Bilan d’hémostase, TCA, Willebrand…

Charles Marc SAMAMA

Départements d’Anesthésie-Réanimation

CHU Avicenne, Bobigny / CHU Hôtel Dieu, Paris

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Preoperative hemostatic evaluation Samuel I Rapaport, Blood, 1983

When the whole blood clotting time and the Duke bleeding time were the

tests used to screen hemostatic function preoperatively, the question :

“Preoperative hemostatic evaluation, which tests, if any” was easy to answer

:

“do not bother with these insensitive tests, rely

on the patient’s history”

A simple screening questionnaire

• have you ever bled for a long time or developed a swollen tongue

or mouth after cutting or biting your tongue, cheek or lip ?

• do you develop bruises larger than “a silver dollar” without being

able to remember when or how you injured yourself ? If so, how big

was the largest of these bruises ?

A simple screening questionnaire (2)

• how many times have you had teeth pulled and what was the

longest time that you bled after an extraction ? Has bleeding ever

started up again the day after extraction ?

• what operations have you had, including minor surgery such as

skin biopsies ? Was bleeding after surgery ever hard to stop ?

Have you ever developed unusual bruising in the skin around an

area of surgery or injury ?

A simple screening questionnaire (3)

• have you had a medical problem within the past 5 yr requiring a doctor’s care ? If so, what was its nature ?

• what medications including aspirin or any other remedies for headaches, cold, menstrual cramps or other pains have you taken within the past 7-9 days ?

• has any blood relative had a problem with unusual bruising or bleeding after surgery ? Were blood transfusions required to control this bleeding ?

Samuel I Rapaport, Blood, 1983

Tests in addition to the history ?

• patients may protect against the doctor who fails to take an

adequate history

• some patients give an unreliable history i.e mild bleeding

disorders... but excessive

• abnormality that causes bleeding only after surgery and no surgery

or dental extractions before (factor XI deficiency, Willebrand)

• acquired hemostatic defects (thrombocytopenia)

Bilan pré-op : la première étude Eika, Scand J Haematol 1978

101 patients, 3 groupes, hémostase pré-opératoire (2 hematologues)

– pas de risque hémorragique

– risque hémorragique modéré

– risque hémorragique élevé

saignement intra et post-opératoire, 3 groupes (chirurgien + anesthésiste)

– saignement habituel ou pas de saignement

– majoration du saignement

– hémorragie majeure

pre-op vs post-op : pas de corrélation

Usual preoperative screeningJanvier, Anesthesiology, 1991

• prospective study - 4141 patients

– screening history, physical examination

– platelet count, BT, PT, APTT, fibrinogen

• one prolonged PT and 19 prolonged APTT (0.48%) and only 8

potential bleeding risks : 3 factor XI deficiencies, 1 anti VII , 4

Willebrand diseases

• 3 positive screening stories /8

• usefulness of the screening: 5/4141 (0.12%)

Leroux et al, Pediatric Anesthesia 2002; 12:118-23

Period 1 (24-months, retrospective study, n = 751):

Haemostasis screening undertaken only after family and

personal history and physical examination in all patients

Period 2 (following 24 months, prospective study, n = 958):

Standardized questionnaire.

Routine tests (PT, APTT, platelet count) in children who where not

yet walking

In older children, coagulation tests undertaken as in period 1

Leroux et al, Pediatric Anesthesia 2002; 12:118-23

26 significant abnormalities / 1709 children

Coagulation tests in 16.2% (period 1) and 78.2% (period 2)

of the children, who were not yet walking

Routine tests did not improve the diagnosis of haemostasis

abnormalities(2.2% from 406 children in period 1 vs 4.1% from

266 children in period 2)

Predictive positive value of routine tests (period 2) was

19%, vs 45% for specific tests (period 1) (P < 0.001)

Three levels

level I : screening history negative, minor surgery

no screening tests are recommended

Three levels

level II : patients whose screening bleeding history raises a

possibility of defective hemostasis, patients in whom the

procedure may impair hemostasis e.g. cardiac surgery,

prostatectomy, patients undergoing procedures in which even

minimal postoperative bleeding could be hazardous e.g.

neurosurgery : platelet count, (BT or PFA 100), PT, APTT …

Three levels

• level III : the screening bleeding history leaves one very suspicious or

certain of a hemostatic abnormality; the surgery may be minor or minor :

specific tests in close collaboration with the hemostasis laboratory

Interrogatoire positif = 1 réponse A ou 2 réponses B

Type A1- saignement >24H ou transfusion après chirurgie mineure

2- saignement prolongé ou reprise 24H après soins (chir) dentaires

3- aspirine ou AINS < 15 j

4- examen = ecchymoses pétéchies, purpura, malnutrition, exogénose

Type B5 - ATCD familiaux de type A

6- Hématomes spontanés

7- Epistaxis nécessitant contrôle chirurgical

8- saignement > 15 min après ponction veineuse

9- tendance au saignement

Recommandations ANAES

Interrogatoire positif

Enfant avant l ’âge de la marche

Interrogatoire impossible

Pathologie de la grossesse

Pathologies associées à un trouble d ’hémostase

Avant chirurgie hémorragique ?

Plaquettes, TCA, TP, (Fibrinogène)

Recos concernant la période préanesthésique  SFAR 1991

• En fonction des données de l'interrogatoire et de l'examen physique, de l'acte et de l'anesthésie envisagés, ainsi que du degré d'urgence, d'éventuels examens complémentaires sont effectués.

• Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique systématique d'examens complémentaires. Seuls, ceux motivés par les données de l'interrogatoire, de l'examen,

de l'acte et de l'anesthésie envisagés sont indispensables.

• Le cas échéant, une consultation spécialisée est demandée.

TF

TF

monocyte

activated platelet

platelet

VIIa

IX VIIa

IXa

IXa VIIIa

X

X

XaVa

II

IIaV

Va

VIII/vWF VIIIa + free vWF

Xa Va IIaII

macrophage orXI

XIa

IX

XIa

TF

X

Xa

II

IIaCell with TF

VIIa

VIIaIX

IXa

TF

Initiation and First Generation of Thrombin

stimulusVII

0

20

40

60

80

100

120

140

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

time (min)

Th

rom

bin

IIa

(n

M)

Initiation Phase

TF

X

Xa

II

IIaCell with TF

VIIIa

Va

platelet

Activated platelet

VIIa

VIIaIX

IXa

TFXIa

Initiation and Amplification

stimulusVII

IXa

Xa

TF

IX

X

TF Xa

IXa

X

IIIIa

Multicellular Model of Coagulation

VIIIa

Blood Reviews 2003;17:S1-S5

PLATELETCELL WITH TF

Hartwig, Thromb Haemost 1999; 82: 392-398

Amplification Phase

0

20

40

60

80

100

120

140

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

time (min)

thro

mb

in I

Ia (

nM

)

TF

X

Xa

II

IIaCell with TF

VIIIa

Va

Platelet

Activated platelet

VIIa

VIIaIX

IXa

VIIIa VaIXa

X

Xa

II

IIa

TF

XIa

IX

XIa

Amplification Burst of Thrombin

0

20

40

60

80

100

120

140

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

time (min)

thro

mb

in I

Ia (

nM

)

Burst of Thrombin (Propagation Phase)

TF

TF

monocyte

activated platelet

platelet

VIIa

IX VIIa

IXa

IXa VIIIa

X

X

XaVa

II

IIaV

Va

VIII/vWF VIIIa + free vWF

Xa Va IIaII

Roberts, Haemophilia 1998

macrophage orXI

XIa

IX

XIa

Temps de céphaline + activateur (TCA) Maladie de Willebrand

TCA TP

Allongement du TCA

Définir un pourcentage du temps du témoin et non un nombre

de secondes

Anomalie à partir de 15 - 20 %

Exemple : TCA témoin 30 sec, malade 36 sec

==> allongement de 6 sec soit 20 %

TCA allongé :

Risque hémorragique

ou

thrombotique ?

Allongement isolé du TCA

Toujours raisonner en fonction de la clinique (interrogatoire +++ traitement)

puis

rechercher un déficit ou un inhibiteur

Recherche d'un anticoagulant circulant

TCA avec plasma du malade + plasma du

témoin

Allongement non corrigé par le témoin : inhibiteur

Correction par le plasma du témoin : déficit

Allongement isolé du TCA : Mélange du plasma du malade avec un plasma

témoin

Non correction de l'allongement = présence d'un inhibiteur Anticoagulant circulant - antiphospholipide - anti cardiolipine

Anticorps antifacteur de la voie endogène (anti VIII, anti IX)

risque thrombotique

risque hémorragique

Allongement TCA isolé : mélange du plasma du malade avec un plasma

témoin

Correction de l'allongement = présence d'un déficit => Dosage cofacteurs

XII : allongement important du TCA, courant

XI : ATCD hémorragiques ou nuls

Fréquent chez les patients septiques

pas de risque hémorragique

risque hémorragique

variable

Allongement TCA isolé : Mélange du plasma du malade avec un

plasma témoin

Correction de l'allongement = présence d'un déficit

=> dosages cofacteurs et vWF

- hémophilie : histoire hémorragique, sexe masculin

F VIII:C ou IX

- Willebrand : histoire hémorragique non constante, allongement du

TS, vWF Ag diminué, vWF : RCo diminué

VIII variable, généralement diminué

Pourquoi les hémophiles saignent ils ? Retard dans la formation du caillot hémostatique Caillot mécaniquement fragile, prématurément détruit

thrombine/antithrombine

(nM)

800

700

600

500

400

300

200

100

120 111 2 3 4 5 6 7 8 9 10

minutes

initiation

propagation

coagulation

sang normal

FT 10-25 pM

stabilisation

hémophile

TF

TF

monocyte

activated platelet

platelet

VIIa

IX VIIa

IXa

IXa

X

XaVa

II

IIaV

Va

Va

Roberts, Haemophilia 1998

macrophage orXI

XIa

IX

XIa

II

TF

TF

monocyte

activated platelet

platelet

VIIa

IX VIIa

IXa

IXa VIIIa

X

X

XaVa

II

IIaV

Va

VIII/vWF VIIIa + free vWF

Xa Va IIaII

Roberts, Haemophilia 1998

macrophage orXI

XIa

IX

XIa

Maladie de Willebrand

• autosomale, généralement dominante

• la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de

l’hémostase : 1%

• formes sévères rares : 0,5 à 5,3 par million

• anomalie quantitative ou qualitative du facteur

Willebrand

Maladie de Willebrand : clinique

• hétérogène dans son expression clinique, phénotypique

et génotypique

• hémorragies muqueuses :

– épistaxis, gingivorragies, hémorragies gastro-

intestinales, ménorragies

• hémorragies cutanées :

– ecchymoses pour des traumatismes minimes

• hématomes profonds et hémarthroses rares

Maladie de Willebrand : diagnostic

• histoire hémorragique (inconstante)

• allongement du TS

• allongement du PFA

• allongement du TCA (inconstante)

• diminution du taux de facteur VIII (++)

• diminution du taux de vWFR-Co(activité) et vWFAg

Mannucci P, Thromb Haemost 2001; 86: 149-53

Mannucci P, Thromb Haemost 2001; 86: 149-53

Willebrand : en pratique

• vWF type I : DDAVP et surveillance du VIII

– si > 20% , ne rien faire de plus

– si < 20% Willstart® (vWF + FVIII) - rarement nécessaire)

• péridurale obstétricale : fonction du type de vWF

– type II ou III : NON

– type I : OUI si vWF > 50%

Réfléchir et ne rien faire dans la précipitation…