déterminants du retour veineux céline gil desc réanimation médicale nice - juin 2010
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Déterminantsdu retour veineux
Céline GILDESC Réanimation médicale
Nice - Juin 2010
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Les 4 déterminants « classiques » du débit cardiaque
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Loi de Franck Starling
• La force de contraction du myocarde croît en réponse à un étirement des fibres musculaires
Patterson SW, Starling EH. On the mechanical factors which determine the output of the ventricles. J Physiol (Lond) 1914.
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• Le retour veineux est un débit et non un volume
• A l’équilibre, le retour veineux est égal au débit cardiaque
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Loi de Poiseuille
RV = (PSM – POD) / RRV
• PSM : Pression systémique moyenne=> pression motrice du retour veineux
• POD : Pression oreillette droite=> pression s’opposant au retour veineux
• RRV : Résistance au retour veineux
Poiseuille JM. Recherches expérimentales sur le mouvement des liquides dans les tubes de très petits diamètres. Comptes Rendus Acad Sci 1840.
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PODAttention
• Différence entre POD transmurale (approximée par la mesure de la PVC) et POD intraluminale (pression d’opposition au retour veineux)
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PODAttention
PODtm
(ou PVC mesurée)
PODil
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PODAttention
P.Vignon
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PODAttention
RV = (PSM – PODil) / RRV
• Différence entre POD transmurale (approximée par la mesure de la PVC) et POD intraluminale (pression d’opposition au retour veineux)
• Donc en inspiration spontanée – ↓ la PODil – ↑ la PODtm ( et ↑ le débit selon loi de Starling)
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La courbe de retour veineuxde Guyton
• Etude chez des chiens privés de réflexes
• Mise en place d’une circulation extracorporelle entre OD et cavités gauches
• Etude des modifications du RV en fonction de différents niveaux de POD
Guyton AC, Lindsey AW, Abernathy B, Richardson T. Venous return at various right atrial pressures and the normal venous return curve. Am J Physiol 1957.
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La courbe de retour veineuxde Guyton
Guyton AC, Lindsey AW, Abernathy B, Richardson T. Venous return at various right atrial pressures and the normal venous return curve. Am J Physiol 1957.
Pompeà l’arrêt
Collapsusveineux
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Représentation schématique du retour veineux
B.Cholley. SFAR 2006.
Loi de Poiseuille
RV = (PSM-POD)/RRV
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Les déterminants du retour veineux
POD (mmHg)
Re
tou
r v
ein
eu
x (
L/m
in)
Hypervolémie Compliance faible
Normal
Hypovolémie Compliance élevée
Loi de PoiseuilleRV = (PSM-POD)/RRV
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Les déterminants du retour veineux
POD (mmHg)
Re
tou
r v
ein
eu
x (
L/m
in)
Résistances basses
Normal
Résistances élevées
Loi de PoiseuilleRV = (PSM-POD)/RRV
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Les déterminants du retour veineux
Loi de PoiseuilleRV = (PSM-POD)/RRV
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Exemples cliniques
• Marathonien– ↓ Volume (Déshydratation)– Mais vasoconstriction
(↓ Compliance)– ↓ POD (Bonne contractilité et
↑ Fréquence cardiaque)
= > ↑ RV
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Exemples cliniques
• CEC– ↓ POD
Collapsusveineux
POD (mmHg)
Re
tou
r v
ein
eu
x (
L/m
in)
Hypervolémie Compliance faible
Normal
Hypovolémie Compliance élevée
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Exemples cliniques
• Bloc sympathique– ↑ Compliance
avec ↓ PSM– Compensation
• ↑ Volémie• Veinoconstricteur
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Exemples cliniques
• Ventilation en pression positive
Ppl
PODil
PODtm
Loi de PoiseuilleRV = (PSM-PODil)/RRV
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Exemples cliniques
• Ventilation en pression positive
Anesthésie et Réanimation chirurgicale. Kamran Samii.
POD (mmHg)
Re
tou
r v
ein
eu
x (
L/m
in)
Avec PEEP Sans PEEP
Loi de PoiseuilleRV = (PSM-POD)/RRV
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Conclusion
• Le retour veineux– est égal au débit cardiaque– répond à des bases simples de physiologie
• L'anesthésiste-réanimateur interfère constamment avec les déterminants du retour veineux.
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Bibliographie
• Anesthésie, Réanimation Chirurgicale. K. Samii. 3° édition. Médecine et Science Flammarion.
• Retour veineux. Physiologie et implications cliniques. B. Cholley, D. Payen. Les essentiels. Congrès SFAR 2006.
• Venous fonction and central venous pressure. S. Gelman. Anesthesiology 2008. (108) p735-48.