programa de continuidad asistencial para enfermos crónicos avanzados

PROGRAMA DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL PARA ENFERMOS RESPIRATORIOS CRÓNICOS AVANZADOS.

PROGRAMA RESC

Feliu Renom Hospital Joan March

ESTRATEGIA en EPOC del SNS Madrid, 6 octubre 2009

¿EPOC AVANZADA?

The healthcare needs of COPD patients in the last year of life. Elkington H. Palliat Med 2005;19:485-91

Estudio retrospectivo con informantes de 209 muertos por EPOC (2001):

.50% precisaron 3 o mas hospitalizaciones el último año.

.40% pensaban haber sido dados de alta prematuramente.

.La gran mayoría solo recibió soporte durante las exacerbaciones.

Feliu

-No existen predictores de mortalidad a corto plazo para la EPOC.

- Suelen morir por episodios agudos imprevisibles (arritmia, infección...)

- Si los superan, la supervivencia puede ser larga.

Esto justifica la oferta de programas asistenciales y terapias respiratorias complejas, incluyendo la RCP, excepto voluntad expresa o irreversibilidad manifiesta.

Rubí M. et al, Med Pal. Vol 12, nº 1, 39-46,2005

TRAYECTORIA DE DISTINTAS PATOLOGÍAS CRÓNICAS PROGRESIVAS:

Am J Respir Crit Care Med vol177. Pp912-927, 2008

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN PROGRAMA RESC

(detección de pacientes diana que sobrepasen la capacidad asistencial de la organización sanitaria)

PROGRAMA RESC. DESTINATARIOS:

ENFERMOS RESPIRATORIOS CRÓNICOS AVANZADOS, CON ALTA DEPENDENCIA Y FRECUENTACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS, QUE CUMPLAN UNO O MAS DE LOS SIGUIENTES PUNTOS:

1- QUE HAYAN PRECISADO 2 O MAS HOSPITALIZACIONES POR EXACERBACIÓN RESPIRATORIA EN EL ÚLTIMO AÑO (EPOC-AC).

2- QUE SUFRAN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA Y PRECISEN O2 AMBULATORIO, O CUALQUIER OTRA TERAPIA RESPIRATORIA: VENTILACIÓN NO INVASIVA, AEROSOLTERAPIA...

3- QUE TENGAN DISNEA INVALIDANTE, PESE A SEGUIR UN CORRECTO TRATAMIENTO CONVENCIONAL.

4- QUE PRECISEN TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA ESPECIALES O INDIVIDUALIZADAS.

5- QUE PRECISEN CUIDADOS PALIATIVOS.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN PROGRAMA

DESCRIPTIVOS DEL PROGRAMA RESC Enero 07 (N 205)

EPOC i ENFISEMA 82,9%ASMA CRÓNICA 5,9%

BRONQUIECTASIAS 4,4% SECUELAS POST-TBP 0,5% ALTs. VENTILATORIAS 3,4% E. PULMONAR INTERSTICIAL 2% OTRAS

1%

MEDIA DE EDAD: 71 años

HOMBRES: 81%MUJERES 19%

“FRECUENTADORES”: 3,18 HOSPITALIZACIONES AÑO PREVIO

EDAD AVANZADA:

INCREMENTO DE LA SUPERVIVENCIA DE LA EPOC TRATADA CON OXIGENOTERAPIA CRÓNICA, 1980-1999

Rennard S, Carrera M, Agustí AG. ERJ 2000 16:1035

1981 (no O2)

1981 (si O2)

1980 (O2 nocturno) 1987 (si O2)

1999 (si O2)

COMORBILIDADES

(que influyen en la historia natural y mortalidad de la EPOC)

Índice de Comorbilidad de Charlson: 2.2±1 (1- 5)

Cardiovasculares Osteoporosis (aplastamientos vertebrales)DesnutriciónAnemiaMiopatia (corticoides, apoptosis)Depresión

0

10

20

30

40

50

60

70

SP HI MC EnterobGN Estafilo PsAe StM AchrX Asper Coryne

Eller98 H Ex

SolerN98 UCI

Miravitlles99 Amb Ex

Groenewegen03 H Ex

Patel03 Amb Ex

RosellA05 CT Ex

Papi06 H Ex

Nseir06 MicrosUCIVMI

Lin07 MicrosH Ex

MPOC-AC08 Ex

INFECCIÓN-COLONIZACIÓN CRÓNICA% DE PACIENTES CON MICROBIOLOGIAS + PARA CADA GERMEN O GRUPO. COMPARACIÓN DE RESULTADOS DE LOS EPOC AVANZADOS CON SERIES PREVIAS:

%

Estancias Micro / PsAe / Todos

50,65

42,86 42,7341,68

51,87

47,59

33,58 32,68

29,83

37,92

44,74

22,4921,24

15,4717

0

10

20

30

40

50

60

Estancias año pre Tasa Est 6m Est 12m Tasa Est 18m Est 24m

Alguna PsAe +

Todos

Ninguna PsAe +

DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN HALLAZGOS MICROBIOLÓGICOS

IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA EN LA EPOC AVANZADA

¿CÓMO NOS ORGANIZAMOS?

FOTOATENCIÓN INTEGRAL Y ABORDAJE INTERDISCIPLINAR

CORDINACIÓN, CONTINUIDAD Y ACCESIBILIDAD: GESTORAS DE CASOS

REHABILITACIÓN Y TERAPIA OCUPACIONAL

PSICÓLOGA. (Q. DE VIDA)

TRABAJO SOCIAL ADVA.

ATENCIÓN MÈDICA

UVASS

ESAD

CIRCUITOS:

AGUDOS

LARGA ESTANCIA

COMUNIDAD

ALTA

ÉXITUS

RESC

RECURSOS:

SUBAGUDOS

CONVALECENCIA

REHABILITACIÓN

PALIATIVOS

¿OBTENEMOS RESULTADOS?

PROGRAMA de RHB PULMONAR AMBULATORIA, (24 sesiones, en 8 semanas):

Resultados en 72 pacients con EPOC grave y muy grave:

Mejoría significativa pre-post RHB en:

-Indice BODE -Test de marcha de 6’, -Dísnea según escalas de Borg y del CRQ -Calidad de vida en todas las esferas del CRQ -Número de hospitalizaciones, días de estancia hospitalaria y exacerbaciones

Rubí M, et al. COPD Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. En prensa

DISPOSITIVOS TERAPÉUTICOS

CONSULTA ENFERMERA

EL MANUALEL MANUAL

RESULTADOS DE ENFERMERÍA en el Programa RESC:

1-Tras aplicación del plan de cuidados, en pacientes con EPOC avanzada, se constata mejoría significativa en:

-Las 4 áreas de dependencia (Virginia Henderson) -La calidad de vida respiratoria (SGRQ)

2-La consulta enfermera y enfermera de enlace, en un programa interdisciplinar de atención continuada al paciente respiratorio crónico, consigue mejoría significativa en:

-Manejo de los dispositivos terapéuticos -Cumplimiento del tratamiento -Calidad de vida respiratoria -Reducción en número de hospitalizaciones

Comunicaciones XXXVIII Congreso Nacional SEPAR (2005)

Ingresos Pre - Post

3,18

1,73

1,38

1,121,26

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Ingresos año Pre Tasa 6m Post Ingresos12m Post Tasa 18m Post Ingresos 24m Post

“CONSUMO DE RECURSOS”: Nº DE HOSPITALIZACIONES/AÑO, ANTES Y DESPUÉS DE LA INCLUSIÓN EN PROGRAMA:

COSTE AÑO PREVIO:

2 M EUROS

COSTE EN LOS 2 AÑOS POSTERIORES:

1 M EUROS / AÑO

N: 120

MORTALIDAD DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN PROGRAMA RESC

Meses totals

6050403020100

Sup

ervi

venc

ia a

cum

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

F. superv iv encia

Censurado

PERSPECTIVAS FUTURAS PARA LA ATENCIÓN CONTINUADA Y COORDINADA AL PACIENTE CON EPOC AVANZADA: ¿DESDE DÓNDE LA REALIZAMOS Y CÓMO LA ALCANZAMOS?:

HOSPITALES DE AGUDOS, RESOLUTIVOS, DE ALTA TECNOLOGÍA

vs

¿HOSPITALES DE MEDIA ESTANCIA PARA REHABILITACIÓN, CONVALECENCIA COMPLEJA Y ATENCIÓN PALIATIVA?

vs

CENTROS SOCIOSANITARIOS DE BAJA COMPLEJIDAD

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

Valle de Bunyola desde el Hospital Joan March