resumido por: dr. ignacio rivera chavarría vascular periférico hospital ra calderón guardia
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Resumido por:Dr. Ignacio Rivera Chavarría
Vascular PeriféricoHospital RA Calderón Guardia
Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1-S70 (2007)
TASC
• Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)
• 2000
• 14 sociedades
• TASC II: 16 sociedades
Grados de Recomendación
Enfermedad Arteria Periférica (PAD)
Prevalencia: – 3-10%– 15-20% > 70 años
• Asintomáticos: ABI < 0.9– 95% arteriografía alterado– 100% especificidad de individuos sanos
• Depende de la definición
• 1sintomático: 3-4 PAD sin claudicación
Claudicación Intermitente
• Principal síntoma
• No hace el diagnóstico PAD
Epidemiología según grupo étnico
• Diferente a la Blanca: factor de riesgo
• Negros 2X
Factores de Riesgo
1. Raza:
• Blancos 4,4%
• Negros no hispanos 7,8%
2. Género:
• ♂>♀ jóvenes
• 1:1; 2:1; 3:1
Factores de Riesgo
3. Edad
4. Fumado: • 1911: Erb CI 3X• > relación que coronariopatía• PAD 10 años antes• Proporcional al # de cigarrillos• Riesgo relativo:
– 3.7 CI fumadores activos – 3.0 exfumadores (al menos 5 años)
Factores de Riesgo
5. DM
• CI 2X DM
• Hb A1c 1% = 26% PAD
• ABI cada 5 años
Factores de Riesgo
6. HTA
• < DM ó fumado
7. Dislipidemia:
• Framingham: colesterol > 270 mg/dL
8. Marcadores Inflamatorios
• PCR: asintomáticos
Factores de Riesgo
9. Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad
10. Hiperhomocisteinemia: 30% de los jóvenes con PAD
11. IRC
Evolución de la Pierna
1. Asintomático:
• No es progresivo
• Pacientes con isquemia crítica sin claudicación
• Sedentarios
Evolución de la Pierna
2. Claudicación Intermitente
• PAD progresiva
• ¼ no deterioran– Colaterales– Adaptaciones metabólicas
Evolución de la Pierna
• Pacientes con CI: ABI MEJOR PREDICTOR
• ABI < 0.5: riesgo 2X vrs >0.5
• PAS 40-60mmHg: riesgo de 8.5% / año de progresión: – Isquemia severa– Amputación
• Mortalidad 2.5X vrs no claudicante
Isquemia Crítica• Incidencia 220 nuevos casos/millón
Pronostico Isquemia Crítica
Isquemia Aguda
• 140/millón/año
• Trombótica: >
• Embólica: < por menos valvulopatía X Fiebre Reumática
• Amputación 10-30%
Amputación
• Disminuido incidencia
• NO es progresivo
• >50% son asintomáticos 6 meses previos
• 120-500/millón /año
• Supra : infra 1:1
Pronóstico Infracondílea
Enfermedades Vasculares Coexistentes
Enfermedades Vasculares Coexistentes
Mortalidad
• 40-60% causa cardíaca
• 10-20% ECV
• 10%: AAAR
• Sólo 20-30% otras causas de muerte cardiovascular
Mortalidad• ABI predictor de mortalidad
• <0.5 vrs > 0.5 = 2X mortalidad
• Descenso de 0.10 ---- 10% riesgo relativo de evento vascular mayor
ABI y Mortalidad
Manejo de los riesgos cardiovasculares y enfermedades
coexistentes
1. Cesado del Fumado
• Todo paciente se le debe de recomendar el dejar de fumar (B)
• Todo fumador de recibir el consejo de un médico, terapia de grupo, reemplazo de nicotina (A)
• Se puede usar un antidepresivo (bupropión) y reemplazo de nicotina (A)
1. Cesado del Fumado
2. Reducción de Peso
• IMC > 25
• Debe bajar de peso
• Balance calórico negativo con disminución de aporte calórico
• Disminución de CHO
• Ejercicio
3. Hiperlipidemia
• PAD sintomático: LDL < 100mg/dL (A)• PAD alto riesgo (multiórgano) : LDL
<70mg/dL(B)• PAD asintomático: LDL < 100mg/dL (C)• Si TG muy altos, LDL directamente medido: LDL
<130mg/dL, alto riesgo < 100mg/dL (C)• Manejo inicial dieta (B)• PAD sintomático: estatinas primer medicamento
(A)• Fibratos y/o niacina: bajar TG y subir HDL (B)
4. Hipertensión
• < 140/90 y <130/80: DM / IRC (A)
• JNC VII (A)
• Tiazidas e IECAS medicamentos iniciales (A)
• Β bloqueadores NO contraindicados PAD (A)
5. DM
• > riesgo PAD 3-4 X
• Control agresivo de glucosa HBA1c < 7% o tan cerca de 6% (C)
6. Homocisteinemia
• PAD u otro tipo de enfermedad cardiovascular NO debe suplementarse con folatos para reducir riesgo (B)
7. Inflamación
• PCR
8. Antiagregantes plaquetarios
• Todo paciente sintomático con o sin historia de enfermedad CV se le debe prescribir terapia antiagregante para reducir la morbimortalidad cardiovascular (A)
• Aspirina tiene beneficio en PAD con otra enfermedad CV (A)
• AAS PAD sin otras enfermedad CV (C)• Clopidogrel: PAD con7 sin otra enfermedad CV
(B)
Claudicación Intermitente
• Individuos con factores de riesgo o sintomatología de PAD deben ser evaluados con una historia clínica vascular (B)
• Pacientes con sintomatología se debe evaluar pulsos (B)
• Pacientes quienes historia clínica sugiera PAD deben ser evaluados con pruebas objetivas ABI (B)
Diagnóstico de PAD
ABI debe realizarse en: • Todos los pacientes que tengan sintomatología
de las piernas relacionada con el ejercicio (B)• Todos los pacientes entre 50-69 años que
tengan riesgo cardiovascular (DM, fumado) (B)• Todos los pacientes > 70 años (B)• Todos los pacientes con riesgo según
Framingham 10-20% (C)
Diagnóstico de PAD
• Si existe estenosis de arteria iliaca
• ABI reposo normal
• ABI en ejercicio: 3,2km, 10-12%, max 5min
• < ABI 15-20%
Diagnóstico de PAD
Tratamiento Claudicación Intermitente
Ejercicio
• Todos los pacientes con PAD deben tener terapia con ejercicio supervisada (A)
• Utilización de cinta o pista para caminar de suficiente intensidad para llevar a la claudicación, seguido por el reposo 30-60 min. 3/semana X 3 meses (A)
Farmacoterapia para claudicaciónEvidencia clínica• Cilostazol: 3-6 meses + ejercicio (A)• Naftidrofuryl (A): antagonista de la 5-
hidroxitriptamina: – Mejora el metabolismo del músculo– Disminuye la agregación de las plaquetas y
eritrocitos
• Carnitina o Propionyl-L-carnitina: – Metabolismo oxidativo muscular
• Estatinas
Farmacoterapia para claudicación
Evidencia clínica insuficiente• Pentoxifilina
– Disminuye fibrinógeno– > deformabilidad de eritrocitos y leucos <
viscosidad
• Hemodilución isovolémica• Antiagregantes plaquetarios: SI en la
reducción de eventos CV pero no en claudicación
Farmacoterapia para claudicación
Evidencia clínica insuficiente• Vasodilatadores: papaverina, nifedipina,
IECAS, agonistas beta2• L-Arginina. Aumenta el NO• Inhibidores de la Acyl- CoA- colesterol
aciltransferasa: Avasimibe (colest placa)• Antagonistas de la 5-hidroxitriptammina:
Ketaserina; < visosisdad, vasodilatador, pKS
Farmacoterapia para claudicación
Evidencia clínica insuficiente• Prostaglandinas: PGE1: beraprost• Buflomedil alfa 1 y 2: vasodilatador, pks,
deformabilidad• Defibrotide: antitrombótico• Vit E• Omega 3• Ginko biloba
Farmacoterapia para claudicación
Terapia del futuro
• Factor de crecimiento endotelial
• Factor de crecimiento básico de fibroblastos
Isquemia crítica
Isquemia crítica
• Dolor de reposo Rutherford / Fontaine
• Lesiones isquémicas en piel
• Ulcera o gangrena
• Cronicidad (> 2 semanas)
Pronóstico
• No revascularizable=== 1 año – 50% sin amputación (dolor, lesión)– 25% muerte– 25% amputación
• Modificación AGRESIVA de los factores de riesgo cardiovascular (A)
Ulceras (etiología)
Características de la úlceras
Distribución de las úlceras diabéticas
Prevalencia de la úlcera diabética
Manejo
• Todo paciente con dolor de reposo y/o úlceras debe ser evaluado por Isquemia critica (B)
Manejo
Manejo
• Control del dolor: ACT, AINES, antidepresivos• Revascularización (B)• ATB si hay celulitis o extensión de la infección
(B)• Amputación La decisión y el nivel se debe de
considerar– El potencial de cicatrizar– Rehabilitación– Calidad de vida (C)
Manejo
Farmacoterapia• Prostanoides (PGE1, PGI2;iloprost) • Vasodilatadores• Antiagragantes• Heparinas: si coadyuvancia con Cx; CLI
no esta probado• Naftridofuryl: no evidencia• Pentoxifilina: no evidencia
Manejo
Otras:
• Terapia hiperbárica: reduce el riesgo de amputación en pacientes con úlceras diabéticas. No se recomienda en todos los casos.
• Estimulación eléctrica de la columna espinal
• Terapia génica
Isquemia Arterial Aguda
Isquemia Arterial Aguda (IAA)
“Deterioro en la percusión de una extremidad causando una inminente
riesgo a la viabilidad del mismo”
Etiología IAA
IAA Evaluación
• Historia: cardiopatía, arritmias, aneurismas, HTA, otros factores de riesgo cardiovascular.
• Examen Físico 5 ps:– Dolor– Ausencia de Pulsos: Doppler a todos (C)– Palidez– Parestesia– Parálisis
Clasificación
Frecuencia
Causas y diagnósticos diferenciales
Tratamiento
• Terapia anticoagulante parenteral (C)
• Trombolisis: I – IIa
• Trombectomía con aspiración percutánea
• Trombectomía mecánica percutánea
• Cirugía
Tratamiento
Tratamiento
• No pulsos femorales: Cx
• Infrainguinal: endovascular
• Trauma: Cx
• Si no hay evidencia de restauracion de la circulación, una angiografía intraoperatoria debe realizarse, para identificar cualquier oclusión residual o lesiones arteriales críticas que requieran un tratamiento (C)
• Trombosis de aneuriama popliteo: bypass popliteo
• Amputación: generalmente supracondílea– 4:1 supra vrs Infra– Incidencia >25%
Complicaciones por reperfusión
• Fasciotomía por sindrome compartimental (25%)
• Rabdomiolisis: 20%: – CPK >5000 unidades/L= 50% IRA– Mioglobinuria > 20 mg/dL = IRA– TX: hidratación, alcalinización, – Manitol y plasmaféresis (no evidencia)
Evolución de IAA
• Mortalidad: 15-20%– Sangrado 10-15%– Amputación 25%– Fasciotomía 5-25%– IRA: 20%
Seguimiento
• Heparina• Warfarina: 3-6 meses o >
Revascularización
Modalidades de Tratamiento
Endovascular• Angioplastía• Stent• Trombolisis• Trombectomía
percutánea
Cirugía• Bypass con vena
autógena o materiales sintéticos
• Endarterectomía• Procedimientos
híbridos
Clasificación de las lesiones
• A: excelentes resultados con terapia endovascular
• B: los resultados con terapia endovascular son lo suficientemente buenos y se deben de utilizar en primera opción
• C: Cx > endovascular; endovascular en pacientes de alto riesgo
• D: NO buenos resultados con terapia endovascular
Enfermedad Aortoilíaca
Enfermedad Infrainguinal
Manejo quirúrgico
• Bypass aorto-bifemoral
Abdomen Hostil:
• Axilo uni o bifemoral
• F-F crossover
Enfermedad Infrapoplítea
• No hay estudios comparando endovascular vrs CX
• PTA en pacientes con isquemia crítica y pacientes con comorbilidad medica
• PTA: Éxito técnico >90% y clínico 70%• Predictores de éxito: lesiones pequeñas y
< # de vasos tratados• PTA: compliaciones 2,4-17%. (CX o
ENDO)
Enfermedad Infrapoplítea
• PTA
• Controversial – CI para aumentar outflow– Aumentar la patencia de una cirugia, PTA o
stent proximal
Enfermedad Infrapoplítea
Bypass Distal
• Sin importancia la zona donadora, mientras sea adcuada y libre de enfermedad (C)
• Mas importante el outflow se debe de escoger la mejor y no por sitio anatómico(C)
• No importancia entre peroneo o tibial
¿Material?
¿Material?
• Bypass infrapatelar: mejor material (C):
SAFENA MAYOR
• Sino es adecuada otro tipod e vena
Procedimientos Adjuntos
• Fistula AV : no beneficio
• Parche o CUFF venoso: algunos estudios
Terapia Antiplaquetaria
• Aspirina antes y después de forma indefinida a todos los pacientes sometidos a terapia endovascular o cirugía (A)
Seguimiento
• Aparición de nuevos síntomas
• Examen físico vascular
• ABI en reposo y post ejercicio
• C/6 meses por al menos 2 años (C)
Nuevas terapias
• Combinadas PTA/CX
• Stent liberadores de droga
• Stent con PTFE
• Braquiterapia endovascular (rayos gama)
Muchas Gracias
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