neuragia del pudendo dany

DANY LEANDRO PIEDRAHITA

DANY LEANDRO PIEDRAHITA

NEURALGIA DEL PUDENDO

DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión"

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP ) 1979

Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy

Tipos de dolor

Agudo

Secundario a daño tisular

Signo de alerta

Desaparece con la remisión del daño que lo provoco

Según los mecanismos neurofisiológicos que originan el dolor, se definen dos tipos distintos:

Nociceptivo

Neuropático

TIPOS DE DOLOR

Nociceptivo

El dolor que surge de un daño real o potencial a un tejido no neural y es X activación de nociceptores.

Consecuencia de una lesión somática o visceral.

Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomyc

Dolor Neuropático

Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy.Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013

Es un síndrome doloroso crónico.

El mecanismo generador del dolor esta en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vías nociceptivas, sin estimular los nociceptores.

Es una enfermedad neurológica en si mismo

Dolor Neuropático

Resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del Sistema Nervioso Periférico o Central

Dolor Neuropático central

Dolor Neuropático periférico

Alteraciones en vias nerviosas periféricasGanglio de la raíz dorsal (GRD)Asta posteriorde la espina dorsal Corteza somatosensorial

Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy.Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013

Se presenta días o meses

después de la lesión.

Presencia de características

sensoriales únicas, tales como sensaciones de tipo shock eléctricos,

urente.

Dolor Neuropático

Marshall Devor. Neuropathic Pain . Wall & Melzack's Textbook of Pain, Chapter 61, 861-888, 2013

Mecanismo del Dolor en Paciente con dolor crónico

Sensibilización Periférica

Sensibilización central Neuroplasticidad

Alteración proceso del dolor Convergencia Inflamación

neurogénica

Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;

Sensibilización periférica Proceso fundamental de la hiperalgesia.

Terminales nociceptivaEstimulación repetida

Disminuye cantidad requerida despolarización

Receptores vainilloides que reside en pequeñas fibras C se pueden sensibilizar a estimulos repetidos, capsaicina, o la exposición de protones.

Respuesta a las moléculas PGE2, la serotonina, bradicinina, epinefrina, adenosina o factor de crecimiento nervioso

Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;

Aumento Ca ++ intracelular

Fosforila Canales

Disminuyen umbral activación

Aumenta la corriente de Na+

Sensibilización periférica

Sensibilización central

Fuerte entrada del estimulo nociceptivo a las neuronas asta dorsal

Activación receptores AMPA despolarización de la membrana plasmática, Activación receptores NMDA

NMDA: son muy permeables al iones Ca++ -despolarizar neuronas de segundo orden.

Fosforilan proteinas postsinapticas. Segundo orden sufren modificaciones

importantes de su programa genético

Diego Fornasari. Pain Mechanisms in Patients withChronic Pain. Clin Drug Investig 2012;

NORMAL SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

Sensibilización cruzada órgano-visceral

Sensibilización cruzada de órganos entre el intestino inferior, vías urinarias, órganos pélvicos.

P.R. Brumovsky a. Visceral organ cross-sensitization — An integrated perspective. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 153 (2010)

Neuroplasticidad en dolor crónico

Dolor crónico huellas estructurales cerebrales

Patrones únicos de actividad cerebral

Mantenimiento de la sensibilizacion central

Farmer MA, A dynamic network perspective of chronic pain, Neurosci Lett. 2012

NEURALGIA DEL PUDENDO

S2-S3 YS4 PLEJO SACRO.

70% SOMATICO (50%

SENSITIVO Y 20%

MOTOR)

30 % AUTONOMO

ENTRE PIRIFORME Y

COXIGEO.

RECORRIDO

Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor  Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149

NEURALGIA DEL PUDENDO

3 RAMAS:

-DORSAL DEL

CLITORIS

-PERINEAL.

-RECTAL INFERIOR.Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor  Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149

NEURALGIA DEL PUDENDO

Es una condición de dolor

neuropático que implica el

territorio del NP.

Descrito 1987

DOLOR URENTE, HIPERALGESIA O

ALODINIA EN NP

Completo: Vulva, vagina, clítoris, perineo y el recto o de

una de las ramas

terminales.

Con o sin Sx urinarios o

dispareunia.

Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor  Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149Orphanet ( www.orpha.net (http://www.orpha.net)

Afecta 4% pacientes en consulta de dolor y a 7 mujeres por cada 3hombres.

NP CLINICA

< EN LA MAÑANA

> SENTADOS Vs DE PIE.

< EN INODORO Vs SILLA.

SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO EN VAGINA.

Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor  Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149

FX DE RIESGO•Patinaje.•Bicicleta •Pesas.

ALGUNOS DEPORTES:

•Periné.•Entrepierna.•Coxis

HISTORIA DE TRAUMA

CAUSAS

MECANICAINFECCIOSAINMUNOLOGI

CA

Pudendal neuralgia; Obstetricia y Ginecología Clínicas, 01/09/2014, Volumen 41, Número 3, páginas 443-452, Copyright © 2014 Elsevier Inc.

MECANICA

Cx, trauma, parto.

Compresión X atrapamiento por espasmo del suelo pélvico, presion de

ligamentos o cicatriz de traumas o cirugías

Cx Prolapso o incontinencia fijación malla

Trauma y cicatriz cerca de la espina ciatica

Pudendal neuralgia; Obstetricia y Ginecología Clínicas, 01/09/2014, Volumen 41, Número 3, páginas 443-452, Copyright © 2014 Elsevier Inc.

MECANICANISMOS LESIONES•AGUDA O CRONICA.•COMPROMISO IRRIGACION Y DESMIELINIZACION.•ALTERACION SENSITIVO-MOTORA

COMPRESIÓN

•> 10% LESIONA EL NERVIO•PRIPAL PARTO

TRACCION

•TRAUMA DIRECTO

TRANSECCION

REGENERACION 1 MM/DIA

MECANICANISMOS LESIONES

COMPRESION PUDENDA SIMILAR A SX TUNEL DEL CARPO

ENTRE LIGAMENTOS SE Y ST. EN EL CANAL DE ALCOCK ENTRE EL PRIFORME.

NO ES USUAL VER EL SITIO DE COMPRESION.

Pudendal neuralgia; Obstetricia y Ginecología Clínicas, 01/09/2014, Volumen 41, Número 3, páginas 443-452, Copyright © 2014 Elsevier Inc.

CLASIFICACION DE LESIÓNNEUROAPRAXIA

Destrucción vaina de mielina, sin afectar

axones o tejido conectivo

NEUROTNESIS Transección

completa del nervio y la degeneración

hacia abajo

AXONOTMESISDestrucción de la vaina

de mielina y degeneración axonal hacia abajo, tej conectivo sano sirve de guía para regeneración

DIAGNOSTICO

HC

EFDx

difere

ncial

>

IMPO

RTA

NCIA

CLIN

ICO

CI.Vulvodinia.MTPP.Sx piriforme.Coccigodinia.Neuralgias de obturador, genitofemoral, ilioinguinal.

DIAGNOSTICO

> IM

PO

RTA

NCIA

DIAGNOSTICO HCDOLOR EMPEORA A SENTARSE EN UNA

SUPERFICIE BLANDA Y MEJORA EN UNA

SOLIDA.

DOLOR MEJORA AL SENTARSEN LA TASA DEL

INODORO.

INTOLERANCIA DE LA ROPA

INTERIOR POR DOLOR.

SENSACIN DE CUERPO

EXTRAÑO EN RECTO O VAGINA.

DOLOR MEJORA AL PARARSE.

SX VESICALES O SEXUALES.

Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor  Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149

SXSOMATICOS• RETENCION

URINARIA.• GOTEO

POSTMICCIONAL.

• INCONTINENCIA F O U.

SX AUTONOMICOS• ESPASMO DE

ESFINTERES.• DIARREA.• CAMBIO EN LA

SECRESION VAGINAL O RECTAL.

WIND UPDOLOR CON

EITACION.DOLOR

CONTRALATERAL.COLOR CON ORGASMOSALODINIA E

HIPERALGESIA

WIND UPPercepción de dolor cuando un estímulo no doloroso se percibe de manera repetida. Por estimulación repetida de fibras C que aumenta la respuesta eléctrica en el asta posterior.

DIAGNOSTICO HC

DIAGNOSTICO EF DOLOR EN ZONAS

DE INERVACION.

CAMBIOS DERMICOS EN ZONAS DE INERVACION. CUTIS ANSERINA. PIEL DENARANJA. CUTIS

RETICULARIS.

Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor  Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149

DIAGNOSTICO EF

PINPRICK

EVALUA SENSACIÓN DERMICA

3 RAMAS BILATERAL.

MUY UTIL, BARATA Y POCO TIEMPO.

Neuralgia del pudendo: algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor  Progresos de obstetricia y ginecología, 2015-03-01, Volúmen 58, Número 3, Pages 144-149

DIAGNOSTICO EF

VALLEIX PUDENDO

PRESION O PERCUSION SOBRE EL CANAL DEL PUDENDO MEDIAL A LA ESPINA CIATICA REPRODUCE EL DOLOR.

IRRADIACION: PERINE. VULVA. MIIS ABDOMEN BAJO

PRUEBAS COMPLEMENTARIASNo hay estudios de imagen que diagnostican NPIRM y la TC pueden ayudar solo en algunos casos

de causas anatómicas

aspecto fibroinflamatorio/cicatricial, en la mitad izquierda de periné, lateral y profunda al límite vulvovaginal, que con alta probabilidad, por su localización y extensión en profundidad, afecta a los ramos rectal y vaginal del pudendo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPruebas de Neurofisiología como prueba latencia motora terminal nervio pudendo (PNTML) y electromiografía (EMG) medidas diagnósticas complementarias.

NO son específicas para pacientes con neuralgia del pudendo y son + en asintomáticas

TRATAMIENTOSOSPECHA CLINICA

EF +;PINPRICK +; VALLEIX +

MEDIDAS GENERALES

COJIN PUDENDO

EVITAR ACTIVIDAD QUE EMPEORE

INTERVENCIONES

BLOQUEO NP

CX DESCOMPRESIVA

MANEJO MEDICO

TRATAMIENTOSOSPECHA CLINICA

EF +;PINPRICK +; VALLEIX +

MEDIDAS GENERALES

COJIN PUDENDO

EVITAR ACTIVIDAD QUE EMPEORE

INTERVENCIONES

BLOQUEO NP

CX DESCOMPRESIVA

MANEJO MEDICO

COJIN PUDENDODESCRITO EN 1863 JOHN HILTON DE LONDRES

USA PRINCIPIO SIMPE PARA TRATAR LA COMPRESION E IRRITACION NERVIOSA.

PRESION DISTRIBUIDAS SOBRE LAS TUBEROSIDADES SIN COMPRIMIR EL PERINE.

Gynecologic management of neuropathic pain   American Journal of Obstetrics and Gynecology.November 1, 2011. Volume 205, Issue 5.Páginas 435-443. © 2011.

EVITAR EJERCICIO

EVITAR ACTIVIDAD DE ALTO IMPACTO

EVITAR GIMNACIO

EVITAR BICICLETA

Gynecologic management of neuropathic pain   American Journal of Obstetrics and Gynecology.November 1, 2011. Volume 205, Issue 5.Páginas 435-443. © 2011.

TRATAMIENTOSOSPECHA CLINICA

EF +;PINPRICK +; VALLEIX +

MEDIDAS GENERALES

COJIN PUDENDO

EVITAR ACTIVIDAD QUE EMPEORE

INTERVENCIONES

BLOQUEO NP

CX DESCOMPRESIVA

MANEJO MEDICO

BLOQUEO NP

1 er paso proporcionan información Dx y alivio del dolor agudo

Anestesia local con o sin esteroides reducen la actividad ectópica espontánea del nervio.

Algunos experimentará reducción dramática y prolongada de los síntomas.

3 bloqueos con intervalo de 4 semanas

Gynecologic management of neuropathic pain   American Journal of Obstetrics and Gynecology.November 1, 2011. Volume 205, Issue 5.Páginas 435-443. © 2011.

O: evaluar evolución del dolor y la duración de entumecimiento después del bloqueo pudendo en mujeres con neuralgia pudenda.

MM: prospectivo en H universitario

N= 82 del 2008 al 2010.

FUNCIONA???

Cirugía ginecológica previa en el 75,8%.Eventos obstétricos traumáticas en 47,0%. 

86,9% reducción de uno o más síntomas de dolor.

69,7% informó adormecimiento duración de hasta 16 horas o más.

Historia de dolor prolongado se asocio a una menor probabilidad de respuesta.

R/ SI FUNCIONA

BLOQUEO PUDENDOBLOQUEO PUDENDO

TRANSVAGINAL

TRANSGLUTEO

TRANSPERINEAL

GUIADOPOR TAC

BLOQUEO NP TRASNVAGINAL

> OBSTETRICIA

Alivio del dolor 2 da etapa del TP.

<  NP y atrapamiento del pudendo.

Pudendo Nervio Bloquear   Steven D. Waldman MD, JD Atlas de manejo del dolor intervencionista , Capítulo 117, 638-640

TECNICAPosición de Litotomía.

Dedo indice y medio

frente a la espina

Aguja 20 frente a la

espina

Avanzar a través del ligamento sacroespinoso

10 ml delidocaina al

1%

Pudendo Nervio Bloquear   Steven D. Waldman MD, JD Atlas de manejo del dolor intervencionista , Capítulo 117, 638-640

TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA

 GUIADO POR FLUOROSCOPIA O ECOGRAFIA

TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA

LINK VIDEO BLOQUEO YOU TUBE https://www.youtube.com/watch?v=K1VKknuL_Sa

TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA

TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA

TRASNPERINEAL X ECOGRAFIA O FLUOROSCOPIA

ECA

N= 23 BNp bilateral.

Guiadas US en un lado fluoroscópica contralateral.

4 ml de bupivacaína a 0,5% y 40 mg metilprednisona

RP adecuada distribucion del medicamento.

RS timepo de inyeccion, calidad visualización de las estructuras anatómicas, distancia de aguja a espina e incidencia de efectos adversos.

RESULTADOS:No diferencias en el grado de bloqueo neural.

Tiempo procedimiento fue significativamente mayor en fluoroscopia (219 Vs 428 segundos, P <0,0001). 

No diferencias en efectos adversos entre las 2 técnicas.

Bloqueo pudendo guiada US es tan exacta como fluoroscopia guiada inyecciones cuando es realizada por un médico con experiencia.

CIRUGIA DESCOMPRESIVA

ULTIMA ALTERNATIVA.

Pacientes que no mejoran con medidas generales y bloqueo pueden tener compresión.

Liberar de compresion entre ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso

Usada entre el 15-40% Mejoría del 70% e = o empeora el 30% casos.

TRANSVAGINAL.TRANSGLUTEALAPAROSCOPICARobert R., Labat JJ, Bensignor M., et al: La descompresión y la transposición del nervio pudendo en la neuralgia

pudenda: un ensayo controlado aleatorio y la evaluación a largo plazo. Eur Urol 2005;47: pp. 403-408

CIRUGIA DESCOMPRESIVA

DOS SITIOS DE

COMPRESION

LIGAMENTOS 90%

CANAL DE ALCOCK

10%

Puntos de referencia para la descompresión transglúteo izquierda.

MUCHO MEJOR 44%

NO MEJORIA33%

MEJORIA PACIAL 33%

DESCOMPRESION LAPAROSCOPICA

O: investigar la eficacia de la descompresión laparoscopica del pudendo en el tratamiento DPC debido a la neuralgia.

MM: n = 27 llevados a Cx descompresiva con protección con colgajo de epiplón para prevenir la re-fibrosis alrededor del nervio.

RP: Grado e impacto del dolor antes y después de Cx.

DESCOMPRESION LAPAROSCOPICA

DESCOMPRESION LAPAROSCOPICA

RESULTADOS:

Seguimiento 6,8 ± 4,2 m (16 por más de 6 m). 

Tiempo de Cx 199,4 ± 36,1 (155-300) min.

Pérdida de sangre 39,7 ml. 

Tiempo estancia de 2,1 ± 1,0 (1-6) días. 

Reducción en EVA del dolor fue > 80% en el 81,2% que fueron

seguidos durante más de 6 meses.

GRACIAS