urgences réanimation anesthésie · 2015-04-20 · pas que antibiotiques chirurgie ++...

Urgences – Réanimation

Anesthésie

Conférence FLASH - UJF : Avril 2015

Dr Thibaut TROUVE BUISSON

CCA – Réanimation Polyvalente Chirurgicale

Plan

Sepsis

Choc

Anaphylaxie grave

Arrêt Cardio Respiratoire

Coma non traumatique

Toxicologie

Traumatologie grave

Prélèvement d’organe et mort cérébrale

Anesthésie

SEPSIS

Item 154

Indispensable

Termes clairs et précis, pas d’imprécision :

◦ SRIS

◦ Sepsis

◦ Sepsis sévère

◦ Choc septique

Prise en charge urgente, en milieu adapté

Pri

se e

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(CC

2005 S

FAR

SR

LF)

Les petits + et nouveautés

Corticothérapie substitutive si choc grave

Bien préciser les objectifs :

◦ PAM = 65 mmHg

◦ Débit urinaire > 0,5 ml/kg/h

◦ Lactates < 2 mmol/L

◦ +/- ScvO2 65-70 %

Classification KDIGO

Ne surtout pas !

Oublier

◦ Le traitement étiologique !

Pas que antibiotiques Chirurgie ++

◦ Réévaluation antibiothérapie à J3

Remplir avec des HEA :

◦ Colloïdes de synthèse.

◦ Nouvelle AMM (HAS 2014) uniquement : Dans un contexte post-opératoire

Prise en charge d’une hémorragie aigue

Attention au rein dans le sepsis !

◦ A oublier pour l’ENC

Ne pas s’encombrer avec

Monitorage hémodynamique :

◦ Monitorage débit cardiaque suffit

Indications de l’albumine :

◦ Remplir avec cristalloïdes en première ligne

Les autres traitements complémentaires :

◦ Xigris

◦ Inhibiteurs NO Synthase

◦ EER à haut débit

ETAT DE CHOC

Item 328

Indispensable

5 types de choc Réa symptomatique ◦ Hypovolémique Remplissage / Transfusion

◦ Septique Noradrénaline

◦ Cardiogénique Dobutamine

◦ Anaphylactique Adrénaline

◦ Obstructifs Remplissage prudent

Connaître : ◦ Signes d’insuffisance circulatoire :

Centrale

Périphérique

◦ Connaître la physiopathologie

◦ Défaillances d’organes (attention à la confusion…)

Profils des chocs PA PVC PAP PAPO IC RVS

Cardiogénique ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑

Hypovolémique ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑

Anaphylactique ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Septique ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓

Tamponnade ↓ ↑ N N ↓ N ou ↑

Embolie Pulmonaire ↓ ↑ ↑ N ↓ N ou ↑

TRAITEMENTS :

Cardiogénique Etiologique ++ CPBIA / ECMO Transplantation

Hypovolémique Etiologique ++ Colloïde 2ème ligne Noradrénaline

Anaphylactique Eviction allergène Corticoïde Antihistaminique

Septique Eradication foyer Antibiothérapie

Tamponnade Drainage péricardique Etiologique ++

Embolie Pulmonaire Thrombolyse Anticoagulation

Amines


Monitorage hémodynamique :

◦ ETT

◦ Cathéter de Swan-Ganz : SvO2 continue

◦ Thermodilution transpulmonaire et analyse de

l’onde de pouls : Picco

Prélèvements anaphylaxie :

◦ IgE

◦ Tryptase

◦ Histamine

Ne surtout pas !

Faire traitement symptomatique avant

étiologique !

Utiliser Dopamine

Diurèse forcée

Introduire des diurétiques !

◦ Sauf Cardiogénique et OAP et avec ++

précautions

Confondre hydratation et remplissage :

◦ Pas de remplissage avec des solutés glucosés

ANAPHYLAXIE GRAVE

Item 333

Indispensable

Ne surtout pas !

Oublier l’éducation

thérapeutique :

◦ Stylo pour auto

administration Adrénaline

◦ Eviction allergène

◦ Désensibilisation en milieu

spécialisé

ARRÊT CARDIO RESPIRATOIRE

Item 327

Patient en ACR

RCP

Appel à l’aide

DSA – Monitoring

(analyse du rythme)

Equipement :

IOT

VVP (2 échec = IO)

Patient inconscient - sans activité

respiratoire : Attitude ???

Recherche pouls ?

Indispensable

Diagnostic simple et rapide : ◦ Pas de conscience

◦ Pas de respiration

◦ Prise de pouls non indispensable (état de mort apparente)

Connaître parfaitement la RCP : ◦ 100 / mn

◦ Temps identiques pression / décompression

◦ 30 / 2

◦ BAB impossible que MCE (témoin non formé)

Insister sur : ◦ La RCP immédiate

◦ La recherche d’un dispositif de défibrillation

Modalités de la RCP en 2015 : Reco ERC 2010

Indispensable : Réanimation spécialisée

Identification du rythme : ◦ Asystolie

◦ FV / TV

◦ Activité Electrique Sans Pouls

Si asystolie ou AESP : Adrénaline

Si rythme choquable (TV/FV) : ◦ CEE 200 J biphasique (le plus haut)

◦ Pas de nécessité de sédation pour le choc !

Adrénaline / 3-5 mn : bolus 1 mg IVD : ◦ Rythme choquable : après 3ème CEE

◦ Rythme non choquable : immédiatement

Indispensable : Réanimation spécialisée

Intubation pour :

◦ Protection des VAS - Oxygénation

◦ Monitorage du CO2 expiré (détection de la

RACS sans interrompre MCE)

◦ Pas de nécessité d’induction

◦ Plus d’arrêt du MCE après IOT

Hypothermie thérapeutique après ACR :

◦ Recommandé après ACR d’origine cardiaque

◦ A proposer pour tous les ACR…

Spécificités pédiatriques

Arrêts hypoxiques +++

CEE (rares) : 4J/kg chez enfant


Anti arythmiques et ACR : ◦ Si FV et TV persistent après 3 CEE

300 mg amiodarone IVD

150 mg si échec IVD

Puis 900 mg / 24h IVSE

◦ Lidocaïne 1 mg/kg : Si pas amiodarone disponible

Pas si déjà reçu amiodarone

◦ Sulfate de Magnésium : Torsade de pointe

Place de l’IO à connaître : ◦ Dès 2 échecs de pose de VVP

◦ Pédiatrie ++

◦ « Vaut » une VVC

Ne surtout pas !

Administrer atropine

Interrompre ou retarder le MCE

Oublier de chercher un défibrillateur

automatisé


Voie intratrachéale (ERC 2010)

Bicarbonates sauf ACR sur :

◦ HyperK+

◦ Intoxication tricycliques

Fibrinolyse sauf ACR :

◦ Sur EP

◦ Et que à discuter

Planches à Masser (pas preuve efficacité)

Indications d’ECMO

COMA NON TRAUMATIQUE

Item 331

Indispensable

Recherche étiologique : ◦ Toxicologique

◦ Métabolique

◦ Vasculaire

◦ Infectieuse

◦ Epileptique

Pour traitement étiologique…

Symptomatique : GCS < 8 = Protection des VAS : ◦ IOT en séquence rapide

◦ Petit bémol pour : Post critique

Hypoglycémie : Suggérer si pas d’amélioration


Echelle de Glasgow - Liège :

E Ouverture des yeux

Spontanée

Stimulation verbale

Stimulation douloureuse

Absente

4

3

2

1

M Réponse motrice

Sur commande

Appropriée

Retrait, évitement

Flexion stéréotypée

Extension stéréotypée

Absente

6

5

4

3

2

1

V Réponse verbale

Orientée

Confuse

Incohérente

Incompréhensible

Absente

5

4

3

2

1

Glasgow (3 à 15)

Score (E + M + V) =

T Réflexes du tronc

Fronto-orbiculaire

Oculocéphalique vertical

Photomoteur

Oculocéphalique horizontal

Oculocardiaque

Aucun

5

4

3

2

1

0

Glasgow-Liège (3 à 20)

Score (E + M + V + T) =

Ne surtout pas !

Passer à côté d’un sepsis associé : ◦ Avoir la PL facile

◦ PL post TDM ssi : Signes de focalisation

GCS ≤ 11

Convulsions après 5 ans

Seulement si convulsions hémicorporelles avant 5 ans

Oublier : ◦ La glycémie capillaire

◦ L’examen pupillaire

◦ L’évaluation des fonctions respiratoires et hémodynamique


Fond d’œil :

◦ Œdème papillaire pas très utile

DTC et HTIC

POLYTRAUMATISME

Item 329

Indispensable

Définition :

◦ Classique : 2 lésions ou + dont 1 au - menace pronostic vital

Suppose que le bilan lésionnel soit effectué

◦ Traumatisé grave (phase initiale) : 1 lésion ou + menace pronostic vital ou fonctionnel

Ou mécanisme faisant suspecter ce type de lésions

« Mortalité évitable » réduite par :

◦ Médicalisation pré hospitalière

◦ Orientation en centre spécialisé (trauma center)

◦ Equipe multidisciplinaire organisée (algorithme)

Communication SAMU / Hôpital anticipation

Indispensable

Bloc opératoire direct si : ◦ Instabilité hémodynamique majeure

◦ Et lésion hémorragique

Bilan lésionnel initial = 3 examens : ◦ Echographie abdominale et thoracique (FAST)

◦ Radiographie du thorax

◦ Radiographie du bassin

Transfusion massive organisée

Après le bilan lésionnel initial : ◦ Geste d’hémostase en urgence (patient instable) :

Embolisation

Chirurgie

◦ Bilan exhaustif = scanner corps entier (patient stabilisé)

Les petits + et nouveautés Cinq étapes d'évaluation Critères de gravité

1. Variables physiologiques

Score de Glasgow < 13

Pression artérielle systolique < 90 mmHg

Saturation en O2 < 90 %

2. Éléments de cinétique

Éjection d'un véhicule

Autre passager décédé dans le même véhicule

Chute > 6 m

Victime projetée ou écrasée

Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de

sécurité)

Blast

3. Lésions anatomiques

Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse

Volet thoracique

Brûlure sévère, inhalation de fumées associée

Fracas du bassin

Suspicion d'atteinte médullaire

Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus.

Ischémie aiguë de membre

4. Réanimation préhospitalière

Ventilation assistée

Remplissage > 1 000 ml de colloïdes

Catécholamines

Pantalon antichoc gonflé

5. Terrain (à évaluer)

Âge > 65 ans

Insuffisance cardiaque ou coronarienne

Insuffisance respiratoire

Grossesse (2e et 3e trimestres)

Trouble de la crase sanguine Cri

tère

s de V

itte

l 2002

Examen clinique secondaire :

◦ De la tête au pied !

◦ Lésions minimes mais pronostic fonctionnel…

Mains, genou et pieds

Organes génitaux, rectales

Lésions oculaires

Lésions cutanées cachées

Lutte contre la coagulopathie :

◦ Transfusion de PFC (1/1 CGR), CPA (1/4 CGR)

◦ Fibrinogène ( > 1,5 g/L)

◦ Concept de chirurgie écourtée



Objectifs :

◦ PAM 65 mmHg pour tous

◦ SAUF TC = PAM 90 mmHg

◦ Amines = noradrénaline

Lutte contre triade léthale : Hypothermie (PSL réchauffé, réchauffement

externe)

Hypocalcémie (EDTA dans PSL…)

Acidose

Acide Tranexamique IVL

Ne surtout pas !

Retarder un geste hémostatique

Oublier le traitement d’une source

hémorragique décrite :

◦ Epistaxis = tamponnement

◦ Plaie scalp = suture

Traitement étiologique en premier !!!


Novo7 (facteur VII activé)

Aprotinine

PPSB (hors patient sous AVK) :

◦ Tout saignement cérébral

◦ Toute Hémorragie Digestive

◦ Tout choc avec hémorragie

PPSB (25 UI ou 1 ml/kg) + Vitamine K

(10 mg IVL)

TOXICOLOGIE : PSYCHOTROPES CARDIOTROPES CO ALCOOL

Item 332

Indispensable

Différence toxique lésionnel / fonctionnel

CO = recherche grossesse

Cardiotrope / Psychotrope = ECG

Indication :

◦ Oxygénothérapie hyperbare

◦ NAC

◦ Flumazenil / Naloxone

Intoxication au CO

Oxygénothérapie hyperbare :

◦ Patient à haut risque :

PC à l’admission ou après

Symptômes neurologiques, cardiaques, respiratoires

ou psychologiques

Femmes enceintes

◦ Dans les 24 premières heures

Oxygénothérapie normobare (autres)

◦ Au moins évoquer l’OHB

Recommandation HAS 01/2007

Intoxication cardiotrope

Effet stabilisant de membrane : ◦ Courant sodique entrant rapide

◦ Allongement : QT (sauf Ic : flécaïne)

Puis QRS puis PR.

◦ Plus vasoplégie.

Antidotes : ◦ Bicarbonate ou lactate de sodium molaire :

QRS larges > 120 ms et collapsus

◦ Glucagon si BB –

◦ CaCl et calcium boquants

◦ Ac FAB et digitaliques

◦ Solution lipides et AL

Intoxication psychotrope Benzodiazépine : ◦ Test flumazénil

Neuroleptiques : ◦ Syndrome anticholinergique souvent associé

Antidépresseurs : ◦ Attention tricycliques (cardiotropes)

◦ IRS : Moins problématique

Sd serotoninergique (+/- comme Syndrome Malin Neuroleptique)

Lithium : ◦ Intoxication chronique plus grave / aigue

◦ EER à discuter

Morphinique : ◦ Avoir la naloxone facile (pas d’effet secondaire)

Intoxication paracétamol

Dose toxique :

◦ 150mg/kg adulte - 200mg/kg enfant

Acetyl Cystéine dans les 8 heures :

◦ Forte doses, IV

◦ 150 mg/kg en bolus puis 150 mg/kg/24h


Evaluation psychiatrique : ◦ Abus de substance ? TS ? Sevrage alcoolique?

Cardiotrope : ◦ ECMO

◦ EESI si BAV menaçant

Psychotrope : ◦ Reconsidérer diagnostic BZD si flumazénil négatif

◦ CPK et neuroleptiques

CO : ◦ Syndrome post intervallaire (IRM)

◦ Attention aux sauveteurs (détecteurs) : Normal < 30 ppm, léthal > 1000 ppm.

Ne surtout pas !

Oublier le traitement antidotique (si il existe)

Mettre « caisson » pour OHB

Attendre la toxicité du paracétamol

Antagoniser une IMV aux BZD si : ◦ Polyintoxication / Antidépresseur Tricycliques

Oublier de surveiller après antagonisation ◦ Demi vie flumazénil et naloxone

Passer à côté : ◦ D’un cardiotrope « caché » :

Antidépresseurs polycycliques - carbamazépine

Dextropropoxyphène - chloroquine ou quinine

Cocaïne

◦ Des manifestations extra cardiaques d’un cardiotrope


Barbituriques :

◦ +/- comme BZD mais pas flumazénil

Meprobamate : retrait marché 2010

Dextropropoxyphène : retrait 2009

PMO ET MORT CÉRÉBRALE

Items 8 et 9

Indispensable

Anamnèse cohérente et examen clinique neurologique : ◦ Coma non réactif (score de Glasgow à 3)

◦ Abolition des réflexes du tronc cérébral

◦ Abolition de la ventilation spontanée : Oxygénothérapie efficace contrôlée par SpO2

Apnée (pas de mouvement respiratoire)

PaCO2 50 à 60 mmHg

◦ Consignés par écrit

◦ Elimination de facteurs confondants Hypothermie (T°C < 35°C)

Imprégnation barbiturique

Actualisation Conférence d’experts SRLF/SFAR/Agence de Biomédecine 2005

Indispensable

Si PMO : ◦ 2 EEG nuls et non réactifs x 30 mn, espacés de 4 h

0 activité cérébrale > 5 μV

= disparition de l’électrogénèse cérébrale

◦ Angiographie cérébrale artérielle ou veineuse aTDMc = Ok

Arrêt de perfusion des quatre axes

◦ Interprétation par médecin qualifié

DTC : pas réglementaire mais pour dépistage

Contact coordination hospitalière sans délai : ◦ Médecins de greffe décide de la faisabilité ou non

◦ Recherche refus du défunt

◦ A 2 : réanimateur et coordination

Actualisation Conférence d’experts SRLF/SFAR/Agence de Biomédecine 2005


Réanimation spécifique avant PMO : ◦ Diabète insipide Minirin

◦ PAM = 65 mmHg

Recherche des CI formelles au PMO : ◦ Infections virales (VIH – VHC)

◦ ESB ou maladie équivalente

◦ Tuberculose active

◦ Cancers avérés ou métastasés : sauf quelques tumeurs cérébrales

Dérogations pour HBV et syphilis

TDM TAP si aTDMc pour diagnostic EME

Ne surtout pas !

Oublier la coordination hospitalière si

EME :

◦ « Crise » du greffon / Morts sur listes…

◦ Donneurs de + en + âgés, pas de critère d’âge

◦ Tumeurs solides = OK pour cornées

Confondre EME et hypothermie ou

barbiturique

Négliger le retour du corps à la famille


Critères d’évaluation des organes

(l’équipe greffeuse décide)

Greffes (trop spécialisées) :

◦ Pancréas

◦ Intestin

◦ Vaisseaux

◦ Os

ANESTHÉSIE (RÉGLÉE)

Items 67

Indispensable

Consultation et visite pré anesthésique

3 grands types : ◦ Anesthésie générale :

Pertes réflexes oropharyngés protection VAS

Répercussion hémodynamique et respiratoire

◦ Anesthésie locale : « Petits gestes »

Toxicité des AL

◦ Anesthésie LR : Périmédullaire : APD ou rachianesthésie : infection -

hématome

Plexique : neurotoxicité et toxicité générale AL

SSPI sauf pour AL

Indispensable

Critères du jeun : ◦ Sujets non à risque : Liquides clairs 2h

Café, thé, boissons sucrées sans pulpe, sans gaz

Solides 6h

◦ Sujets à risque = estomac plein : Femmes enceintes (dès 2ème T)

RGO – ATCDT chirurgie gastrique ou oesophagienne

Occlusion organique ou fonctionnelle

Neuropathie dysautonomique (Diabète)

Urgence ou réanimation = séquence rapide : ◦ ISR et pas crush…


ECG pas si :

◦ Tracé < 12 mois disponible et pas

modifications cliniques

◦ Intervention mineure

◦ < 65 ans (sauf interventions artérielles, point

d’appel clinique, FDR cardiovasculaires)

RP uniquement si :

◦ Chirurgie cardiothoracique

◦ Pathologie cardio-pulmonaire aiguë

RFE SFAR 2012: Examens pré interventionnels systématiques


Hémostase : ◦ Evaluation par interrogatoire ++ > biologie : Questionnaire standardisé négatif :

Pas de bilan

Quelque soit type anesthésie

Sauf si pas âge marche : TCA – Plaquettes : hémophilie ?

Questionnaire positif = Avis spécialisé

NFS : ◦ Pas si intervention à risque mineur

◦ But : Caractère pronostique

Aide à stratégie transfusionnelle


Questionnaire standardisé

Au moins 2 symptômes :

1. Saignements prolongés – inhabituels avec consultation médicale ou traitement

2. Hématomes importants :

◦ > 2cm sans choc

◦ Importants pour choc mineur

3. Saignement prolongé après :

◦ Extraction dentaire

◦ Chirurgie : circoncision ou amygdalectomies

4. Ménorragies avec consultation ou traitement

5. Hémorragie post-partum

6. Antécédents familiaux maladie hémorragique :

◦ Willebrand

◦ Hémophilie



Examens Immuno Hématologiques :

◦ Si risque :

Transfusion intermédiaire ou élevé

Saignement important

◦ Avant l’intervention : à visite pré anesthésique

◦ Pas de prolongation de validité RAI négative :

Transfusion – Greffe – Grossesse

Dans les 6 mois

Bloc et 0 examens complémentaire possible!

◦ Pas de problème pour prescrire « large »

◦ Sauf si dossier très anesthésique…


Ne surtout pas !

Proposer anesthésie périmédullaire :

◦ Sans interrogatoire / coagulation et dosage

plaquettes

◦ Si Clopidogrel, AOD ou AVK (Aspirine Ok)

Oublier

◦ Interrogatoire sur hémostase en consultation

◦ Antalgie post opératoire

◦ Information au patient - famille


Choix entre différentes techniques

Critères sortie SSPI : bon sens

Examens pré opératoires

BIENTÔT LES VACANCES !!!

- BON

COURAGE A TOUS

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