Traumatisme vertébro-médullaire : évaluation initiale et optimisation en réanimation

Marc Vinclair, Gilles Francony, JF PayenRéanimation neurochirurgicale

PLANPhysiopathologie

Evaluation initiale

Médulloprotection pharmacologique

Gestion cardio-respiratoire

Autres conséquences

Traitement chirurgical

CommotionCompression ( ischémie )Contusion (destruction axonale, hémorragie)Section complète

Risque extension lésionnelle

•Ischémie, hémorragies, inflammation, neurotransmetteurs excitateurs•Evoluent pour leur propre compte•Risque: extension sus-lésionnelle•Incidence fonctionnelle majeure (cervical)

Physiopathologie

Osone, Spinal Cord 2009

Lésions primaires

Lésions secondaires :excitotoxicité, oedème, ischémie, rupture BHEapoptose, nécrose, dégénération axonale, cicatrice gliale

Lutte contre l’ischémie = préservation débit sanguin médullaire

Injury site (T1)

Adjacent site (C6)Perte autorégulation pour TVM sévère

• Perte ou déviation vers la droite du plateau d’autorégulation du DSM

� analogie avec le traumatisé crânien grave mais borne non connue

• Notion de pression de perfusion médullaire (PPM)

• Phénomène d’ischémie médullaire peuvent être d’origine veineuse

Objectif

• Pas d’hypotension (PAS < 90 mmHg)

• PAM > à 80 mmHg pendant 1 semaine

• PA sanglante obligatoire

• Remplissage / Vasopresseurs

• PAM > 110 mmHg à éviter (œdème vasogénique et hémorragie médullaire)

• Baisse pression intrathoracique et intraabdominale (amélioration drainage veineux médullaire)

AMSOS = ACSOS

• respect PAM• pas hypoxie• contrôle capnie

• Patient comateuxForte suspicion d’atteinte médullaire

• pas de réponse motrice en dessous de la clavicule• priapisme• Respiration paradoxale• hypotension sans tachycardie et sans hémorragie manifeste• béance analeTian J Trauma. 2009

• Patient conscientscore ASIA (toucher rectal ++)

Hauswald M Current Opinion in Critical Care 2002

• Ne jamais sous estimer les lésions associéesles lésions hémorragiques sont prioritaires

Evaluation initiale

C4

T2

T5

L1L1

L2L2

L3L3

L4L4

S1S1

S1

T3T4

T6T7T8

T10

T11

T12

T9

C8 C7

C8C7

C6T1C6

T1

C5C5

T2

L5L5

C2C3

S2 S2

S1 S1

L5L5

L4

L3

L2

S4-5

S3

C6

C8

C7

C6

C8

C7

C4

C3

C2C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

S3

S4-5

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

S3

S4-5

D G D G

Toucher Piqûre

0 = absente1 = diminuée2 = normaleNT, non testable

Évaluation sensitive

Score « toucher » : /112Score « piqûre » : /112Sensibilité anale : oui/non

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

S3

S4-5

D G

Évaluation motrice

Score « motricité » : /100Contraction anale : oui/non

Flexion du coudeExtension du poignetExtension du coudeFlexion du médius (P3)

Abduction du 5e doigt

Flexion de la hancheExtension du genouDorsiflexion de cheville4

Extension du gros orteilFlexion plantaire de cheville

0 = paralysie totale1 = contraction visible ou palpable2 = mouvement actif sans pesanteur3 = mouvement actif contre pesanteur4 = mouvement actif contre résistance5 = mouvement normalNT, non testable

Groupes musculaireset « Points sensitifs »caractéristiques

« Epargne sacrée »

Hyperextension cervicaleAtteinte prédominante membres supérieurs

Atteinte motrice et thermo-algiqueEpargne proprioception

Atteinte motrice et proprioceptive homolatéraleAtteinte thermo-algique controlatéraleLésions cervicales

Déficits complets Patients (n) ∆ASIA≥10

Cervical 63 19 (30%)

Dorsal 168 28 (17%)

Lombaire 18 10 (56%)

Déficits incomplets

Cervical 59 54 (91%)

Dorsal 25 21 (84%)

Lombaire 26 22 (85%)

Récupération à 1 an(B Vigué et al)

Médullo-protection pharmacologique

Tator, Neurosurgery 2006

1960-200610 essais randomisés:

Méthylprednisolone (NACSIS)GM1 gangliosideTRHGacyclidine (GK11)Nimodipine

effet bénéfique = 0

Neurosurgery 2013

J Neurotrauma 2015

Déséquilibre SNA

Gestion cardio-respiratoire

• Vasoplégie sous-lésionnelle (sympathectomie) : hypovolémie relative

• Au dessus de T6: diminution capacités d’adaptation cardiaque (hypo et hypervolémie)

• Diminution des RS, de la précharge et du débit cardiaque

• Bradycardie par hypertonie parasympathique, risque asystolie

→ PA systématique→ attention à la volémie+++, recours aux amines→ Bradycardie à traiter par Dobutamine (pas d’atropine)

CONSEQUENCES CARDIO-VASCULAIRES

GESTION RESPIRATOIRE

• Muscles inspiratoires : DIAPHRAGME (C4), intercostaux, scalènes, SCM• Expiration active (toux): abdominaux

• C4-C2 : paralysie diaphragmatique, difficultés sevrage ventilateur

• C5-C7 : autonomie relative : pas de toux efficace, atélectasies

• Facteurs aggravants:- iléus paralytique et distension gastrique- Épaississement sécrétions bronchiques- lésions associées (contusions…)

Kinésithérapie intensive :Prévention atélectasie / Clairance sécrétions / Prévention pneumopathie

• Manœuvres manuelles (accélération flux expiet contre-appui abdo)

• Spirométrie incitative, CV/peak flow

• Manœuvres mécaniques : Cough

assit, VNI

• Sangle abdominale, DLA

Conséquences thermiques

• Augmentation thermolyse par vasodilatation

• Diminution thermogénèse par abolition contraction musculaire et frisson

�POÏKILOTHERMIE

Risque majeur d’hypothermie→ monitorage T°systématique

Autres conséquences

Conséquences uro-digestives

• SAD pendant la phase de choc spinal avec gestion volémique et autonomisation respiratoire importante (7-15 j)

• Ablation SAD et auto-sondages intermittents dès que possible (6-8/j):– Baisse bactériuries asymptomatiques

– Baisse infections urinaires basses et hautes

– Baisse complications génitales

• ATTENTION : source d’hyper-réflexie autonome (bradycardie/HTA => ACR/AVC)

• Iléus digestif et distension gastrique

• Répercussions respiratoires: mécanique et inhalation

• Difficultés diagnostiques +++ ( écho )

Prise en Charge de la Gastroparésie

Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:483-9

N=45/groupesMetoclopramide 10mgx4Erythromycine 200mgx2 IV

N=38/groupesErythromycine 200mgx2 IV SEULEErythromycine 200mgx2 IV + Metoclopramide 10mgx4

Ngyuen et coll., Crit Care Med 2007;35:2561-7

QT longInhibiteurs CYP3A: Azolé, Inibiteurs Calciques ++

ASPEN : Metoclopramide recommandéESPEN: Erythromycine NON recommandé

Conséquences cutanées et nutritionnelles

• Absence motricité et troubles vasomotricité cutanée

• ESCARRES +++ (1h !!!)• VIGILANCE +++

• Dénutrition• Fonte musculaire

Objectifs:

• Restaurer un diamètre de canal rachidien• Lever compression directe médullaire ou radiculaire• Stabiliser les lésions de l’étui ostéo-ligamentaire• Facilite les soins en réanimation→ urgence relative

Traitement chirurgical

Contexte traumatique

• Fréquence des lésions associées• Cervical et TC grave• Dorsal et traumatisme thoracique (plèvres, poumon, myocarde)• Lombaire et traumatisme abdominal (examen clinique peu contributif)• Lésion hémorragique→ bilan lésionnel complet systématique et prioritaire

Lésion osseuse

Instabilité par définitionRisque mobilisation = aggravation neurologique

→ conserver la minerve pour IOT et mobilisation→ manœuvre de Sellick contre-indiquée→ éviter les réflexes de toux→ prévoir une IOT difficile (fibroscope ou glottiscope ++)

Bathory I Anaesthesia 2009

2012

Early < 24hLate ≥ 24h

313 patients

CONCLUSION

• Importance des objectifs tensionnels et de la PaCO2• Oublier corticoïdes• Déséquilibre SNA au cœur de la prise en charge• Kiné au pied de chaque tétraplégique