Les situations thromborragiques:

La CIVD obstétricale

Pr Dan BENHAMOU

Département d’Anesthésie-Réanimation

Université Paris-Sud

DIC

Disseminated Intravascular Coagulation

Diffuse International Confusion

Death Is Coming

TFTFTFTF

TF-VIIaTF-VIIaTF-VIIaTF-VIIa

Xa-VaXa-Va

ThrombinThrombin

IXa-VIIIaIXa-VIIIa

TFTF TFTFTFTF

1- Massive 1- Massive

release of TF release of TF

2- Abnormal 2- Abnormal expression of TF expression of TF

TFTF

TFTF

TFTF

DIC : TF/ factor VIIaDIC : TF/ factor VIIapathwaypathway

TFTF

CIVD: suppression des voies CIVD: suppression des voies anticoagulantes anticoagulantes physiologiquesphysiologiques

Antithrombine:

• Consommation due la génération de

thrombine

• degradation par l’élastase libérée par les

neutrolphiles

• Altération de la synthèse d’antithrombine

Protéine C - Protéine S système :

• « Downregulation » de la thrombomoduline

dans les cellules endothéliales: diminution

de l’activité de la PC

• Augmentation des taux plasmatiques du

C4bBP (protéines de la réaction

inflammatoire): déficit relatif en PS

CIVD: suppression des voies CIVD: suppression des voies anticoagulantes anticoagulantes physiologiquesphysiologiques

underlying condition (sepsis, trauma, etc.)

cytokines

TF-mediated activation of coagulation

depression of inhibitorysystems

PAI-1 mediatedinhibition offibrinolysis

fibrin formation

inadequate fibrin removal

fibrin deposition

organ failureLevi et al,

Thromb Haemost, 1999

Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the

placenta and myometriumKuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol

2002;105:15-19

0

10

20

30

40

Placenta Myometrium Blood(pregnant)

Blood (nonpregnant)

TFTFPI

Concentrations (ng/mg total protein)

L’analyse des dossiers par le Comité National

d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) a

montré que la prise en charge des HPP avait été

non optimale dans 87% des cas

et que la mort aurait sûrement pu être

évitée dans 74 % des cas !

(Pr G. Levy, Pdt du CNEMM)

Overt disseminated intravascular coagulation in obstetric patients

Kor-Anantakul O et al. J Med Assoc Thai 2007;90:857-64

• 25 CIVD obstétricales en Thaïlande• 6 morts maternelles• Tableaux d’hémorragie massive• Etiologies classiques:

– embolie amniotique– hématome rétro-placentaire– pré-eclampsie avec ou sans HELLP syndrome– parfois la stéatose aiguë gravidique

Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm:

evaluating a change in transfusion practiceJohansson PI et al, Transfusion 2007;47:593-8

Saving mothers’lives : reviewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003-2005. Confidential Enquiry into Maternal and Child Death. December 2007

Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after CS : a multi-center, randomized trial

Gai M-y et al EJOGRB 2004; 112: 154-7

SaignementAcide tranexamique 1g IV avant incision Placebo

Délivrance-fin de césarienne (mL) 322 ± 148 358 ± 148

2ème heure post-partum (mL) 42 ± 40 74 ± 77 *

Total (1+2) (mL) 351 ±148 439 ± 191 *

Etude randomisée, prospective, n=90 x 2Ocytocine 10 UI IV + 20 UI intramural

Use of rFVIIa in primary PPH: Northern European Registry 2000-2004

Alfirevic Z et al. Obstet Gynecol 2007;110:1270-8

9 pays européens, fiche de recueil standardisée, déclaration volontaire

113 cas d’emploi du rFVIIa86 % pour usage « curatif »14 % pour « prophylaxie secondaire »

Echec dans 14 % des cas 4 cas d’ETE

Thromboembolic adverse events after use of rFVIIa

O’Connell KA et al. JAMA 2006;295:293-298

Analyse par la FDA des effets indésirables associés à l’emploi du Novoseven®

431 cas d’effets indésirables dont 185 épisodes TE Accidents TE veineux surtout Au cours des 24 ères heures dans 52 % des cas Essentiellement dans des indications « hors

hémophilie » et surtout dans des situations cliniques hémorragiques graves

Dans 72 % des décès, la cause probable était l’événement TE

Antoine Béclère 1993, n = 12Heures PP

0

1

2

3

4

5

6

0 2 4 6 8 10 12 24

(g.L-1) (n x 1000.mm-

3) 200

175

150

125

225

250

100

CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène

PlaquettesFibrinogène

The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH

Charbit B et al, J Thromb Haemost 200;5:266-73

• 128 patientes avec HPP nécesitant du Nalador®• 2 groupes (HPP sévère ou peu sévère) à

posteriori selon l’évolution à H24• Groupe « sévère »:

– Tous les facteurs biologiques plus altérés d’emblée et au cours des 24ères heures

– Fibrinogène, AT, Facteur V, PC, d-dimères,TAT, TP

• A H0, seul le taux de fibrinogène est prédictif de la grvaité ultérieure

• Pour chaque g/ de fibrinogène perdu, le risque d’HPP sévère est X par 2,6

Protein C concentrations in severe sepsis: an early directional change predicts outcome

Shorr AF et al, Crit Care 2006;10:R92

0

10

20

30

40

50

< 40 % > 40 %

Baselineday 1 PC < 40 %day 1 PC > 40 %

Mortalité à 28 jours (%)

Baseline Protein C concentration

Conclusion? CIVD obstétricale: situation thromborragique:

le risque hémorragique prédomine nettement au début le risque thrombotique survient secondairement

Le traitement est avant tout celui de l’hémorragie La gravité est prédite par l’intensité de la chute du

fibrinogène Les produits sanguins labiles et les produits

procoagulants (Novoseven®, acide tranexamique, PPSB…) sont utilisés pour compenser le déficit des facteurs de la coagulation

Quel est le risque thrombotique associé à cette startégie de remplacement?

Quand changer de stratégie et débuter la prévention du risque thrombotique?