kdigo 2012 clinical practice guideline

KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelinefor the Evaluation and Management of

Chronic Kidney Disease

Dr:. P Herrera AñazcoNefrólogo HN2M

ISN - SPN

• Se basa en búsquedas sistemáticas de la literatura hasta junio de 2011 complementado con pruebas adicionales hasta noviembre de 2012.

• No pretende estandarizar la atención y cada profesional debe interpretarla en el contexto clínico de su práctica

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Nivel de Evidencia

- A: 17,1% - B: 51,4% - C: 24,3% - D: 7,1%

Grado de Recomendación

- 1: 62,3% - 2: 37,7%

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Limitaciones de las Guías

• No evalúa pacientes en TRR• Personas con IRA• Tratamiento de causas especificas de ERC (GN)• Manejo de gestantes con ERC• Complicaciones endocrinas y metabólicas de ERC• Detalles del manejo de ECV en ERC• Dosaje de Drogas en ERC

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CAPITULO 1: Definición Y Clasificación de la ERC

• 1.1.1: Definición de ERC: Anormalidades estructurales o funcionales del riñón presente durante mas de 3 meses y que tengan implicaciones para la salud (marcador de daño renal y TFG < 60 ml/min) (No graduado)

Marcadores de Daño Renal

Albuminuria ( > 30 mg/gr)

Anomalías de sedimentos de orina

Electrolitos y otras anomalías debidas a trastornos tubularesLas anomalías detectadas por la histología

Las anormalidades estructurales detectadas por formación de imágenesHistoria del trasplante renal

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• Mayor morbimortalidad en pacientes con TFG < 60 ml/min y Albuminuria.

• Ancianos: TFG refleja procesos vasculares y senectud

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• 1.2.1. Estadiaje de la ERC. Recomendamos que la ERC se clasifique en función de la causa, la TFG y la albuminuria (1B)

• 1.2.2. Definir la causa de la ERC basada en la presencia o ausencia de enfermedad sistémica y de hallazgos anatomo patológicos (No graduado)

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Relación entre Albuminuria, TFG, Causa y Resultados

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• 1.3. Prediciendo el Pronóstico de la ERC. (No graduado)

• 1.3.1. Identificar las siguientes variables: 1) la causa de la ERC, 2) TFG categoría, 3) categoría albuminuria, y 4) otros factores de riesgo factores y condiciones comórbidas.

• 1.3.2. Utilice riesgo estimado de complicaciones concurrentes y los resultados futuros para orientar las decisiones para las pruebas y el tratamiento de complicaciones con ERC.

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• 1.4 Evaluación de la cronicidad.

• 1.4.1. En las personas con TFG < 60 ml/min o marcadores de daño renal previo, revisar la historia clínica y anteriores evaluaciones para determinar la duración de riñón enfermedad.

- Si es mas de 3 meses. Se confirma ERC - Si es menor de 3 meses. ERC + IRA = Repetir test

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• Tira reactiva para detectar hematuria o piuria. Si es positiva, utilizar microscopía de orina para detectar cilindros celulares.

• Electrolitos séricos y urinarios para evaluar trastornos tubular renal según criterio clínico

• Ecografía renal para evaluar la estructura renal (forma de riñón, tamaño, la simetría y la evidencia de obstrucción)

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• 1.4.3. Evaluación de la TFG.• 1.4.3.1. Recomendamos el uso de la creatinina

sérica y una ecuación para estimar la TFG evaluación inicial. (1B)

• 1.4.3.2. Se sugiere el uso de pruebas adicionales (como la Cistatina C) para confirmación pruebas en determinadas circunstancias cuando la TFG basada en creatinina no sea adecuada

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Causas de error en la medición de TFG con Creatinina

Factores que afectan la generación de Creatinina

Raza

Fisico culturistas

Obesos y Desnutridos

Dieta (Suplementos proteicos)

Enf. que afecten la masa muscular

Consumo de carne

Factores que afectan la secreción tubular de Creatinina

Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos

Factores que afectan la eliminación extra renal Creatinina

Diálisis

Grandes pérdidas de liquido extra celular

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Ecuaciones Recomendadas

• Ecuación CKD – EPI (Creatinina) K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H

• Ecuación CKD – EPI (Cistatina C)

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• La medición de la Creatinina deberá ser por Espectrometría de masa por dilución de isótopos (IDMS)

• Si se reporta la TFG, especificar la ecuación utilizada. Ecuaciones adicionales (MDRD) también son aceptadas

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• 1.4.4. Evaluación de la albuminuria.• 1.4.4.1. Sugerimos las siguientes medidas (en

la orina de la mañana) (2B) - Ratio Albumina Creatinina (ACR)

- Ratio Proteína Creatinina (PCR) - Tira reactiva automatizada - Tira reactiva Manual

• 1.4.4.3. Se debe evitar el término Micro albuminuria (no graduado)

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Factores que afectan el ACR

Elevación Transitoria de albumina MenstruaciónITU sintomáticaEjercicioOrtostatismoSepsis

Variabilidad Intra individual Variabilidad biológica intrínsecaVariabilidad genética

Condiciones pre analíticas Degradación de la albumina antes del análisis

Causas no renales de variación de excreción de Creatinina

Edad

Masa MuscularRazaGénero

Cambios en la excreción de Creatinina IRA

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• La orina de 24 horas sigue siendo la referencia.

• Problemas: - Variación en la cantidad y composición de proteínas

- Concentraciones altas y variables de sustancias no proteicas que interfieren en relación con la proteína concentración

- Alto contenido de iones inorgánicos

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• En Pre eclampsia: Proteinuria > 300 mg/24h ó PCR > 300 mg/g. Albuminuria no

• ACR y PCR puede tener diferentes puntos de cohorte entre individuos.

• Albuminuria. Diferencias entre diabéticos y no diabéticos

• En caso de sospecha evaluar proteínas especificas (Bence Jones) (No graduado)

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Capitulo 2: Definición, identificación y predicción de la progresión de la ERC

• 2.1.1 Evaluar la TFG y la albuminuria al menos anualmente en las personas con ERC. Evaluarla con más frecuencia en las personas con mayor riesgo de progresión y / o cuando su medición tendrá un impacto en decisiones terapéuticas (No graduado)

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• 2.1.2 Reconocer que las pequeñas fluctuaciones en la TGF son comunes y no son necesariamente indicativos de progresión (NG)

• 2.1.3 Progresión de ERC esta basada en uno o mas de los sgtes criterios (NG)

- Declinación de categorías. Una cierta caída esta definida por caída de 25% de TFG

- Declinación rápida definida por caída de TFG > 5 ml/min /año - La confiabilidad esta sujeta con la frecuencia de las mediciones.

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• 2.1.4 En las personas con progresión de la ERC se debe examinar las causas reversibles de progresión y considerar la derivación a un especialista (no graduado)

• 2.1.5. Identificar factores asociados con la progresión de la ERC. Estos incluyen : causa de ERC, el nivel de la TFG, el grado de albuminuria, edad, sexo, raza, etnia, PA elevada, la hiperglucemia, dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad, la

historia de ECV, la exposición a Nefrotoxicos y otros.(No graduado)

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Capitulo 4: Manejo de la progresión y

complicaciones de la ERC

• 3.1.1. Individualizar objetivos de PA y los agentes de acuerdo a la edad, ECV coexistente, otras comorbilidades, riesgo de progresión de la ERC, la presencia o ausencia de la retinopatía diabética, y tolerancia del tratamiento. (No graduado)

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• 3.1.2. en pacientes geriátricos con ERC considerar las comorbilidades y otras terapias, con un aumento gradual del tratamiento y atención a los eventos adversos relacionados con el tratamiento antihipertensivo, incluyendo desorden de los electrolitos, aguda deterioro de la función renal e hipotensión ortostatica. (No graduado)

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• 3.1.3.Recomendamos que tanto en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y albuminuria < 30mg/24 horas cuya PA es > 140/90 mmhg deben usar antihipertensivos para mantener una presión arterial < 140/90 mmhg. (1B)

• 3.1.4.Sugerimos que tanto en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y albuminuria > 30mg/24 horas cuya PA es > 130 /80 mmhg deben usar antihipertensivos para mantener una presión arterial < 130/80 mmhg. (2D)

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• 3.1.5 Sugerimos IECA o ARA 2en pacientes diabéticos adultos con ERC y excreción urinaria de albúmina 30-300mg/24 horas (2D)

• 3.1.6 Recomendamos IECA o ARA 2 en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y excreción de albúmina en orina > 300 mg/24 horas (1B)

• 3.1.7 No hay pruebas suficientes para recomendar la combinación de un IECA con ARA II para prevenir la progresión de la ERC. (No graduado)

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• Consumo de Proteínas• 3.1.13. Se sugiere reducir la ingesta de

proteínas a 0,8 gr/kg/día en adultos con diabetes (2C) o sin diabetes (2B) y la TFG <30 ml/min/1,73 m2 (TFG categorías G4-G5) con una educación apropiada.

• 3.1.14. Se sugiere evitar el alto consumo de proteínas (>1,3g/kg/día) en pacientes adultos con ERC con riesgo de progresión.(2C)

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• Control de Glicemia• 3.1.15 Se recomienda un objetivo de HbA1c

de 7.0% para prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones microvasculares de diabetes, como la NFD. (1A)

• 3.1.16. Se recomienda no tratar a un objetivo de HbA1c <7.0% en pacientes en riesgo de hipoglucemia. (1B)

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• 3.1.17 Sugerimos que la HbA1c sea > 7,0% en individuos con comorbilidades o esperanza de vida limitada y el riesgo de hipoglucemia. (2C)

• 3.1.18. En las personas con NFD, el control glucémico debe ser parte de una intervención multifactorial que incluye el control de la PA y RCV , la promoción del uso de la IECA /ARA 2, estatinas y antiagregantes plaquetarios cuando esté clínicamente indicado. (No Graduado)

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• Que tipo de medicamento aun es una incógnita.

• HbA1C no puede ser el reflejo de control de la glucosa en las personas con ERC que han reducido lapso de vida de las células rojas, y por lo tanto deben interpretarse con precaución. Revisión glucosa sanguínea registros diarios pueden ser más confiables.

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• Consumo de sal.• 3.1.19. Se recomienda reducir la ingesta de sal

a 2g por día de sodio (5 g de NaCl) en adultos, salvo contraindicación (1C)

• Tener en cuenta situaciones especiales: hipotensos o con trastornos tubulares

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• Hiperuricemia• No hay pruebas suficientes para apoyar o

refutar el uso de agentes para reducir el ácido úrico en las personas con ERC en casos de hiperuricemia sintomática o asintomática con el fin de retrasar la progresión de la ERC. (No Graduado)

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• 3.1.21. Se recomienda que las personas con ERC lleven a cabo actividad física compatible con salud CV(30 minutos 5 veces a la semana), lograr un peso saludable (IMC 20 a 25) y dejar de fumar. (1D)

• 3.4.1 Sugerimos que en las personas con ERC y HCO3 < 22 mmol/l se utilice suplemento oral de bicarbonato para mantener bicarbonato sérico dentro de lo normal al menos que esté contraindicado. (2B)

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• 5.1. Referencia al especialista• 5.1.1 Nosotros recomendamos la referencia al

nefrólogo en las siguientes circunstancias (1B) - IRA - TFG < 30 ml/min - ACR > 300 mg/gr - Progresión de la ERC - Cilindros hemáticos o hematies > 20/c sin explicación - HTA refractaria o HTA en ERC - Hiperkalemia - Enf hereditarias - nefrolitiasis recurrentes o extensas.

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CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES DIABETICOS QUE

ACUDEN POR PRIMERA VEZ A UNA CONSULTA NEFROLÓGICA EN

HOSPITALES PUBLICOS DE LIMA

Tasa de Filtración Glomerular 56,9 ml/min (DE: 42,27)

Albuminuria 995,59 mg/día (DE 2514,46)

Hemoglobina 10,2 mg/dl (DE: 12,62)

HBA1C > 7 39,5%

Colesterol total > 200 mg/dl 48,5%

LDL > 100 mg/dl 54,5%

Triglicéridos > 150 mg/dl 46,5%-200 pacientes-- El 73% recibió educación para cuidar su diabetes. Tiempo de enfermedad 12 años-- El 97,5% de los evaluados eran tratados por un médico endocrinólogo, con el 59,5% de ellos con más de 3 citas al año-El 81,5% no referían haber tenido una evaluación previa de la función renal- Un 40% y 57% refería que no tomaba sus medicamentos ni seguía su dieta regularmente

TFG > 60 ml/min 43%

TFG: 59 – 30 ml/min 22,5%

TFG: 29 – 15 ml/min 17%

TFG < 15 ml/min 17,5%

Albuminuria < 30 mg/24h 26,85%

Albuminuria 30 - 300 mg/24h 23,15%

Albuminuria > 300 mg/24 h 50%

MORTALIDAD EN LA PRIMERA HOSPITALIZACIÓN

DE LA POBLACIÓN INCIDENTE EN DIALISIS DE UN HOSPITAL

GENERAL

Acceso Vascular

Catéter Venosos Transitorio 96,19 %

Catéter Venosos Permanente 0 %

Fistula Arterio Venosa 2,86 %

Se atiende en el Hospital 27,18%

Tiempo de diagnóstico de ERC

Durante hospitalización 46,67%

Desde hospitalización hasta 6 meses 20%

Más de 6 meses 33,33%

Tiempo desde que se le indicó diálisis

Durante hospitalización 75,24%

Desde hospitalización hasta 6 meses 9,52%

Más de 6 meses 16,19%

Evaluado previamente por nefrólogo 20%

Indicación de diálisis de urgencia

Encefalopatía urémica 59,05%

Acidosis metabólica 39,05%

Edema agudo de pulmón 31,43%

Gastropatía urémica 29,52%

Hiperkalemia 20%

Oligoanuria 14,29%Pericarditis Urémica 0,95%

Ingreso por Emergencia 89,52%

-Se estudiaron a 105 pacientes

-66 hombres y 39 mujeres, con una edad promedio de 55,46 años (DE: 15,94).

-La Nefropatía diabética fue la etiología más frecuente (31,43%) seguida de la Glomerulonefritis Crónica (23.81%)

- El 23.3% de nuestros pacientes falleció durante su primera hospitalización

Fernando de Szyszlo