sindrome de dolor regional complejo. tratamiento farmacológico e intervencionista

Miguel Ángel Méndez Alonso

MIR Rehabilitación

Hospital Universitario Fundación Alcorcón

SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

TRATAMIENTO

TEST DIAGNOSTICOS TEST DIAGNOSTICOS

TEST DIAGNÓSTICOS

Wasner G, Schattschneider J, Binder A, Baron R. Complex regional pain syndrome--diagnostic, mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord. 2003;41(2):61-75

Intenzo CM, Kim SM, Capuzzi DM. The role of nuclear medicine in the evaluation of complex regional pain syndrome type I. Clin Nucl Med. 2005 Jun;30(6):400-7

Sheon RP, Goldenberg DL, Romain PL. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults. Update 2009.

Wasner G, Schattschneider J, Binder A, Baron R. Complex regional pain syndrome--diagnostic, mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord. 2003;41(2):61-75

Intenzo CM, Kim SM, Capuzzi DM. The role of nuclear medicine in the evaluation of complex regional pain syndrome type I. Clin Nucl Med. 2005 Jun;30(6):400-7

Sheon RP, Goldenberg DL, Romain PL. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults. Update 2009.

RADIOGRAFÍA: (S 23%) (estadio III)

• Desmineralización hueso cortical• Adelgazamiento cortical• Predominio periarticular• Osteopenia parcheada• Patrón en “vidrio delustrado”

GAMMAGRAFÍA: (< 6 meses)

• Alteración de 3º fase, captación del trazador• Aumento difuso captación periarticular lado afecto• Interpretación subjetiva – escasa reproducibilidad

interobservador

TEST DIAGNÓSTICOS

TEST DIAGNÓSTICOS

RESONANCIA MAGNÉTICA: (todos estadíos)

• Edema periarticular• Inflamación de partes blandas

DENSITOMETRÍA (S 76%)

• Estadio avanzado

TEST DIAGNÓSTICOS

TEST SENSITIVOS CUANTITATIVOS: (termotest cutáneo, vibrámetro, algómetro)

• Función fibras aferentes mielínias del tracto espinotalámico

FUNCIÓN AUTONÓMICA: - Termografía infrarroja- Laser Doppler- Test cuantitativo reflejo axonal sudomotor (Q-SART)

• S (94%) E (98%)• Diagnóstico dudoso o factor medicolegal

NO ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN

ANTECEDENTES, CLÍNICA.

NO ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN

ANTECEDENTES, CLÍNICA.

TEST DIAGNOSTICOS

CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

TEST DIAGNOSTICOS

CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

CUAL ES EL OBJETIVO

1. DISMINUIR EL DOLOR

2. FACILITAR EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

3. INDIVIDUALIZARLO

- Signos y Síntomas

4. MULTIDISCIPLINAR

5. PRECOZ

6. EVITAR LA ESTABILIZACIÓN

TEST DIAGNOSTICO

CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?

TEST DIAGNOSTICO

CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?

Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther. 2009;16(2):147-54

Sharma A, Williams K, Raja SN. Advances in treatment of complex regional pain syndrome: recent insights on a perplexing disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(5):566-72

Rowbotham MC. Pharmacologic management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain. 2006;22(5):425-9.

Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28

Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther. 2009;16(2):147-54

Sharma A, Williams K, Raja SN. Advances in treatment of complex regional pain syndrome: recent insights on a perplexing disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(5):566-72

Rowbotham MC. Pharmacologic management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain. 2006;22(5):425-9.

Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANTIINFLAMATORIOS

No ECA sobre AINEs o COX-2 30 mg/d Prednisona. 4 semanas Fases iniciales con importante inflamación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.

Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.

• N= 60. 1 mes.- Prednisolona 40mg/d 2 sem + 10mg/d 2 sem- Piroxicam 20mg/d

83.3 % (Prednisolona) / 16.7% (Piroxicam)

Kalita J, Vajpayee A, Misra UK. Comparison of prednisolone with piroxicam in complex regional pain syndrome following stroke: a randomized controlled trial. QJM. 2006;99(2):89-95.

Kalita J, Vajpayee A, Misra UK. Comparison of prednisolone with piroxicam in complex regional pain syndrome following stroke: a randomized controlled trial. QJM. 2006;99(2):89-95.

Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD006146.Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD006146.

OPIOIDES

No estudios Más controversia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Dolor Neuropático (Nivel 2) SDRC (Nivel 4)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ANTICONVULSIVANTES

Dolor Neuropático (Nivel 1) SDRC (Nivel 4)• Series de casos• Disparidad de dosis

Harke H, et al. The response of neuropathic pain and pain in complex regional pain syndrome I to carbamazepine and sustained-release morphine in patients pretreated with spinal cord stimulation: A double- blinded randomized study. Anesth Analg 2001;92: 488–95

N = 60. 600 mg/d CARBAMACEPINA 8 d. Mejoría del dolor (Nivel 2)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SG, Kessels AH, Weber WE. Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 . BMC Neurol. 2004 Sep 29;4:13.

van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SG, Kessels AH, Weber WE. Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 . BMC Neurol. 2004 Sep 29;4:13.

• N= 58. 3 semanas.- 600 mg 1v/d 1-2 d- 600 mg 2v/d 3-4 d- 600 mg 3v/d 5-21 d

Mejoría del dolor moderado Subgrupo pacientes (alteraciones sensitivas)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• 4 ECA DISMINUCIÓN DEL DOLOR

21.6-22.4 mm EVA (4-12 sem)

NO EVIDENCIA SUFICIENTE

Brunner F, Schmid A, Kissling R, Held U, Bachmann LM. Biphosphonates for the therapy of complex regional pain syndrome I--systematic review. Eur J Pain. 2009;13(1):17-21.

Brunner F, Schmid A, Kissling R, Held U, Bachmann LM. Biphosphonates for the therapy of complex regional pain syndrome I--systematic review. Eur J Pain. 2009;13(1):17-21.

BIFOSFONATOS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CALCITONINA

TEST DIAGNOSTICO

CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?

¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?

TEST DIAGNOSTICO

CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?

¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?

DISMINUCIÓN BREVE DEL DOLOR Y SINTOMAS VASOMOTORES

REPETICIÓN- Si respuesta favorable- Rehabilitación

Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005. 19;(4):CD004598.

Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005. 19;(4):CD004598.

BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO

• 2 Estudios aleatorizados con pequeño tamaño muestral - RR= 1.17 (IC del 95%: 0,80 a 1,72) (50% alivio 30´-2 h.)- Diferencia medidas a largo plazo- No se informó de efectos secundarios o complicaciones

No se conoce la verdadera eficacia.

Forouzanfar T, et al. Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain 2002;6:105–22. Forouzanfar T, et al. Treatment of complex regional pain syndrome type I. Eur J Pain 2002;6:105–22.

BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO

• 6 ECA- Clonidina - Fentolamina- Fenilefrina - Reserpina- Guanetidina - Droperidol

No eficacia significativa frente a placebo

Mailis A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002918. Mailis A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002918.

SIMPATECTOMÍA

Químicas (alcohol, fenol) Quirúrgica Radiofrecuencia

Estudios de poca calidad

Complicaciones (nuevo síndrome doloroso…)- 25.2% Dolor neuropático

Uso extendido- 84.3% Hiperhidrosis- 2.7% Dolor neuropático

Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen JR, Paylor T, Reichenberger E, Perreault M. Outpatient intravenous ketamine for the treatment of complex regional pain syndrome: A double-blind placebo controlled study. Pain. 2009 Sep 22. Pendiente de publicación

Sigtermans MJ et al. Ketamine produces effective and long-term pain relief in patients with Complex Regional Pain Syndrome Type 1. Pain. 2009;145(3):304-11.

Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen JR, Paylor T, Reichenberger E, Perreault M. Outpatient intravenous ketamine for the treatment of complex regional pain syndrome: A double-blind placebo controlled study. Pain. 2009 Sep 22. Pendiente de publicación

Sigtermans MJ et al. Ketamine produces effective and long-term pain relief in patients with Complex Regional Pain Syndrome Type 1. Pain. 2009;145(3):304-11.

KETAMINA INTRAVENOSA

N = 60 ECA doble ciego S(+) enantiomero de ketamina : 22.2 ± 2.0 mg/h/70 Kg. 5 días Efectos secundarios:

- Nauseas 63% - Vómitos 47%- Efectos psicomiméticos (93%)

MEJORÍA DEL DOLOR ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA DURANTE 12 SEMANAS Mejor resultado en la 1º semana.

Webster LR, Walker MJ. Safety and efficacy of prolonged outpatient ketamine infusions for neuropathic pain. Am J Ther. 2006;13(4):300-5.

Webster LR, Walker MJ. Safety and efficacy of prolonged outpatient ketamine infusions for neuropathic pain. Am J Ther. 2006;13(4):300-5.

KETAMINA INTRAVENOSA

N = 13. 8 semanas Incrementos de 1–2 mg/h cada 48 horas Dosis mínima final: 0.01 mg/kg/h Dósis máxima final: 0.25 mg/kg/h.

85% pacientes Escasos efectos secundarios

Mailis-Gagnon A, Furlan AD, Sandoval JA, Taylor R. Spinal cord stimulation for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003783.

Mailis-Gagnon A, Furlan AD, Sandoval JA, Taylor R. Spinal cord stimulation for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003783.

ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL

Generador Eléctrico Conductores Batería

Fibras A-beta e inhibe las fibras C Restaura niveles de Ácido --Aminobutirico en asta dorsal

dolor neuropático liberación Adenosina

2 ECA . N= 81

EME es eficaz

Heterogeneidad. Escasez de pacientes

Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S13-9.

Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S13-9.

FBSS: 30.000 - 40.000 Europa • 1 ECA, 1 Estudio Cohorte, 72 series de casos, 4 Informes de

Evaluación Económica

Grado B Evidencia CRPS: 1500 -2 000 Europa

• 1 ECA, 25 series de casos, 1 Informe de Evaluación Económica

Grado A Evidencia

Costoefectivo en CRPS a medio-largo plazo (2-3 años)

No mejoría funcional

Mantenimiento de 24 meses (2 puntos EVA)

ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL

Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: manifestations and the role of neurostimulation in its management. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S20-4.

Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: manifestations and the role of neurostimulation in its management. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S20-4.

ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL

Mejoría del Dolor 73%

Mejoría 11% Calidad de Vida (HRQL)

Eficacia a largo plazo (2 años)

Complicaciones 38% (1º año)

Evitar la estabilización > 12-26 meses

Kunnumpurath S, Srinivasagopalan R, Vadivelu N. Spinal cord stimulation: principles of past, present and future practice: a review. J Clin Monit Comput. 2009 Oct;23(5):333-9.

Kunnumpurath S, Srinivasagopalan R, Vadivelu N. Spinal cord stimulation: principles of past, present and future practice: a review. J Clin Monit Comput. 2009 Oct;23(5):333-9.

ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL

1. DIAGNOSTICO CLÍNICO SDRC I

2. ≥ 6 MESES

3. NO RESPUESTA TERAPIAS INVASIVAS PREVIAS

4. EVA = 5

ESTIMULACION CEREBRAL

Núcleos sensitivos tálamo, periventriculares, periacueductales

30-40% Dolor neuropático (no SDRC)

Corteza motora: más segura, sencilla y menos invasiva

TEST DIAGNOSTICO

CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?

¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?

¿ CUÁNDO EMPLEAR UN TRATAMIENTO TÓPICO ?

TEST DIAGNOSTICO

CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?

¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?

¿ CUÁNDO EMPLEAR UN TRATAMIENTO TÓPICO ?

TRATAMIENTO TÓPICO

• N= 24. Vaselina con DNIS 1% 3 cm 4 v/d . 10 semanasNo mejoría del dolor ni de la vasoconstricción regional

Groeneweg JG et al. No recovery of cold complex regional pain syndrome after transdermal isosorbide dinitrate: a small controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):401-8.

Groeneweg JG et al. No recovery of cold complex regional pain syndrome after transdermal isosorbide dinitrate: a small controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):401-8.

Finch PM, Knudsen L, Drummond PD. Reduction of allodynia in patients with complex regional pain syndrome: A double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Pain. 2009;146(1-2):18-25.

Finch PM, Knudsen L, Drummond PD. Reduction of allodynia in patients with complex regional pain syndrome: A double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Pain. 2009;146(1-2):18-25.

• N = 20. Hidroclorito de Ketamina 10%.• 2 veces/ semana. Test sensitivos. (30 min antes y despues)

Niveles sistémicos (1h) Sencillo y baratoMínima absorción sistémica

Disminución de la alodinia

TRATAMIENTO TÓPICO

• N= 16. Parche diario Lidocaina 5%. (3) (12 horas) Mejoría del dolor 81% No efectos secundarios. Fácil empleo

Devers A, Galer BS. Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open-label study. Clin J Pain. 2000 Sep;16(3):205-8.

Devers A, Galer BS. Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open-label study. Clin J Pain. 2000 Sep;16(3):205-8.

Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28.Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28.

Clonidina tópico No eficaz (Nivel I) Capsicina Eficaz (Nivel III) Sulfoxido Dimetilo No eficaz

Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.

PROGRESIÓN CONSTANTE

DOLOR CONSTANTE MODERADO CON INFLAMACIÓN

DOLOR SIN INFLAMACIÓN (dolor neuropático)

DOLOR EXACERBADO QUE NO RESPONDE A OTROS FÁRMACOS

DOLOR MANTENIDO SIMPÁTICO

ALTERACIONES SENSITIVAS DIFUSAS

ALODINIA O HIPERALGESIA LOCALIZADA

DOLOR Y MARCADA OSTEOPENIA

> 6 MESES DOLOR (EVA ≥ 5) REFRACTARIO

A. CORTICOIDESB. AINE

A. CORTICOIDESB. AINE

A. ATCB. GABAPENTINAC. CARBAMACEPINA

A. ATCB. GABAPENTINAC. CARBAMACEPINA

A. OPIOIDESA. OPIOIDES

A. BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO

A. BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO

A. PARCHE LIDOCAÍNAB. CAPSICÍNC. PARCHE DE

KETAMINA

A. PARCHE LIDOCAÍNAB. CAPSICÍNC. PARCHE DE

KETAMINA

A. CALCITONINAB. BIFOSFONATO

A. CALCITONINAB. BIFOSFONATO

A. KETAMINA INTRAVENOSAB. ESTIMULACION MEDULAR

A. KETAMINA INTRAVENOSAB. ESTIMULACION MEDULAR

A. GABEPENTINAA. GABEPENTINA

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN