concentrations supérieures de 35% à celles du plasma

Chez les patients DCD, les taux initiaux de procalcitonine, IL-10, IL-6, and RANTES étaient plus hauts que les vivants

Discontinuation de l’étude du fait des mauvais résultats

DiscussionEtude de Ronco pas encore publiée lors du design de cette étude-≠ de résultats: Changement de la mb de filtration toutes les 12h (éviter des défauts de filtration de mb), ≠ débit d’hémofiltration, choix de la membrane (filtre polyacrilonitrile ou polysulfone), type de circuits ou de cartouches qui adsorbe les molécules de l’inflammationDéfinition de la défaillance rénale sur oligurie ou anurie et pas sur les critères habituels: + de défaillances d’organes dans le bras HFDéfaillance rénale aggravée par HF: aggrave le stress septique du rein (filtration nettoie des molécules protectives? Besoin + important de catecholamines pdt HF?)Pas de ≠ du taux de cytokines: baisse initiale puis remontée (saturation des membranes?). Non retrouvée dans cette étude. Toutes les cytokines n’ont pas été retrouvées dans l’ultrafiltrat mais Indépendant de leur poidsTaux élevés de certaines cytokines dans l’ultratfiltrat correlé au taux elevé plasmatique: pas assez haut débit? Ghani RA, Zainudin S, Ctkong N, et al: Serum IL-6 and IL-1-ra with sequential organ failure assessment scores in septic patients receiving high-volume haemofiltration and continuous venovenous haemofiltration.Nephrology (Carlton) 2006; 11:386–393

Conclusion et perspectives

Joannes-Boyau et al. ASAIO J, 50, 102-109 Janvier 2004

24 patients, prospectif, HVHF durant 96h à 50 ml/kg/h

Mortalité observée à 46% vs prédite 70% (p<0,075)

Early HF resulted in worse outcomes and prolongation of organ support. MAIS

Conclusion et perspectives

CVVHDF instaurée après 6–12 heures d’un support hémodynamique maximum + monitorage de l’excès des bases. 60 patients étudiés: 40 améliorent leur acidose métabolique après 12h avec une mortalité à 33%. Les autres patients = persistance acidose= mortalité de 100%. Mortalité totale de 53% vs 79% prévue par APACHE Score II

HVHF 85 ml/kg per hour for 6–8 hours followed by continuous venovenous haemofiltration 35 ml/kg per hour for 16–18 hours).Predicted mortality rates were 72% (based on APACHE II score) and 68% (based on SAPS II score), and the observed 28-day mortality was 47%.

Conclusion et perspectives

Perspectives

Étude plus large,

Avec même membrane?

Avec même débit?

Diffusion et convection?

Même soluté de substitution?

Même abord veineux?.....