macht ein chlamydienscreening sinn · 2019. 3. 1. · (elementary body, reticulate body) •...

Macht ein Chlamydienscreening Sinn ?

Lukas Hefler

• Obligat intrazelluläre Bakterien

• Komplexer Lebenszyklus mit unterschiedlicheninfektiösen und vermehrungsfähigen Formen(elementary body, reticulate body)

• Gram-negative Zellmembran, kein Peptidoglycan: kodiert aber für Proteine, die PBP2 & 3 stark ähneln

• Inhibiert durch Tetracycline, Makrolide und Chinolone (und β-Lactame, v.a. Aminopenicillin)

Charakteristika des Genus Chlamydia

Intrazellulärer Lebenszyklus

Einschlußkörperchen 72h nach Infektion

• Augeninfektionen• A, B, Ba, C

• Urogenitalinfektionen• D-K

• LGV• L1, L2, L3

C. trachomatis: 15 Serovare

• Frauen• Urethritis• Zervizitis• Adnexitis

• PID• Infertilität

• Perihepatitis• Reaktive Arthritis

• Männer• Urethritis• Epididymitis• Prostatitis• Infertilität• Reaktive Arthritis

• Neugeborene• Frühgeburtlichkeit• Konjunktivitis• Pneumonie

• Die Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms ist eine hochdiffizile Angelegenheit

• Interdisziplinäre Teams• Tumorzentren• Fallanzahl• Ziel der Operation ist immer R0• … bewiesen, dass die Resttumorfreiheit nach

Erstoperation der wichtigste positive Prognoseparameter bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ist.

• Definition von „Resttumorfreiheit“ variiert !

Screening

• groß angelegte Studien betreffneoadjuvanter Chemotherapie vor Debulking Operationen

• alle namhaften internationalen Fachgesellschaften insofern festgelegt, dass die primär chirurgische Therapie die anzustrebende Standardoption in der Behandlung des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms darstellt.

• gefolgt von einer adjuvanten CHT• NACT nur im „Ausnahmefall“

• Unterschiedliche Strategien…

• PRO• Die Längsschnittlaparotomie ist sicherlich der

Standard in der Behandlung des Ovarialkarzinoms

• Viele Operationen, dadurch vielleicht bessere Expertise

• Alle Patientinnen haben die „Chance“ auf ein R0, da man es ja bei allen versucht

• Ausschaltung des „selection bias“ pro oder contra OP

Strategie 1

• Klinische Variablen• Alter !!!• Komorbiditäten: Comorbidty Index• Ernährungsstatus

• Biomarker• CA 125, Albumin

• Bildgebung• Falsch positive Befunde: aum häufigsten Leber:

Auflagerung vs. Parenchym• Entscheidung zur Primärtherapie oft nach

„Bauchgefühl“• Interobserver Variabilität

• Abhängig von Training, Infratruktur, etc,

UK

Essen Leuven

NACT + IDS 5% 25%

NACT ohne IDS wegen PD 3% 3%

Primäre Palliativ-CHT bzw. kein IDS

5% Inoperabel wegen ungünstiger

Metastaseirung

2% Patientinnen nicht fit für IDS

Insgesamt 13% 30%

70-87% aller EOC sind primär operabel70-87% aller EOC sind primär operabel

NACT ist kein Ersatz für fehlende chirurgische ExpertiseKeine NACT ohne chirurgisches Staging (LSK,Lap)

NACT ist kein Ersatz für fehlende chirurgische ExpertiseKeine NACT ohne chirurgisches Staging (LSK,Lap)

• Fagotti 2005:• 87% Wahrscheinlichkeit für R0, wenn als operabel beurteilt

• Angioli 2006:• Nur 61% operabel, aber dann R0 in 96%

• Fagotti 2006• PPV 100%, NPV 70% bei Fagotti ≥8

• Limitationen der LASK: Adhäsionen (5%)-Abbruch, Milzbeurteilung, Leberpforte, Lymphknotenbeurteilung

• Aber: dies ist meistens nicht R0 limitierend

Niederlande

Schweiz

EU

DGGGDGGG--EMPFEHLUNGEMPFEHLUNG

• CONTRA• Schwierige Einschätzung der Operabilität• Ausrede nicht ans Zentrum zu transferieren• Vorenthaltung von R0 für ca 10-20% aller

Patientinnen

• Resektabilitätskriterien nur für Strategie 2 notwendig!

• Bildgebung: CT, MRT, PET-CT, andere• Blutwerte• Normogramme• Algorithmen• Laparoskopie Etc.

Testung wie ?• NAAT = Nucleic Acid Amplification Technique

• viele Formate verfügbar, die meisten testen auf CT und GO simultan

• Erststrahlharn oder Abstrichen von Zervix oder Vagina

• hohe Akzeptanz für „self-collecting“• KEINE Serologie! • Kein unmittelbarer follow-up Test nötig

• NAAT <3 Wochen oft falsch positiv

Warum ?•Infektion mit Chlamydia trachomatis ist die häufigste vermeidbare Ursache für PID -Tubargravidität und Infertilität

•Bis zu 40% unbehandelter Ctr Infektionen können zu PID fortschreiten: davon erleiden 20 - 25 % Frauen Tubargravidität oder werden infertil

•PID innerhalb 1 Jahr: 9-18%

•Geschätzt sind in Deutschland etwa 100.000 Frauen im gebärfähigen Alter aufgrund dieser Folgeerkrankung der Chlamydien-Infektion ungewollt kinderlos.

•etwa 18 Prozent der unbehandelten Infektionen führen zur Unfruchtbarkeit

Warum ?•Infektion mit Chlamydia trachomatis ist die häufigste vermeidbare Ursache für PID -Tubargravidität und Infertilität

•Bis zu 40% unbehandelter Ctr Infektionen können zu PID fortschreiten: davon erleiden 20 - 25 % Frauen Tubargravidität oder werden infertil

•PID innerhalb 1 Jahr: 9-18%

•Geschätzt sind in Deutschland etwa 100.000 Frauen im gebärfähigen Alter aufgrund dieser Folgeerkrankung der Chlamydien-Infektion ungewollt kinderlos.

•etwa 18 Prozent der unbehandelten Infektionen führen zur Unfruchtbarkeit

Zielsetzungen der Therapie

• Chlamydien behandeln

• Übertragungsrisiko minimieren

• komplizierte Infektionen verhindern

• Folgeschäden hintanhalten

• Symptome reduzieren

Grundlagen:

• Antibiotische Therapie

• Testung anderer sexuell übertragener Erkrankungen

• Aufklärung

• Hinweise für Symptompersistenz• Infektionsübertragung

• Bestätigung der erfolgreichen Therapie

• Partnertherapie

Therapie

• Chlamydien sind hochsensibel auf Tetracycline und Makrolide

• 70-90 % der Chlamydieninfektionenverlaufen subklinisch

• Bei einem Viertel der Patientinen muss mit Nebenwirkungen gerechnet werden

Therapie der unkomplizierten Zervizitis oder Urethritis

• Doxycyclin 100 mg 2 x tgl. / 7 Tage

• Azithromycin 1 g -1,5 g als Eimaldosis (HWZ 5-7 Tage)

• Bei Ko-Infektion mit Mycoplasmen genitalium sollte im Hinblick auf eine Makrolidresistenz eine 5 Tage Therapie empfohlen werden

• Azithromycin 500 mg erster Tag• gefolgt von 250 mg an den nächsten 4 Tagen

Effektivität der Therapie

• Therapieerfolg nach frühestes 4 Wochen nach Therapie

• Azithromycin 88,5 %• Doxycyclin 94,4 %

• Complianceprobleme

• Phototoxizität

Test of cure vs. Re-testung

• Therapieerfolg („Test of cure“) frühestes 3• Erfolgsraten sehr hoch, notwendig ?

• Wichtig: Schwangerschaft, persistierendeSymptome

• Re-Testung nach 3-6 Monaten• Wichtig: Neuinfektionsraten ca 15% • Re-Infektion erhöhtes Risiko für PID !

Schwangerschaft

• Genitale Chlamydienbesiedelung in der Schwangerschaft erhöht wahrscheinlich nicht die Gefahr einer Frühgeburt, einer Wachstumsrestriktion oder eines IUFT‘s

• Therapie mit Antibiotika zur Reduktion dieser Morbiditäten ist nicht wirksam

• Ein generelles Screening aller Schwangeren, besonders im jüngeren Alter, sowie Antibiotikatherapie erscheint zur Vermeidung kindlicher Pathologien sinnvoll

Neugeborene

• 5.- 14. Lebenstag Konjunktivitis (20-50 % Erkrankungsrisiko)• zuerst einseitige dann beidseitige

mukopurulente Konjunktivitis, Lidödem

• erstes bis drittes Lebensmonat Pneumonie (5-30 %)• die Hälfte der betroffenen Kinder hatte vorher

eine Konjunktivitis• begleitend in 50 % Otitis media

• Therapie• Erythromycin (lokale Therapie weder als

Prophylaxe noch als Therapie ausreichend)

Univ.Klinik für Frauenheilkunde

Chlamydien und Schwangerschaft

Univ.Klinik für Frauenheilkunde

Chlamydien und Schwangerschaft

Schwangerschaft und Stillzeit

• Therapie der ersten Wahl• Azithromycin 1,0 oder 1,5 g p.o. einmalig

• Therapie der zweiten Wahl• Erythromycin 4 x 500 mg/Tag 7 Tage oder 2 x

500 mg/Tag 14 Tage

• (Therapie der dritten Wahl• Amoxicillin 3 x 500 mg/Tag 7 Tage)

• Information an Kinderärzte postpartal

Therapie Zusammenfassung

Therapie Zusammenfassung

• OEGGG Stellungnahme-Leitlinie

• In unserem Sinne und im Sinne unserer Patientinnen/Klientinnen…

Österreich

• OEGGG Stellungnahme-Leitlinie

• Vor IUD• Schwangerschaft• Risikogruppe Dysplasie ?• Alle Frauen unter 25 (-30)

• In unserem Sinne und im Sinne unserer Patientinnen/Klientinnen…

Österreich

Self testing

• Fakt ist: HPV Screening erkennt mehr Karzinome als PAP-Test

• Alternative: „underscreened“ Population

DANKE für die Aufmerksamkeit