la gestione dell’ urgenza cardiologica, il punto di vista...

La gestione dell’Urgenza cardiologica: Il punto di vista del medico di Medicina Interna

Dr. Enrico Haupt

Key points:• 1‐Hospitalist• 2‐Bed management• 3‐Ospedale per intensità di cure

• Ruolo clinico

• Ruolo clinico-gestionale Hospitalist -like

• Ruolo clinico

• Ruolo clinico-gestionale Hospitalist -like

• la regola generale dovrebbe essere: chi sa fa, chi non sa non deve fare;

• Ambito privilegiato e specifico del medico internista è quello della comorbidità

Il ruolo clinico:fino a che punto il medico internista può/deve gestire l’urgenza cardiologica?

Il ruolo clinico/alcuni esempi: HEART FAILURE

Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157

Algorithm for Patients With UA/NSTEMI

Managed by an Initial

Conservative Strategy

Il ruolo clinico/alcuni esempi: SINCOPE

Comorbidità: the burden of chronic diseases

• Quasi 50% dei pzs >65 aa hanno 3 patologie croniche

• 20% dei pzs >65 aa hanno 5 patologie o più• I n Usa 48% dei pts di Medicare >65 aa hanno 3 o

più patologie croniche e 21% 5 o più patologie, 50% riceve 5 o più farmaci Jama 2005; 294:716-724

• Oggi si può stimare che circa il 65-70% dei pzs che accede agli ospedali presenta poli-patologie

Noncardiac

comorbidities

in Medicare beneficiaries

hospitalized with HF

Braunstein et al JACC 2003;42: 1226-1233

Comorbidità: the burden of chronic diseases

TEMISTOCLE(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)

CARATTERISTICHE DI BASE DEI PAZIENTIM edicine(n. 1338)

Cardiologie(n. 789) p

Età m edia (m ean±SD) 76±10 70±12 <.0001>70 anni 76.2% 56.3% <.0001Donne 52.1% 38.4% <.0001≥1 ricovero nell’annoprecedente 42.8% 44.7% NS

BPCO 44.5% 35.7% <.0001Diabete 29.1% 27.1% NSDisfunzione renale 7.2% 10.5% 0.02Lista trapianto 0.2% 2.8% <.0001

Centro Studi ANMCO - Firenze

Osterberg L and Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497

Adherence to Medication According to Frequency of Doses

Adherence to Medication According to Frequency of Doses

Osterberg L and Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497

Osterberg L and Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497

donna di 70 aa1. Aspirina2. Ace3. B-blocc4. Bifosfonato5. Calcio6. Diuretico7. SSRI8. Statina9. Sulfanilurea10. Eventualmente altri

farmaci per dolori, dispepsie, allergie, insonnia…

ipertensione,

precedente IMA

insuff card

diabete,

depressione

osteoporosiE’ NECESSARIO LO SVILUPPO DI NUOVE LG PATIENT CENTERED PIUTTOSTO CHE DISEASE CENTERED!

Il ruolo dell’internista nell’urgenza cardiologica

• Ruolo clinico• Ruolo clinico-gestionale Hospitalist -like

Le aree di degenza possono essere suddivise a grandi linee tra degenze di area internistica e quelle di area chirurgica, entrambe strutturate per intensità di cure(semiintensiva, cure intermedie, riabilitazione) e collegate tra loro attraverso il sistema di emergenza-urgenza(intra e extra ospedaliera) al cui interno si inseriscono i letti di terapia intensiva………….In questo modello si debbono pensare le figure di responsabili della continuità dei percorsi dei pazienti (gli “hospitalists” degli ospedali anglosassoni) e quelle dei “consultants”

HOSPITALIST• Il termine compare per la prima volta su un numero del

New England Journal of Medicine del 1996 a nome di ROBERT WACHTER e LEE GOLDMAN

RM Wachter, L GoldmanThe emerging role of “hospitalists” in the American Health care system

NEJM 1996 335:514-7

• Vocabolario MESH:Physicians who are employed to work exclusively in hospital

settings, primarily for managed care organizations. They are the attending or primary responsible physician for the patient during hospitalization.Year introduced: 1999

Hospitalist: defined a hospitalist as a general internist who derived 90 percent or more of his or her Medicare evaluation-and management claims from the care of hospitalized patients

Chi sono in realtà gli hospitalist?• SHM

Physicians whose primary professional focus is the general medical care of hospitalized patients. Their activities include patient care, teaching, research and leadership related to hospital care. Many patients are referred to hospitalists by their primary care physicians (PCPs) for treatment during the duration of their hospitalization then returned to the care of their PCPs after discharge.Hospitalists consult on and treat patients referred by surgeons and medical subspecialists during their hospitalizations. Hospitalists also care for the “unassigned patient” who has no primary doctor.

Hospitalist wikipedia• The practical effect of the hospitalist is to

act as a case manager, due to the tremendous growth in medical knowledge and resultant number of medical specialists sometimes causing problems.

• The adverse side of specialization sometimes means that a patient with multiple problems might be receiving medications from one specialist that create adverse events due to another problem. And, different specialists might order the same test repeated, or a needed diagnostic test might be ignored, with each specialist thinking someone else would order it.

R.Laureano

• La intensità di cure può essere una mera chimera se dovessimo aspettare l’ospedale “nuovo”

• Può essere ricercata anche in ospedale “vecchio” attraverso opportuni aggiustamenti ma soprattutto con attori nuovi

Ann Intern Med.2008;149:804-810.

Proactive Management

• The active bed management hospitalist assesses bed availability in real time

• to identify potential resource shortages, such as limited ICU beds,

• information on hospital bed status and identify patients who can be down-graded from critical care status and transferred to nonintensive care settings.

• The bed director position was created

Gestione proattiva?

• Prendersi la responsabilità di trovare attivamente soluzioni al problema , piuttosto che limitasi alla osservazione distaccata delle cause del problema stesso

• percepire anticipatamente il problema e pianificare le azioni opportune in tempo.

“Bed management”e gestione “proattiva” dei posti letto

• avere una visione chiara, giorno per giorno, momento per momento, non solo dei posti letto disponibili per le urgenze, ma anche delle caratteristiche dei pazienti

• Lo sforzo è quello di assegnare ad ogni paziente il posto più appropriato per intensità di cura e per competenza specialistica

• il posto può non esserci: fenomeno del “troppo Pieno”• Tra i vari attori, si devono trovare modi condivisi per

risolvere il problema

Comorbidità no

Procedure interventistiche si

Medicina/sub intensiva medica cardiologia

Spill over

Comorbidità si

Procedure interventistiche no

Medico PS

Internista/hospitalist cardiologo

• Bed management– Gestione “proattiva” delle risorse

• Patient management– Case manager– Tutor

• Patient-bed management

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE