Mlle GARNERO AudeInterne anesthésie-réanimation

Hôpital de Font-Pré ToulonDESC de réanimation médicale

Lundi 7 février 2011

UbiquitaireAllergie, colonisation, invasion Invasion = immunodépression

Fumigatus > 50 %, flavus, terreus, niger, versicolorSegal, BH, Walsh, TJ. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:707

Segal, B. Blood 2005; 105:2239

Introduction

Introduction

Recherche de levures et de champignons filamenteux systématique chez patients à risque.

Seuls prélèvements tissulaires ou sites normalement stériles spécifiques.

Examen direct oriente diagnostic et parfois seul argument biologique : systématique, réalisé rapidement avec techniques spécifiques.

Histologie : caractère invasif de l’infectionPrésence d’Aspergillus à interpréter en fonction du

risque de colonisation et de immunodépression

Introduction

Introduction

Critères d’infection fongique invasive probable

Facteurs liés à l’hôteNeutropénie récente (<0.5 x 109 PNN/L > 10 j)Greffe de cellules souches hématopoiëtiquesCorticothérapie prolongée > 0.3 mg/kg/j d’équivalent

prednisone > 3 semTrt immunosuppresseur T < 90jImmunodéficience

Critères d’infection fongique invasive probable

Critères cliniquesAtteinte des voies respiratoires bassesTrachéobronchiteInfection nasosinusienneInfection SNC

Critères d’infection fongique invasive probable

Critères mycologiquesTest direct (cytologie, microscopie, ou culture) :

Champignons dans expectorations, LBA, prélèvement bronchique ou aspiration sinusienne.

Test indirect : galactomannan antigen dans plasma, sérum, LBA, ou LCR; 1,3-β-D-glucan dans sérum.

BiopsiesDenning, DW. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16:277

Latgé, JP. Curr Top Med Mycol 1995; 6:245

Culture tissulaire, 4 sem

Prélèvements bronchiques = colonisation

LBA suffisant si immunodépression sévère + signes cliniques et radiologiques

Hémocultures = souillure

Diagnostic histologique = certain

Diagnostic histologique

Incidence : 5,8%Mortalité : 80%0,3% des chocs septiquesHSHCNouveaux azolés et échinocandines

efficaces et peu d’EI

Facteurs de risque

Haut risqueNeutropénieOnco-hématoGreffe de cellules souches

hématopoiëtiques

Facteurs de risque

Risque intermédiaireCorticothérapie au long coursGreffe de moelle autologueBPCOCirrhose avec durée de séjour en réa >

7 jCancer solideVIHTransplantation pulmonaireTrt immunosuppresseur

Facteurs de risque

Risque faibleBrulésTransplantation d’organe autreCorticothérapie < 7 jSéjour en réa > 21 j MalnutritionChirurgie cardiaque

Facteurs de risque

Aspergillose pulmonaire Douleurs thx, toux, hémoptysie, dyspnée

Schwartz, S, Thiel, E. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:21.

Hachem, R, Sumoza, D, Hanna, H, et al. Cancer 2006; 106:1581

Aspergillose chronique invasiveProgression lente, toux, hémoptysie, fébricule

Binder, RE, Faling, LJ, Pugatch, RD, et al. Medicine (Baltimore) 1982; 61:109

AspergillomeDeveloppement dans cavité pré-existente,

hémoptysie

Formes cliniques

TrachéobronchiteTransplantation pulmonaireDyspnée, toux, wheezing, expectorations

Miller WT, Jr, Sais, GJ, Frank, I, et al. Chest 1994; 105:37

Kemper, CA, Hostetler, JS, Follansbee, SE, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:344

Sawasaki, H, Horie, K, Yamada, M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:198

Aspergillose disséminéeSepsis, signes abdominaux, nerveux, oculaires

Formes cliniques

Endocardite : valves prothétiques per-op, KTC, toxicomanes, embolies, mortalité 100%

El-Hamamsy, I, Dürrleman, N, Stevens, LM, et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:359

Le Moing V, Lortholary O, Timsit JF, et al. Clin Infect Dis. 1998; 451-60

Aspergillose sinusienne : extension cérébraleArtico, M, Pastore, FS, Polosa, M, et al. Neurosurg Rev 1997; 20:135

Mylonakis, E, Rich, J, Skolnik, PR, et al. Medicine (Baltimore) 1997; 76:249

Aspergillose cutanée, endophtalmieRiddell Iv, J, McNeil, SA, Johnson, TM, et al. Medicine (Baltimore) 2002; 81:311

D'Antonio, D, Pagano, L, Girmenia, C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:362

Aspergillose gastrointestinale : abdomen aiguCappell, MS. Dig Dis Sci 1991; 36:1500

Formes cliniques

Souvent absent chez non neutropénique

RT : nodules, infiltrat diffus, cavités, atélectasiesRau, WS. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:25

TDM : nodules + verre dépoli = halo = hémorragie péri-

lésionnelle croissant gazeux = nécrose et cavitation

Greene, RE, Schlamm, HT, Oestmann, JW, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:373.

Caillot, D, Couaillier, JF, Bernard, A, et al. J Clin Oncol 2001; 19:253

Diagnostic radiologique

Diagnostic radiologique

Diagnostic radiologique

Diagnostic radiologique

Diagnostic radiologique

Diagnostic biologique

Membrane cellulaire ELISAHydrate de carbone hydrosoluble

Sérum +++LBA : précoce et sensible

Meersseman, W, Lagrou, K, Maertens, J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:27

Bergeron, A, Belle, A, Sulahian, A, et al. Chest 2010; 137:410

Maertens, J, Maertens, V, Theunissen, K, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1688

urines, LCRKlont, RR, Mennink-Kersten, MA, Verweij, PE. Clin Infect Dis 2004; 39:1467

Galactomannan

Mennink-Kersen, Lancet 2003

Interêt avant signe clinique et radio si FdRMaertens, J, Van Eldere, J, Verhaegen, J, et al. J Infect Dis 2002; 186:1297

Méta-analyse, Cochrane : Se : 55 à 90% Sp : 75 à 95%Selon population, cut-off, nombre de

prélèvementsPfeiffer, CD, Fine, JP, Safdar, N. Clin Infect Dis 2006; 42:1417

Leeflang, MM, Debets-Ossenkopp, YJ, Visser, CE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD007394

VPN élevée en onco-hématoPrédictif du devenir si aspergillose invasive

Koo, S, Bryar, JM, Baden, LR, Marty, FM. J Clin Microbiol 2010; 48:1255.

Galactomannan

Trt anti-fungique diminue SeTamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641

Marr, KA, Laverdiere, M, Gugel, A, Leisenring, W. Clin Infect Dis 2005; 40:1762

FP : pipé-tazo et amox-clav, 5j après arrêtMattei, D, Rapezzi, D, Mordini, N, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:5362

Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834

FP : Penicilium, HistoplasmaWheat, LJ, Hackett, E, Durkin, M, et al. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:638.

Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641

FP : GVH gastro-intestinale après greffe de moelle :

Asano-Mori, Y, Kanda, Y, Oshima, K, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61:411

Galactomannan : limites

Non Sp Pickering, JW, Sant, HW, Bowles, CA, et al. J Clin Microbiol 2005; 43:5957

Obayashi, T, Negishi, K, Suzuki, T, Funata, N. Clin Infect Dis 2008; 46:1864

Membrane cellulaire nbreux champignonsVPN infection fongique invasive élevéeFP

Albumine, dialyse, infections bactériennesDigby J, Kalbfleisch J, Glenn A, et al. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10: 882–5

Amox-clavMennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834.

Diagnostic précoce Senn, L, Robinson, JO, Schmidt, S, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:878.

1,3-β-D-glucan

Bennett et al, NEJM 2006

Pas de standardisationDonnelly, JP. Clin Infect Dis 2006; 42:487

Interférence avec anti-coagulantsGarcía, ME, Blanco, JL, Caballero, J, Gargallo-Viola, D. J Clin Microbiol 2002; 40:1567

Galactomannan > PCR + β-D-glucanKawazu, M, Kanda, Y, Nannya, Y, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2733

Interêt dans le LCRHummel, M, Spiess, B, Kentouche, K, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3989

VPN +++White, PL, Linton, CJ, Perry, MD, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:479

Galactomannan + PCR Se 83 %, Sp 70 %VPN 98 %

Florent, M, Katsahian, S, Vekhoff, A, et al. J Infect Dis 2006; 193:741

PCR

ARNm : replication active

Associé au galactomanann 128 neutropéniques febriles : 14

aspergillosesYoo, JH, Choi, JH, Choi, SM, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:392.

Doit être évaluée

Nucleic acid sequence-based amplification

Recherche d’anticorps

Stigmate d’allergie à de nombreux champignons

Pas utile pour le diagnostic d’aspergillose invasive

Precipitin reaction

Diagnostic certain = histologique

Colonisation des voies aériennes

Hôte + clinique + pararaclinique

Galactomannan et 1,3-β-D-glucan : VPN

PCR et NASBA : à évaluer

Conclusion