Asthme et Anesthésie

Cours de DES du 6 Septembre 2005Dr Chassery

CCA anesthésie

Prévalence population générale

9 % des adultes

15% des enfants

Yunginger J.and coll.A community-based study of the epidemiology of asthma. Incidence rates, 1964-83. Am. Rev. Resp. Dis., 1992;146:888-894

International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. Eur respir J 1992;5:601-41

Morbidité anesthésique

• Variable +++

• Rétrospectives: 0.8% à >20%Warner DO. Anesthesiology 1996, 85:460-467

Olsson GL. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31(3):244-52

Verner DF.Can J Anaesth 1994; 41:A55

Kumeta Y.Masui J 1995;44:396-401

• Prospectives: 1.7%Forrest JB.Anesthesiology 1992;77(1):222

Morbidité anesthésique

Warner DO. Anesthesiology 1996, 85:460-467

1.7%

Morbidité anesthésique

• Incidence des complications respiratoires– Asymptomatique à J-30: 0.8%– Symptomatique à J-30: 4.5%

• Symptomatique à J0 = complication 50% des cas

Warner DO. Anesthesiology 1996, 85:460-467

Morbidité anesthésiqueFaible….mais….potentiellement

grave

• 762 plaintes pour complication respiratoire

• 40 bronchospasmes (2% plaintes)– 50% ATDC asthmatiques/BPCO/tabac

• 35 atteintes cérébrales

Cheyney FW. Anesthesiology 1991;75(6):932-9

Morbidité anesthésique

• « persons with asthma but no symtoms are at low risk for severe morbidity from anesthesia »

• « persons with asthma are, however, at a low but increased risk for severe morbidity »

• Adverse outcomes from bronchospasm occur in patients with no previous history of asthma »

Bishop MJ, Cheney FW. Anesthesiology 1996,85:455-6

Physiologie • Maladie inflammatoire chronique des voies

respiratoires médiée LT, mastocyte,PNE.• Contraction des muscles lisses de la paroi

bronchique et œdème pariétal et production accrue de mucus.

• Obstruction bronchique diffuse variable réversible

• Toux, dyspnée sifflante et oppression thoracique

• Facteur déclanchant

Pathophysiology of asthma. Current opinion in Anaesthesiology 1998. 11(1):61-66Brichant JF, Hans P. JEPU 2005

A la consultation

• Recueillir l’historique de la maladie• Hospitalisation, réanimation, facteur déclenchant…• Évaluer la gravité de la maladie• Noter le traitement

• Examen clinique

• Penser au diagnostic différentiel dans les formes atypiques

• Élaborer une stratégie péri opératoire

Gravité

Brichant JF, Hans P. JEPU 2005

Diagnostic différentiel

Stratégie pré opératoire

StableInstable

Asthme

B/DCorticoïdes

Urgence Chir. Programmée

Nébulisation B/D Corticoïdes IV+/- Antibiotiques

TTT adaptéChirurgie à surseoir

Intensification TTT

Poursuite TTT

Cons. pneumologue

De novoDiag≠tiel

ALR si possible

Préparation Préopératoire

éta 2+

• Inhalation ou nébulisation

• Courte ou longue durée d’action

• Effet préventif sur la B/C liée à l’IOT

Wu RSC.BJA 2000,84:358-362

Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):898-902.

+17%

- 6%

Anticholinergique

• Ipratropium bromide (Atrovent)• Effet préventif sur la B/C liée à l’IOT

Kil HK. Anesthesiology 1994;81:43-48

• Effet < beta 2+Wu RSC.BJA 2000,84:358-362

– Utile si asthme instable

• Atropine IV– Intérêt discuté

Corticoïdes• Crise d’asthme

– IV = PO– ↓ hospitalisation, prévient récidive

Rowe B.Am J Emerg Med 1992, 10: 301-310

• IOT– ↓ incidence bronchospasme après 5 jours de ttt

POSilvanus MT. Anesthesiology 2004 ;100(5): 1052-57

• CAT– Continuer si prescrit pour asthme stable– Débuter si asthme instable

– 10-15mg/kg/j HC IV– 40 à 60mg / 6h solumédrol IV

» Délai action 6 heures min.

40 mg/j pdt 5 j 2b x 3/j pdt 5 j

Lidocaïne

5mg/kg lidoC 10%1,5mg/kg + 3mg/kg/h

Efficacité et effets 2aires identiquesC(IV) x 2 >C(inh) mais << C toxique

Groeben H. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 530-535

• ↓ 27% DEP si Lidocaïne aérosol

Lidocaïne IV >inhalée

5mg/kg lido4%

2mg/kg+5mg/kg/h

Bulut Y. anesthesiology 1996, 85: 853-859

Anxiolytiques

Hydroxizine Atarax®

Midazolam hypnovel ®

AG ou ALR ?

Bronchospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study of 136,929 patients.

Acta Anaesthesiol Scand. 1987 Apr;31(3):244-52. Olsson GL.

• 156 064 anesthésies

• 246 bronchospasmes: 1.7 /1000– <9 ans: 4/1000– IVAS: 41/1000– BPCO/asthme: 22/1000– IOT: 9/1000

Eviter les stimulations trachéales

Anesthésie Locorégionale

• ↓ incidence des bronchospasmes

¼ des bronchospasmes surviennent sous ALR

Asthme instable = CI chirurgie réglée

même si ALR possible

Cheney FW. Anesthesiology 1991, 75:932-939

Anesthésie générale

• VS >IOT Shnider .Anesthesiology 1961; 22:886-892

– B/C: 2% Vs 6,4%

• MLA > IOT– ↓ réactions de B/C– Management difficile

Si bronchospasme

• Profonde

Kim ES. Anesthesiology 1999, 90:391-394

Quel produits anesthésiques ?

Propofol > thiopental

Pizov R. Anesthesiology 1995, 82:1111-1116

Propofol>étomidate=thiopental

Eames WO.Anesthesiology. 1996 Jun;84(6):1307-11.

Kétamine

• Dose: 0.75 mg/kg/10min + 0.15mg/kg/h

• Réservé à l’asthme instable

• Atropine ≠ hypersécrétion

• Intérêt si instabilité hémodynamique pour l’induction

Sarma VJ. Acta Anaesthesiol Scand 1992, 36: 106-107

Curares• Succinylcholine

– 2,1% bronchospasmeBlobner M. Br J Anaesth 2000; 85: 724-31

• Atracurium ≈ vécuronium – 17%Vs 7% complications respiratoires (NS)

Caldwell JE. Anesthesiology 95, 83: 986-991

• Cisatracurium

Tobias JD. Anesthesiology. 95(4):908-912, October 2001.

Agents Halogénés

Rooke G. anesthesiology 1997; 86(6):1294-1299

Agents Halogénés

Sévoflurane = halothane > Desflurane pour B/D

Habre X. Anest Analg 1999,89:1117-1181

Goff M.Anesthesiology 2000, 93: 404-408

Réveil

• En l’absence de bronchospasme

• En VS sous AG profonde ou parfaitement réveillé ?

• Question d’école

• Antagonisation à éviter de principe malgré Atropine

Bronchospasme

PI, wheezing

• Rare si asthme stable: 1,6 à 6/1000

• 50% patients sans ATCD respiratoire

• 70% induction, 25% entretient, 5% réveil

• Gravité potentielle élevée

Diag≠tiel Bronchospasme

• Intubation sélective ou oesophagienne

• Hernie du ballonnet

• PNT • CE, Bouchon muqueux• Inhalation bronchique• Pb de valve

• HTM• IVG• Blocage thoracique

• Anesthésie trop légère

• Morphiniques– Remifentanil– alfentanil

Ventilation manuelle, vérification respirateur. Aspiration +/-mobilisation sonde intubation.

RT, EtCO2

StratégieO2 purV manuelle*STOP stimuli

Anaphylaxie ?

Adré IV

Approfondir AG

B/D (béta 2+ / Anticholinergique)Corticoïdes 2-20mg/kg solumédrol®

Propofol®, Sévoflurane ®ou

Ketamine ®, atropine ®

OK Réanimation

*silverman MS. Anesthesiology 1991, 71: A441

Mg 2+?

• Effet antagoniste calcique B/D

• Ttt adjuvant d’un Asthme résistant

• Posologie: 2g sur 20 min

• + DEP, baisse durée hospitalisation

Can J Anaesth. 2003 Aug-Sep;50(7):732-46.