Coagulation Intra-Vasculaire

DisséminéeHugo Bellut

DES anesthésie-réanimation

Service d’anesthésie du CHIPS.

Références

• Br J Haematol. 2009 Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG.

• J Thromb Haemost. 2013 Feb Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three.The Scientific Standardization Committee on DIC of the International Society on Thrombosis Haemostasis.

• Coagulopathie et syndromes hémorragiques en réanimation. SFAR conférence d’actualisation 2010. A. Harrois, J. Duranteau

• Hémorragies et troubles de l'hémostase en obstétrique SFAR conférence d’actualisation 1999 Ph. Dailland 1, H. Belkacem 1, O. Lamour 1, G. Lévy 

• Coagulation intra-vasculaire disséminée EMC Hématologie 2006 I.Elalamy

Rappels de physiologie

Rappels de physiologie

Et la CIVD dans tout ça!?

-Déséquilibre coagulation: risque de thrombose et risque hémorragique

-Activité importante FT

-Baisse Anti-thrombine III

-Altération systéme Protéine C

-Baisse d’activité TFPI

Fibrinolyse primitive:

Etiologies

• ObstétriqueObstétrique: HRP, MFIU, embolie amniotique, pré-éclampsie sévère (hémorragie), HELLP syndrome, rétention placentaire.

• SepsisSepsis (thrombose, ischémie)

• Tumeur solide (chirurgie ++)

• Polytraumatisé

• Insuffisance hépatique sévère

• Transfusion: incompatibilité ABO

Diagnostique: clinique

Syndrome Syndrome hémorragique:hémorragique:-Hémorragies aux points de ponction, ecchymoses, gingivorragies, épistaxis, hémorragies sous-conjonctivales, hématuries.

-Per-op: difficulté d’hémostase, hémorragies en nappes.

-Localisations digestives, cérébroméningées rares

-Choc hémorragique.

Thrombose et Thrombose et ischémie: ischémie: -Jusqu’à 6 jours après la phase aigue.

-Défaillance d’organes: tous! Rein, foie, poumon, cœur, cerveau…

Diagnostique de la CIVD= notion d’ensemble!

Pathologie connue pour être Pathologie connue pour être responsable d’une CIVD + PLUSIEURS responsable d’une CIVD + PLUSIEURS

critèrescritères biologiques biologiques (score)

Diagnostique biologique: SCORE ISTH

Takemitsu T. Prospective evaluation of three different diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2011

JAAM

Pronostic

Antithrombine et protéine CAntithrombine et protéine C

Ann Lab Med.2014 Mar; Changes in plasma levels of natural anticoagulants in disseminated intravascular coagulation: high prognostic value of antithrombin and protein C in patients with underlying sepsis or severe infection.

Critère de jugement principal: mortalité à 28 jours

Traitements

Traitement de la cause sous-jacente!++Traitement de la cause sous-jacente!++Peut suffire à lui seul

Pas d’autres traitement si PASPAS DE SAIGNEMENT AIGUE NI DE PROCEDURE INVASIVE PREVUE NI RISQUE ELEVE DE SAIGNEMENT

Plaquettes ?Plaquettes ?

OUIOUI

si saignement actif (ou procédure invasive) AVEC plqt<50 plqt<50 000000

si <20 000 <20 000 + haut risque de saignement

PAS DE TRANSFUSION PROPHYLACTIQUE

PFC?PFC?

OUIOUI

si saignement actif (ou procédure invasive) et TP et/ou TCA TP et/ou TCA anormaux anormaux et/ou fibrinogène<1,5 grfibrinogène<1,5 gr

Posologie: 15 à 30ml/kg

Fibrinogène?Fibrinogène?

OUIOUI

si fibrinogène < 1,5 gr fibrinogène < 1,5 gr malgré PFC

FVIIa?FVIIa?

Pas d’étude.

Quelques cas d’utilisation décrit

Efficacité??

CCP?CCP?

NONNON

Manque certains facteurs de coagulation

Risque d’aggravation

2nd intention pour patient où PFC impossible (surcharge)

Héparine?Héparine?

-Si prédomine sur thrombose: anticoagulation efficace à envisager, MAIS préférer HNF seringue électrique du fait du risque de saignement.

surveillance clinique saignement++

-Anticoagulation préventive si absence de saignement (grade A): HNF ou HBPM

Protéine C activé?Protéine C activé?

-Patient avec sepsis sévère et CIVD: 24ug/kg/h pendant 4 jours (grade A)

-MAIS PAS

si risque élevé de saignement

plaquettes <30 000

-Interrompre si procédure invasive (demi-vie=20min)

Mais retiré du marché en 2011…

Acide tranexamique?Acide tranexamique?

OUIOUI

Si CIVD avec état d’hyperfibrinolyse et saignement grave.

ex: 1g/8h

Antithrombine?Antithrombine?

L’avenir????

Pas de réduction significative mortalité

Warren and al. (2001) Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA,

MAIS

A randomized, controlled, multicenter trial of the effects of antithrombin on disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis, Critical Care 2013

Conclusion:

-Pathologies connues pour CIVD + score =diagnostique

-Traitement de la cause!!!!!! +/- PFC, plaquettes, fibrinogène, anticoagulation…

-MAIS niveau de preuve faible pour la plupart des recommandations…