martin gignac, mdcm, frcpc pédopsychiatre institut philippe pinel de montréal professeur-adjoint...
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Martin Gignac, MDCM, FRCPC
Pédopsychiatre
Institut Philippe Pinel de Montréal
Professeur-adjoint de cliniqueUniversité de Montréal
TDAHTDAH
Il était une fois, Phil et Jane Il était une fois, Phil et Jane (1863)(1863)
Phil stop acting like a worm
The table is not a place to squirm
Thus speak the father to his son
Severely say it, not in funBut Phil will not take the
advice He’ll have his way at any
price
Jane was dreaming, looked spaced out
Which made her teacher want to shout
Pay attention, start right now
Keep your ming on task somehow
Your attention flits to every sound
Homework lost and never found
Historique
1930 1937 1950 1968 1980 1987 1994
Amphétamine ADHD
Minimal brain damage Syndrome réaction hyperkinétique
Déficit attention +/- hyperactivité
DSM II DSM III DSMIIII-R DSMIV
Syndrome hyperactif
AD/HD
TDAH: Partage TDAH: Partage UniverselUniversel1 1 !!
1 Faraone S, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. World Psychiatry. June 2003; 2:2
ÉpidémiologieÉpidémiologie
• 6–9% prévalence TDAH chez les enfants
• 70% persistence à l’adolescence
• 50 60% persistence à l’âge adulte
• 4.4% prévalence population adulte¹
(Wender et. al. 2001)1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006
Coefficient d'héritabilité du TDAHCoefficient d'héritabilité du TDAH
Faraone SV. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Nov;39(11):1455-7.Hemminki K, Mutanen P. Mutat Res. 2001 Jan;473(1):11-21; Palmer LJ et al. Eur Respir J. 2001 Apr;17(4):696-702.
Willerman, 1973
Goodman, 1989
Gillis, 1992
Edelbrock, 1992
Schmitz, 1995
Thapar, 1995
Gjone, 1996
Silberg, 1996
Sherman, 1997
Levy, 1997
Nadder, 1998
Hudziak, 2000
TailleSchizophrénie
Contribution génétique moyenne basée sur des études de jumeaux
0 0,2 0,4 0,6 10,76 TDAH Moyenne
Cancer du sein Asthme
Trouble panique
0,3
Facteurs ÉtiologiquesFacteurs Étiologiques
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Exp. Cig.
Exp. R-OH
Exp. Drogue
Poids Nais.
Adv. Psych
SES
Age Nais
QI parents
TDAH parents
TC parents
Facteur Occurrence
TDAH v/s Ctl
TDAH
NeuroanatomieNeurochimie1
Génétique2-4
Facteurs Environmentaux3,5
1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8:263-271. 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328:997-1001.3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. 4. Swanson JM, et al. Lancet 1998;351:429-433. 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41:65-7 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-
616.
LésionsSNC6
Pathologie psychobiologique Pathologie psychobiologique de l’attentionde l’attention
• Cortex préfrontal• Circonvolution
cingulaire• Noyau caudé• Cervelet
Thompson et al 2000, Nature 404
Neurobiologie du TDAHNeurobiologie du TDAH
• Castellanos et coll.: étude longitudinale 1991-2001• Atteintes cérébrales rapportées
– Cerveau globalement plus petit que contrôle– Volume du cervelet– Volume des noyaux caudés
• Atteintes persistantes– Cerveau demeure plus petit– Volume cervelet
• Volume matière blanche: traités > non-traités• Conclusion: lésions persistantes dans le temps
mais non-progressives
Castellanos et coll. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1740-8.
Croissance parallèle avec contrôle
Images Cérébrales Images Cérébrales Positron Emision Tomography (PET)Positron Emision Tomography (PET)
Contrôle TDAH
Zametkin et. Al. N Engl J Med. 1990 Nov 15;323(20):1361-6
Stroop Word-Color Interference
Congruent
RED
BLUE
YELLOW
GREEN
Incongruent
RED
BLUE
YELLOW
GREEN
Stroop Activation
R LR L
Activités d’ACC & MPH
MPH: Sem 6:
Baseline: Sem 0 6.0
4.0
2.0
0
-2.0 1 2
141
61
81
101
121
141
161
181
201
221
241
261
1 21
41
61
81
101
121
141
161
181
201
221
241
261
6.0
4.0
2.0
0
-2.0
dACC % Change = 0.62%
dACC % Change = 0.98%
Bilateral Insula
Adultes TDAH:Baseline Scan, sans medication
Cingulaire Antérieur
TDAHTDAH
Cortex cingulaire antérieur : • L’attention sélective est modulée par une boucle cortico-striato-thalamico-corticale émergeant du cortex cingulaire dorsal antérieur (CCA) qui se projette au bas du striatum, puis au thalamus avant de retourner au CCA.
•TDAH : Incapacité de diriger l’attention (traitement de l’information inefficace dans cette région du cerveau, incluant ses projections CSTC)
• Patients avec TDAH : Incapable d’activer le CCA quand ils doivent diriger leur attention ou l’active de façon inefficace et seulement avec grand effort et grande fatiguabilité.
Stahl’s p.866
TDAH: bases neurologiquesTDAH: bases neurologiques
Éveil
Fonction exécutive
Orientation
Posner and Raichle. Images of the Mind. Scientific American Books; 1996.
Systèmes d’attention
Évolution à vie des symptômes du Évolution à vie des symptômes du TDAH: Domaine de l'inattentionTDAH: Domaine de l'inattention
Enfance Âge adulte
Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.
A de la difficulté à avoir une attention soutenue (réunions, lecture, paperasse)
Remet à plus tard au point d'être paralysé
Lent, inefficace
Organise mal son temps
Désorganisé
Difficulté d'attention soutenue
N'écoute pas
Ne donne pas suite
Ne peut s’organiser
Perd des choses importantes
Évolution à vie des symptômes du TDAH Évolution à vie des symptômes du TDAH
Domaine de l'hyperactivité / impulsivitéDomaine de l'hyperactivité / impulsivitéEnfance Âge adulte
Est inefficace au travailNe peut rester en réunionNe peut faire la queueConduit trop viteChoisit des emplois très actifsNe peut tolérer les frustrationsParle sans arrêtInterrompt les autresPasse des commentaires inopportuns
Se tortille, a la bougeotteNe peut rester assisNe peut attendre son tourCourt et grimpe à l'excèsNe peut jouer ou travailler tranquillementToujours en mouvementParle sans arrêtLaisse échapper ses réponsesInterrompt les autres
Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.
TDAH- cours de la maladie
-Temps-
INATTENTION
HYPERACTIVITÉ
IMPULSIVITÉ
ÉvaluationÉvaluation
Entrevue directe Histoire développementale Antécédents familiaux Environnement, stresseurs Fonctionnement à l’école, à la
maison Relations avec les pairs Forces et intérêts
Obtenir Rapport d`observations Bulletins scolaires (si
disponibles) Évaluation psychologique
(si réalisée)
Questionnaires (prof et
parents):
• ASRS
• Conners
• Snap-IV
• Outils standardisés Selon critères DSM-IV Gravité cotée de 0 à 3 Précision diagnostique accrue Utile pour quantifier les
symptômes et mesurer les réponses au traitement
Examen médical
Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D.James M. Swanson, Ph.D.
Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D.James M. Swanson, Ph.D.
Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D.James M. Swanson, Ph.D.
Questionnaire de dépistage du TDAH chez l’adulteQuestionnaire de dépistage du TDAH chez l’adulte(ASRS-v1.1) avec échelle d’auto-évaluation(ASRS-v1.1) avec échelle d’auto-évaluation
Veuillez répondre aux questions ci-dessous. Chacune d’elle correspond à un critère particulier. Vous devrez y répondre en vous basant sur l’échelle qui se trouve à la droite de la page. Pour répondre, faites un ‘X’ dans la case qui correspond le plus à comment vous vous êtes senti ou conduit au cours des six derniers mois. Veuillez par la suite remettre cette liste, complétée, à votre professionnel de la santé. Vous pourrez alors en discuter avec lui lors de votre prochaine rencontre.
Ja
ma
is
Ra
rem
en
t
Qu
elq
ue
s fo
is
So
uv
en
t
Trè
s s
ou
ve
nt
1. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à finaliser un projet, une fois que le gros du travail a été effectué?
X
2. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à établir les priorités lorsque
vous devez effectuer une tâche qui requiert de l’organisation?X
3. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à vous souvenir de vos rendez
vous ou de vos obligations sociales?X
4. À quelle fréquence repoussez vous ou évitez vous les tâches qui nécessitent
beaucoup de concentration?X
5. À quelle fréquence ressentez-vous la bougeotte motrice de vos mains ou vos
pieds lorsque vous devez rester dans une position assise pour une longue
période?
X
6. À quelle fréquence vous sentez vous hyperactif ou contraint lorsque vous
devez accomplir des tâches, à quelle fréquence vous sentez vous comme une
dynamo?
X
World Health Organization
ASRS suiteASRS suiteJamais Rarement Quelques
foisSouvent Très
Souvent
7. À quelle fréquence, lorsque vous devez travailler sur un projet long et ennuyant, faites vous des fautes d’inattention? X8. À quelle fréquence, lorsque vous devez effectuer une tâche ennuyeuse et répétitive, avez vous de la difficulté à rester concentré sur ce que vous faites?
X
9. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à rester concentré sur ce que les gens vous disent, même lorsqu’ils vous parlent directement?
X
10. À quelle fréquence, à la maison ou au travail, placez vous des objets au mauvais endroit ou avez vous de la difficulté à les retrouver?
X
11. À quelle fréquence êtes vous distrait par les activités et les bruits qui vous entourent? X12. À quelle fréquence devez vous quitter des réunions ou d’autres situations au cours desquelles vous devez rester assis? X13. À quelle fréquence vous sentez vous nerveux ou agité? X14. À quelle fréquence, lorsque vous avez du temps pour vous, avez vous de la difficulté à décompresser ou à relaxer? X15. À quelle fréquence monopolisez vous les gens lorsque vous vous retrouvez dans des rencontres sociales?
X
16. À quelle fréquence, lorsque vous conversez avec des gens, avez-vous tendance à terminer leurs phrases avant qu’ils ne puissent le faire?
X
17. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à attendre votre tour lorsque vous vous retrouvez dans une situation nécessitant d’intervenir à tour de rôle?
X
18. À quelle fréquence dérangez vous les autres lorsqu’ils sont occupés? X
Le déficit fonctionnel chez les patients Le déficit fonctionnel chez les patients atteints de TDAHatteints de TDAH
Barkley R. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. Guilford Press; 1998; Barkley R, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546; Biederman J, et al. Arch Gen Psych 1996;53:437; Weiss G, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985;24:211;
Satterfield JH, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1726; Biederman J, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1652
Redoublement scolaire
< secondaire
Grossesse adolescente
ITSS
Abus de substances
Tendance aux accidents
Accident de la route grave
Arrestations
Incarcérations
Mise à pied
Sujets (%)0 10 20 30 40 50 60
Sujets atteints de TDAH
Sujets « normaux »
MTS = maladies transmissables sexuellement
School failure
Poor peer relationships
Accidents and injuries
Smoking and substance abuse
Legal difficulties
Motor vehicle accidents
Family conflict
Psychiatric comorbidity
Pourquoi Traiter?Pourquoi Traiter?
Comorbidity of Adult ADHD with Other Comorbidity of Adult ADHD with Other DSM-IV Disorders in the National DSM-IV Disorders in the National
Comorbidity Survey Replication (n=154)Comorbidity Survey Replication (n=154)
Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, Faraone, Greenhill, Howes, Secnik, Spencer, Ustun, Walters, Zaslavsky – The American Journal of Psychiatry, April 2006, pgs. 716-723
Comorbidité diagnostiquée durant la dernière année
Parmis les patients avec un TDAH
Episode dépressif majeur 18.6%Dysthymie 12.8%
Maladie Bi-Polaire 19.4%TAG 8%
Stress-post traumatique 11.9%Agoraphobie 8.9%
Phobie sociale 29.3%
Abus d’alcool 5.9%Dépendance à l’alcool 5.8%
Abus drogue 4.4%
Abus de substance 15.2%
Personalité explosive 19.6%
Ref: Stahl’s Essential Psychopharmacolgy 3e edit p. 881 Fig: 17-14
Psychose
Traitement multimodal du TDAHTraitement multimodal du TDAH
• Psychoéducation
• Non pharmacologique
• Pharmacologique
• Suivi
• Surveillance
PsychothérapiePsychothérapie
• Psychoéducation• Structure• Approches favorisées:
– cognitive, comportementale et interpersonnelle
– Individuelle, familiale, groupe
TDAH – choix du traitementTDAH – choix du traitement
Deux grandesDeux grandesclasses de médicamentsclasses de médicaments
Deux grandesDeux grandesclasses de médicamentsclasses de médicaments
PsychostimulantsPsychostimulantsPsychostimulantsPsychostimulants Non-psychostimulantsNon-psychostimulantsNon-psychostimulantsNon-psychostimulants
Méthylphénidate• RitalinMD
• ConcertaMC
• Biphentin®
Amphétamines• Dexedrine® Spansule• Adderall XR®
• Vyvanse
Atomoxétine• Strattera®
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006.
Dosage des médicamentsDosage des médicamentsMedication starting Dose Optimal dose? Usual Dosing (h)
Ritalin® 5-10 mg QD/BID 1 mg/kg/jr TID (4 hr)
Dexedrine® 2.5 to 5 mg QD 0.5 mg/kg/day BID/TID (4hr)Dex Spansule 5 mg BID (6 hr)
Vyvanse 20-30mg Die (13-14h)
AdderallXR® 5 to 10 mg 0,5mg/kg/jr QD (12 hr)
(Wilens, Spencer, Biederman, Ann Review Medicine 53:2002)
Concerta® 18 mg QD 1 mg/kg/jr Une dose (12h)
Biphentin 10mg QD 1 mg/kg/jr Une dose (10h)
ATMX 0,5mg/kg 1,2mg/Kg DIE ou BIDMAX- 1,4mg/kg ou 100mg
Mécanisme d’actionMécanisme d’action
Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72
Adapté de Wilens et Spencer. Child Adolesc Psych Clin N Am, 2000, 9, p. 573
MPH couche #1
MPHcouche #2
Compartimentosmotique
0
2
4
6
8
10
12
14
0 2 4 6 8 10 12
Time (hours)
Co
nce
ntr
atio
n (
ng
/ml)
50% 50%
Mécanisme de libération: dosage multiple, libération de granules, oros, prodrogue
Comparison des stimulants à longue durée
•Veuillez noter que le Metadate CD et le Focalin ne sont pas approuvés au Canada•Les médicaments inscrits sont des marques de commerce: MPH- produit à base de
méthylphénidate; AMPH- produit à base de dextroamphétamine
Médicament Mécanisme
de libération
% Dose IR Durée Dosages
Biphentin
(MPH)
Granules* 40% 10-12 hres 7
Adderall XR
(AMPH)
Granules * 50% 10-12 hres 6
Concerta
(MPH)
Absorption avec de l’eau, pompe osmotique
22% 10-12 hres 4
Vyvanse
(AMPH)
Prodrogue n/a 13 hres/enfant
14 hres/adulte
5
Metabolisme des Metabolisme des psychostimulantspsychostimulants
• Méthylphénidate– Biodisponibilité peu élevée (20-25%)– Métabolisme extrahépatique (plasma-based)– Aucune interaction pharmacocinétique
• Amphétamine– Biodisponibilité elevée (75%)– Métabolisme hépatique: 2D6– Peu d’interaction pharmacocinétique significative
Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72
Effets secondaires des stimulantsEffets secondaires des stimulants
• Bouche sèche• Diminution appétit• Inconforts gastro-intestinaux• Insomnie pression sanguine• Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après
quelques semaines)• Obsessions• Tics• Maux de tête
"ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School
Sélectionnée banque de diapo. clinique Woodward
Médicaments non-stimulants
Indication approuvée
Atomoxétine (Strattera)- bloque le recaptage de la noradrénaline (recaptage de la dopamine dans le cortex préfrontal)
Usage hors étiquette
Buproprion (Wellbutrin) SR et XL- bloque le recaptage de la noradrénaline - bloque plus faiblement le recaptage de la dopamine
Desipramine (Imipramine )
- bloque le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Modafinil
Autres:
Guanfacine (disponible aux États-Unis) Clonidine
Clonidine (Catapress®)(Hunt et al., JAACAP 1985; 1986; Prince et al., JAACAP, 1996)
Pharmacologie: Alpha 2a noradrenergique agoniste
Dosage: 0.05 mg ad 0.2 mg t.i.d.
Efficacité:3 études controllées: TDAHÉtudes ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité, trouble sommeil associé au TDAH
Conclusion: - utile hyperactivité et impulsivité- peu utile pour attention
Effets secondaires: sédation, céphalées, dépression, hypertension rebondMort subite: 3 cas clonidine + MPH
“The degree of confounding factors made these [3] cases uninterpretable”
( NIH Special Emphasis Panel on Cardiac Arrthythmias in Children, 8/96)
Guanfacine Longue ActionGuanfacine Longue Action
Antagoniste Alpha-2
Connu sous le nom de Tenex, nouvelle version LA à venir
Effets attentionnels améliorés? Moins de somnolence.
Atomoxétine Atomoxétine
Titration de 6-8 semaines toutes les 1-2 semaines
- 25-40 mg
- 60 mg
- 80 mg
- 100 mg
Discussion
• Possibilité de commencer avec des doses plus faibles dans les cas de comorbidité ou d’interactions médicamenteuses
• 10% métaboliseurs lents via le système du cytochrome P450-2D6
• Interactions médicamenteuses, p. ex. paroxétine, fluoxétine, quinidine▲; barbiturates, carbamazépine▼
"ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School
Effets secondaires: AtomoxétineEffets secondaires: Atomoxétine• Similaire aux stimulants: maux de tête, sx
gastro-intestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements d’humeur (rare)
• FDA avertissement: risuqe d’idéation sucidaire (rare)
• Fatigue ou agitation possible
• Diviser les doses peut aider
ConclusionsConclusions
• Le TDAH est un trouble héréditaire fréquent et sévère comportant des processus neurophysiologiques sous-jacents reconnus.
• L’incidence des conditions associées est élevée.
• Le traitement doit comprendre la pharmacothérapie, la psychoéducation, la thérapie et l’encadrement du patient afin d’améliorer les enjeux à long terme.
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