Peut-on refuser l’admission d’un Peut-on refuser l’admission d’un patient présentant des critères patient présentant des critères d’admission en réanimation?d’admission en réanimation?

L.Chiche et O.BaldesiL.Chiche et O.Baldesi

DESC de réanimation philosophiqueDESC de réanimation philosophique

* Validée par Bernard T., ancien manager de l’O.M.

PLANPLAN Introduction: Introduction:

• pourquoi se poser une telle question ?pourquoi se poser une telle question ?• Peut-on se la poser ?Peut-on se la poser ?

Le tri : Le tri : • les critères « scientifiques »les critères « scientifiques »• les « autres » critèresles « autres » critères

Conclusion: « POUR » le triConclusion: « POUR » le tri

Évaluation: cas clinique Évaluation: cas clinique

Pourquoi se poser la Pourquoi se poser la question?question?

La réanimation = ressourceLa réanimation = ressource• CoûtCoût• LimitéeLimitée• « Effets secondaires » « Effets secondaires »

(nosocomial,visites,dignité)(nosocomial,visites,dignité)

A.M.M.?A.M.M.?

Le coût de la réanimationLe coût de la réanimation

5 % des séjours mais 12 % des budgets des 5 % des séjours mais 12 % des budgets des hôpitaux publics français.hôpitaux publics français.

USA: 38 % des dépenses de santéUSA: 38 % des dépenses de santéATS bioethics task force Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1282

Physiologie des flux en Physiologie des flux en réanimationréanimation

Vieillissements

Progrès médecine

Accès aux soins

Amélioration/transfert

Décès

Limitation/Abstention

Politique d’admission largePolitique d’admission large

Accès aux soins Culture

Amélioration/transfert Limitation/Abstention

Politique de tri sélectifPolitique de tri sélectif

JUSTE ALLOCATION DES MOYENS ou JUSTICE DISTRIBUTIVE

Peut-on se poser la question du Peut-on se poser la question du refus d’admission?refus d’admission?

Devenir des patients refusés?Devenir des patients refusés?

Décision de limitation thérapeutiqueDécision de limitation thérapeutique

Refus: « appropriately referred but refused »

Critères non détaillés !

RR:1,6RR:1,6 Excès de mortalité à Excès de mortalité à 90 jours90 jours ajustée de 60% des patients adressé de ajustée de 60% des patients adressé de façon justifiés mais refusés par rapport façon justifiés mais refusés par rapport à un groupe de patients admis de à un groupe de patients admis de gravité moyenne (gravité moyenne (APACHE II 15-22APACHE II 15-22) ) ….significativité borderline ….significativité borderline

Moins que prévu (double).Moins que prévu (double).

Plus significatif pour les urgences.Plus significatif pour les urgences.

Quantité de lit sans influence Quantité de lit sans influence

Le Le tri sélectiftri sélectif à à l’admissionl’admission

Comment ça marche?Comment ça marche?

Bases de raisonnementBases de raisonnement

Probabilité de succès du traitementProbabilité de succès du traitement Espérance de vie du patient lié à la Espérance de vie du patient lié à la

maladie aiguemaladie aigue Qualité de vie anticipéeQualité de vie anticipée Souhaits du patientSouhaits du patient Opportunités manquées de prendre en Opportunités manquées de prendre en

charge d’autres patientscharge d’autres patients Coûts financiers et psychologiquesCoûts financiers et psychologiques

Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1994

Les critères « scientifiques » Les critères « scientifiques » d’admission et de refus d’admission et de refus

en réanimation en réanimation

À qui la réanimation À qui la réanimation PEUTPEUT bénéficier ?? bénéficier ??

RECOMMANDATIONS

Refus d’admissionRefus d’admission

Pas de critères objectifs de gravité

« too well to benefit »

P.P.L.N. ou P.P.L.W-E.

Patients moribonds

« too sick to benefit »

Griner et al. Ann Intern Med 1972

Refus d’admissionRefus d’admission Leucémie rebelle associée à une défaillance Leucémie rebelle associée à une défaillance

multiviscéralemultiviscérale

État de mort cérébral ou état végétatif État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don d’organe)persistant (sauf don d’organe)

Défaillance respiratoire sévère associée à une Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlablepathologie leucémique non contrôlable

IR ou IC avancée, cancer métastasé ne IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensifrépondant pas à un traitement intensif

Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Refus d’admissionRefus d’admission Leucémie rebelle associée à une défaillance Leucémie rebelle associée à une défaillance

multiviscéralemultiviscérale

État de mort cérébral ou état végétatif État de mort cérébral ou état végétatif persistant (sauf don d’organe)persistant (sauf don d’organe)

Défaillance respiratoire sévère associée à une Défaillance respiratoire sévère associée à une pathologie leucémique non contrôlablepathologie leucémique non contrôlable

IR ou IC avancée, cancer métastasé ne IR ou IC avancée, cancer métastasé ne répondant pas à un traitement intensifrépondant pas à un traitement intensif

Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Juste allocation des moyens

Qui admettre ?Qui admettre ?

Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules.évidences scientifiques seules.

Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs.des soins intensifs.

Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles.soutenu par des données disponibles.

Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Qui admettre ?Qui admettre ?

Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des Niveau 1: motif convaincant et justifié sur des évidences scientifiques seules.évidences scientifiques seules.

Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par Niveau 2: motif raisonnablement justifiable par des évidences scientifiques et fortement des évidences scientifiques et fortement soutenus par une expertise dans le domaine soutenus par une expertise dans le domaine des soins intensifs.des soins intensifs.

Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais Niveau 3: motif sans évidence scientifique mais soutenu par des données disponibles.soutenu par des données disponibles.

Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Admission en réanimation réservée:

aux patients présentant une

chance raisonnable de récupération substantielle

Niveau de prioritéNiveau de priorité

Niveau 1: patients critiques instablesNiveau 1: patients critiques instables

Niveau 2: patients nécessitant un monitorage Niveau 2: patients nécessitant un monitorage intensifintensif

Niveau 3: patients instables et critiques mais Niveau 3: patients instables et critiques mais faible chance de récupérationfaible chance de récupération

Niveau 4: peu de bénéfices à attendreNiveau 4: peu de bénéfices à attendre

Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Les idées faussesLes idées fausses

AgeAge

HIV positifHIV positif

cancéreuxcancéreux Score de gravitéScore de gravité

Chelluri et al. Intensive Care Med 1995

Boumendil et al. Intensive Care Med 2004

Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med 1994

Sprung et al. Intensive Care Med 1997

Les idées faussesLes idées fausses

AgeAge

HIV positifHIV positif

cancéreuxcancéreux Score de gravitéScore de gravité

Absence de placeAbsence de place : peu éthique: peu éthique

Chelluri et al. Intensive Care Med 1995

Boumendil et al. Intensive Care Med 2004

Curtis et al. Am J Respir Crit Care Med 1994

Sprung et al. Intensive Care Med 1997

Implication péjorativePochard et al. Réanimation 2001

ÉvaluationÉvaluation

Politique écrite d’admissionPolitique écrite d’admission

Politique écrite de triPolitique écrite de tri

Politique écrite de sortiePolitique écrite de sortie

Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999

Les « autres » critères Les « autres » critères d’admission ou de refus d’admission ou de refus

en en réanimationréanimation

À qui la réanimation À qui la réanimation DOITDOIT bénéficier ?? bénéficier ??

Les acteurs de la décision…Les acteurs de la décision…POLITIQUE

- Nationale

- Structure

- Réanimation

Famille

Réanimateur(s) Autres médecins

Urgentistes

Médecin traitant

Spécialistes

Régulateurs

Disponibilité des places !!

Patient ou

ses volontés

La famille et les proches:La famille et les proches:

Paternalisme

Avis consultatif

Recueil volonté du patient

Éviter le procès

Le patient ou ses volontés:Le patient ou ses volontés:

Capacité de jugement Avis psychiatrique?

Convictions religieuses ou non

Ordre d’arrivée .

Qualité de vie antérieure autonomie

Personnalité

Do Not Resuscitate Order ? Don d’organe?

Admission large OK • Abandon précoce difficile• critères de sortie structure-dépendant

Tri sélectif • Éviter « overnight shift »

surmortalité

• Places disponibles en permanence

Politique au sein de la réanimation:Politique au sein de la réanimation:

Goldfrad et al. Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000;355:1138

Politique au sein de la structure Politique au sein de la structure de santé: de santé:

Possibilité de transfert des patients ne nécessitant plus de réanimation (critères de sortie) ou en abstention-limitation

Fin de vie aux urgences ou en service ?

Structures « tièdes » et soins continus

Le paradoxe de toujours garder un lit vide pour ne pas manquer de place!

Politique nationale et Politique nationale et disponibilité des lits:disponibilité des lits:

Choix de société: plus de lits ?

Hétérogénéité sur le territoire

« Lit de réa »…

Demande >> offre

3 mois

ICU 15 lits

CHU 1100 lits

Quand?

<18h30 53%

>24h 30%

24-8h30 17%

D’où?

Hôpital 61%

Urgences,SAMU, extérieur

3 mois

ICU 15 lits

CHU 1100 lits

Quand?

<18h30 53%

>24h 30%

24-8h30 17%

D’où?

Hôpital 61%

Urgences,SAMU, extérieur

DEVENIR:

79% autre réanimation (45 hôpital, 59 ailleurs)

8% unités soins continus

Délai transfert 1,7 +/- 2,5h (0 à 19h)

13% (17 patients) toujours au même endroit à 24h !

En pratique en France:En pratique en France:

Seul face à tous: le réanimateurSeul face à tous: le réanimateur

Seul ? (entraînement junior ) avis autres médecins impliqués voire avis spécialisé…

Critères Techniques mais évaluation par téléphone!

Informations sur le patient complètes?

Disponibilité des places

Éthique?

Personnalité positive et Socialement actif ….

Conclusion:Conclusion:

refuser pour pouvoir mieux refuser pour pouvoir mieux accepter!accepter!

Critères d’admission et de refus

Critères de sortie

Limitation-abstention

Refuser,pas abandonnerRefuser,pas abandonner

Structures de tri intermédiaires, soins continus, lits de soins palliatifs…

Transfert sur un autre site

Expliquer à l’entourage et au patient

Suivi des patients refusé et devenir

Refuser en connaissance de causeRefuser en connaissance de cause

Disposer de toutes les informationsDisposer de toutes les informations

Équivalent d’une limitation thérapeutiqueÉquivalent d’une limitation thérapeutique

Si possible:Si possible:• Évaluation non téléphoniqueÉvaluation non téléphonique• Concertation de plusieurs médecinConcertation de plusieurs médecin• Avis et information du patient ou des Avis et information du patient ou des

prochesproches

Le cas clinique: 3 appelsLe cas clinique: 3 appels

SAMU 92:

Mr Yasser A. 75 ans

Leucémie

Défaillance multiviscérale

Pneumologie:

Mr Serge G 50 ans

Néo poumon T4N3M1

Cirrhose

ACR récupéré

Hémodynamique instable

Urgences:

Mlle Britney 22 ans

TS noyade

ACC 45 minutes

Mort encéphalique clinique

Et pourquoi pas qu’un(e) seul(e) ?Et pourquoi pas qu’un(e) seul(e) ?

Et peut-être un autre plus tard…

2 lits libres