interpretar curvas del respirador. asincronia paciente- ventilador isabel mª murcia sáez

INTERPRETAR CURVAS DEL RESPIRADOR.

ASINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

Isabel Mª Murcia Sáez.

INTRODUCCION

INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR

Optimizar la interacción paciente-ventilador y evitar la lucha del paciente-ventilador o asincronía

La asincronía se ha asociado con: Aumento del disconfort del enfermo Necesidad de mayor sedación Confusión durante el weaning Aumento del tiempo de ventilación mecánica Aumento de estancia en UCI Posiblemente aumento de mortalidad.

RELACION PACIENTE-VENTILADOR

La monitorización de interacción paciente-ventilador es parte del cuidado integral del enfermo ventilado

Observación del paciente y de las curvas nos permite valorar la sincronía p-v

Los respiradores de ultima generación nos permiten ver a tiempo real la morfología de tres curvas: presión, flujo y volumen

Asincronía

Por el trigger Por el flujo Por el ciclo

ASINCRONIA TRIGGER

Trigger inefectivo Doble trigger Auto-trigger

Trigger inefectivo y doble trigger son las asincronías mas frecuentes (80%)

TRIGGER INEFECTIVO

Relacionado con un aumento de la duración de la ventilación mecánica

Asociado con una menor probabilidad de éxito en el weaning ¿Marcador de severidad? Factores asociados

Trigger inapropiado Auto-Peep o atrapamiento

Debilidad muscular, Impulso respiratorio bajo

Nivel de sedación muy profundo El paciente intenta disparar el trigger pero no llega al umbral de activación Se observa una presión negativa ≥0,5 cm H2O junto con una aumento del flujo Aumenta el trabajo respiratorio y puede resultar en fatiga muscular El trigger por flujo puede ser más sensible a las necesidades del paciente que el trigger

por presión

DOBLE TRIGGER

Doble disparo cuando no ha

acabado la espiración El paciente recibe doble Vt con

riesgo de hiperinflación Ocurre por una demanda

ventilatoria alta por parte del

paciente o un tiempo inspiratorio

inapropiado( ej Vt demasiado

pequeño, tiempo inspiratorio corto)

Frecuente en SDRA y en modalidad

con flujo continuo con VC.

AUTO-TRIGGER

El respirador inicia una

respiración no iniciada por

el paciente Agua en el circuito Pulsaciones cardiacas Nebulizaciones Umbral de trigger bajo

ASINCRONIA POR FLUJO

Flujo demasiado bajo para el paciente

Flujo demasiado alto para el paciente

FLUJO BAJO PARA EL PACIENTE

Hambre de aire Después del trigger

siguen trabajando los músculos respiratorios

La curva de presión puede mostrar una caída durante la inspiración

Aumentar el flujo Cambiar el flujo a

decelerado

FLUJO ALTO PARA EL PACIENTE

La curva de presión muestra un pico al inicio

Se corrige disminuyendo el flujo

También puede ocurrir en Presión soporte si el tiempo de subida es demasiado alto

ASINCRONIA POR CICLO

Ciclo se refiere al final de la inspiración asistida por el respirador CICLO PREMATURO. CICLO RETRASADO

CICLO PREMATURO

El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado corto para el paciente

El esfuerzo inspiratorio del paciente puede estar todavía presente cuando ha terminado la inspiración del respirador

El paciente puede generar presión negativa y activar el trigger resultando en doble trigger

Ciclo prematuro: el paciente no acaba la inspiración y el ventilador si

CICLO RETRASADO

El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado largo para el paciente

El paciente acaba la inspiración antes que la inspiración del ventilador

Puede activar los músculos espiratorios cuando el respirador todavía esta mandando volumen en la inspiración

Ciclo retrasado: la curva de presión tiene un abombamiento al final de la inspiración

MANIOBRAS DISPONIBLES

Monitorizar el confort Por observación del paciente:

ansiedad, diaforesis, aleteo nasal, poner una mano sobre el pecho del paciente.

Por observación de las curvas del respirador

OPTIMIZACION DEL TRIGGER

Elegir el tipo de trigger que se adapte al enfermo: por presión o flujo

Cuando hay auto trigger: Aumentar la sensibilidad Cambiar a trigger por presión Observar si desconexión Agua en la tubuladura

OPTIMIZACION DEL TRIGGER

Si Peep intrínseca hay sobrecarga del trigger: intentar reducir la Peep intrínseca

Disminuir el volumen minuto Aumentar el tiempo espiratorio PEEP extrínseca que disminuiría la diferencia entra la PEEP

extrínseca y la auto PEEP.

PEEP extrínseca debe ser un 70-80% de la PEEP intrínseca

Si conseguimos disminuir esta diferencia entre PEEPs el enfermo se

mostrara mas confortable

OPTIMIZACION FLUJO: ASINCRONIA DE FLUJO

Se puede elegir entre un

flujo de gas fijo y uno

variable La asincronía por flujo se

puede observar en la curva

de presión donde se

observa una depresión o

un pico hacia abajo Mas frecuente en VC

OPTIMIZACION FLUJO

Aumentar el volumen corriente (6-8 ml/ kg y P meseta < 30 mmHg)

Cambiar la forma de flujo cuadrada, decelerada o sinusoidal

Ajustar el T inspiratorio Con modalidad presión control el

flujo es variable y puede ser mas cómodo

CASO 1

Varón, 63 años con enfisema ingresado en UCI por exacerbación de EPOC

Problema actual: weaning prolongado

Caso 1

Permanece en Psop 16-18 cmH2O Al disminuir Psop < 15 cmH2O, la F

resp aumenta a >40 rpm siendo necesario volver a aumentar la Psop.

Trazados:

Esfuerzos inefectivos

Flujo

Pva

Peso

Medidas para reducir la Peepi

Disminuir la resistencia de las vías aéreas Broncodilatadores y esteroides Aspirar secreciones

Aumentar el tiempo espiratorio Disminuir el tiempo inspiratorio Disminuir la frecuencia respiratoria

Disminuir el volumen tidal

CASO 2

Mujer 24 años, SDRA 10 días mejoría FiO2 0,4 y Peep 10 cmH2O Rx aunque mejor todavía muestra infiltrado

bilateral Te gustaría comenzar el destete y retiras la

sedación Al disminuir la sedación la paciente no tolera

la presión soporte y parece luchar contra el respirador en asistida-controlada

curvas

DOBLE TRIGGER

MEDIDAS PARA REDUCIR EL DOBLE TRIGGER

Ocurre cuando existe alta demanda ventilatoria y un tiempo inspiratorio corto

Puede ayudar a disminuir la demanda ventilatoria: Aumentar el Vt Sedación Aumentar el T inspiratorio

CASO 3

Mujer 80 años. Neumonía, deshidratación y perdida de peso

Rx tórax: EAP La enfermera llama por alarma del ventilador de

“alta frecuencia respiratoria”. La frecuencia respiratoria del paciente es de 35-40 rpm

Se intenta modalidad presión asistida/controlada, volumen asistido/controlado y presión soporte, pero no puede resolver el problema

La enfermera le gustaría comenzar con mas sedación y pregunta si estas considerando paralizar al enfermo

Caso 3

El paciente esta despierto, con una alta frecuencia respiratoria pero sin signos de angustia

AUTO- TRIGGER

Auto-trigger

Fugas en el circuito Agua en el circuito Oscilaciones por latido cardiaco

Corregir las fugas, eliminar el agua del circuito

Aumentar la sensibilidad del Trigger Cambiar el trigger por flujo a trigger por

presión