les sinusites localisées pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale

Les sinusites localisées

Pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale

S. ESPINOZA P. HALIMI, E. MNIF, S.COUCHON, C.BADOUAL

Les sinusites localisées

1/ Sinusites localisées: indications de l’imagerie

• Clinique: DRS chronique• Interrogatoire: sinusite aiguë?• Pas de complication d’une sinusite aiguë = Pas d’imagerie

• Si chronicité ou complication: TDM

TDM sans injection

• Diagnostic topographique et étiologique• Recherche d’une complication • Recherche d’une pathologie associée

2/ Sinusites localisées Réalisation du scanner des sinus

• L’examen débute par l’interrogatoire du patient: – écarter un problème aigu

• Hélice sans injection• Incluant les apex dentaires• 100 à 120 kV• 100 mAs• DLP max: 300 mGy.cm

3/ Sinusites localisées antérieures

• Diagnostic topographique en TDM– maxillaire– ethmoïdale antérieure – frontale

• Diagnostic étiologique en TDM– Dentaire: 9 cas sur 10

• Le maxillaire supérieur• La 5 et la 6 le plus souvent

• Foyer infectieux: granulome et lyse osseuse, kyste surinfecté

• Corps étranger d’origine dentaire• Une suite d’extraction avec communication bucco-sinusienne• Un implant• Une dent fissurée avec ou sans pivot

– Confinement: • concha bullosa• hypertrophie bullaire ou cellule de Haller

3/ Sinusites localisées antérieures

4/ Sinusites localiséespostérieures

• Sinusite postérieure: – ethmoïdale postérieure – Sphénoïdale

4/ Sinusites localiséespostérieures

• Sinusite postérieure: • Clinique trompeuse:

– Céphalées– Syndrome méningé

4/ Sinusites localiséespostérieures

• Sinusite postérieure: • Clinique trompeuse:

– Céphalées– Syndrome méningé– Œdème palpébral, – Atteinte des paires crâniennes,

paralysie oculomotrice

• Complications– Thrombophlébite du sinus caverneux– Abcès intra cérébral

4/ Sinusites localiséespostérieures

La complication peut être le mode de révélation

4/ Sinusites localiséespostérieures

• Etiologies• Souvent suite à une infection virale• Facteurs favorisant la rétention

– Pathologie de confinement récessus sphéno – ethmoïdal:• déviation septale postérieure, • sténose ostiale post traumatique ou post chirurgicale, • tumeur, polype

– Pathologie du mucus • dyskinésie ciliaire• immunodéficience

5/ Sinusites localiséesArguments pour la chronicité

• Epaississement des parois osseuses

5/ Sinusites localiséesArguments pour la chronicité

• Epaississement des parois osseuses• Modifications de taille

6/ Sinusites localiséesArguments pour une origine fongique

Sémiologie TDM typique– Hyperdensité spontanée– Calcifications– Parfois densité métallique– Épaississement osseux

• Sémiologie TDM typique– Hyperdensité spontanée du comblement

sinusien– calcifications– Parfois densité métallique– Épaississement osseux en cadre

6/ Sinusites localiséesArguments pour une origine fongique

Dr Badoual

Sinusites localisées

TOMODENSITOMETRIE

confinement

DRSC Chronique?

Oui

Non

Intérêt du Cône Beam?Dose / Artéfacts

RS

Topographique

Sinusite aiguë

non compliquée:

pas d’imagerie

AntérieurePostérieure

Cause dentaire

Fongique

Etiologique

Les sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

Les sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus

2/ Doute sur une origine fongique

3/ Suspicion de forme fongique grave

4/ Sinusite maxillaire « plus », tumeurs

5/ Complications PNS et mucocèles

1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

En IRM

Vide de signal en T2 Sinus plein en T1Sinus plein en TDM

Hypersignal T1Muqueuse épaisse, irrégulière, abraséeen hypersignal T2

2/ Doute sur la nature fongique au scanner

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

2/ Doute sur la nature fongique au scanner

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

2/ Doute sur la nature fongique au scanner

• Sinusite fongique invasive– Filaments mycéliens dans la

muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os

– Patient immunodéprimé, mais pas uniquement

– Pronostic vital

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

• Sinusite fongique invasive– Filaments mycéliens dans la

muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os

– Patient immunodéprimé, mais pas uniquement

– Pronostic vital

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

Mucormycose chez un patient diabétique

Dr Badoual

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave• Sinusite fongique érosive

– Absence de filaments mycéliens dans les tissus– Destruction par hyperpression mécanique

* Sinus sphénoïdal– Evolution clinique plus rapide– Lyse: Canal carotidien ou dorsum– Risque vital

thrombose du TB ou de la CI

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave• Sinusite fongique érosive

– Absence de filaments mycéliens dans les tissus– Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal– Evolution clinique plus rapide– Lyse: Canal carotidien ou dorsum– Risque vital – (thrombose du TB ou de la CI)

Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave

• Sinusite fongique érosive* Sinus maxillaire– Evolution clinique plus rapide– Lyse de la cloison inter sinuso-nasale– Développement fosse nasale

homolatérale

Les sinusites maxillaires « plus »

Pathologie de continuité sinus maxillaire / fosse nasale

• Définit les sinusites maxillaires « plus »

• Comblement +/- complet du sinus maxillaire• Débordant dans la fosse nasale homolatérale• Avec sinusite ethmoïdale antérieure voire postérieure• Avec refoulement des cloisons osseuses, voire

destruction

Sinusite maxillaire « plus »

• 4 étiologies principales:– Aspergillome– Papillome inversé– Polype de Killian– Pyocèle

Indication d’une IRM à visée étiologique

IRM: technique

• Séquences en T1 • Séquences en T2 (sans Fat Sat)• Séquences en T1

– gadolinium – avec saturation du signal de la

graisse• Plan axial, coronal

+/-sagittal

1/ Polype, polype antro-choanal

Polype

Polype infiltration

éosinophiles

Dr Badoual

Polype

chorion oedémateux

Epithélium respiratoire

Polype en IRM

T1 : hyposignal T2 : hypersignal liquidien PDC superficielle

2/ Papillome inversé

• Papillome inversé en IRM

• T1 : Signal intermédiaire • T2 : hyposignal ou intermédiaire

– < liquide et muqueuse – bonne différenciation tumeur - muqueuse

• Gadolimium : PDC – intense que la muqueuse (Nle ou hyperplasique), discrètement hétérogène

• Signal PI = signal tumeur maligne+/- aspect cérébriforme– Nécrose : malignité

2/ Papillome inversé

Prolifération épithéliale endophytique

dans le stroma

respectant la membrane basale

Dr Badoual

2/ Papillome inversé

• 80 % des tumeurs sinusiennes• H > F, 40 à 60 ans• 3 particularités

– Localement agressive– Récidive locale – Transformation maligne - association carcinome

épidermoïde : 4 à 25% (sujet âgé)

• Etiologie virale– HPV 11

2/ Papillome inversé Lésions inflammatoires associées

• Polype(s) • Hyperplasie muqueuse • Rétention• Impactions mucoïdes

T2

2/ Papillome inversé Traitement initial

• La tumeur ne doit pas être considérée comme une tumeur bénigne

• La chirurgie initiale doit être la plus complète possible

• Nécessité d’un bon bilan : adapter la voie d’abord– Localisations et extensions– TDM: os et sinuso-navigation– IRM: caractérisation et extensions

3/ Pyocèle

Pyocèle en IRM • Effet de masse unidirectionnel

zone de faiblesse: cloison – Aspect « en doigt de gant »– Déformation osseuse (cornet, palais

osseux, cloisonnement)– Enroulement autour d’un cornet

• Signal variable en T1• Hyposignal T2: aspect spumeux• Après injection:

– Aspect de double paroi– Muqueuse +/- oedémateuse– « Coque » de la pyocèle: PC épaisse,

avec micro-abcès

3/ Pyocèle

• Pathologie fréquente• Nécessité d’un traitement spécifique

• Rétention purulente chronicisée• Paroi propre• Traitement médical : inefficace• Chirurgie: débridement, drainage des rétentions purulentes,

consistance parfois mastic; requiert nettoyage large • Pas de symptomatologie aiguë

– Au contraire, DRSC

Conclusions

1/ Sinusite aiguë en TDM

• Diagnostic erroné • Sans rapport avec état de base des

sinus– PNS– Tumeur

• Générer des examens inutiles– IRM

• Inquiétude du patient

Sinusite aiguë

non compliquée:

pas d’imagerie

ConclusionsTDM :

1/ En dehors des poussées2/ Diagnostic des sinusites

localisées• Topographique• Étiologique• Complications

IRM si :

le scanner est évocateur1/ de sinusite compliquée2/ de sinusite fongique 3/ de sinusite fongique grave

– érosive– invasive

4/ de sinusite maxillaire «plus»A visée étiologique

– PPP A