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Fabienne RoelantsFabienne RoelantsCliniques universitaires Cliniques universitaires

Saint-LucSaint-LucBruxellesBruxelles

PLAN Accouchement par voie vaginale:

Douleur du travail obstétrical Nécessité d’une analgésie? Principes de l’analgésie du travail

Accouchement par césarienne Principes Césarienne élective,semi-urgente, urgente

Douleur du travail obstétrical

Considérée comme très importante Son intensité est variable et dépend

de facteurs personnels

Douleur du travail Corrélation entre la sévérité de la douleur et la

dilatation du col de l’utérus

1er stade:

de l’apparition de contractions douloureuses et régulières à la dilatation complète du col

Douleur du travail

1er stade du travail

Paracervical ganglion

Hypogastric nerve

Lumbar symp. chain

Spinal entry T10-L1

Douleur surtout d’origine viscérale

2ème stade du travailde la dilatation cervicale complète à l’expulsion

Distension plancher pelvien, vagin, périnée

Douleur surtout d’origine somatique

- CONFORT maternel

- Bien-être fœtal: éviter une hyperactivité sympathique liée à la douleur et au stress maternels

↑ cathécolamines (épinephrine)

- ↓ contractions utérines (effet β2)

- ↑ tps de travail

- Anomalie du RCF

Nécessité d’une analgésie?

Nécéssité d’une analgésie?D+ maternelle, stress

Hyperventilation -> alcalose respiratoire

Libération cortisol et catécholamines

Acidose métabolique

Vasoconstriction uterine lipolyse hyperglycémie

Dsut plac↓ Ac gras libre↑

↓ Echanges placentaires Ac gras libre↑

(fœtal)Hyperglycémie (fœtale)

Shift G O2

Transfert O2 ↓

Acidosemétabolique foetale

Membrane placentaire

- SECURITE maternelle et foetale

Nécessité d’une analgésie?

Intubation difficile Antécédent de CS Pré-éclampsie Risque de délivrance instrumentale (grossesse

gémellaire…) Obésité importante (↑ risque de CS et

d’instrumentation, difficulté d’intubation)

Principes de l’analgésie obstétricale Bloquer la transmission douloureuse

en déposant des anesthésiques locaux le long des afférences nerveuses centrales

périduralerachianalgésie

CSEAnesthésie Loco-Régionale

Principes de l’analgésie loco-régionale obstétricale Assurer le confort maternel Respecter l’homéostasie foeto-

maternelle: conscience, respiration, circulation

Eviter les effets secondaires maternels (e.a.bloc moteur)

Eviter les effets secondaires chez le fœtus: garantir l’autonomie du NN

Ne pas compromettre le bon déroulement du travail et de la délivrance

Question 1

Quelles sont les racines nerveuses concernées par la douleur du premier stade du travail obstétrical?

Hautes doses d’AL Bloc moteur

↑ durée stade 2↑ instrumentation

ALR: effets secondaires des AL

Hypotension

Présentation postérieureRétention urinaire

Lancet 2001

Bolus bupivacaïne 0.25 %

CSE: 2.5 mg bupi + 25 µg fentanyl puis bolus bupivacaine 0.1% + fentanyl 2 µg/ml

Bupi 0.1 % + fentanyl 2 µg/ml bolus de 15 ml puis 10 ml/h

Lancet 2001

- Qualité de l’analgésie identique dans les 3

groupes - « low dose »:

• moins de bloc moteur permet de se mobiliser, de s’asseoir, éventuellement de marcher

• permet aussi à la parturiente de pousser

efficacement lors de l’accouchement

(préservation des sensations)

Résultats

La péridurale « faiblement dosée » doit être utilisée

Si on diminue la concentration en AL, association systématique avec adjuvant nécessaire

Opiacés

Activation R µ, δ, κInhibition libération neurotransmetteurs

Activation R µ,δ,κ

Inhibition libération neurotransmetteurs

ANALGESIE

Opiacés

Opiacés

Combinaison avec AL:

↓ consommation d’AL(30%) Accélère prise de l’analgésie ↑ durée de l’analgésie ↓ incidence analgésie insuffisante

Epidural LA + opioid:Fentanyl 2 µg/mL or Sufentanil 0.25 µg/mL?Le Guen et al, J Clin Anesth 2001

Incidence of pruritus:Fentanyl group: 10/105 (10%)Sufentanil group: 2/101 (2%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

T0 T1h T3h Delivery

VAS

sco

re (0

- 10

0)

FentanylSufentanil

Choix de l’opiacé:

Score d’Apgar semblables

Score NACS 24h meilleurs avec sufentanil

T1/2 élimination fentanyl NN + long (exposition prolongée au fentanyl)

Uptake maternal du sufentanil > fentanyl

(Fœtus moins exposé au sufentanil)

Dose de sufentanil

Compare sufentanil 0.5; 0.75; 1 µg/ml

Pas de différence au niveau effet analgésique utiliser la plus petite dose pour diminuer le risque d’effets secondaires

0.25 à 0.5 µg/ml

Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:919-23

Dose de sufentanil

Epidural Clonidineα 2-agonist

α 2-AR

ANALGESIAANALGESIA

ACh

Muscarinic-ChR(Nicotinic-ChR)

Subs PX

NO

La clonidine permet une épargne en AL pendant le travail obstétrical (-30- 40%)

↓ 64% MLAC ropivacaine avec 60 µg clonidine péridurale

Anesth Analg 2002;95:735-40

Clonidine péridurale

Anesth Analg 2002;95:728-34

Clonidine péridurale En bolus:

• dose optimale: 60-75 µg

(dose unique) • dose < 60 µg est inefficace• dose > 100 µg induit sédation et hTA

En PCEA: … Wallet EJA 2010; Paech RAPM 2000

Travail spontané ou induit

DC entre 3-5 cm ou > 5 cm

Peri à 2.3 cm vs 4.5 cm

< 4 cm ou > 4 cm

2.4 cm vs 4.6 cm

Chesnut Anesthesiology 1994;80:1201-8

Chesnut Anesthesiology 1994;90:1193-1200

Luxman IJOA 1998;7:161-4

Wong N Engl J Med 2005;352:655-65

Ohel Am J Obstet Gynecol 2006;194:600

Wang Anesthesiology 2009;111:704-5

Quand placer la péridurale ?Quand placer la péridurale ?

Pas de différence taux de césarienne

N’influence pas le type de délivrance (spontanée ou instrumentation)

Améliore l’analgésie Pas d’influence sur le bloc moteur, les

effets 2 maternels ou fœtaux Réduit durée du travail (stade 1)(Wong N

Engl J Med 2005;352:655-65; Ohel Am J Obstet Gynecol 2006;194:600-5)

Augmente chance acc VB après une césarienne (kt en place si besoin CS)

Si indiquée: doit être placée en tout début de travail

Placée en tout début de travail:Quand placer la péridurale ?Quand placer la péridurale ?

PCEA ? Infusion Continue ?PCEA ? Infusion Continue ?

Efficacité Consommation AL Durée du travail 1

stade Mode

d’accouchement Bloc moteur Apgar Intervention de

l‘anesthésiste Satisfaction

maternelle

Efficacité Consommation AL Durée du travail 1

stade Mode

d’accouchement Bloc moteur Apgar Intervention de

l‘anesthésiste Satisfaction

maternelle

=

<

>

=

<

=

<

>

PCEA: mode PCEA: mode d’administartion ?d’administartion ? Bolus uniquement? Infusion continue + bolus?

Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesthesia Analgesia 2009;108:921-8

Analgésie loco-régionale= « gold standard »

Pas d’interférence avec le travail et l’accouchement à condition d’utiliser de faibles doses/concentrations d’AL analgésie balancée (AL + opiacés…) PCEA mieux que infusion continue

Accouchement par césarienneEtat de la question

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5

Per

cent

ages

of C

S

1950 1980 1990 2000 2007

Mayor S. BMJ 2005

Quelles sont les attentes des patientes?

0 2 4 6 8 10

Pain during CS

Pain after CS

Vomiting

Nausea

Cramping

Pruritus

Anxiety

Somnolence

Carvalho et al, Anesth Analg 2005; 101: 1182-7

Question 2

Faut-il utiliser des adjuvants aux anesthésiques locaux pour l’analgésie du travail obstétrical? Si oui/non: pourquoi?

↓ mortalité maternelle (surtout en relation avec l’anesthésie)

Douleur pendant la procédure chirurgicale sous ALR a remplacé l’awareness pendant AG dans les causes de procès après CS

Afférents pelviens: Th10-L1 Afférents péritonéaux: Th4 Vessie, ligaments utérosacrés: L5-S2 Niveau <Th6: douleur dans 26% des

ALR intrathécales et dans 53% des ALR péridurales!! Surtout si pas opiacés ajoutés aux AL

Test du bloc: touché > froid/pin prick

IJOA 1995

CS électives Anesthésie intrathécale = technique de

choix (SSS ou CSE) AL de choix ? bupivacaine > ropivacaine,

levobupivacaine Dose d’AL? bupivacaine ED95=11 mg

(rapidité, niveau et durée d’anesthésie >< bloc moteur et hypotension)

Adjuvant analgésique est recommandé ++ : opiacé (lipophile), clonidine

Syndrome aorto-cave

Pas toujours symptomatique chez la patiente mais TOUJOURS délétère pour le foetus

EphédrineEphédrine vs Phenylephrine? vs Phenylephrine?

Ephédrine: classiquement utilisée= vasopresseur de choix en obstétrique car pas de vasoconstriction utero-placentaire

Tong Anesthesiology 1992;76:792-8

Incidence des hTA reste importante même si éphédrine donnée en prévention Hall Br J Anaesth 1994;73:471-74

Ngan Kee Anesth Analg 2000;90:1390-5

Hautes dose d’éphédrine peut provoquer des effets secondaires maternels (tr rythme, TSV)

Mercier Anesthesiology 2001;95:668-74

pH fœtaux + acide après éphédrine qu’après phenylephrine prophylactique

Lee Anesth Analg 2002;94:920-6

- Alpha-agoniste pur

- Etudes ont prouvé l’efficacité de Alpha-agoniste pour traiter l’hTA sans effets néfastes maternel ou fœtaux (+ meilleurs pH)

Lee Anesth Analg 2002;94:920-6

Thomas Br J Anaesth 1996;76:61-5

Laporta Acta Anesthesiol Scand 1995;39:901-5

20% de bradycardie maternelle (atropine)

Ngan Kee Br j Anaesth 2004;92:469-74

EphédrineEphédrine vs vs Phenylephrine?Phenylephrine?

CS non élective (semi-urgente):extension de la péridurale du travail

S’assurer que l’analgésie péridurale était « optimale » (bon niveau et symétrique) pdt le travail

Injection d’une seconde dose test? Administration d’AL à dose/concentration

anesthésique (><analgésique): ropivacaine 0.75%, levobupivacaine 0.5%

Utilisation d’adjuvants analgésiques: opiacés, clonidine

CS (urgentes): anesthésie générale

Prévention des régurgitations et du syndrome de Mendelson: prémédication avec antiacides (antiH2) et primpéran, citrate de Na

Phase de réveil (et extubation) plus dangereuse que l’induction: 62% des cas de régurgitation lors de l’extubation (McDonnell et al, IJOA 2009)

Mortalité maternelle liée à l’AG

Incidence élevée d’intubation impossible (1/280 <-> 1/3000)

Incidence d’intubation difficile 1/30 Pneumonie d’aspiration (rare) Contexte d’urgence ou d’extrême urgence Présence de co-morbidités/pathologies:

Obésité, prééclampsie Difficulté de ventilation -> désaturations

rapides Utilité de protocoles d’intubation difficile

Ré-évaluation des voies aériennes!

Préoxygénation Séquence d’induction

rapide Manœuvre de Sellick!

Connaitre l’arbre décisionnel si IOT impossible

21

3 4

Question 3

Quelle concentration d’anesthésique local dois-je utiliser pour étendre une analgésie péridurale en anesthésie péridurale pour césarienne ?

Awareness intraopératoire ↑ en OB (0.26% >< 0.1-0.2%)

Séquence d’induction rapide, passage transplacentaire des drogues et manque de pratique des jeunes anesthésistes (car ↓↓ AG pour CS)

Doses et concentrations correctes des anesthésiques pdt la CS !!!

Robins & Lyons, A&A 2009

Induction

Thiopental 5 – 7 mg/ kg Drug of choice

Alternative:Propofol

2.5 mg/ kg Longer period from injection to hypnosisGreater amnesic effect than thiopentalRisk of lower Apgar scores and hyponotus in neonate

Alternative:Ketamine

1 mg/ kg Alternative to thiopental for inductionBetter postoperative analgesia (first 24 h)Risk of hypertension (pre-eclampsia)

* Ketamine low dose 0.3-0.5 mg/kg Analgesic effect and potentiation of induction agent like thiopental (↓ responsiveness for intubation and ↓ recall)

* RemifentanilUltra short-acting opioid

0.5 µg/kgthen0.2µg/kg/min

Analgesic effect (↓ responsiveness for intubation and ↓ recall); recommended in severe pre-eclampsia, cardiac parturients

Suxamethonium 1.5 mg/ kg Adequate dose to facilitate intubationVery weak placental tranfert

Maintenance

Nitrous oxide > 50% Useful adjunct despite being weak anestheticRapid uptake

Volatile anesthetics:Sevoflurane, Isoflurane

at least0.7 MAC

Rapid uptakeNo problem with uterine contractility if MAC < 0.8-1.0 (and oxytocin administration)

Opioids Usually after cord clamping!Important placental transfert

P.Lavand’hommeAnesthesia for cesarean section

[email protected]

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