neurally adjusted ventilatory assist (nava) en pédiatrie · 2015-01-15 · psv-vg -- nava--...

Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) en pédiatrie

Soins Intensifs PédiatriquesCHU Sainte JustineUniversité de Montréal

G Emeriaud MD PhD

Conflit d’intérêt

Pas de conflit d’intérêt

Prêt d’un respirateur et fourniture de 100 cathéters d’enregistrements par Maquet

Contexte : la V Assistée est délétère ?

Les lésions induites par la ventilationBaro-traumatismeVolo-traumatisme

Bio-traumatisme(inflammation locale ou systémique)

Toxicité de l’Oxygène

Atelecto-traumatisme

Lésions pulmonaires secondaires

Dreyfuss D. AJRCCM 1998

Après 18 – 69 h de VA

Diminution > 50% du diamètre des fibres du diaphragme

Jaber S, AJRCCM 2011

Et au delà du poumon ?

Levine S, NEJM 2008

Contexte : la V Assistée est délétère ?

Ventilation « protectrice »Petit volume courant, poumon bien « recruté »Le moins longtemps possible…

Maintenir la ventilation spontanée le + possible, même chez les malades graves

http://www.ventquest.ca/conference-videos/meetingpoint-2012-day-1/meetingpoint-2012-nava-in-stable-icu-patients-dr-onnen-moerer/

Moerer, Nijmegen 2012

Interactions patient-ventilateur

Interactions patient-ventilateur

Interactions patient-ventilateur

Nerf phrénique

Baisse Pression Pleurale

Contraction diaphragmatique

Activation diaphragmatique

Débit inspiratoire

Nerf phrénique

Baisse Pression Pleurale

Contraction diaphragmatique

Activation diaphragmatique

Débit inspiratoire

Nerf phrénique

Baisse Pression Pleurale

Contraction diaphragmatique

Activation diaphragmatique

Débit inspiratoire

Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme

Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme

Sinderby C. Nature Med 1999

Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme

Sinderby C. J appl physiol. 1997

Reflet de la commande centrale (nerf phrénique)

Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme

Lourenço R J appl physiol. 1966

Reflet de la demande ventilatoire du patient

Un nouvel outil : l’activité électrique du diaphragme

Sinderby C. Nature Med 1999

Sinderby C. J appl physiol. 1998

Pression des voies aériennes

Activité électrique du diaphragme (EAdi)

≈ demande

≈ support

Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur en pédiatrie

• Lien avec la durée de ventilation ? • Étude en cours

Pression des voies aériennes

Activité électrique du diaphragme (EAdi)

≈ demande

≈ support

Synchronie ?

Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur en pédiatrie

• Lien avec la durée de ventilation ? • Étude en cours

Synchronie ?62 patients adultes - 80 % en aide inspiratoire

24 % patients > 10% de cycles asynchrones

Thille A, Intensive Care Med 2006

Asynchrony index < 10 %

(n=47)

Asynchrony index > 10 %

(n=15)p

Durée de ventilation mécanique (jours, IQR)

7 (3-20) 25 (9-42) 0.005

Trachéotomie 2 (4 %) 5 (33 %) 0.007

Mortalité 15 (32 %) 7 (47 %) 0.36

Synchronie ?Chez le nourrisson Beck J, Pediatr Res 2004

N=14 – 2,3 + 1 moisVACI – FR 12 + 6 / min

Lien avec l’évolution du patient en pédiatrie ? 60 patients, 1 semaine – 18 ansAssociation entre temps passé en asynchronie et durée de ventilationEnregistrements en phase aiguë, en péri-extubation puis à distance

N = 59 / 60 enfants sous VA avec respiration spontanée nombreux refus…

Évaluation de l’impact de l’asynchronie patient-ventilateur

Délais de déclenchement

Efforts non détectés

Auto-déclenchement Double-déclenchement

Pression

Débit

AEdi

Pression

Débit

AEdi

Importance de l’asynchronieRésultats préliminaires

59 patients. 35 +54 mois Étudiés après 5 ±7 jours Pression inspiratoire 15 ±7 cmH2O

Analyse manuelle (N=20)Délais de trigger inspiratoire : 224 ±135 msDélais de cyclage : 46 ± 266 ms16 ± 16% d’efforts perdus 17 ± 21% de cycles autodéclenchés

Importance de l’asynchronieRésultats préliminaires

59 patients. 35 +54 mois Étudiés après 5 ±7 jours Pression inspiratoire 15 ±7 cmH2O

Analyse manuelle (N=20)Délais de trigger inspiratoire : 224 ±135 ms soit 12 ±5 % tempsDélais de cyclage : 46 ± 266 ms soit 10 ±3 % temps16 ± 16% d’efforts perdus soit 4 ± 5 % temps17 ± 21% de cycles autodéclenchés soit 6 ±12% temps

32 ±13 % temps

Importance de l’asynchronieVariables associées à une asynchronie élevée ?

Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ?

Importance de l’asynchronieVariables associées à une asynchronie élevée ?

Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ?

Une découverte inattendue…

1 / 4 des patients ont une activitédiaphragmatique très faible ou nulle

Importance de l’asynchronieVariables associées à une asynchronie élevée ?

Variable principale : durée de ventilation en fonction du degré d’asynchronie ?

Une découverte inattendue…

1 / 4 des patients ont une activitédiaphragmatique très faible ou nulle

Évaluer le niveau de support ?

Soutien excessif

Soutien insuffisant

Frein à la récupération

Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs

G Emeriaud ATS 2012

Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs

G Emeriaud ATS 2012

Évolution de l’activité inspiratoire au cours du séjour aux soins intensifs

G Emeriaud ATS 2012

Récupération après botulismeinfantile

Bordessoule et al. Intensive Care Med 2010

Monitorage de la progression de maladies neuromusculaires aux soins intensifs :

Syndrome de Guillain-Barré syndrome, Myélite transverse, neuromyélite optique…Exploration standardisée journalière

Intérêt pour mesurer l’évolution de la fonction respiratoire

Récupération après botulismeinfantile

Bordessoule et al. Intensive Care Med 2010

Monitorage de la progression de maladies neuromusculaires aux soins intensifs :

Syndrome de Guillain-Barré syndrome, Myélite transverse, neuromyélite optique…Exploration standardisée journalière

Intérêt pour mesurer l’évolution de la fonction respiratoire

L Ducharme-Crevier. Crit Care Res Pract 2013

Évaluation du contrôle de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)

CRF diminuée dans plusieurs pathologies respiratoires pédiatriques

Ex. typique : maladie des membranes hyalines (MMH)Shepard F. N Engl J Med 1968; Tori Pediatr Res 1973

Baisse de CRF corrélée avec gravité cliniqueRichardson P. Crit Care Med 1980; Dimitriou G. Physiol Meas 1996

Volume de relaxation trop faible

EELV > V Relaxation

Vrai jusqu’à 1 anColin A. J Appl Physiol 1989

Contrôle actif de la CRF chez le nourrisson

Mode respiratoire (RR haut, TE court)Kosch P. J Appl Physiol 1984, Mortola J. J Appl Physiol 1984, Griffiths J Appl Physiol 1983

Freinage expiratoire au niveau du larynxKosch P. J Appl Physiol 1988

Freinage expiratoire au niveau du diaphragme= persistance d’une activité tonique

Emeriaud G. Pediatr Res 2006

L’activité tonique du diaphragme

16 nourrissons intubés2.3 + 1.3 mois

G Emeriaud ATS 2012

Évolution de l’activité tonique

G Emeriaud ATS 2012

Évolution de l’activité tonique

Activité Tonique : le reflet d’une PEEP inappropriée ?

Enfant de 2 ans, pneumonie sévère (virus + bordetella pertussis).

Désaturation (SaO2 75%) sous FiO2 90% et PEEP 7.Edi: Activité tonique en plateau à 10 mcV

Augmentation de la PEEP à 10 cmH2O

Activité Tonique : le reflet d’une PEEP inappropriée ?

Enfant de 2 ans, pneumonie sévère (virus + bordetella pertussis).

Désaturation (SaO2 75%) sous FiO2 90% et PEEP 7.Edi: Activité tonique en plateau à 10 mcV

Augmentation de la PEEP à 10 cmH2O

Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)

Nerf phrénique

Baisse Pression Pleurale

Contraction diaphragmatique

Activation diaphragmatique

Débit inspiratoire

Trigger inspir.

Trigger expir.

gain

Trigger inspir.

Trigger expir.

gain

Principes de NAVAMeilleure synchronisation temporelleVariabilité physiologiqueConcept de décharge du travail diaphragmatique

L’assistance s’adapte à la demandeSurdistension prévenue par un rétrocontrôle rapide

Maintien de l’Edi

Désavantages : Le médecin perd le contrôle…

le patient décide, toujours pour le mieux ?Incertitudes: Risques ? Barotrauma ? Hypoventilation ? Coûts (équipement additionel: 13 500 $ - Tubes : 200 $)

Faisabilité de NAVA en pédiatrieN = 10 nourrissons en ventilation invasiveVentilés 5h en NAVA, 1h en PCV et 1h en PSV

NAVA PCV PSV p value

Trigger delay (ms) 93 (20) 193 (87) 135 (29) p<0.001

Cycling off delay (ms) 17 (13) 12 (176) -77 (81) NS

Asynchrony index (%) 11 (3) 24 (11) 25 (9) p <0.001

Wasted efforts (%) 0 (0) 4.3 (4.6) 6.5 (7.7) p <0.05

Bordessoule A. Pediatric Research 2012

N = 10 nourrissons en ventilation invasiveVentilés 5h en NAVA, 1h en PCV et 1h en PSV

NAVA PCV PSV p value

Trigger delay (ms) 93 (20) 193 (87) 135 (29) p<0.001

Cycling off delay (ms) 17 (13) 12 (176) -77 (81) NS

Asynchrony index (%) 11 (3) 24 (11) 25 (9) p <0.001

Wasted efforts (%) 0 (0) 4.3 (4.6) 6.5 (7.7) p <0.05

Bordessoule A. Pediatric Research 2012

Faisabilité de NAVA en pédiatrie

Bordessoule A, Pediatr Res 2012

NAVA PCV PSV

Pvent

Pve

nt

EAdi

BeckPed Res 2009

7 préma676-1266 g

PSV-VG -- NAVA

-- NAVA-NI

- PAM- Wasted effort, améliore les délais- Synchro reste bonne en NIV

BreatnachPCCM 2010

N=16 9.7 M (2 j- 4 A)

PSV 30 minNAVA 4 h

- Améliore la synchronisation (trigg neural)- Pinspi, PAM

BengtsonPCCM 2010

N=21(2 j- 15A)

PSV 30 minNAVA 30 minPSV 30 minNAVA 1- 8h

- 1 échec (asynchro totale)- Pinspi, RR- Améliore la synchronisation (trigg neural)- GDS idem

Liet JMSRLF 2011

N=15 23 M ±441 j – 14A

Observationnel

2 échecs sur sédation, 1 paralysie diaph x2Baisse des pressions et Fio2+ synchrone et variable

Faisabilité de NAVA en pédiatrie

Amélioration parfois « dramatique »

Liet JM, BMC ped 2011

FiO2 Vt

RR

Pplat

23 nourrissons avec bronchiolite. 1.6 +1 month Cross-over NAVA vs VSV (15 minutes)

Clement K, Intensive care med 2011

Faisabilité de NAVA en pédiatrie

Impact sur le comfort12 nourrissons30 minutes : PSV – PSVopt – NAVA – PSVopt

Avec amélioration de la synchronie et variabilité

De la Oliva P, Intensive care med 2012

Principes de NAVAMeilleure synchronisation temporelleVariabilité physiologiqueConcept de décharge du travail diaphragmatique

L’assistance s’adapte à la demandeSurdistension prévenue par un rétrocontrôle rapide

Maintien de l’Edi

Désavantages : Le médecin perd le contrôle…

le patient décide, toujours pour le mieux ?Incertitudes: Risques ? Barotrauma ? Hypoventilation ? Coûts (équipement additionel: 13 500 $ - Tubes : 200 $)

Philippe2 mois 3.1 kgTétralogie de Fallot avec insuffisance Ventriculaire Droite sévère (post ECMO)

Peu de changement de VM

Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique

Étude en cours N = 10. 57+65 moisInclusion :

Enfant de 3 jours à 18 ans aux SIPsous VNI ou CPAP nasale pour > 6h

Non-inclusion : Instabilité sévèreContre-indication à NAVARefus parental

Cross-over : ½ h VNI conventionnelle - 1 h NAVA - ½ h VNI conventionnelle

Bonne tolérance NIV-NAVA Un enfant a voulu retirer son masque

Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique

L Ducharme-Crevier, SCCM 2013

Faisabilité de NAVA en VNI pédiatrique

L Ducharme-Crevier. Crit Care Res Pract 2013

NAVA en néonatologie ?

Stein J Pediatrics 2011

Gentili A. J matern fetal neonat med 2012

12 CDH – 100% prénatalSevrés en SIMV puis PSV NAVA

2 échecs (agénésie hémidiaphragme)NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j)

Gentili A. J matern fetal neonat med 2012

12 CDH – 100% prénatalSevrés en SIMV puis PSV NAVA

2 échecs (agénésie hémidiaphragme)NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j)

Gentili A. J matern fetal neonat med 2012

12 CDH – 100% prénatalSevré en SIMV puis PSV NAVA

2 echecs (agénésie hémidiaphragme)NAVA : 3.5±1.5 j (total 9.3 ±3.3j)

En pratique

Tubes 6F, 8F, ou 12 F

Vérifier la position du tube

Ondes P en haut

Diminution des QRS en distal

Signal bleu au centre

Fonctionnement du mode1- Activation de l’inspiration par trigger

2- Niveau Nava : P = NAVA level x (Edi max – min) + PEEP

3- cyclage non réglable (70% du pic Edi) PEEP

4- … et modes de « secours » conventionnels

Puis démarrage de NAVA

Penser aux alarmes

Surtout Pmax !

Et VE, FR (assez large)

Réglages du niveau NAVA

1 - Méthode de Titration ?

Brander Chest 2009

Réglages du niveau NAVA

1 - Méthode de Titration ?

Brander Chest 2009

2 – Viser une « cible » d’Edi- Évaluer régulièrement une « Edimax » (épreuve AI 7, PEEP 0)- Adapter niveau NAVA pour viser Edi de 60% de l’Edimax

14 adultes sévères (8 ARDS) Rozé ICM 2011

Ou une Edi « normale » ?

J1 J2 J3 J extub

Niveau NAVA 2.5 ±1.2 1.8 ±1 1.2 ± 0.7 0.8 ± 0.6

Edi max 16 ± 9 23 ±11 24 ± 13 23 ± 11

Pression 21 ± 8 24 ± 13 14 ± 10 10 ± 5

VT 397 ± 65 399 ± 74 440 ± 109 417 ± 113

Réglages du niveau NAVA

ConclusionsLa ventilation conventionnelle n’est pas synchronisée ni adaptée à chaque patient.

Le mode NAVA en pédiatrie permet Une meilleure synchronisation

Une meilleure activité du patient

? Une ventilation + confortable et protectrice ?

Le monitorage de l’AEdi est un nouvel outil qui devrait améliorer la gestion de la ventilation

Remerciements

Groupe de Recherche Clinique en Soins Intensifs Pédiatriques (GRC-SIP)

Soins Intensifs Pédiatriques

S Morneau et les inhalothérapeutes

J Beck et C Sinderby, PhD, Li Ka Shing Knowledge Institute, U de Toronto

guillaume.emeriaud@umontreal.ca