EVALUATION EVALUATION DU STATUT DU STATUT

NUTRITIONNEL NUTRITIONNEL ET ET

DES DEPENSES DES DEPENSES ENERGETIQUESENERGETIQUES

EN REANIMATIONEN REANIMATION

Sylvie ERNESTOSylvie ERNESTO

DES de PNEUMOLOGIE – LYONDES de PNEUMOLOGIE – LYON

1° année DESC de réanimation 1° année DESC de réanimation

INTRODUCTIONINTRODUCTION

La dénutrition protéino-énergétique :La dénutrition protéino-énergétique : Concerne 40 à 50 % des patients de réanimationConcerne 40 à 50 % des patients de réanimation

Facteur indépendant de morbi-mortalité [1-3] Facteur indépendant de morbi-mortalité [1-3]

50 % du temps les malades de réanimation 50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories reçoivent moins de 70% des calories nécessairesnécessaires

=> Nécessité d’étudier la balance => Nécessité d’étudier la balance énergétiqueénergétique

INTRODUCTIONINTRODUCTION

La dénutrition protéino-énergétique:La dénutrition protéino-énergétique: Déséquilibre entre les apports et les besoins Déséquilibre entre les apports et les besoins

protéino-énergétiques de l’organismeprotéino-énergétiques de l’organisme

Entraîne des pertes tissulaires ayant des Entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétèresconséquences fonctionnelles délétères

L’amaigrissement se différencie de la dénutrition L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non.pondérale. Il peut être volontaire ou non.

EVOQUER LA DENUTRITIONEVOQUER LA DENUTRITION

OUTILS DIAGNOSTIQUESOUTILS DIAGNOSTIQUES CLINIQUESCLINIQUES

Anamnèse:Anamnèse: Facteurs de comorbiditésFacteurs de comorbidités TTT habituelTTT habituel Origine du patientOrigine du patient

Anthropométriques:Anthropométriques: IMCIMC - - Perte de poidsPerte de poids

> 5% en 1 > 5% en 1 moismois

> 10% en > 10% en 6 mois6 mois

< 70 ans< 70 ans > 70 ans> 70 ans

IMC < 17IMC < 17

(18,5)(18,5)IMC < 20IMC < 20

(22)(22)

EVOQUER LA DENUTRITIONEVOQUER LA DENUTRITION

OUTILS DIAGNOSTIQUESOUTILS DIAGNOSTIQUES BIOLOGIQUES:BIOLOGIQUES:

Albuminémie, Pré albuminémie, Albuminémie, Pré albuminémie, Pas d’indication de dosage systématiquePas d’indication de dosage systématique Interprétation en fonction du statut Interprétation en fonction du statut

inflammatoireinflammatoire Le + souvent ininterprétables en situation Le + souvent ininterprétables en situation

aigueaigue Contexte inflammatoire, infectieuxContexte inflammatoire, infectieux HyperhydratationHyperhydratation

EVOQUER LA DENUTRITIONEVOQUER LA DENUTRITION

OUTILS DIAGNOSTIQUESOUTILS DIAGNOSTIQUES Index nutritionnelsIndex nutritionnels

Nombreux: PNI, NIRI et PININombreux: PNI, NIRI et PINI Évalués en situation clinique stableÉvalués en situation clinique stable Non validé en réanimationNon validé en réanimation

EVOQUER LA DENUTRITIONEVOQUER LA DENUTRITION

SYNTHESESYNTHESE Bilan d’entréeBilan d’entrée

AnamnèseAnamnèse Clinique: Poids, taille => IMCClinique: Poids, taille => IMC Biologie non validée en systématiqueBiologie non validée en systématique

EVOQUER LA DENUTRITIONEVOQUER LA DENUTRITION

SYNTHESESYNTHESE Bilan d’entréeBilan d’entrée

L’OBESEL’OBESE

Facteur de risque indépendant de mortalitéFacteur de risque indépendant de mortalité Troubles métaboliques pré existants à Troubles métaboliques pré existants à

l’admissionl’admission Besoin énergétique de l’obèse difficiles à Besoin énergétique de l’obèse difficiles à

évaluerévaluer Poids réel: surestimation des besoinsPoids réel: surestimation des besoins Poids idéal: sous estimation des besoinsPoids idéal: sous estimation des besoins

IMC > 25: Poids ajusté ( poids actuel X 0.25 IMC > 25: Poids ajusté ( poids actuel X 0.25 + poids idéal) X 1.3+ poids idéal) X 1.3

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLECOMPOSITION CORPORELLE

Anthropométriques [4]:Anthropométriques [4]: Détermination masse grasse / maigreDétermination masse grasse / maigre

Mesure des plis cutanés 4 sitesMesure des plis cutanés 4 sites Densité corporelle : c-m log(somme des 4plis)Densité corporelle : c-m log(somme des 4plis) Non utilisable si BMI > 35 ou < 15Non utilisable si BMI > 35 ou < 15 Utilisable en réanimation, simpleUtilisable en réanimation, simple

Détermination de la masse musculaireDétermination de la masse musculaire Par la circonférence brachialePar la circonférence brachiale Pronostic vital engagé si < 6-8 kgPronostic vital engagé si < 6-8 kg Intéressant en réanimationIntéressant en réanimation Corrélée à la mortalité et dénutritionCorrélée à la mortalité et dénutrition

EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLECOMPOSITION CORPORELLE

ImpédancemétrieImpédancemétrie Méthode instrumentale Méthode instrumentale

4 électrodes de 50Khz4 électrodes de 50Khz Mesure de la conduction du courantMesure de la conduction du courant Résistance varie en fonction des tissusRésistance varie en fonction des tissus Approximation sous réserve état hydro Approximation sous réserve état hydro

électrolytique stableélectrolytique stable

EVALUATION DES BESOINS EVALUATION DES BESOINS PROTEIQUESPROTEIQUES

Bilan azotéBilan azoté Apports azoté moins les sortiesApports azoté moins les sorties

pertes fécales 10%pertes fécales 10% pertes urinaires 90% (reflet catabolisme protidique) pertes urinaires 90% (reflet catabolisme protidique)

Approximation par mesure de l’urée urinaireApproximation par mesure de l’urée urinaire N urinaire= urée urinaire (mmol/24h) x 0.076 (conversion des N urinaire= urée urinaire (mmol/24h) x 0.076 (conversion des

mmol en g) x 0.467 (proportion N dans une molécule d’urée)mmol en g) x 0.467 (proportion N dans une molécule d’urée) 30g de muscle =6.25g de protides= 1gN30g de muscle =6.25g de protides= 1gN

Limites:Limites: Mesure qui doit ce faire sur 3 j dans l’ idéalMesure qui doit ce faire sur 3 j dans l’ idéal Manque de sensibilitéManque de sensibilité Ininterprétable en cas d’inflammationIninterprétable en cas d’inflammation

CALCUL DES BESOINS CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUESENERGETIQUES

DET: DER + dépenses liées à la digestion, au DET: DER + dépenses liées à la digestion, au métabolisme et à l’activité physiquemétabolisme et à l’activité physique

DEB: DEB: Calcul empirique:Calcul empirique:

Homme: 25-30 Kcal/Kg/jourHomme: 25-30 Kcal/Kg/jour Femme: 20-25 Kcal/Kg/jourFemme: 20-25 Kcal/Kg/jour

CALCUL DES BESOINS CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUESENERGETIQUES

Calorimétrie indirecte:Calorimétrie indirecte: Mesure indirecte de la chaleur produite Mesure indirecte de la chaleur produite

par les processus métaboliquespar les processus métaboliques Mesure des échanges gazeuxMesure des échanges gazeux

Source énergétique = ATPSource énergétique = ATP Libération d’énergie couplée à conso d’O2Libération d’énergie couplée à conso d’O2 Calcul équivalent calorique du litre d’O2Calcul équivalent calorique du litre d’O2

Evaluation idéaleEvaluation idéale

CALCUL DES BESOINS CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUESENERGETIQUES

Calorimétrie indirecte :Calorimétrie indirecte : Difficile à mettre en placeDifficile à mettre en place

CALCUL DES BESOINS CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUESENERGETIQUES

DEB:DEB: Formule de Harris et Bénédict:Formule de Harris et Bénédict:

Homme : DR = 66,47 + 13,75 pds + 5 taille –6,76 âgeHomme : DR = 66,47 + 13,75 pds + 5 taille –6,76 âge Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68 Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68

âgeâge

Facteurs de corrections multiplesFacteurs de corrections multiples Intégration niveau d’agression:Intégration niveau d’agression:

● ● Chir : 1 à 1.1 X DEBChir : 1 à 1.1 X DEB ● Sepsis : 1,2 à 1.7 X DEB ● Sepsis : 1,2 à 1.7 X DEB

● ● polytrauma : 1,5 X DEB ● Brûlure grave : 1.5 à 2,1 X DEB polytrauma : 1,5 X DEB ● Brûlure grave : 1.5 à 2,1 X DEB

Intégration activité physique:Intégration activité physique:● ● Patient alité = X 1.2 ● Patient sédaté = X 0.8 à 1Patient alité = X 1.2 ● Patient sédaté = X 0.8 à 1

EVALUATION DE L’EFFICACITE EVALUATION DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLENUTRITIONNELLE

En période aigueEn période aigue En phase de En phase de récupérationrécupération

Poids Poids quotidien [quotidien [A.fortA.fort] ] Reprise de poidsReprise de poids

l’l’albuminémie albuminémie [[A.faibleA.faible]] une normalisation de une normalisation de l’l’albuminémie albuminémie [[A.faibleA.faible]]

une augmentation de la une augmentation de la transthyrétinémie transthyrétinémie

[[A.faibleA.faible]]

la la balance azotée balance azotée [[A.faibleA.faible]]

un un bilan azoté positif bilan azoté positif [[A.faibleA.faible]]

Recommandations SRLF - 2003

CONCLUSIONCONCLUSION

Etat nutritionnel altéréEtat nutritionnel altéré= Facteur morbi-mortalité +++= Facteur morbi-mortalité +++

Évaluation nutritionnelle Évaluation nutritionnelle IndispensableIndispensable Guide la thérapeutiqueGuide la thérapeutique Évaluation complexeÉvaluation complexe

Multiplicité des marqueurs, des méthodes Multiplicité des marqueurs, des méthodes d’évaluationd’évaluation

Contraintes techniques:Contraintes techniques: Doit utiliser des moyens simples +++Doit utiliser des moyens simples +++

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE

1. Galanos AN, Pieper CF, Kussin PS, 1. Galanos AN, Pieper CF, Kussin PS, et alet al. (1997) Relationship of body . (1997) Relationship of body mass index to subsequent mortality among seriously ill hospitalised mass index to subsequent mortality among seriously ill hospitalised patients. Crit Care Med 25: 1962-8patients. Crit Care Med 25: 1962-8

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4. P. Ravasco, ClinicalNutrition (2002) 21(1): 73–74. P. Ravasco, ClinicalNutrition (2002) 21(1): 73–7

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