transfusion massive gestion des troubles de lhémostase y. ozier service danesthésie-réanimation...

Transfusion massive

Gestion des troubles de l’hémostase

Transfusion massive

Gestion des troubles de l’hémostase

Y. Ozier

Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

Hôpital Cochin

Université René Descartes - Paris V

Y. Ozier

Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

Hôpital Cochin

Université René Descartes - Paris V

Définitions

Signification pronostique

Déterminants de la coagulopathie

Comment diagnostiquer le(s) mécanisme(s) ?

Comment la surveiller ?

Comment la prévenir ?

Comment la traiter ?

Définitions

Signification pronostique

Déterminants de la coagulopathie

Comment diagnostiquer le(s) mécanisme(s) ?

Comment la surveiller ?

Comment la prévenir ?

Comment la traiter ?

Coagulopathie et Transfusion Massive

• Pathogénie complexePathogénie complexe

« Coagulopathie complexe »« Coagulopathie complexe »

• Diagnostic & Monitorage difficilesDiagnostic & Monitorage difficiles

• Prévention & traitement difficilesPrévention & traitement difficiles

• Pathogénie complexePathogénie complexe

« Coagulopathie complexe »« Coagulopathie complexe »

• Diagnostic & Monitorage difficilesDiagnostic & Monitorage difficiles

• Prévention & traitement difficilesPrévention & traitement difficiles


L’incidence varie selonL’incidence varie selon

Le contexte

La stratégie transfusionnelle

La perception «clinique» de la coagulopathie

Le contexte

La stratégie transfusionnelle

La perception «clinique» de la coagulopathie


Transfusion massiveTransfusion massiveTransfusion massiveTransfusion massive

Définitions conventionnellesDéfinitions conventionnelles– 1 masse sanguine < 24 heures1 masse sanguine < 24 heures– 10 Unités CGR < 24 heures10 Unités CGR < 24 heures

Autres définitions proposéesAutres définitions proposées– 0,5 masse sanguine < 3heures ?0,5 masse sanguine < 3heures ?– >150 ml/min ?>150 ml/min ?

Définitions conventionnellesDéfinitions conventionnelles– 1 masse sanguine < 24 heures1 masse sanguine < 24 heures– 10 Unités CGR < 24 heures10 Unités CGR < 24 heures

Autres définitions proposéesAutres définitions proposées– 0,5 masse sanguine < 3heures ?0,5 masse sanguine < 3heures ?– >150 ml/min ?>150 ml/min ?

Facteur temps +++Facteur temps +++

Facteur environnement +++Facteur environnement +++

Facteur temps +++Facteur temps +++

Facteur environnement +++Facteur environnement +++

A quoi correspond 1 masse A quoi correspond 1 masse sanguine dans la stratégie sanguine dans la stratégie transfusionnelle actuelle ?transfusionnelle actuelle ?

A quoi correspond 1 masse A quoi correspond 1 masse sanguine dans la stratégie sanguine dans la stratégie transfusionnelle actuelle ?transfusionnelle actuelle ?

En conditions d’isovolémie

Hématocrite cible 27%

PoidsPoids 1 MS1 MS 1,5 1,5 MSMS

75 kgs75 kgs 6 CGR6 CGR 11 11 CGRCGR


En conditions d’isovolémie

Hématocrite cible 27%

PoidsPoids 1 MS1 MS 1,5 1,5 MSMS



Pertes sanguines massivesPertes sanguines massivesPrioritésPrioritésPertes sanguines massivesPertes sanguines massivesPrioritésPriorités

Réanimation circulatoireRéanimation circulatoire

Capacité oxyphoriqueCapacité oxyphorique

Hémostase/coagulationHémostase/coagulation

Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé

Réanimation circulatoireRéanimation circulatoire

Capacité oxyphoriqueCapacité oxyphorique

Hémostase/coagulationHémostase/coagulation

Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé

Trauma

Chirurgie réglée

Trauma

Chirurgie réglée

H. incontrôlée

H. contrôlée

H. incontrôlée

H. contrôlée

La coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronosticLa coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronostic

45 trauma pts45 trauma pts 15 deaths15 deaths 30 survivors30 survivors

ISSISS 55 255 2 55 455 4

Lowest Temp.Lowest Temp. 31 1C31 1C 34 0.5C *34 0.5C *

Lowest pHLowest pH 7.04 0.047.04 0.04 7.18 0.02*7.18 0.02*

Lowest plt countLowest plt count 58 7 G/L58 7 G/L 59 6 G/L59 6 G/L

Highest aPTTHighest aPTT 58 11 sec58 11 sec 47 5 sec47 5 sec

Clinical coagulopathyClinical coagulopathy 73%73% 23%*23%*

PRBCPRBC 26.5 9 U26.5 9 U 18.6 1 U*18.6 1 U*

Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8

Est-ce

la transfusion massive

ou la cause de la transfusion

qui en est responsable ?

Est-ce

la transfusion massive

ou la cause de la transfusion

qui en est responsable ?


Les mécanismes

2,52,01,51,00,50,00

20

40

60

80

100

Masse sanguine

CGRCGR%

Volumeplasmatique

Volume érythrocytaireVolume érythrocytaire

Modèle de perte-dilution :Décroissance du volume plasmatique et des facteurs de coagulation

Masse sanguine

%Facteurs de coagulation

2,52,01,51,00,50,00

20

40

60

80

100

Perte-dilutionPerte-dilution

Miller RD. Ann Surg 1971;174:794-801Miller RD. Ann Surg 1971;174:794-801


En moyenne, la En moyenne, la décroissance décroissance observée est moins observée est moins rapide que la rapide que la décroissance préditedécroissance prédite

Haemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates Haemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates

ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5

Critical Level of Haemostatic Factors and the Critical Level of Haemostatic Factors and the Inversely Predicted Corresponding Blood LossInversely Predicted Corresponding Blood LossST Hiippala et al - Anesth Analg 1995ST Hiippala et al - Anesth Analg 1995

Haemostatic factorHaemostatic factor Critical levelCritical level Blood loss (%)*Blood loss (%)*

PlateletsPlatelets 50 x 1050 x 1033/mm/mm33 230 (169-294)230 (169-294)

FibrinogenFibrinogen 1.0 g/L1.0 g/L 142 (117-169)142 (117-169)

ProthrombinProthrombin 20%20% 201 (160-244)201 (160-244)

Factor VFactor V 25%25% 229 (167-300)229 (167-300)

Factor VIIFactor VII 20%20% 236 (198-277)236 (198-277)

* * % of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)% of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)

Haemostatic factorHaemostatic factor Critical levelCritical level Blood loss (%)*Blood loss (%)*

PlateletsPlatelets 50 x 1050 x 1033/mm/mm33 230 (169-294)230 (169-294)

FibrinogenFibrinogen 1.0 g/L1.0 g/L 142 (117-169)142 (117-169)

ProthrombinProthrombin 20%20% 201 (160-244)201 (160-244)

Factor VFactor V 25%25% 229 (167-300)229 (167-300)

Factor VIIFactor VII 20%20% 236 (198-277)236 (198-277)

* * % of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)% of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)

Coagulation Changes duringPacked Red Cell Replacement

of Major Blood Loss

DJ Murray et al. Anesthesiology 1988

Coagulation Changes duringPacked Red Cell Replacement

of Major Blood Loss

DJ Murray et al. Anesthesiology 1988

00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 202000

200200

400400

600600

800800

Fraction of Blood VolumeReplaced with Packed Cells and Crystalloid

Fraction of Blood VolumeReplaced with Packed Cells and Crystalloid

Platelets x 1,000 / mm3Platelets x 1,000 / mm3

Perte-dilution : L’échec des stratégies d’administration préventive de plaquettes en cas de trauma

Reed RL. Ann Surg 1986;203:40-8Reed RL. Ann Surg 1986;203:40-8

La transfusion plaquettaire La transfusion plaquettaire prophylactique ne permet prophylactique ne permet pas statistiquement de pas statistiquement de prévenir la survenue de prévenir la survenue de coagulopathiecoagulopathie

Pas de différence de NP Pas de différence de NP que les patients reçoivent que les patients reçoivent ou non des plaquettesou non des plaquettes

Rôle de la perte-dilutionRôle de la perte-dilutionRôle de la perte-dilutionRôle de la perte-dilution

Phénomène d’« arrière plan »Rôle de premier plan dans la compenssation des pertes

sanguines en chirurgie réglée

Amplitude de la décroissance des plaquettes imprédictible moins sévère que prévue

Fibrinogénopénie peut apparaître en premie

Les modèles de dilution prévoient que le remplacement - 1 MS ne devrait pas être associée à une coagulopathie- 1.5 MS le pourrait…

Phénomène d’« arrière plan »Rôle de premier plan dans la compenssation des pertes

sanguines en chirurgie réglée

Amplitude de la décroissance des plaquettes imprédictible moins sévère que prévue

Fibrinogénopénie peut apparaître en premie

Les modèles de dilution prévoient que le remplacement - 1 MS ne devrait pas être associée à une coagulopathie- 1.5 MS le pourrait…


HypothermieHypothermieHypothermieHypothermie

Transfusion abondante Transfusion abondante de sang insuffisamment de sang insuffisamment

réchaufféréchauffé

Transfusion abondante Transfusion abondante de sang insuffisamment de sang insuffisamment

réchaufféréchauffé

HypothermieHypothermieHypothermieHypothermie

Fonctions plaquettairesFonctions plaquettaires

Réactions enzymatiques de coagulationRéactions enzymatiques de coagulation

Fonctions plaquettairesFonctions plaquettaires

Réactions enzymatiques de coagulationRéactions enzymatiques de coagulation

Autres facteurs de Autres facteurs de risquerisque

Autres facteurs de Autres facteurs de risquerisque


Functional equivalence of hypothermiato specific clotting factor deficiencyFunctional equivalence of hypothermiato specific clotting factor deficiency

0

20

40

60

80

100

37 35 33 31

FVFXFIX

0

20

40

60

80

100

37 35 33 31

FVFXFIX

Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7

Activity (%)Activity (%)

Temperature (°C)Temperature (°C)

Effect of hypothermia on thecoagulation cascadeMJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med 1992

Effect of hypothermia on thecoagulation cascadeMJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med 1992

10

12

14

16

18

Temperature (°C)

Se

con

ds

4240383634323028 424038363432302830

40

50

60

Temperature (°C)

Prothrombin Time Activated PartialThromboplastin Time

Mild hypothermia increasesblood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty

Mild hypothermia increasesblood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty

Normothermic

36.6°C

Hypothermic

35.0°C

p

Cumulative blood loss 12h (L) 1.50 1.97 <0.001

Allogeneic blood within 24h

(mL/pt)

10 80 0.02

Normothermic

36.6°C

Hypothermic

35.0°C

p

Cumulative blood loss 12h (L) 1.50 1.97 <0.001

Allogeneic blood within 24h

(mL/pt)

10 80 0.02

Schmied H, Lancet 1996;347:289-92Schmied H, Lancet 1996;347:289-92

TFTFTFTF

TFTF TFTF

TFTF

Disseminated Intravascular Disseminated Intravascular CoagulationCoagulation

TFTF

VIIIVIII

TF-VIIaTF-VIIaTF-VIIaTF-VIIa

Xa-VaXa-Va

IXa-IXa-VIIIaVIIIa

FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin

VVPlateletsPlatelets

ThrombinThrombin

Activation de la coagulation

Consommation de Consommation de

plaquettes & facteursplaquettes & facteurs

Activation de laActivation de la

fibrinolysefibrinolyse

Déplétion en Déplétion en

plaquettes & plaquettes & facteursfacteurs

HémorragieHémorragie(s)(s)HémorragieHémorragie(s)(s)

FibrinoformationFibrinoformation

Inhibition de laInhibition de la

fibrinolysefibrinolyse

Ischémie(s)Ischémie(s)

ThrombosesThromboses

microvasculairesmicrovasculaires

CIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas deCIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas de

• Etat de choc• Traumatismes multiples• Hémorragie obstétricale• Anévrysme aortique rompu• Insuffisance hépatocellulaire• Sepsis

• Etat de choc• Traumatismes multiples• Hémorragie obstétricale• Anévrysme aortique rompu• Insuffisance hépatocellulaire• Sepsis


Autres facteurs pouvant contribuer à la coagulopathieAutres facteurs pouvant contribuer à la coagulopathie

Acidose (pH <7,2)

Hématocrite très bas

Hypocalcémie … ?

Effets propres des colloïdes … ?

Comorbidités et Traitements médicamenteux

…

Acidose (pH <7,2)

Hématocrite très bas

Hypocalcémie … ?

Effets propres des colloïdes … ?

Comorbidités et Traitements médicamenteux

…


Différences entre chirurgie réglée et traumatologieDifférences entre chirurgie réglée et traumatologie

Chirurgie régléeChirurgie réglée TraumatologieTraumatologie

Traumatisme tissulaireTraumatisme tissulaire Limité, contrLimité, contrôléôlé Massif, incontrMassif, incontrôléôlé

Volémie/Etat circulatoireVolémie/Etat circulatoire Isovolémie, contrIsovolémie, contrôle ôle hémodynamiquehémodynamique

Choc hypovolémique Choc hypovolémique fréquentfréquent

TempératureTempérature NormothermieNormothermie HypothermieHypothermie

AcidémieAcidémie AbsenteAbsente FréquenteFréquente

Monitorage hémostaseMonitorage hémostase Anticipé, régulierAnticipé, régulier TardifTardif

CoagulopathieCoagulopathie Dilution +++ Dilution +++ prédominanteprédominante CIVD prédominanteCIVD prédominante


Diagnostic et monitorageDiagnostic et monitorage

Conventionnel (incomplet et tardif)

N Plaquettaire

TP - TCA

Fibrinogène

Autres techniques de monitorage

Conventionnel (incomplet et tardif)

N Plaquettaire

TP - TCA

Fibrinogène

Autres techniques de monitorage


Numération plaquettaireNumération plaquettaire

• Disponible rapidement• A interpreter dans un contexte :

– Hypothermie ?– Médicaments inhibiteurs fonctions ?– Hématocrite ?

• Pas de relation avec coagulopathie• Thrombopénie ≠ Transfusion plaquettaire

• Disponible rapidement• A interpreter dans un contexte :

– Hypothermie ?– Médicaments inhibiteurs fonctions ?– Hématocrite ?

• Pas de relation avec coagulopathie• Thrombopénie ≠ Transfusion plaquettaire

TP - TCATP - TCA

• Centrifugation = délai

• Taux des facteurs• Pas de relation avec coagulopathie• Prolongement (1.8 x témoin)

– Predit facteurs < 30%– Statistiquement associé à coagulopathie

• A interpreter dans un contexte (hypothermie)

• Centrifugation = délai

• Taux des facteurs• Pas de relation avec coagulopathie• Prolongement (1.8 x témoin)

– Predit facteurs < 30%– Statistiquement associé à coagulopathie

• A interpreter dans un contexte (hypothermie)

Exploration dela coagulation

globale :La thromboélastographie

Exploration dela coagulation

globale :La thromboélastographie

Temps de lyseTemps de lyse

AMAM

kkrr

CoagulationCoagulation FibrinolyseFibrinolyse

HypercoagulationHypercoagulation

Déficit en fact. coag.Anticoagulant

Déficit en fact. coag.Anticoagulant

ThrombocytopénieThrombocytopénie

CIVD stade ICIVD stade I

CIVD stade IICIVD stade IIHyperfibrinolyseHyperfibrinolyse

… sont des paramètres de la capacité hémostatique

et doivent être monitorés

… sont des paramètres de la capacité hémostatique

et doivent être monitorés

• La température …

• Le pH …

• L’hématocrite

• Et peut-être (?) le calcium ionisé …

• La température …

• Le pH …

• L’hématocrite

• Et peut-être (?) le calcium ionisé …

Prévention & Traitement - 1Prévention & Traitement - 1

Facteurs de coagulation

PFC

Fibrinogène

Concentrés de plaquettes

Agents pharmacologiques

Antifibrinolytiques

rFVIIa

Facteurs de coagulation

PFC

Fibrinogène

Concentrés de plaquettes

Agents pharmacologiques

Antifibrinolytiques

rFVIIa


DéchocageDéchocageDéchocageDéchocage

Prévention/Correction hypothermie

Réchauffement perfusions/transfusionRéchauffement perfusions/transfusion

Réchauffement externeRéchauffement externe

Prévention/Correction hypothermie

Réchauffement perfusions/transfusionRéchauffement perfusions/transfusion

Réchauffement externeRéchauffement externe

Prévention & Traitement - 2Prévention & Traitement - 2


La triade léthale du polytrauma La triade léthale du polytrauma

• Hypothermie

• Coagulopathie

• Acidose

Si cette triade léthale est présente… le contrôle chirurgical du saignement a peu

de chances d’être couronnée de succès

• Hypothermie

• Coagulopathie

• Acidose

Si cette triade léthale est présente… le contrôle chirurgical du saignement a peu

de chances d’être couronnée de succès

Ferrara AFerrara A et al. et al. Am J SurgAm J Surg 1990; 160: 515 1990; 160: 515

Recommandations internationales sur Recommandations internationales sur les indications du PFC et CP en chirurgieles indications du PFC et CP en chirurgieRecommandations internationales sur Recommandations internationales sur les indications du PFC et CP en chirurgieles indications du PFC et CP en chirurgie

Administration prophylactique non Administration prophylactique non recommandée…recommandée…

““L'administration doit être fondée sur le L'administration doit être fondée sur le jugement clinique et la mise en évidence jugement clinique et la mise en évidence d'un déficit” d'un déficit”

Administration prophylactique non Administration prophylactique non recommandée…recommandée…

““L'administration doit être fondée sur le L'administration doit être fondée sur le jugement clinique et la mise en évidence jugement clinique et la mise en évidence d'un déficit” d'un déficit”

Transfusion plaquettaireTransfusion plaquettaireTransfusion plaquettaireTransfusion plaquettaire

Variations interindividuelles / peu prédictibleVariations interindividuelles / peu prédictible N. Plaquettaire facile à obtenirN. Plaquettaire facile à obtenir Rapidité de délivrance des CPRapidité de délivrance des CP

Transfuser en fonction de la numérationTransfuser en fonction de la numération

50 000/mm50 000/mm33 100 000/mm100 000/mm33 en cas de trauma cranio-cérébral en cas de trauma cranio-cérébral

Variations interindividuelles / peu prédictibleVariations interindividuelles / peu prédictible N. Plaquettaire facile à obtenirN. Plaquettaire facile à obtenir Rapidité de délivrance des CPRapidité de délivrance des CP

Transfuser en fonction de la numérationTransfuser en fonction de la numération

50 000/mm50 000/mm33 100 000/mm100 000/mm33 en cas de trauma cranio-cérébral en cas de trauma cranio-cérébral

Transfusion de PFCTransfusion de PFCTransfusion de PFCTransfusion de PFC

Décroissance plus prédictible des F. coagDécroissance plus prédictible des F. coag Problèmes logistiques Problèmes logistiques

obtention des examensobtention des examens délivrance de PFC « décongelé » délivrance de PFC « décongelé »

Peut précéder l’obtention des résultats

Si remplacement > 1-1.5 MS

Objectifs : Facteurs >30%, Fibrinogène >1g/L

Décroissance plus prédictible des F. coagDécroissance plus prédictible des F. coag Problèmes logistiques Problèmes logistiques

obtention des examensobtention des examens délivrance de PFC « décongelé » délivrance de PFC « décongelé »

Peut précéder l’obtention des résultats

Si remplacement > 1-1.5 MS

Objectifs : Facteurs >30%, Fibrinogène >1g/L

Cristalloïdes

Colloïdes

CGR

0

Plasma

Fibrinogène

C. Plaquettes

1,0

Volume Sanguin Substitué

1,5 2,0 2,50,5

Ht = 21-30 %

Plaquettes <50x109 L-1

TP <40 %

Fg <1,0 g litre -1

En chirurgie réglée …

Antifibrinolytiques

Facteur VII activé recombinant

Antifibrinolytiques

Facteur VII activé recombinant

Manipulation pharmacologique de l’hémostaseManipulation pharmacologique de l’hémostase

transfusion massive gestion des troubles de lhémostase y. ozier service danesthésie-réanimation...

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