insuf respiratoria 2004
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Funciones del aparato respiratorio
• Regulacion de pH
• Regulacion de temperatura• Metabolismo de sustancias (ECA, PGE2)
• Excrecion de mediadores (Bradicinina)
•Intercambio de gases
PaO2 normales a nivel del mary respirando aire ambiente (FiO2 0,2096)
mmHg kPaAdultos y niños
Normal 90-95 12-12,3Valor aceptable > 80 10,6Hipoxemia < 80 10,6
Recién nacidosRango aceptado 50-70 5,3-9,3
AncianosValores aceptables70 años > 70 9,380 años > 60 8
Definiciones
• HIPOXIA: aporte de O2 inadecuado a uno o mas tejidos u organo.
–Aporte reducido
–Demandas aumentadas
• HIPOXEMIA: valores de PaO2 menores de 80 mmHg o el 10% menos del VN estimado por edad.
PaO2 = 91 – (0,3 x edad)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DEFINICION.Incapacidad significativa del aparato respiratorio para realizar el intercambio gaseoso adecuado para las demandas del organismoEs definida por una PaO2 menor de 60 mm Hg. con o sin una PaCO2 mayor de 49 mm Hg. Respirando aire a nivel del mar y en reposo en muestra de sangre arterial.
Excluye:Hipercarbia compensatoria de alcalosis metabolica e hipoxemia causada por shunt intracardiaco
Transporte de oxigeno D02 = GC (Hb x Sat02 x 1,34 +0,003 x Pa02)
• Desplazamiento a la derecha se produce en: aumento del DPG, PCO2 y Tº ,disminucion pH
• Desplazamiento a la izquierda se produce en: intoxicacion por monoxido de carbono y disminucion DPG (GR guardados)
Y ¿Por qué 49 mm.Hg. Como limite superior para la PCO2
• Efecto directo sobre la curva de disociacion de la hemoglobina
Conceptos
Presión parcial de Oxígeno en la sangre (PaO2)
Depende de varios factores:•P A•Gradiente Alveolo-arterial•Edad•Posición Corporal
PAO2
PAO2 = (Pb - PH2O) x FiO2 - PaCO2/CR
Pb = Presion barometrica
PH2O= Presion de agua
FiO2 = Fraccion inspirada de O2
PaCO2= Presion arterial de CO2
CR= Coeficiente respiratorio
PiO2
PRESIÓN PARCIAL DE GASES ENAIRE ATMOSFÉRICO, TRAQUEAL Y ALVEOLAR(mmhg)
PO2 PCO2 PN2 PH2O
Aire ambiental 159,1 0,30 600,6 0,0
(seco, nivel del mar)*
Aire ambiental 149,6 0,29 565,1 0,0
(seco, Santiago,
PB = 715 mmhg)*
Aire traqueal 139,8 0,26 527,9 47,0
(saturado H20, 37'C,
Santiago)
Gas alveolar 90 40 528 47
(saturado H20, 37'C,
Santiago)
La composición porcentual del aire atmosférico seco es igual a cualquier presión barométrica: 02 = 20,94%, N2 = 79,03 y C02 0,03%.
Gradiente alveolo arterial
Gradiente Alveolo- arterial = PA02 - Pa02
( DAa )
Depende de edad y Fi02
Para Fi02 =0,21
DAa = 2,5 + (0,21 x edad)
CLASIFICACIÓN
• Según el gas cuyo intercambio este alterado:
1.- Insuficiencia respiratoria Parcial
Hipoxémica
Tipo I
2.- Insuficiencia respiratoria Global
Hipercápnica
Tipo II
Clasificación de las Insuficiencias RespiratoriasInsuficiencia. Parcial Insuficiencia global
AGUDA CRONICA AGUDA CRONICA
pH N NPa02 N O N O
PaC02
BE N N
CLASIFICACIÓN
CEREBRO VIA AÉREA INFERIOR Y PULMON
Accidentes vasculares Asma bronquial
Traumatismos cerebrales Bronquitis
Sobredosis de fármacos EPOC
Síndrome de distrés respiratorio
MÉDULA ESPINAL/ Neumonías
NEUROMUSCULAR Hemorragias alveolares
Miastenia gravis
Poliomielitis
Guillain-Barré CIRCULACIÓN PULMONAR
Traumatismos y tumores medulares Embolia Pulmonar
PARED TORACICA CORAZÓN
Tórax volante Insuficiencia cardíaca congestiva
Xifoescoliosis Valvulopatías
VIA AÉREA SUPERIOR
Parálisis de cuerdas vocales
Estenosis traqueal
Laringoespasmo
Mecanismos Fisiopatológicos.
1.- Disminución de la presión de O2 en el aire inspirado.
2.- Hipoventilación alveolar.
3.- Alteración de la difusión.
4.- Alteración de la relación ventilación-perfusión.
5.- Presencia de Shunt
Disminución de la presión de O2 en el aire inspirado
• Altura o gases pesados.
• de la Pº barométrica Pº parcial de O2 amb.
• PAO2 PaO2
• Diferencia A-a permanece normal.
PA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR
Ejemplo Altura 4000 mtsPA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR
Altura 4000 Pb 463 mmHg
PH2O 47 mmHg416 x 0,21 = 87 mmHg
PCO2 = 30mmHgCR = 0,8 = 37 mmHg
PAO2 = 50 mmHg
PaO2 = PAO2 – DAa DAa = 10 a 15 mmHgPaO2 = 40 mmHg
Hipoventilación alveolar
• Es la incapacidad de mantener una VA adecuada con la consiguiente acumulacion de PCO2
• Pa CO2 = K x VCO2 / VA
• VA = Ve - Vd.donde Ve = volumen minuto espirado
Vd = volumen minuto espacio muerto
• Gradiente alveolo-arterial es normal
Hipoventilación alveolar
Disminución del Ve:
Alteraciones del S.N.C.
Inadecuada transmisión de impulsos nerviosos.
Alteración de la musculatura respiratoria.
Afección pleural y obstrucción de la via aerea alta.
Aumento del Vd
Enfisema
Alteraciones intrinsecas de via aerea
Alteración de la difusión
1.- Disminución de la superficie de contacto.
2.- Disminución del volumen capilar.
Diagnostico:
Gasometria arterial reposo ejercicio
Estudios de difusion: CO respiracion unica
Alteración de la relación ventilación - perfusión.
• Causa mas frecuente de hipoxemia.
• V/Q no es homogénea en el pulmón.
• V/Q mayor en vértices.
• Aumenta la diferencia A-a.
• PaCO2 normal mientras logra compensar.
Shunt
• Diferencia A-a. Esta aumentada.
• PaCO2 cae por la hiperventilación.
• Aporte de O2 al 100% Incrementa poco la oxemia de estos pacientes.
Shunt
• Sangre alcanza torrente sistémico sin pasar por zonas ventiladas.
• Más frecuente es extrapulmonar.– Defectos cardiovasculares congénitos.– CIA, CIV, Ductus arterioso.
• Intrapulmonar: Fistulas arterio-venosas pulmonares.
FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPOXEMIAS
Causas P a O2 P a CO2 ( A-a ) O2* Ventilación Respuesta O2 al 100%
Hipoventilación alveolar
Disminuida Aumentada NormalDisminuida
No responde
Alteraciones de la difusión alveolocapilar
Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada si
Desequilibrio en las relaciones V/Q
Disminuida Disminuida / aumentada
Aumentada Aumentada
si
Shunt intrapulmonar
Disminuida Disminuida AumentadaAumentada
no
Manifestaciones Clinicas
• Derivan de la hipoxemia y la hipercapnia.
• Mecanismos de compensación muy eficientes.
• La anamnesis no sustituye la gasometria
Manifestaciones Clinicas• Manifestaciones de la Hipoxemia:
Disnea: Constante.
Generalmente antecede a la alteración de los gases.
Taquicardia:
Bastante constante.
Muy inespecífica.
Manifestaciones ClinicasTaquipnea
PaO2 menor de 50 mm. Hg.
También es muy precoz.
Inespecífica.
Respiracion paradojal
Cianosis:
Hb. Reducida mayor a 5 g/100 ml.
Poco fiable.
Poliglobulia o anemia la alteran.
Manifestaciones ClinicasHematológicas:
Aumento de la producción de globulos rojos.
Neurológicas.
Diversas
Van de la confusión hasta el sindrome convulsivo.
Manifestaciones ClinicasManifestaciones de la hipercapnia.
Tolerancia aparece relacionada con la rapidez de instalación.
Sudoración profusa.
Cefalea.
Irritabilidad y desorientación.
Hypoxemia AnalysisStep 1
Is PACO2 > 40 mmHg
ANDa/A > 0.74 or (A-a) < 20 mmHg
PureHypoventilation
yes
Choose between:ShuntDiffusion AbnormalityV/Q Mismatching
No
Continue
Hypoxemia AnalysisStep 2
Can Hypoxemia be eliminated
by 100% O2
TrueShunt
No
Choose between:Diffusion AbnormalityV/Q Mismatching
Yes
Continue
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