Place du patient allogreffé en Réanimation

Anne Lise Ménard – Bibliographie 8/10/13

Epidémiologie

Epidémiologie

20012002

20032004

20052006

20072008

20092010

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Nombre de greffes allogéniques

Activité allogreffe en France 2001-2010

Admission du patient allogreffé en réanimation

• 15% des hémopathies malignes

• parmi les patients allogreffés– 24-40% patients during the phase of conditioning,

engraftment and recovery (1,2)

– 19% of patients after the initial transplant (3)

(1)Crawford et al. Am Rev Respir Dis 1988(2)Torrecilla C et al. Intensive Care Med 1988(3)Scales DC et al Crit Care Clin 2008; 12: R77.

Azoulay et al. JCO 2013

Admission des Patients allogreffés en Réanimationrégion Haute Normandie

2008-2013

Caractéristiques des patientsCaractéristiques des patients (N = 34)

No. patients % No.

patients %

Age, années Type de transplantationMédiane 47 Géno 12 35IQR 38 - 60 Phéno 22 65

Sexe Délai, joursH 22 65 Médiane 46F 12 35 IQR 21 - 112

Conditionnement Délai, joursMA 18 53 £ 30 j 13 38RIC 16 47 > 30 j 21 62

Source des cellules souches I.G.S. IICSP 20 59 Médiane 53MO 9 26 IQR 41 - 74USP 5 15 Corticothérapie GVH

16 47

Fréquence d’admission en Réanimation 2008-2013

5/25

8/29

1/31

5/28

7/26

8/23

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Facteurs de risque mortalité en Réanimation

Azoulay et al. JCO 2013

Facteurs de risque de mortalité hospitalière (analyse multi variée)

Poor performance statusCharlson comorbidity indexRecipient of allogeneic BMT/HSCTComplete or partial remissionTime from hospital to ICU < 24

SOFA score at admissionAdmission after cardiac arrestAdmission for acute respiratory failureOrgan infiltration by the malignancyInvasive pulmonary aspergillosis

Survie en Réanimation

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 7 14 21 28 35 42 49Jours

15% de survie

Revue de la littérature

Bone Marrow transplantation (2006) 37, 119-133

Crit Care Clin (2010) 133-150

Patient allogreffé ≠ autogreffé

Immunothérapie

Le patient allogreffé: complications

Toxique

Pneumopathie : TBI

Neurologique – Cutanée : ARA-C

Hépatique : VOD

Neutropénie 30 100J0

ImmunosuppressionInfections

GvH Aigue GvH Chronique

GvH

Resp

IPSDHA

Sd engrafment

BOBOOP

RénalSd lyseCystite hemo

Cyclo tox SHU

HG

Hemorragie digEnterite

Hepatite viraleMVO

GvH dig

Cardioendocardite

Epanchement pericardique

Neuro

AVC

SNC infectionEncephalopathie métabolique Myopathie neuropathie

Neutropénie 30 100GvH Aigue GvH Chronique

arythmie

J0

Neutropénie 30 100GvH Aigue GvH Chronique

Infe

ctieu

x

25%

<5%

10%

15%

65%

Motif d’admission à Rouen

15/34

8/34

5/34

3/34 3/34

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Resp Hemodyn Autre Neuro Rénal

Atteinte respiratoire

Délai médian J0-Ventilation invasive mécanique : 27 jours

Ventilation invasive : 60%

Taux de mortalité > 80%

Study Patientsreceiving MV

Patients who survived todischarged from hospital

n n(%)

Bellamy 1984 10 0Torecilla 1987 16 1 (6.2)Crawford 1988 232 16 (6.9)Denardo 1989 41 2(4.9)Martin 1990 24 2 (8.3)Dees 1990 8 0Afessa 1992 27 2 (7.4)Crawford 1992 348 10 (2.9)Paz 1993 28 1 (3.6)Faber-Langendoen 1993 191 6 (3.1)Todd 1994 54 6 (11.1)

TOTAL 979 46 (4.7)

Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

Impact de la ventilation mécanique

Afessa B, Azoulay E. Crit Care Clin 2010

Impact de la ventilation mécanique

58%: VM

P< 0,001

Survie à 1 an

35%

10%

No MV

MV

Pène F et al. JCO 2006

Facteurs pronostics sous VM

Délai J0-Admission(cut off 30jours)

p<0,01

Survie à 1 an

17%

6%

Pène F et al. JCO 2006

Mortalité et ventilation mécanique

NON OUI0.00 0.88

0/9

22/25

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

p = 4 10-6

Survie en fonction de la VM

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 7 14 21 28 35 42 49Jours

Délai £30 jours

Délai >30 jours

Impact du délai d’admission sur la surviesous VM

NONINVASIVE VENTILATION IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS WITH PULMONARY INFILTRATES, FEVER, AND ACUTE RESPIRATORY FAILUREHilbert G et al N Engl J Med, Vol. 344, No. 7· February 15, 2001

Précocité de la Ventilation Non Invasive

impact favorable de la VNI sur immunodéprimé:- mortalité

- recours IOT

Pas d’impact sur:

- Tx Survie

- Tx Admission en Réanimation

- Recours à VM

Atteinte pulmonaire aigue après allo-SCTSurvie selon ttt par O2 /VNI Wermke M et al. Bone Marrow Transplant. 2012

Précocité de la Ventilation Non Invasive

Défaillance multi viscérale

Soubani et al. CHEST 2004

Recours aux amines

Jackson, Bone Marrow Transplant 1998

Relation survie et soins de soutien

R = respiratory support; H = hemodynamic support; D = dialysis.

Gilly K, Bone Marrow Transplant 2010

Mortalité et Défaillance multi viscérale

NON OUI0.08 0.95

1/11

21/22

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

p < 10-6

Réaction du greffon vs Hôte

Soubani et al. CHEST 2004

Pène F et al. JCO 2006

Quels scores?

Sous estimation de la mortalité

Gilli K et al. BMT 2010MPM: Mortality Probality ModelSAPS = IGS= Index de Gravité SimplifiéAPACHE: Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation

Pène F et al. JCO 2006

Impact du score IGS II

0.0

25.0

50.0

75.0

100.0

Décédé VivantETAT

Sco

re IG

SII

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 7 14 21 28 35 42 49Jours

I.G.S.II 50

I.G.S.II <50

Log-rank test : p = 0,06

Etablir un score spécifique?

2011

Les facteurs de risques de mortalités

1. GvH : atteinte d’organe et immunosuppression 2nd (infections)

2. Ventilation Mécanique3. Atteinte respiratoire Aigue + VM après un délai 30jrs4. Association sepsis sévère et GvH5. MAT6. Défaillance multi viscérale – MVO7. Atteinte respiratoire Aigue : aspergillose8. Affections pulmonaires tardives: HA, BO9. Rechute

sepsis sévère ou atteinte pulmonaire aigue+

GvH non contrôlée

délai d’admission?conditionnement?

Echange Réa-Hémato

• Options thérapeutiques – potentiel de guérison

• Aspects physiopathologiques – complications spécifiques

• Objectifs de thérapie de survie (réversibilité d’une dysfonction d’organe)

• Décision d’admission - d’interruption d’un traitement de maintien de survie

Merci de votre attention