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Tratamiento farmacológico para la afasia después del accidentecerebrovascular

Greener J, Enderby P, Whurr R

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................15

Characteristics of included studies.....................................................................................................................15

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................23

CARÁTULA................................................................................................................................................................25

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................27

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................32

Piracetam comparado con placebo....................................................................................................................32

número de pacientes con afasia que no mejoraron al final del estudio.......................................................32

número de pacientes con afasia no resuelta a las 12 semanas en AAT.....................................................32

número de pacientes con afasia no resuelta a las 24 semanas en AAT.....................................................32

número de pacientes aún afásicos en la escala FAST al día 29 del estudio...............................................33

número de pacientes aún afásicos en la escala FAST al día 84 del estudio...............................................33

número de pacientes con tratamiento temprano aún afásicos en la escala FAST al día 29 del estudio.....33

número de pacientes con tratamiento temprano aún afásicos en la escala FAST al día 84 del estudio.....33

diferencia en las puntuaciones de la escala de afasia antes y después del tratamiento.............................34

estimación de lenguaje espontáneo (1) en la semana 12...........................................................................34








Tratamiento farmacológico para la afasia después del accidente cerebrovascular i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.





puntuación en la prueba de fichas a las 12 semanas.................................................................................37

puntuación en prueba de comprensión a las 24 semanas..........................................................................37

puntuación en la prueba de repetición a las 12 semanas...........................................................................37

puntuación en prueba de repetición a las 24 semanas...............................................................................38

puntuación en la prueba de lenguaje escrito a las 12 semanas..................................................................38

puntuación en la prueba de lenguaje escrito a las 24 semanas..................................................................38

puntuación en prueba de denominación por confrontación a las 12 semanas...........................................38

puntuación en prueba de denominación por confrontación a las 24 semanas...........................................39



Puntuación de la prueba de afasia de Aachen a los 42 días de tratamiento...............................................39

Puntuación de la prueba de afasia de Frenchay después de cuatro semanas de tratamiento...................40

Puntuación de la prueba de afasia de Frenchay después de doce semanas de tratamiento.....................40

Escala Orgogozo al final de 4 semanas......................................................................................................40

número de muertes, cualquier tipo de paciente, al final del ensayo............................................................40

número de abandonos, cualquier causa, al final del ensayo (es decir, personas no incluidas en los análisisde puntuación de la prueba)........................................................................................................................41

número de pacientes que experimentaron eventos adversos inclusive la muerte, al final del ensayo........41

número de muertes de pacientes afásicos al final del estudio....................................................................41

Bifemalane comparado con placebo...................................................................................................................41

Puntuación en la prueba ATHL un mes después del tratamiento................................................................41

Piribedil comparado con placebo........................................................................................................................42

Evaluación diagnóstica de Boston de la afasia al final del ensayo..............................................................42

Puntuación Aphasiologique de la Saltpetriere al final del ensayo...............................................................42

Bromocriptina comparada con placebo..............................................................................................................42

Western Aphasia Quotient al final del primer período de estudio...............................................................42

Puntuación de la comprensión auditiva de la Western Aphasia Battery al final del primer período delensayo.........................................................................................................................................................42

Puntuación de la repetición de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo............42

Puntuación de la comprensión lectora de la Western Aphasia Battery al final del primer período delensayo.........................................................................................................................................................42

Puntuación de la escritura de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo..............43

Puntuación de la prueba de vocabulario de Boston al final del primer período del ensayo........................43

Puntuación de la prueba de figuras de Rey-Osterrieth al final del primer período del ensayo....................43

Puntuación de las pruebas de matrices progresivas de Raven al final del primer período del ensayo.......43

Escala de memoria de Wechsler - puntuación del recuerdo de figuras revisada al final de la prueba........43

Escala de memoria de Wechsler - Puntuación revisada de pares visuales al final de la prueba................43

Escala de memoria de Wechsler - puntuación revisada del lapso de memoria visual al final de la prueba.44

Escala de memoria de Wechsler - Puntuación revisada de la reproducción visual al final de la prueba....44

promedio de longitud de una frase al final del primer período de estudio...................................................44

índice de puntuación de la información al final del primer período del estudio...........................................44

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tratamiento farmacológico para la afasia después del accidente cerebrovascular


Idebenona comparada con placebo...................................................................................................................44

Puntuación de la prueba de cociente cortical Western Aphasia Battery al final del ensayo.......................44

Puntuación de la prueba del coeficiente de la afasia de la Western Aphasia Battery al final del ensayo....44

Puntuación del miniexamen del estado mental al final del ensayo..............................................................45

Puntuación de la escala de depresión de Hamilton al final del ensayo.......................................................45

Puntuación del índice de Barthel al final del ensayo...................................................................................45

Puntuación de la escala motora de Fugl-Meyer al final del ensayo.............................................................45

Dextrán 40 comparado con placebo...................................................................................................................45

número de pacientes que empeoraron o no mejoraron en la escala de lenguaje de cuatro items al final delensayo.........................................................................................................................................................45

número de pacientes que murieron/experimentaron un efecto adverso......................................................46

ÍNDICE DE MATERIAS

Tratamiento farmacológico para la afasia después del accidente cerebrovascular iii



Greener J, Enderby P, Whurr R

Esta revisión debería citarse como:Greener J, Enderby P, Whurr R. Tratamiento farmacológico para la afasia después del accidente cerebrovascular (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 11 de julio de 2001Fecha de la modificación significativa más reciente: 03 de julio de 2001

RESUMEN

AntecedentesLa afasia describe una deficiencia del lenguaje asociada a una lesión cerebral.

ObjetivosEl objetivo de esta revisión era evaluar los efectos de los fármacos sobre las habilidades del lenguaje cuando son administradosa pacientes con afasia después de un accidente cerebrovascular.

Estrategia de búsquedaSe hicieron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (últimabúsqueda mayo 2001) y en listas de referencias de artículos relevantes hasta diciembre 1998. También establecimos contacto coninstituciones académicas y otros investigadores para identificar ensayos publicados y no publicados adicionales. Se hicieronbúsquedas en MEDLINE desde 1966 a 1998 y en CINAHL desde 1982 a 1998. Se hicieron búsquedas manuales en el InternationalJournal of Disorders of Communication (conocido con otros nombres en el pasado), desde 1969 a 1998.

Criterios de selecciónEnsayos controlados con asignación al azar que compararan:

• Cualquier fármaco administrado para mejorar el lenguaje versus ningún tratamiento o versus placebo• Cualquier fármaco administrado para mejorar el lenguaje versus terapia de habla y lenguaje• Un fármaco administrado para mejorar el lenguaje versus cualquier fármaco administrado con el mismo objetivo

Recopilación y análisis de datosEl revisor principal obtuvo los datos y evaluó la calidad de los ensayos con verificación independiente de datos y asesoramientometodológico. Si no podíamos realizar combinaciones estadísticas de diferentes estudios, buscábamos los datos faltantes. Alhaber fallado esto, suministramos una descripción. Buscamos datos faltantes de los autores, o en los casos apropiados, de unacompañía farmacéutica.

Resultados principalesConsideramos 52 estudios en detalle, en los cuales identificamos 10 ensayos adecuados para la revisión. En la mayoría de loscasos, era imposible evaluar la calidad metodológica y un solo ensayo informó suficientes datos para que pudiéramos completaruna descripción y un análisis. Se perdieron muchos pacientes durante el transcurso de este estudio. Los fármacos utilizados enlos ensayos identificados eran piracetam, bifemalane, piribedil, bromocriptina, idebenona y dextrán 40. Encontramos pruebaspoco sólidas de que los pacientes tenían más posibilidades de mejorar en cualquier prueba de lenguaje al final del ensayo si habíanrecibido tratamiento con piracetam (odds-ratio 0,46, intervalo de confianza del 95%: 0,3 a 0,7). Se considera que las pruebas sonpoco sólidas debido al alto número de abandonos en los ensayos identificados, perdidos por imposibilidad de seguimiento. Lospacientes que fueron tratados con piracetam no tenían más posibilidades (desde el punto de vista de la significación estadística)de experimentar efectos indeseables, incluyendo la muerte (odds-ratio 1,29, intervalo de confianza del 95% para la diferencia 0,9a 1,7) que aquellos que tomaron placebo. Sin embargo, las diferencias en las tasas de muerte entre los dos grupos, aunque no son

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estadísticamente significativas, indican que podría haber un riesgo de muerte incrementado al tomar piracetam. No pudimosdeterminar si el tratamiento farmacológico es más efectivo que la terapia de habla y lenguaje. No pudimos determinar si unfármaco es más efectivo que otro.

Conclusiones de los autoresLa conclusión principal de esta revisión es que el tratamiento farmacológico con piracetam podría ser efectivo en el tratamientode afasia después de un accidente cerebrovascular. Se necesitan más estudios para explorar los efectos de los fármacos utilizadospara afasia, en particular, piracetam. Si se realiza un ensayo, éste debe ser lo suficientemente amplio como para tener un poderestadístico adecuado. Se recomienda que la seguridad de este fármaco sea de interés primario. Es recomendable que losinvestigadores examinen los efectos a largo plazo de este tratamiento y si es más efectivo que la terapia de habla y lenguaje.

✦

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El tratamiento farmacológico podría mejorar la recuperación de la pérdida de la función del lenguaje (afasia) después de unaccidente cerebrovascular, pero hasta ahora ningún fármaco ha demostrado que produce más beneficios que daños.

La afasia es un problema común después del accidente cerebrovascular. La terapia de habla y lenguaje (THL) con un terapeutadel habla y lenguaje es el tratamiento más común para este tipo de trastorno. Se han utilizado un número de fármacos para intentarmejorar la recuperación del lenguaje. Esta revisión encontró estudios que evaluaban seis fármacos diferentes. El único fármacopara el que había pruebas de beneficio fue el piracetam, pero tales pruebas eran débiles y había preocupación con respecto a suinocuidad. No fue posible concluir si el piracetam es más efectivo que la THL en el tratamiento de la afasia después del accidentecerebrovascular. Se necesita más investigación sobre los efectos del piracetam en la afasia y su inocuidad, antes de que searecomendado para uso sistemático.

✦

ANTECEDENTES

• Definición

Afasia, término que se utiliza de manera intercambiable condisfasia, describe el deterioro lingüístico asociado con una lesióncerebral. El accidente cerebrovascular es la causa principal deafasia. Hay debates en curso acerca de la localización corticalde los componentes neurológicos que contribuyen con lacomunicación y el lenguaje y los mecanismos reales afectadospor el accidente cerebrovascular ( Goldberg 1990 )).

• Frecuencia

Los cálculos de incidencia, prevalencia e impacto de afasiadespués de un accidente cerebrovascular varían y son inciertos( Mackenzie 1992 )). En Gran Bretaña, cada año,aproximadamente 11 400 personas se vuelven afásicas despuésde un accidente cerebrovascular ( Enderby 1986 )). Wade ycols. observaron que un cuarto de los pacientes conscientes quehabían sufrido un accidente cerebrovascular dentro de los sieteaños previos presentaban afasia ( Wade 1986 )). El ScandinavianStroke Study encontró que un 38% de los pacientes conaccidente cerebrovascular sufrían de afasia al momento de suingreso al hospital y un 18% de los supervivientes tenían algúngrado de afasia al momento del alta hospitalaria ( Pederson1995 )). Los síntomas de accidente cerebrovascularfrecuentemente persisten y un 12% de los supervivientes aún

presenta afasia luego de seis meses ( Wade 1986 )). Se hacalculado que la prevalencia de los trastornos del habla ylenguaje seis meses después del accidente cerebrovascular esde entre 30 a 50 por cada 100 000 habitantes ( Enderby 1989)).

• Tratamiento

Habitualmente, les compete a los terapeutas del habla y lenguaje(antes conocidos como terapeutas del habla en el RU y ahoraconocidos como patólogos del habla en EE.UU.) evaluar y tratarpersonas con afasia y éste es el tema de otra revisión ( Greener2001 )). Sin embargo, también se han utilizado fármacos conel objetivo de mejorar las funciones del lenguaje después de unaccidente cerebrovascular. No obstante, el rol de lafarmacoterapia es incierto ( Bachman 1990 ) y las diversasteorías de los déficits neurológicos que acompañan a la afasiajustifican diversos tratamientos farmacológicos ( Small 1994)).

• Fármacos y sus posibles mecanismos de acción

Los agentes que han sido utilizados incluyen meprobamato,que tiene efectos tranquilizantes y miorrelajantes y l-dopa, unagente dopaminérgico que se utiliza para reducir los síntomasde la enfermedad de Parkinson ( Methe 1993 )). También seadministró bromocriptina, otro agonista dopaminérgico, apacientes afásicos con alguna evidencia de éxito, aunque eraun estudio del tipo antes y después ("before-and-after study")

Tratamiento farmacológico para la afasia después del accidente cerebrovascular

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con un grupo pequeño ( Albert 1992 )). Por lo tanto, existenrazones para suponer que la dopamina tiene un efecto positivosobre el lenguaje.

Recientemente, se ha desarrollado un interés en el uso delpiracetam. Esta sustancia pertenece a un grupo de fármacosconocidos como nootrópicos, que afectan varias funcionesmentales. Una revisión acerca de los usos del piracetam aseguraque éste mejora las funciones integrativas cerebrales superiores,incluyendo aquellas relacionadas con los procesos cognitivostales como el aprendizaje y la memoria ( Giurgea 1976 )). Estarevisión, sin embargo, no fue sistemática y, por lo tanto, loshallazgos no pueden considerarse concluyentes. Se ha postuladotambién que, para facilitar la mejoría en estos procesoscognoscitivos, el piracetam restaura la fluidez de la membrananeuronal ( Muller 1994 ) y que el piracetam podría mejorar lamicrocirculación tanto central como periférica, por variasrazones propuestas por un número de investigadores ( Enderby1994 )). Varios estudios han sugerido que el piracetam tieneefectos favorables sobre la función mental y motora en pacientesque han sufrido un accidente cerebrovascular ( Stolyarova 1978, Creytens 1980 )). Se ha utilizado piracetam en otrascircunstancias, por ejemplo, para mejorar la habilidad ycomprensión lectora en niños disléxicos ( Wilsher 1987 ), ypara mejorar la alerta y la memoria en pacientes de edadavanzada con trastornos cognoscitivos ( Steginck 1972 ,Chouinard 1983 )). Está autorizado en el RU para el tratamientode la mioclonía cortical.

Es discutible si habrá una recuperación espontánea de la lesióncerebral después de un accidente cerebrovascular, lo que podríaexplicar cualquier mejoría en las funciones del lenguajedocumentada mediante métodos de investigación observacional:sin embargo, éstos son los métodos de investigación másutilizados en esta área ( Whurr 1992 )).

Por consiguiente, el objetivo de esta revisión es recurrir a laspruebas de estudios de diseño "experimental" para evaluar laefectividad de cualquier sustancia farmacológica administradacon el objetivo expreso de mejorar la/s función/es del lenguajepara las personas afásicas después de un accidentecerebrovascular.

OBJETIVOS

Evaluar si:

• el tratamiento farmacológico es más efectivo que ningúntratamiento farmacológico en el tratamiento de la afasiaadquirida después de un accidente cerebrovascular.

• el tratamiento farmacológico es más efectivo que la terapiade habla y lenguaje en el tratamiento de la afasia adquiridadespués de un accidente cerebrovascular.

• un tipo de sustancia farmacológica en particular es másefectiva que otra en el tratamiento de afasia adquiridadespués de un accidente cerebrovascular.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Los informes de los estudios revisados formalmente estabanlimitados a aquellos descritos como ensayos controladosaleatorios, aun cuando el método de asignación al azar no habíasido especificado. Se debería haber utilizado un método deasignación al azar que asegurara que aquellos participantesreclutados para el ensayo no podían influir en la asignación.Cuando no quedó claro si había un ocultamiento adecuado dela asignación o no, se estableció contacto con los autores paramayor clarificación. No hubo restricciones de idioma. Además,únicamente aquellos ensayos con un objetivo preestablecidode examinar específicamente los efectos de un fármaco sobrela función del lenguaje fueron considerados elegibles para larevisión formal.

Tipos de participantes

Los participantes eran adultos (es decir, mayores de 18 años deedad) que habían adquirido afasia debido a un accidentecerebrovascular. La definición de accidente cerebrovascularfue la proporcionada por la Organización Mundial de la Salud( WHO 1986 )). Se consideraron todos los tipos de afasiaincluyendo afasia expresiva, afasia receptiva, afasia global,afasia mixta, disfasia y afasia inespecífica.

Tipos de intervención

1. Cualquier sustancia farmacológica administrada al pacientecon afasia con el objetivo expreso de mejorar la función dellenguaje, perdida después de un accidente cerebrovascular, encomparación con ningún tratamiento farmacológico para afasia,o con placebo. Se necesitó que la comparación no tuvierafactores de confusión, es decir, cualquier otro fármaco otratamiento, incluyendo terapia de habla y lenguaje, tenía queser administrado a ambos grupos en las mismas proporciones.

2. Cualquier sustancia farmacológica administrada al pacientecon afasia con el objetivo expreso de mejorar la función dellenguaje perdida como resultado de accidente cerebrovascular,comparado con cualquier tipo de terapia de habla y lenguaje.No es recomendable que aquellos que recibieron el fármacoreciban la terapia de habla y lenguaje.

3. Un tipo de sustancia farmacológica administrada a pacientesafásicos con el objetivo expreso de mejorar la función dellenguaje perdida después de un accidente cerebrovascular,comparada con otra sustancia farmacológica administrada conel mismo objetivo.

Tipos de medidas de resultado

Los resultados principales fueron las medidas de comunicación(expresión de lenguaje oral, recepción del lenguaje oral,lenguaje escrito) y el estado funcional global del paciente(pruebas de invalidez e impedimentos). Las pruebas que seconsideraron elegibles fueron, por ejemplo: puntuación global,escalas de puntuación, escalas psicológicas, pruebas de logros,


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pruebas de lenguaje, pruebas de criterios referenciados, pruebaspsicológicas.

Otros resultados que se consideraron elegibles incluyeron:

• Habilidades cognitivas• Muerte• Morbilidad adicional• No cumplimiento con el tratamiento asignado• Estado afectivo del paciente• Satisfacción del paciente con el tratamiento• Resultados de la familia y el cuidador, por ejemplo, estado

afectivo y satisfacción con el tratamiento• Utilización de recursos, tales como costos de los pacientes,

cuidadores, familias, servicio social y sociedad

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

1. Esta revisión se basó en la estrategia de búsqueda desarrolladapor el Grupo de Accidentes Cerebrales Vasculares (StrokeGroup) en general. Se identificaron ensayos relevantes en elRegistro Especializado de Ensayos Controlados (SpecialisedRegister of Controlled Trials) (ver detalles del Grupo deRevisión para más información). El Coordinador del Grupo deRevisión hizo la última búsqueda en el registro en mayo 2002.

2. Búsqueda adicional: Realizamos búsquedas en Medline(1966-1998) y Cinahl (1982-1998) utilizando la siguienteestrategia de búsqueda que incluye una combinación devocabulario controlado MeSH (/) y palabras de texto libre (tw).

1. exp. aphasia/2. Language disorders/3. Speech disorders/4. Speech-language pathology/5.Language therapy6. Speech therapy/7 (aphasi$ or dysphasi$)tw.8. ((speech or language) adj 10 (disorder$ or therap$ or treat$or rehabilitat$ or remediat$)or intervention or patholog$)) tw.9. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 810. drug evaluation/11. drug therapy/12. (drug or pharma$).tw.13. (therp$ or treat$ or evaluat$ or interven$).tw.14. 12 and 1315. Bromocriptine/ or Ergolines/or Ergot alkaloids/16. Piracetam/ or Piribedil/17. Dopa/ or Levodopa18. Meprobamate/19. pharmacotherapy.tw20. (piracetam or nootropil or piribedil or neurotrop$ orbromocriptine or dopamin$ or l-dopa or idebenone orbifemalene).tw.21. 10 or 11 or 145 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 2022. 9 and 21

23. exp aphasia/dt (subheading drug therapy)24. speech disorders25. 22 or 23 or 24

3. Búsquedas manuales: Entre 1969 y 1998 se realizaronbúsquedas en el International Journal of Disorders ofCommunication (anteriormente el European Journal ofDisorders of Communication y el British Journal of Disordersof Communication).

4. Se verificaron las listas de referencias de todos los artículospertinentes identificados para otros posibles ensayos aleatorios.

5. Se estableció contacto con todas las universidades yfacultades donde se forman terapeutas del lenguaje en GranBretaña para preguntarles acerca de estudios relevantesanteriores o en curso.

6. Colegas y autores de ensayos aleatorios identificaron otrosestudios relevantes.

Se manejaron referencias utilizando la base de datosbibliográfica Reference Manager, antes de transferirlas alsoftware de Cochrane, Review Manager.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Un evaluador estableció la calidad de los ensayos enconsideración. Esta persona es un terapeuta del habla y lenguajeespecializado pero también ha recibido capacitación enmetodología de la investigación de servicios de salud (nivelMSc). Esta persona es un miembro del Cochrane Stroke Group,y ha realizado otra revisión Cochrane.

Esta evaluación fue verificada por otro evaluador (uno de losotros dos terapeutas del habla y lenguaje especializado) en unaubicación geográfica diferente.

Los ensayos fueron evaluados en términos de calidadmetodológica con especial atención sobre si hay proteccióncontra los siguientes tipos de sesgo:

• Sesgo de selección, es decir, la secuencia de asignaciónal azar verdadera y ocultamiento verdadero hasta elmomento de la asignación

• Sesgo de ejecución, es decir, diferencias en los otros tiposde tratamiento (cointervenciones), entre los dos grupos

• Sesgo de exclusión, es decir, retiros luego de la inclusiónen el ensayo

• Sesgo de detección, es decir, evaluación "sin ocultamiento"del resultado

• Sobreparticipación de la compañía farmacéutica en lamarcha del ensayo

Esta revisión fue llevada a cabo utilizando el software estándarde Cochrane "Review Manager". La información descriptivade cada ensayo (con respecto a calidad metodológica,características de los participantes, características de lasintervenciones y características de resultado) fue registrada en


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las "Características de los estudios incluidos". En el caso de losdatos continuos donde la puntuación media más elevada implicóuna mejoría en la función, los niveles gráficos en Metaviewfueron revertidos en el nivel de resultado para permitir supresentación.

Siempre que fuera posible, se tabularon los datos de todos losresultados preespecificados. Cuando se consideró que losensayos eran lo suficientemente similares con respecto a suscaracterísticas descriptivas, se hizo un intento de sintetizar losdatos utilizando estadísticas estándar tales como los odds-ratioso las diferencias de promedios ponderados. A través de larevisión, siempre que fue posible, se generó un intervalo deconfianza del 95%.

Se ha brindado una versión narrada de los ensayos registradosdonde se demostró que era imposible o inadecuado tener unacombinación estadística de los diferentes estudios.

Se han enumerado estudios que han sido considerados noelegibles con razones brindadas acerca de su exclusión (ver"Características de los estudios excluidos").

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: "Características de estudios incluidos y excluidos".

Se realizó un cribaje de más de 300 resúmenes para suelegibilidad.

ESTUDIOS EXCLUIDOS:De éstos, se consideraron y se rechazaron 55 estudios de larevisión por no ser elegibles en al menos un criterio. Veintidósde estos no eran elegibles porque estaba claro que habíanutilizado una metodología que no había sido un ensayocontrolado aleatorio. Cinco de los estudios que fueron juzgadoscomo no elegibles desde el punto de vista metodológicobrindaron detalles de la metodología insuficientes como paraestar seguros de los tipos de métodos que habían sido utilizados.Se rechazaron dos ensayos controlados aleatorios porque eldiseño cruzado resultó en incertidumbre acerca de los efectosde la intervención: los efectos de aprendizaje de la primera fasede los ensayos podían haber alterado los resultados de lasegunda fase. Quince fueron rechazados desde el punto de vistametodológico únicamente y 25 estudios fueron rechazadosporque no habían evaluado el efecto de la intervención sobreafasia en forma separada de sus efectos sobre otrasdiscapacidades. Trece estudios no fueron elegibles porque nocumplían los criterios de inclusión de pacientes: tres habíanincluido pacientes tanto con lesión cefálica como con accidentecerebrovascular, tres habían incluido pacientes con disartria oafasia, uno incluyó pacientes con apraxia, no afasia. De aquellosconsiderados no elegibles desde el punto de vista metodológico,ocho habían utilizado un enfoque observacional de caso únicoque estudiaba un paciente o un grupo pequeño de pacientes; ycinco habían utilizado un diseño de antes y después con ungrupo pequeño de pacientes. Tres estudios eran puramente

observacionales, uno era retrospectivo y otra incluía una revisiónde una investigación anterior. Dos estudios fueron consideradosno elegibles desde tres o más puntos de vista (metodológico,tipo de paciente, tipo de intervención, resultado). El rango deaños en los que se publicaron los estudios excluidos fue desde1965 a 1997, con 37 estudios en los años ochenta o noventa.

ENSAYOS INCLUIDOS:Se incluyeron diez ensayos, de los cuales únicamente dos fueronrealizados antes de 1990. Características principales de losensayos (si estaban disponibles en los informes):

1. Participantes:Los ensayos variaron de cuatro a 927 participantes, todosincluían pacientes de ambos sexos, aparte de Gupta ( Gupta1995 ),y Tanaka ( Tanaka 1997 )que incluyó únicamentehombres. La edad promedio dentro de los ensayos variaba entre53 y 78, con un rango absoluto de 21 a 85.

2. Intervenciones:(a). Duración de la intervención:Cuando estaba descrito, el momento de admisión del pacienteen el ensayo variaba desde inmediatamente después a un añodespués de un accidente cerebrovascular, con una media de unmes después de un accidente cerebrovascular.

(b). Tipos de intervención:

• Piracetam versus placebo - cinco ensayos: De Reuck 1995; Enderby 1994 , Platt 1993 , Herrschaft 1988 , Poeck 1993

• Bifemalane versus sustancia no activa - un ensayo: Tanaka1997

• Piribedil versus sustancia no activa - un ensayo: Bakchine1990

• Bromocriptina versus placebo - un ensayo: Gupta 1995• Idebenona versus placebo - un ensayo: Price 1992• Dextrán 40 versus sustancia no activa - un ensayo: Spudis

1973

3. Medidas de resultado:Ver: Tabla de Comparaciones. Se utilizó una variedad depruebas para evaluar las habilidades de los pacientes. En loscasos en los que se brindaron los resultados de las pruebas, enalgunas oportunidades, el resultado era la puntuación logradapor los pacientes. Esto se proporcionó como promedio,generalmente sin medidas de dispersión tales como la desviaciónestándar. Otros ensayos informaban el número de personas quehabían mejorado o no su puntuación de la prueba después dela/s intervención/ones.

(a) Pruebas de lenguaje utilizadas. Se utilizaron cada una de lassiguientes pruebas en dos ensayos: La Western Aphasia Battery(WAB, Kertesz 1982 ) se usó en Gupta ( Gupta 1995 ), y Price( Price 1992 )). Esta prueba está compuesta por subpruebas queevalúan la comprensión lectora y auditiva y el lenguajeexpresivo oral y escrito. El Test Aaachen Aphasia (AAT, Huber1983 ) se utilizó en Enderby ( Enderby 1994 ) y en Poeck (Poeck 1993 )). Esta prueba es una evaluación validadapsicométricamente y desarrollada mediante la utilización de


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principios lingüísticos que permiten la descripción de losdetalles de la alteración del lenguaje. En un ensayo solamentese utilizó lo siguiente: La prueba de vocabulario de Boston (Kaplan 1983 ), se usó en Gupta ( Gupta 1995 )la prueba deafasia de Frenchay ( Enderby 1987 ), se usó en De Reuck ( DeReuck 1995 )); y la prueba japonesa estándar de lenguaje (SLTA 1977 ), se usó en Tanaka ( Tanaka 1997 )). Únicamenteuna vez se informó cada prueba de lenguaje no estandarizada,cada prueba de funcionamiento psicológico y una prueba dedepresión en pacientes y no se consideran tales pruebas en estasección.

(b) Se informó mortalidad en De Reuck ( De Reuck 1995 ) yPlatt ( Platt 1993 )).

(c). Se informaron tasas de abandonos, eventos adversos ymorbilidad adicional en Enderby ( Enderby 1994 ), Herrschaft( Herrschaft 1988 ), Platt ( Platt 1993 ), Spudis ( Spudis 1973) y De Reuck ( De Reuck 1995 )). En el último caso no esposible separar a los pacientes que habían experimentado unevento adverso no fatal de aquellos que murieron después deun evento adverso anterior. A los fines de esta revisión, seconsideraron únicamente las muertes en este ensayo.

CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica de los ensayos registrados para estarevisión variaba entre los ensayos.

1. Calidad del proceso de asignación al azar:Un ensayo proporcionó detalles insuficientes acerca del procesode asignación al azar en el informe publicado, pero el hecho deque habíamos establecido contacto con el autor reveló que laasignación al azar estaba organizada desde una ubicacióngeográfica central ( Enderby 1994 )). La identificación delpaciente fue anterior a la asignación al azar para asegurar queno hubiese cruzamiento (cross over) - o para indicarlo en casode que fuese lo contrario. Los otros nueve estudios brindaronsuficientes detalles como para estar absolutamente seguros deque los autores de los ensayos habían garantizado elocultamiento de la asignación. Cuatro estudios brindaronalgunos detalles sobre el proceso de asignación al azar. En elensayo de De Reuck, se estratificó a los pacientes por centro (De Reuck 1995 )). Spudis ( Spudis 1973 ) utilizó tablasnuméricas asignadas al azar y Tanaka ( Tanaka 1997 ) utilizóasignación de pacientes con tiro de moneda al aire para asignarpacientes. En los ensayos restantes únicamente se aclara quelos pacientes estaban asignados al azar. Aunque se estableciócontacto con los autores, el equipo de revisión no ha conseguidomayores detalles. Dos ensayos, Bakchine ( Bakchine 1990 ), yGupta ( Gupta 1995 ), utilizaron una metodología cruzada (crossover). Únicamente los resultados del primer período deprecruzamiento (pre-cross-over) del estudio son consideradosen esta revisión, dado que cualquier mejoría en las pacientesdurante el segundo período podría haberse debido a un efectode aprendizaje transferido del primer período.

2. SesgoSe evaluaron los ensayos para determinar en qué grado habíaneliminado los siguientes tipos de sesgo:(a) Sesgo de realización:Parece que ha sido eliminado de nueve de los 10 ensayos, o decinco de las seis comparaciones. Según parece, los nueve fuerondoble ciego con pacientes que ignoraban el estado de sutratamiento y con ambos grupos de pacientes en cada ensayoque recibían cointervenciones idénticas: Enderby ( Enderby1994 ) realizó grandes esfuerzos para reducir las diferencias enlos centros. Sin embargo, en el ensayo de bifemalane ( Tanaka1997 ) y en el ensayo de dextrán 40 ( Spudis 1973 ), lospacientes en el grupo de control aparentemente no recibieronplacebo. Por esta razón, los pacientes debían haber tenidoconocimiento del estado de sus tratamientos: los pacientesbrindaron consentimiento informado para ser asignados al azarpara recibir tratamiento o no y tuvieron conocimiento de quese los incluyó en el grupo sin tratamiento dado que no pareceque se haya utilizado placebo.

(b) Sesgo de exclusión:En dos ensayos, el análisis es por intención de tratar(intention-to-treat analysis) y no parece que haya sesgo deexclusión ( De Reuck 1995 , Platt 1993 )). En el estudioHerrschaft, se perdieron 4 (9%) del número total de asignadosal azar por imposibilidad de seguimiento debido a eventosadversos ( Herrschaft 1988 )). En el estudio Enderby, el númerode pacientes disponibles para el análisis disminuyó entre elcomienzo del ensayo y la evaluación de 12 semanas de 67 a 30(55% perdidos) en el grupo de tratamiento y de 70 a 36 (49%perdidos) en el grupo control ( Enderby 1994 )). Para laevaluación de las 24 semanas estos números habían disminuidoa 20 y 21, respectivamente (70% perdidos de los númerosoriginales en ambos casos). Se han buscado detalles adicionalesdel autor, que informa que los abandonos estaban principalmenteasociados con pacientes que concurrían a centros europeosdistantes de sus lugares de residencia (algo común en algunospaíses). Se habían perdido por imposibilidad de seguimientoen varios puntos debido a que habían sido trasladados hacia suslugares de origen, lo que les impedía continuar en el ensayodada la gran distancia. En el estudio realizado por Poeck y cols.,los pacientes de interés no han sido separados de otros pacientesno elegibles para el análisis en esta revisión. Sin embargo, sebrinda la cifra total de abandono del 16% para este estudiodonde los pacientes se perdieron porque no cumplían con lasestipulaciones del protocolo o porque habían retirado susconsentimientos ( Poeck 1993 )). En el estudio realizado porSpudis, se perdieron nueve pacientes por imposibilidad deseguimiento en el grupo de tratamiento - se excluyó a unpaciente luego del comienzo del estudio debido a un eventoadverso serio y ocho pacientes murieron (27% perdidos porimposibilidad de seguimiento). En el grupo control 6 pacientesmurieron (21% perdidos) ( Spudis 1973 )). Se siguió a todoslos pacientes asignados al azar en los estudios de Gupta ( Gupta1995 ), and Tanaka ( Tanaka 1997 )). Los datos sobre eventosque originan sospechas de sesgo de exclusión no se


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proporcionan en el ensayo de Backchine ( Bakchine 1990 ) oPrice ( Price 1992 )).

(c) Sesgo de detección:Gupta ( Gupta 1995 ) y Enderby ( Enderby 1994 ) brindaroninformación acerca del cegamiento de los terapeutas quellevaban a cabo las pruebas y que no tenían conocimiento acercadel tratamiento de los pacientes. Los evaluadores en Spudis (Spudis 1973 ) estaban probablemente cegados y Tanaka (Tanaka 1997 ) cegó al terapeuta de evaluación del habla hastala segunda evaluación. Los detalles acerca del cegamiento delos evaluadores no estaban disponibles en los estudios restantes.Si la persona que evalúa al paciente conoce el estado deltratamiento del mismo, es posible que se produzca sesgo en lasevaluaciones.

(d) Potenciales conflictos de interés:Ninguno de los ensayos proporciona datos acerca de unpotencial conflicto de interés. Es posible que los fabricantes delos fármacos utilizados en los ensayos estuvieran directamenteinvolucrados en los ensayos.

RESULTADOS

El informe de los 10 ensayos controlados elegibles varió encalidad y se obtuvo una descripción y un análisis completo enun caso ( Enderby 1994 )).Lo que sigue es un resumen de los resultados.

N = número asignado al azarn = número de pacientes disponibles para la evaluación finalal final de los ensayosDE = Desviación EstándarOR= Odds RatioIC = Intervalo de confianza

Los ensayos contenían seis comparaciones diferentes.

1. Piracetam comparado con placebo.Cinco ensayos, N = 661, pero se desconoce el número total depacientes disponibles para la evaluación final:

• De Reuck 1995 . Todas las discapacidades N = 927, n =927, pacientes afásicos N = 373, n = 373

• Enderby 1994 N = 158, n = 41• Platt 1993 N = 56, n = 56• Herrschaft 1988 N = 44, n = 17• Poeck 1993 N = 30, n = desconocido

Los datos estaban disponibles en forma adecuada para:

• 27 de los resultados preespecificados en el ensayo deEnderby ( Enderby 1994 ))

• ocho en el ensayo de De Reuck ( De Reuck 1995 ))• tres en el ensayo de Herrschaft ( Herrschaft 1988 ))• tres en el ensayo de Platt ( Platt 1993 ))• ninguno en el ensayo de Poeck ( Poeck 1993 ))

Resultado 1. Habla y lenguaje

(a) Número de pacientes con afasia sin mejorías en las pruebasal final de los ensayos.Los datos estaban disponibles en cuatro ensayos ( De Reuck1995 , Enderby 1994 , Herrschaft 1988 , Platt 1993 )). Seencontró una diferencia estadísticamente significativa en favordel tratamiento (es decir, más pacientes que recibierontratamiento mejoraron su afasia hacia el final del ensayo quelos que recibieron placebo). OR = 0,46, IC del 95% = 0,3 a 0,7.

(b) Número de pacientes que recibieron tratamiento tempranoaún afásicos en la escala FAST ( Enderby 1987 ) al final delensayo.Los datos estaban disponibles en un ensayo ( De Reuck 1995)). Se encontró una diferencia estadísticamente significativa enfavor del tratamiento (es decir, más pacientes que recibierontratamiento temprano han mejorado su afasia al final del ensayoque los que recibieron placebo). OR = 0,5, IC del 95% = 0,3 a0,9. (NB: El análisis posthoc en este estudio de la relación entreel grado de deterioro y mejoría, si se trata en forma temprana,no es considerado en esta revisión.)

(c) Los pacientes mejoraron en las subescalas de la prueba deafasia de Aachen ( Huber 1983 )).Los datos estaban disponibles en un ensayo ( Enderby 1994 )).No se encontraron diferencias estadísticamente significativasentre los dos grupos en alguna subescala en algún intervalo detiempo (12 y 24 semanas) excepto en la de puntuación sobrerepetición del lenguaje a las 24 semanas: se encontró unadiferencia estadísticamente significativa a favor de tratamiento(los pacientes que recibían tratamiento habían mejorado suafasia en un grado mayor en la subescala en comparación conlos pacientes que recibían placebo). Diferencia de promedio =33,4, IC del 95% = 3,1 a 63,7.

El gran número de pacientes perdidos en el seguimiento delensayo Enderby impide realizar un análisis por intención detratar (intention-to-treat-analysis) confiable. Sin embargo, repetireste análisis con los datos del ensayo Enderby excluido no alterólas conclusiones considerablemente.

Resultado 2. Eventos adversos(a) Número de eventos adversos, definidos para incluir muertepero no abandonos del estudio, todos los pacientes hacia el finaldel ensayo.Los datos estaban disponibles en cuatro ensayos ( De Reuck1995 ; Enderby 1994 ; Herrschaft 1988 ; Platt 1993 )). No seencontró una diferencia estadísticamente significativa entre losdos grupos. OR = 1,29, IC del 95% = 0,9 a 1,7.

(b) Número de eventos adversos, definido para incluir tantomuertes como abandonos del estudio. Se analizaron estos datosutilizando una variedad de combinaciones, pero no seencontraron diferencias estadísticas entre los grupos aunque seanalizaron los resultados.

2. Bifemalane comparado con sustancia no activa.Un ensayo: Tanaka 1997


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Resultado: Habla y lenguaje - Prueba japonesa estándar delenguaje ( SLTA 1977 )): Los datos no se encuentran en laforma apropiada para su consideración en esta revisión dadoque los significados de las cifras brindadas no están explicadosen el contexto de la prueba utilizada. Los autores informan quelos pacientes que recibían bifemalane mejoraron su habilidadpara nombrar y para comprender en un grado mayor queaquellos que no recibían tal apoyo.

3. Piribedil comparado con sustancia no activa.Un ensayo: Bakchine 1990Resultado: Habla y lenguaje - Evaluación diagnóstica de Bostonde afasia ( Kaplan 1983 )): Los autores no informan ningúndato sin procesar y no brindan resultados o conclusiones deningún tipo.

4. Bromocriptina comparada con placeboUn ensayo: Gupta 1995 :Resultado: Habla y lenguaje - Western Aphasia Battery (Kertesz 1982 ),Prueba de vocabulario de Boston ( Kaplan 1983)): Los datos no están informados de manera apropiada paranuevo análisis en esta revisión, dado que no se informan losdatos sin procesar para las pruebas realizadas cuando seconcluyó la primera etapa de este ensayo cruzado (cross-over).(Esta es la única etapa considerada elegible para suconsideración en esta revisión). Los autores informan que nose han encontrado diferencias estadísticamente significativasentre los dos grupos en ninguna prueba después de que concluyóesta etapa. Concluyen que la bromocriptina no mejorósignificativamente la fluidez del paciente, el contenido delenguaje o, en general, la gravedad de la afasia.

5. Idebenona comparada con placebo.Un ensayo: Price 1992Resultado: Habla y lenguaje - Western Aphasia Battery (Kertesz 1982 )): Los datos no están disponibles correctamentepara esta revisión, dado que no se brindan los números depacientes en cada grupo. Los autores informan que no seencontraron diferencias estadísticamente significativas entrelos grupos.

6. Dextrán 40 comparado con sustancia no activa.Un ensayo: Spudis 1973Resultado 1: Lenguaje y habla - número de pacientes queempeoraron/no mejoraron al final del estudio (escala noestandarizada): No se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas. OR = 1,99, IC del 95% = 0,6 a 7,0.

Resultado 2: Morbilidad/mortalidad - número de pacientes quemurieron/experimentaron un evento adverso: No se encontrarondiferencias estadísticamente significativas. OR = 1,6, IC del95% = 0,5 a 5,2.

DISCUSIÓN

Los objetivos de esta revisión fueron examinar si el tratamientofarmacológico era más efectivo para personas con afasia después

de un accidente cerebrovascular en comparación con terapiasin apoyo farmacológico; si el tratamiento farmacológicobrindaba un resultado mejor que la terapia de habla y lenguajesola; y si un régimen farmacológico en particular resultabamejor que otro en este sentido.

Para identificar los ensayos incluidos en esta revisión se evaluóy se rechazó un número considerable de informes de estudiospor varias razones. Cabe resaltar que, en el contexto de estarevisión, no se han realizado intentos exhaustivos o sistemáticospara identificar todos los estudios no asignados al azar detratamiento farmacológico de afasia después de un accidentecerebrovascular.

La calidad y el tamaño de la mayoría de los ensayos elegiblesidentificados es tal que cualquier conclusión sobre esta revisiónsería tentativa. No hay estudios elegibles que comparan laterapia de habla y lenguaje con un fármaco, como tampoco hayestudios que comparan un fármaco con otro.

Hubo más de un ensayo identificado para una sola comparaciónfármaco/placebo. Debido a que faltaban datos y que no estabanproporcionados correctamente, o que provenían de un estudiopequeño, es posible llegar a una conclusión tentativa acerca deun sólo fármaco (piracetam). Sin embargo, la falta de pruebasdel efecto de cualquiera de las intervenciones revisadas nosignifica que la revisión haya identificado pruebas que informensobre la ausencia de efectos.

Aquellos agentes que eran ejemplos individuales de las variasclases de fármacos fueron idebenona, un antioxidante que secree evita la muerte celular y dextrán 40, un polímero de glucosautilizado para expandir el volumen plasmático.

Cuatro de los seis fármacos identificados en los ensayos podíanser agrupados en pares de acuerdo con la familia o la acción:se cree que piracetam y bifemalane, de la clase nootrópica, sonactivadores metabólicos que pueden mejorar la funcióncognitiva o funcionar como neuroprotectores. La bromocriptinay el piribedil son agonistas dopaminérgicos que activan lafunción cerebral. En el informe de este estudio no se pudieronconfirmar las afirmaciones de los autores de un ensayo delcompuesto bifemalane nootrópico acerca de los beneficios deesta sustancia.

Es posible examinar en detalle los resultados de los ensayoscon piracetam. Los datos de cuatro de los cinco ensayos sobrelos efectos del piracetam estaban disponibles. Únicamente unode los ensayos puede ser considerado grande ( De Reuck 1995)). A pesar de las sospechas de que el análisis de subgrupos delos pacientes afásicos en este estudio pudieron haberse realizadopost hoc, no hay certeza al respecto y se tomó la decisión deincluir a esos pacientes. Un estudio ( Enderby 1994 ) perdióuna gran proporción de pacientes en el seguimiento debido arazones de índole práctica, que se aclararon más tarde mediantecomunicaciones personales. Por lo tanto, se consideró que loscuatro ensayos eran lo suficientemente homogéneos como paraser analizados en conjunto. El metanálisis indicó que aquellos


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pacientes con afasia que recibieron piracetam después de unaccidente cerebrovascular tenían más posibilidades de mejorarsu afasia al final del estudio que aquellos que recibieron placebo.

Enderby también brindó los resultados de un número desubescalas de una prueba, pero únicamente en un caso(repetición de la prueba a las 24 semanas) de un total de 22considerados, hubo una diferencia estadísticamente significativaque apoya al piracetam y únicamente 31 pacientes estabandisponibles para este análisis ( Enderby 1994 )). El gran númerode pacientes perdidos por imposibilidad de seguimiento en esteensayo impide la realización de un análisis del tipo de intenciónde tratar (intention-to-treat-analysis) confiable.

Los pacientes tratados con piracetam no tenían mayoresposibilidades que los que recibían placebo de experimentarefectos adversos (diferencias no estadísticamente significativas,aunque los intervalos de confianza son amplios). Los informesde los estudios identificados no brindan información acerca delos beneficios o las desventajas del piracetam a largo plazo. Esposible que se pierda el beneficio del piracetam si se tomadurante meses y no semanas, aunque también es posible que elfármaco pueda tener mayores beneficios si se administra duranteperíodos largos, que si se hace durante períodos cortos.

Sin embargo, esta revisión encontró un incremento nosignificativo en muertes en el grupo tratado con piracetam. Unarevisión Cochrane acerca del efecto del piracetam en elaccidente cerebrovascular agudo encontró un incrementoestadísticamente no significativo en los odds de muerte conpiracetam ( Ricci 2000 )). Ricci plantea la posibilidad de queen los ensayos que ellos consideraron, probablemente hubo undesequilibrio en la línea de base, lo que resulta en más pacientescon accidentes cerebrovasculares más severos asignados apiracetam. Una hipótesis alternativa, no comprobada, podríaser que los pacientes con los accidentes cerebrovasculares másseveros (y también con mayores posibilidades de padecer afasia)asignados a piracetam, tenían mayores posibilidades de morir,con el subsiguiente sesgo de los resultados - en supervivientes-que apoya al piracetam.

Los potenciales conflictos de interés, donde los fabricantespodrían haber estado directamente involucrados en los ensayos,podrían dejar lugar a ciertas dudas acerca de la imparcialidadde la información de los ensayos identificados.

Hemos elegido concentrarnos en las pruebas de los ensayoscontrolados aleatorios para reducir la posibilidad de estarinducidos a un error por el sesgo; el problema de interpretaciónes que todos los cálculos de efecto son muy imprecisos. Lasrevisiones basadas en una literatura más amplia serán menospropensas a la imprecisión, pero el problema con lainterpretación es que existe la posibilidad de que los cálculosestén sesgados.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

No es posible, en base a los resultados de esta revisión, brindarconsejos de prescripción a los médicos que manejan pacientesafásicos después de un accidente cerebrovascular.

Los terapeutas del habla y lenguaje no pueden recetar, pero estarevisión no encontró una base para aconsejar que un fármacoes superior o inferior que la terapia de habla y lenguaje. Loshallazgos relacionados con piracetam podrían ser de interéspara médicos, terapeutas, pacientes y cuidadores, pero cabenotar que no está permitido recetar piracetam en el RU apersonas con afasia (está permitido prescribirlo a personas conmioclonía cortical). Se puede obtener piracetam sin receta enalgunos lugares de Europa y EE.UU. y también está disponiblea través de internet.

Implicaciones para la investigación

Todos los fármacos identificados en esta revisión han sidosubestudiados. El único fármaco que parecería ser prometedorbasado en esta revisión es el piracetam. Mientras no se puedanidentificar pruebas concluyentes acerca del beneficio delpiracetam, parece que hay información suficiente yrigurosamente establecida como para alentar investigacionesadicionales acerca de esta sustancia en particular. Si losinvestigadores desean responder a esto, se debería considerarun gran ensayo multicéntrico donde se preste atención suficienteal desempeño del lenguaje del paciente a corto y a largo plazo.Se recomienda que las medidas de resultado utilizadas seansólidas.

Los efectos contrastantes del piracetam en comparación con laterapia de habla y lenguaje podrían ser estudiados útilmente yevitarían la necesidad de asignar pacientes al azar a un grupode "no tratamiento". También, se podría aplicar terapia de hablay lenguaje a ambos grupos de pacientes y únicamente un gruporecibiría piracetam. Se podrían evitar las objeciones éticas a lasnegativas del tratamiento de habla y lenguaje.

Los resultados que se focalizan en las visiones y percepcionesde los pacientes y aquellos que los cuidan deberían ser utilizadosen estudios adicionales sobre el tratamiento de la afasia.

Hay un número de trampas metodológicas que cualquierinvestigador que lleva a cabo tal ensayo debería intentar evitar,siempre que sea posible. Por ejemplo, los autores de los ensayosdeben ser claros acerca de si están evaluando los efectos de unfármaco en la recuperación después de un accidentecerebrovascular o únicamente en la recuperación del lenguaje.Se recomienda sesgar la evaluación de los resultados e informarcualquier efecto secundario. En vista de algunas preocupaciones(no comprobadas) acerca de la selección de pacientes afásicosseveros, se recomienda informar los números de pacientes"muertos o afásicos al final del ensayo".

Se debe tener especial cuidado en asegurar una total asignaciónal azar, con cegamiento de resultados.


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AGRADECIMIENTOS

Los revisores desean dar las gracias al Profesor Adrian Grant,Health Services Research Unit, University of Aberdeen.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

El revisor principal ya no practica la terapia de habla y lenguaje.Los otros dos revisores son terapeutas del habla y lenguaje conmuchos años de experiencia en el tratamiento de afasia despuésdel accidente cerebrovascular. El Profesor Enderby fue uninvestigador en el ensayo Enderby 1994 .

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• Health Services Research Unit, Aberdeen University,Scotland UK

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REFERENCIAS

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Bakchine 1990Study

Randomised double blind cross-over placebo controlled trial, no details are availableof this process in the abstract.

Methods

N and setting - not possible to determine these from the abstract., but the setting wasmost likely to have been France. Participants were people with aphasic symptoms withpure subcortical extrathalamic lesions. People were only included if the improvementof their aphasic symptoms was less than 40% during a one month period of preinclusion.

Participants

Piribedil 100mg per day in two daily doses versus placebo, given for one four weektreatment period and then for one four week control period without wash out atcross-over.'Usual speech therapy' was provided to all participants during preinclusion and essayperiods. This therapy is not described in the report.Piribebil is a dopamine D2 agonist.

Interventions

Participants were evaluated at the end of each treatment period. They were tested on5 subtests of the Boston Aphasia Examination (BDAE, Goodlass 1972), and on theScore Aphasiologique de la Saltpetriere (no reference to this test is available).

Outcomes

An abstract is the only report available. The author has written for further details, butno reply has been received at the time of the completion of this review.

Notes

BAllocation concealment

De Reuck 1995Study

Double blind randomised placebo controlled trial. Participants were randomised totreatment or placebo groups using a computer generated randomisation schedulestratified by study centre.Results were analysed by intention to treat, missing data were estimated by the lastavailable score.No details are available about whether assessors were blinded to the treatment statusof the participants.Participants or relatives provided written consent.

Methods

927 people, from 55 hospitals in 10 European countries, of which 373 were aphasicand were analysed separately from the others (placebo group n=193, treatment groupn= 180).The age range of participants was 40 to 80 years (the mean age of aphasic peoplewas 72.9 years). All had been admitted to hospital with a clinical diagnosis of an acute

Participants

ischaemic supratentorial stroke. People entered the study if arousable, and if theirsymptoms within the preceeding 12 hours were judged disabling on the Orgogozo scale(Orgogozo 1986).The diagnosis was confirmed by one or two CT scans.Exclusion criteria:A scan showing first evidence of cerebral haemorrhage and significant midline shiftSignificant stupor or comaA previous stroke with clinical sequelaeConfounding neurologic or systemic illnessDipyridamole and ticlopidine were prohibited during the first 4 weeks of the study.Concomitant aspirin was not recommended for at least 24 hours after the stroke.Thrombolytic agents, haemodilution and drugs acting on cerebral vasculature wereforbidden throughout.Specific entry criteria for the aphasic patients:

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People were only admitted whose mother tongue was the same as the language of thepresented FAST (Enderby 1987) test version, and who could read before the stroke.People were deemed to be aphasic if they scored 13/20 or less on theexpression/comprehension subscales of the FAST scale (Enderby 1987).

Piracetam 12 gram in bolus intravenously within 12 hours post stroke onset, followedby piracetam 12 gram per day intravenously until 4th day.Thereafter 12 gram piracetamper day orally until 4 weeks, then 4.8 gram per day for 8 weeks.Piracetam belongs to a unique pharmacologic class and has been suggested to act asboth a neuroprotective and neurotropic agent.

Interventions

Aphasic participants were assessed with the Frenchay Aphasia Test (FAST, Enderby1987).Tests of neurological functioning (Orgogozo 1983), and behaviour (Barthel Index,

Outcomes

Mahoney 1965) were also given, the analysis being performed on an intention-to-treatbasis, with missing data estimated by the last available score. The authors report thata statistically significant difference was found in favour of the treated aphasic group onthe FAST test at day 84 (the level of significance is variously reported in the paperswritten concerning this study). The authors also report that no statistically significantdifferences were found between the two groups on other parameters tested in the studypopulation as a whole.However in a predefined sub-group analysis of a group who who were aphasic, andtreated within 7 hours of the stroke, the authors reported statistically significantdifferences in language function on aphasia testing, and in other parameters offunctioning at the end of the study period, in favour of the treated group.A post hoc analysis of the early treated group reportedly showed that those treatedwithin 7 hours of the stroke performed better on treatment than on placebo if they wereoriginally diagnosed as having a moderate to marked impairment. This difference infavour of piracetam did not apply to those with mild impairment.No difference in mortality rates was found for the population as a whole, and it is notpossible to separate those who had an adverse event and died later, from thoseexperiencing only an adverse event. Death rates for the aphasic participants are notreported separately.An economic analysis showed that total cost per participant was lower in the treatedgroup than in the placebo group.

Notes


Enderby 1994Study

Randomised multi-centre, double blind parallel group study. Computerisation was usedto allocate participants.Meetings were held to minimise differences between centres and data collectors.

Methods

The study was peformed at six centres, three in Belgium, three in The Netherlands(contact with author confirmed that these centres were either hospitals, or rehabilitation

Participants

hospitals). A total of 158 people were enrolled, 80 to placebo, 78 to piracetam. 66 ofthe total were were aphasic at entry; 30 of these were in the piracetam group, 37received placebo. Eligible people were aged between 21 and 85 years and recoveringfrom intercerebral haemorrhage or thromboembolic infarction sustained more than fiveand less than ten weeks previously.Inclusion criteria:A clinical deficit affecting motor, peripheral or language functions Suitable forrehabilitation therapyExclusion criteria:A premorbidly low IQ

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Unable to care for themselves premorbidlyA defect in sight or hearing sufficient to limit testingA history of previous cerebral infarctionA history of other organic cerebral diseaseA psychotic or other psychiatric disorder requiring neuroleptic or anti-depressant therapyThe two groups were generally comparable, but there was a significantly higherincidence of hypercholesteraemia in the placebo group. Also, the treatment group hada higher score on the Rivermead Perceptual Assessment Battery, ie disability was lesssevere.46% of those in the treatment group and 37% of those in the placebo group had a leftsided hemiparesis.People were enrolled after a washout period of one week.The results of a total of 137 people were available for analysis at week 12; 88 wereavailable at week 24. Exclusions from the analysis were because deviations from theprotocol had occurred.

Piracetam versus placebo for twelve weeks, piracetam given was 4.8 gram per day,in a dosage of 12 ml twice daily as a 20% solution. Smell, appearance and taste ofplacebo and piracetam solutions were identical.Piracetam belongs to a unique pharmacologic class and has been suggested to act asboth a neuroprotective and neurotropic agent.All aphasic participants also received speech and language therapy for the duration ofthe study.

Interventions

Assessments were carried out at weeks five, 12 and 24, final assessment being 12weeks after cessation of treatment. Participants were tested on the Barthel Index(Mahoney 1965), the Kurianski Daily Living test (Kurianski 1976), and the RivermeadPerceptual Assessment Battery (Whiting 1985). The principal test of languageperformance was the Aachen Aphasia Test (AAT, Huber 1983), which was brokendown into sub-scales, with scores given for each. Authors report that differencesbetween the two groups approached significance at 12 weeks in certain subtests ofthe AAT (written language and comprehension). No significant differences werereportedly found between the two groups at 24 weeks on any tests.Adverse events occurred in 11 who had taken piracetam and 7 who had received theplacebo.

Outcomes

Notes


Gupta 1995Study

Randomised controlled cross-over trial. The method of randomisation is not describedin the report. The trial consisted of two phases, at the start of the second phaseparticipants crossed over to receive the treatment they had not received in the firstphase.The testing therapist was not aware of the treatment status of participant.Participants were examined by a physician at each visit for monitoring of side effectsand compliance.All participants signed to give informed consent indicating their understanding of therisks and benefits of the study.

Methods

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As far as can be determined from the report, the study took place in a single centre inthe USA. Participants were 20 adult men, from 43 screened, all with cerebral infarctionincurred during the previous year, which had resulted in aphasia. All had to be able tounderstand and sign to give the informed consent.The average age of the participants was 62 years, with a median 61. Two were lefthanded. Seventeen had a right hemi-paresis.The mean phrase length of the participants' utterances was one to five words, with ascore greater than 5 on the Auditory Comprehension subscore of the Western AphasiaBattery (WAB, Kertesz 1982).Exclusion criteria:Significant dysarthriaLanguage other than English as first languageEducation level less than eighth-grade or unable to read and write before the strokeAlready receiving language therapyUncontrolled hypertensionSensitivity to ergot alkaloidsSignificant renal or hepatic diseaseReceiving concurrent therapy with phenothiazines or butyrophenones.

Participants

During first phase of study (weeks 1-8) people received either bromocriptine or placebo.The drug or placebo was given as one capsule (5 mg) daily, increasing to 3 capsules(15 mg) by the third week.During the second phase the participants crossed over to the alternative arm of thetrial. A washover period of six weeks elapsed between the two stages, with the dosegradually reduced over 2 weeks, followed by 4 drug free weeks.Bromocriptine is a semi-synthetic ergot alkaloid, which acts as a dopamine D2 agonist.

Interventions

Each participant's speech and language and nonverbal cognitive abilities were evaluatedat the beginning and end of each phase of the study, and also 6 weeks after thecompletion of the second phase (cross over period). Five evaluation sessions wereperformed in all.Language tests used were the Western Aphaaia Battery (WAB, Kertesz 1982), andthe Boston Naming Test (Kaplan 1983).Non verbal skills were tested with selected subtests of the Wechsler Memory Scale-Revised, including Figure Memory, Visual Paired Associates, Visual Reproduction 1,and Visual Memory subtests (Wechsler 1987), Raven's Progressive Matrices (Raven1962), and the Rey-Osterrieth Figure (Rey-Osterrieth 1944).All measures were taken by a speech and language pathologist who was blinded tothe treatment status of the person bieng assessed.Participants were also blinded to their own treatment status.

Outcomes

It is not made explicit in the report whether the placebo and the bromocriptine tabletstasted or smelled the same.

Notes


Herrschaft 1988Study

Randomised prospective double blind controlled trial. No details of the randomisationprocess are available in the report.

Methods

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The setting was a single hospital in Germany. 44 people entered the study, who hadbeen admitted to one clinic in this hospital. 40 were assessable at the end of the study.Participants were aged between 29 and 80 years, with an average age of 56.5, withacute cerebral ischaemic cerebral infarctus that had existed from zero to maximum of5 days before the beginning of the treatment.23 patients (17 male) were assessable in the treatment group, 17 patients (10 male)were assessable in the placebo group.Exclusion criteria:Severe accompanying diseases, in particular cardiac, pulmonary, liver or renalinsufficiency, insulin dependant diabetes mellitus, fixed hypertonia, neoplasia,haemotological and systemic diseasesEarlier neurological diseases of a different natureA history of alcohol or drug abuseParticipants were not significantly different at baseline regarding sex, age, duration ofillness before start of therapy, risk factors, or test scores.

Participants

Piracetam 3x4 g/20 ml in bolus, or placebo from first to fourteenth day, followed byeither 4.8 g piracetam orally, or placebo in identical formulation for further 14 days.No other medication allowed during the 28 day treatment period.Participants were given remedial exercises five times weekly and, if necessary, speechtherapy 3 times a week. No note is available in the report of who was thought to be inneed of this therapy, in either of the two groups.All were treated with 1000 ml Dextran 40 as continuous infusion plus 2x150 ml Sorbit40% daily during first three days, then 500 ml Dextran 40 (duration of infusion 4-6hours) from fourth to fourteenth day.

Interventions

Aphasia was graded from 0 to 4 in severity.This was measured on the day of receptioninto the study, then on days 7, 14, and 28 thereafter. One person receiving piracetamand 3 receiving the placebo developed complications which led to them being withdrawnfrom the study. They were lost to follow up and have been treated as having sufferedan adverse effect for the purposes of this review. The authors did not believe that thecomplications experienced were connected to the treatment.

Outcomes

It is not made explicit in the report whether the tablets containing piracetam tasted thesame as those which were a placebo.

Notes


Platt 1993Study

Clinically controlled double blind study. No details are available of the allocationprocedure.

Methods

Página 19




As far as can be determined from the text, the setting was a single hospital in Germany.56 people were admitted to the study, with an acute disturbance of the cerebral bloodflow, aged 73-84 years. 52% of the treatment group and 66% of the placebo groupwere male.Inclusion criteria:The event had occurred within preceding 3 daysStenosis of internal carotid or intracranial arteriesAged more than 56 yearsAcute supratentorial first cerebral ischaemia confirmed by a CT scanExclusion criteria:Contra indication of hypervolemic hemodilution.Acute myocardial infarctionSevere cardiac insufficiencySevere renal insufficiencyMalignant hypertensionPolyglobulismHemorrhagic diathesisHemorrhagic infarct, cerebral hemorrhageCerebral oedema confirmed by CTDisturbance of blood brain barrierReinfarctionRepeated TIAs or PRIND attacksProgressive cerebral degenerationInsulin dependant diabetesMalignancySystemic disease

Participants

Once daily fast infusion (20 mins) of 12 g piracetam versus saline as placebo. 27 weretreated with piracetam, 29 with placebo, for 14 days.From day 15 people in the treatment group were given 2x800mg piracetam 3 times aday, those in the control group were given placebo tablets.A background therapy of 500mls HAES/200 10% was administered in 4 hours plus lowdose heparin with 15000 U/day over the entire period of the study.

Interventions

Participants were assessed on a 4 point scale of language function.The authors reportthat a statistically significant difference was found in favour of the treatment groupregarding aphasia and all other parameters tested, except sensitivity to the piracetam.3 people died, 1 from the treatment group, 2 from those receiving the placebo. 2 furtherpeople were withdrawn from the treatment group and one from the placebo groupbecause of illnesss. All these people were considered therapeutic failures for thestatistical analysis. Authors reported that they did not believe there to have been anyunwanted effects found during the trial. All the remaining 50 participants completed the4 week period of the study.

Outcomes

No explicit mention was made in the report about whether the placebo tablets lookedand tasted like piracetam tablets.

Notes


Poeck 1993Study

Double blind randomised parallel-group study. No details of the randomisation processare available in the report.

Methods

Página 20




Setting was the RWTH-Aachen Hospital in Germany. Participants were 30 people withchronic aphasia of cerebrovascular origin and of at least 6 weeks duration.Inclusion criteria:In-patientsRight handedPre-stroke speakers of German as a native languageExclusion criteria:Rcent myocardial infarctionSevere cardiac insufficiencySevere hypertensionCarcinomaSevere renal insufficiencySerious diabetes mellitusCertain concomitant medicationsAt baseline both groups were comparable for age and severity of the stroke, anddistribution of their Aachen Aphasia Test scores (AAT, Huber 1984).This was a pilot study for a later study.

Participants

Piracetam 4.8 gram per day plus intensive speech therapy compared to placebo plusintensive speech therapy.The study ran for 6 weeks.

Interventions

Performance on Aachen Aphasia Test (AAT, Huber 1984) before and after 6 weeks oftreatment.There are no results available for the pilot study. Authors report that those receivingpiracetam plus speech therapy scored higher on 'profile height' (ie weighted sum scoreof different sub-tests of AAT), than those receiving speech therapy alone, when resultsfrom those in both the pilot and the later study were analysed together.However, some of those in the later study had aphasia of an origin other than stroke,and these people are not eligible for consideration by this review.

Outcomes

No details of the characteristics of the placebo are available in the report.Notes


Price 1992Study

Randomised, placebo controlled, double blind study. No details of the randomisationprocess are available in the report.

Methods

It is not possible to be certain of the setting, but it was probably a single hospital in theUSA, as far as can be determined from the abstract. Participants were all people whohad been admitted for inpatient rehabilitation following ischaemic stroke. 57 peoplewere enrolled at a mean of 3 days after a stroke for a duration of 40 plus or minus 4days.

Participants

Idebenone versus placebo. Idebenone is a coenzyme Q analogue believed to haveantioxidant properties.These are the only details concerning the intervention availablein the abstract.

Interventions

Assessed at baseline and at 9 weeks, or upon discharge from the study. Languagewas assessed on the Western Aphasia Battery (Kertesz 1982) - the authors report thatno statistically significant differences were found between the two groups.Participants were also assessed on the Hamilton Depression Scale (Hamilton 1960) -the authors reort that no differences were found between the two groups.

Outcomes

Página 21




An abstract is the only report available. The author has written for further details, butno reply has been received at the time of the completion of this review.

Notes


Spudis 1973Study

Randomised controlled trial. Participants were divided according to random numbertables.

Methods

It is not possible to be certain of the setting, but it was was probably a single hospitalin the USA, as far as can be determined from the report. Participants were 59 peopleof any age and both sexes with onset of moderate to severe paralysis of less than 24hours duration. 30 people with an average age of 70 years received the experimentalintervention. 29 people with an average age of 71 years who received a placebo.Exclusion criteria:HypertensionSuspected intracranial haemorrhageInsulin-dependant diabetesPotential emboliPulmonary or renal disease.Usual medications were continued, but all who had been given any new medicationbetween the time of onset and initial examination were rejected.

Participants

Low molecular weight Dextran was given to people in the experimental group (500 ccin 10% glucose in water over one hour as a loading dose, followed by 1000 cc each24 hours for three days. No details are available about whether the control groupreceived a placebo transfusion.Dextran 40 is a glucose polymer used as a plasma volume expander and anticoagulant.All other medications, nursing and rehabilitative treatments were carried out as normal.

Interventions

Language function was divided into 4 categories for assessment- normal, mildnonfluency, dysphasia, aphasia. No definitions of these terms was given in the report.The authors report that there were fewer cases of restoration of language in thetreatment group than in the control group.

Outcomes

Notes


Tanaka 1997Study

Randomised controlled trial, using coin-toss to allocate participants. It would appear,although it is not made explicit in the report, that people in the control group did notreceive a placebo.

Methods

It is not possible to be certain of the setting, but this was probably a single hospital inJapan, as far as can be determined from the report. Four people were randomised. Allwere male, and right handed with fluent aphasia and anomia after unilateral left cerebralinfarction. 6-8 weeks had passed since the stroke. The age range of participants was54-65 years. Brain lesions were all confimed by CT scan to be in the left temporal area.Computerised tomography was performed at the same time as the initial langugeassessment, and no differences were found in lesion site and size between the twogroups.The treatment group and the control group comprised two people each.

Participants

Página 22




Those in the treatment group received bifemelane 33mg daily. People in the controlgroup appeared to have received no placebo, althouhg this is not certain.People in both groups received conventional aphasia therapy thrice weekly from ablinded speech therapist until after the second evaluation.This therapy was started after administration of the drug in the treated group, andco-incidentally in the non-treated group.Bifemelane appears to have a cerebro-protective action, and may be an antioxidant.

Interventions

All participants were assessed with the Japanese Standard Aphasia Test (SLTA 1977).Additionally all underwent an examination of cerebrospinal fluid before and after theadministration of bifemalane in the treated group, and twice at one monthly intervalsin the untreated group.The authors state that those taking bifemalane were improved in naming ability andcomprehension, compared to those not receiving the drug.

Outcomes

Bifemelane is a recently developed drug, the action of which is not fully understood.Notes


Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Study did not evaluate the effect of the treatments on aphasia.Admani 1978

Study was not a randomised controlled trial, but a one subject, single case study.Albert 1988

Study was not a randomised controlled trial, but a small group before and after study.Albert 1992

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia.Anonymous 1990

Study was not a randomised controlled trial, but a single case study of three people.Bachman 1988

Study was not a randomised controlled trial, but a before and after single case study on aset of people.

Bergmann 1951

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia.Beyreder 1983

Although the study was a randomised controlled trial, the participants were randomised inthe first instance to either speech therapy or placebo, then in the next stage of the study theyreceived either drug or placebo, so conclusions cannot be drawn about differences betweenthe two groups in the second (drug) stage, as any differences could be due to a carry overfrom the first (speech therapy) stage.

Bragoni 1997

Study was not a randomised controlled trial, but a placebo controlled double blind study, withno mention of randomisation. Author has been contacted, but no reply has been received.

Capon 1990

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia.Clark 1979

Not all participants in the study were aphasic as result of stroke, some were so because oftrauma.

Darley 1977

Study included people with dysarthia as well as those with aphasia.Dekoninck 1987

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia.Ducarne 1986

Study was not on human subjects.Feeney 1990

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia.Franke 1996

Study did not evaluate the effect of the treatment on aphasia.Frei 1987

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia.Gelmers 1988

Página 23




Study dids not evaluate the effect of a drug on aphasia.Gelmers 1990

Study was not a randomised controlled trial, but a single case study of two people.Gupta 1992

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia, and was not a randomised controlledtrial, but a group observational study with neither control nor experimental group

Hartmann 1993

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia. Also it was not a randomised controlledtrial but a small group single case study, and participants were not aphasic, and had not hada stroke.

Hrbek 1978

Study did not evaluate the effect of treatment on aphasia. In addition it was probably not arandomised controlled trial.

Hulser 1988

Study did not evaluate the effect of treatment on aphasia.IASSG 1988

Study employed a number of methodologies, one element of which was a randomisedcontrolled trial with each participant acting as their own control. However one person wasincluded who was aphasic due to tumour not stroke.

Jacobs 1996

Study was not a randomised controlled trial, but a small group before and after study.Kabasawa 1994

Study gave no detail of whether people were randomly allocated into the two groups, anddid not evaluate the effect of a drug on aphasia separately from other disorders.

Kartin 1979

Not clear if the study was a randomised controlled trial, but also it did not evaluate the effectof treatment on aphasia.

Kaste 1976

Study did not evaluate the effect of treatment on aphasia.Koller 1990

Study was not a randomised controlled trial, but a small group before and after study, withparticipants having aphasia or dysarthria.

Markov 1973

Study was a single subject, double blind placebo-controlled, multiple baseline design, butfor the first nine weeks of the study comparisons appear to have been other than drugcompared to a type of speech and language therapy. Any improvements during this phasecould, therefore, have been due to a learning effect. No statement was made about anyrandomisation process.

McNeil 1997

Study was not a randomised controlled trial.Motomura 1993

Study evaulated the effects of treatment on patents with apraxia, not aphasia.Muller 1994

Study was not a randomised controlled trial but a case study of four patients.Ozeren 1995

Study did not evaluate the effects of a drug on aphasia separately from other disorders.Patten 1972

Study did not evaluate the effect of treatment on aphasia.Popa 1989

The study was retrospective. There was no control group.Porch 1981

Study was not a randomised controlled trial but a retrospective study.Porch 1985

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia. Also, it was not a randomised controlledtrial, but a small group single case study which included people with aphasia of causes otherthat stroke.

Roquefeuil 1975

Study did not evaluate the effect of treatment on aphasia.SSSG 1997

Study was not a randomised controlled trial, but a small group before and after study of thedrug given to seven consecutive people.

Sabe 1992

Página 24




Although this was a randomised controlled trial, all the seven people studied were randomisedto receive the drug in the first treatment arm, and placebo later in the second arm. Therewas therefore no control group receiving placebo at the same time as the treatment group,to allow comparisons to be made. Any better performance found in the placebo period mayhave been due to practice effects.

Sabe 1995

Study was not a randomised controlled trial, but a small group before and after study.Sarno 1972

Study was not a randomised controlled trial, and does not evaluate effect of drug on aphasiaseparately from other disorders.

Schneider 1986

As far as can be determined from the report, which is in French, the study was not arandomised controlled trial, but a before and after observational study of single cases. Also,the study does not appear to have evaluated the effect of the drug on aphasia.

Sciclounoff 1934

Study did not evaluate effect of drug on aphasiaSteiner 1986

It is possible that some people in the study were dysarthric, not aphasic. Tests of function atend of trial did not evaluate aphasia separately from dysarthria.

Steiner 1994

People evaluated in the study were a mixed group of some with aphasia and some withdysarthria.

Strand 1984

Study included people aphasic after trauma as well as those aphasic after stroke.Voinescu 1978

Study was not a randomised controlled trial but a one subject single case study.Walker-Batson 1991

Study was not a randomised controlled trial, but a small group single case study.Walker-Batson 1992

Study did not evaluate the effect of a drug on aphasia separately from other disorders.Walker-Batson 1995

There is no mention of whether or not the study was a randomised controlled trial, howeverthere was a control group and an experimental group. Study used a double blind method toensure that neither participants nor the research team knew which group participants werein, but the pharmacist may have chosen people rather than randomly allocated them. Effortsto elicit further details have not been made due the fact that this study is 35 years old.

West 1965

Study was not a randomised controlled trial, but a descriptive study of spontaneous recovery,with neither experimental nor control group.

Willmes 1984

Paper comprises a study which did not look at effects of a drug on aphasia, and a retrospectiveoverview of 33 other studies.

Witzmann 1977

Study evaluated the effect of a drug on apraxia, not aphasia.Zeigler 1993

CARÁTULA


Titulo

Greener J, Enderby P, Whurr RAutor(es)

Pam Enderby (PE) y Renata Whurr (RW) aconsejaron acerca de losantecedentes, objetivos, criterios para estudios elegibles y palabras clave parautilizar en la estrategia de búsqueda.

Contribución de los autores

Página 25



Jenny Greener (JG) realizó la búsqueda y el cribaje de resúmenespotencialmente elegibles. JG obtuvo aquellos que parecían ser los másprometedores.

JG evaluó la calidad de los ensayos en consideración. Éstos fueron verificadospor PE o RW en diferentes lugares.

Los resultados y conclusiones fueron considerados por todos los miembros delequipo.Todos contribuyeron con la redacción de la revisión y todos los borradoresfueron aprobados por el equipo completo antes de ser entregados.

La información no está disponibleNúmero de protocolo publicadoinicialmente

2001/4Número de revisión publicadainicialmente

11 julio 2001Fecha de la modificación másreciente"

03 julio 2001"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Ms Jenny GreenerTeaching FellowPublic HealthUniversity of AberdeenPolwarth BuildingForesterhillAberdeenAB25 2ZDUKTélefono: +44 1224 554556E-mail: [email protected]: +44 1224 662994

Dirección de contacto

CD000424-ESNúmero de la Cochrane Library

Página 26



Cochrane Stroke GroupGrupo editorial

HM-STROKECódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

Piracetam comparado con placebo

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNo. departicipantes

Nro deestudios

Resultado

0.46 [0.31, 0.68]Odds-ratio de Peto IC del95%

4874número de pacientes con afasiaque no mejoraron al final delestudio


671número de pacientes con afasiano resuelta a las 12 semanas enAAT


411número de pacientes con afasiano resuelta a las 24 semanas enAAT


3731número de pacientes aún afásicosen la escala FAST al día 29 delestudio


3731número de pacientes aún afásicosen la escala FAST al día 84 delestudio


1971número de pacientes contratamiento temprano aúnafásicos en la escala FAST al día29 del estudio


1971número de pacientes contratamiento temprano aúnafásicos en la escala FAST al día84 del estudio

0.60 [-0.07, 1.27]Diferencia de PromediosPonderados (Fijos) IC del95%

171diferencia en las puntuaciones dela escala de afasia antes ydespués del tratamiento

0.30 [-0.33, 0.93]Diferencia de PromediosPonderados (Efectos fijos)IC del 95%

661estimación de lenguajeespontáneo (1) en la semana 12

0.10 [-0.76, 0.96]Diferencia de promediosponderados (Efectos fijos)IC del 95%




Página 27








-0.10 [-1.30, 1.10]Diferencia de promediosponderados (Efectos fijos)IC del 95%




-0.10 [-1.20, 1.00]Diferencia de promediosponderados (Efectos fijos)IC del 95%











661puntuación en la prueba de fichasa las 12 semanas

-0.20 [-9.90, 9.50]Diferencia de PromediosPonderados (Fijos) IC del95%

411puntuación en prueba decomprensión a las 24 semanas


661puntuación en la prueba derepetición a las 12 semanas

33.40 [3.12, 63.68]Diferencia de PromediosPonderados (Fijos) IC del95%

411puntuación en prueba derepetición a las 24 semanas


661puntuación en la prueba delenguaje escrito a las 12 semanas


411puntuación en la prueba delenguaje escrito a las 24 semanas

Página 28





661puntuación en prueba dedenominación por confrontacióna las 12 semanas


411puntuación en prueba dedenominación por confrontacióna las 24 semanas





Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la prueba de afasiade Aachen a los 42 días detratamiento

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la prueba de afasiade Frenchay después de cuatrosemanas de tratamiento

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la prueba de afasiade Frenchay después de docesemanas de tratamiento


9271Escala Orgogozo al final de 4semanas


11604número de muertes, cualquier tipode paciente, al final del ensayo


2583número de abandonos, cualquiercausa, al final del ensayo (esdecir, personas no incluidas enlos análisis de puntuación de laprueba).


11854número de pacientes queexperimentaron eventos adversosinclusive la muerte, al final delensayo


1633número de muertes de pacientesafásicos al final del estudio

Bifemalane comparado con placebo


Nro deestudios

Resultado

Datos no numéricosOtros datosPuntuación en la prueba ATHL unmes después del tratamiento

Página 29



Piribedil comparado con placebo


Nro deestudios

Resultado

Datos no numéricosOtros datosEvaluación diagnóstica de Bostonde la afasia al final del ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación Aphasiologique de laSaltpetriere al final del ensayo

Bromocriptina comparada con placebo


Nro deestudios

Resultado

Datos no numéricosOtros datosWestern Aphasia Quotient al finaldel primer período de estudio

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la comprensiónauditiva de la Western AphasiaBattery al final del primer períododel ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la repetición de laWestern Aphasia Battery al finaldel primer período del ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la comprensiónlectora de la Western AphasiaBattery al final del primer períododel ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la escritura de laWestern Aphasia Battery al finaldel primer período del ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la prueba devocabulario de Boston al final delprimer período del ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la prueba defiguras de Rey-Osterrieth al finaldel primer período del ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de las pruebas dematrices progresivas de Raven alfinal del primer período del ensayo

Datos no numéricosOtros datosEscala de memoria de Wechsler- puntuación del recuerdo defiguras revisada al final de laprueba

Datos no numéricosOtros datosEscala de memoria de Wechsler- Puntuación revisada de paresvisuales al final de la prueba

Datos no numéricosOtros datosEscala de memoria de Wechsler- puntuación revisada del lapsode memoria visual al final de laprueba

Página 30




Datos no numéricosOtros datosEscala de memoria de Wechsler- Puntuación revisada de lareproducción visual al final de laprueba

Datos no numéricosOtros datospromedio de longitud de una fraseal final del primer período deestudio

Datos no numéricosOtros datosíndice de puntuación de lainformación al final del primerperíodo del estudio

Idebenona comparada con placebo


Nro deestudios

Resultado

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la prueba decociente cortical Western AphasiaBattery al final del ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la prueba delcoeficiente de la afasia de laWestern Aphasia Battery al finaldel ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación del miniexamen delestado mental al final del ensayo.

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la escala dedepresión de Hamilton al final delensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación del índice de Barthelal final del ensayo

Datos no numéricosOtros datosPuntuación de la escala motorade Fugl-Meyer al final del ensayo

Dextrán 40 comparado con placebo


Nro deestudios

Resultado


441número de pacientes queempeoraron o no mejoraron en laescala de lenguaje de cuatroitems al final del ensayo


591número de pacientes quemurieron/experimentaron unefecto adverso

Página 31



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. Piracetam comparado con placebo

01.número de pacientes con afasia que no mejoraron al final del estudio

01.número de pacientes con afasia no resuelta a las 12 semanas en AAT

01.número de pacientes con afasia no resuelta a las 24 semanas en AAT

Página 32



01.número de pacientes aún afásicos en la escala FAST al día 29 del estudio

01.número de pacientes aún afásicos en la escala FAST al día 84 del estudio

01.número de pacientes con tratamiento temprano aún afásicos en la escala FAST al día 29 del estudio

01.número de pacientes con tratamiento temprano aún afásicos en la escala FAST al día 84 del estudio

Página 33



01.diferencia en las puntuaciones de la escala de afasia antes y después del tratamiento

01.estimación de lenguaje espontáneo (1) en la semana 12



Página 34







Página 35







Página 36




01.puntuación en la prueba de fichas a las 12 semanas

01.puntuación en prueba de comprensión a las 24 semanas

01.puntuación en la prueba de repetición a las 12 semanas

Página 37



01.puntuación en prueba de repetición a las 24 semanas

01.puntuación en la prueba de lenguaje escrito a las 12 semanas

01.puntuación en la prueba de lenguaje escrito a las 24 semanas

01.puntuación en prueba de denominación por confrontación a las 12 semanas

Página 38



01.puntuación en prueba de denominación por confrontación a las 24 semanas



01.Puntuación de la prueba de afasia de Aachen a los 42 días de tratamiento

Puntuación de la prueba de afasia de Frenchay después de cuatro semanas de tratamiento

Estudio

Ninguna de lasconclusiones obtenidasde los resultados mixtosson, por lo tanto,relevantes para estarevisión.

Los resultadosanalizados y brindadosen los informes son tantode personas en elestudio piloto como en elestudio de seguimientoposterior, algunas de loscuales pueden habertenido afasia pero no acausa de un accidentecerebrovascular.

No hay datos noprocesados disponiblesen los informes delestudio piloto, que es laúnica parte del estudiocomo una totalidadelegible para la revisión.

Poeck1993

Página 39



01.Puntuación de la prueba de afasia de Frenchay después de cuatro semanas de tratamiento

Puntuación de la prueba de afasia de Frenchay después de doce semanas de tratamiento

Estudio

Estos resultados están, por lo tanto,incluidos en la comparación númerocuatro de este resultado.

Los resultados han sido dicotomizadosen el informe como número en cadagrupo con afasia presente versusnúmero con afasia ausente.

Ninguna puntuación promedio de pruebacomo tampoco ninguna desviaciónestándar están disponibles en esteinforme.

De Reuck 1995

01.Puntuación de la prueba de afasia de Frenchay después de doce semanas de tratamiento

Escala Orgogozo al final de 4 semanas

Estudio

Estos resultados han sido dicotomizadosen el informe y, por lo tanto, han sidoincluidos en el resultado número uno deesta comparación.

Puntuación promedio del grupoexperimental = 9,64, puntuaciónpromedio del grupo control = 8,94(una puntuación más elevada = mejorfuncionamiento del lenguaje.)Los autores afirman que se encontró unresultado estadísticamente significativoen favor del grupo piracetam (p=0,04).

En el informe se brindan puntuacionespromedio pero sin los desvíos estándar.Sin embargo, no están en formaapropiada para el análisis estadístico enesta revisión.

De Reuck 1995

01.Escala Orgogozo al final de 4 semanas

01.número de muertes, cualquier tipo de paciente, al final del ensayo

Página 40



01.número de abandonos, cualquier causa, al final del ensayo (es decir, personas no incluidas en los análisis de puntuación de laprueba).

01.número de pacientes que experimentaron eventos adversos inclusive la muerte, al final del ensayo

01.número de muertes de pacientes afásicos al final del estudio

Fig. Bifemalane comparado con placebo

02.Puntuación en la prueba ATHL un mes después del tratamiento

Piribedil comparado con placebo

Estudio

Los autores mencionan que los pacientes tratadosmostraron más mejorías que los pacientes no tratados yque esto se correlaciona con los aumentos en los nivelesAChE en LCR.

Los resultados no están en la forma apropiada para estarevisión, debido a que las cifras brindadas no estánexplicadas en el contexto de la prueba utilizada.

Tanaka 1997

Página 41



Fig. Piribedil comparado con placebo

03.Evaluación diagnóstica de Boston de la afasia al final del ensayo

Puntuación Aphasiologique de la Saltpetriere al final del ensayo

Estudio

Los autores no informan acerca de los efectos de laintervención.

Sólo resumen, no se brindaron datos sin procesar niresultados.

Bakchine 1990

03.Puntuación Aphasiologique de la Saltpetriere al final del ensayo


Estudio

Los autores no informan acerca de los efectos de laintervención.

Sólo resumen, no se brindaron datos sin procesar niresultados.

Bakchine 1990

Fig. Bromocriptina comparada con placebo

04.Western Aphasia Quotient al final del primer período de estudio

Puntuación de la comprensión auditiva de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo

Estudio

Los autores informan que no encontraron una diferenciaestadísticamente significativa entre el desempeño de losdos grupos.

Los datos no están en la forma apropiada para el nuevoanálisis en la revisión debido a que no se brindan losdatos sin procesar al final de la primera etapa del estudio,que es el período relevante para esta revisión.

Gupta 1995

04.Puntuación de la comprensión auditiva de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo

Puntuación de la repetición de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo

Estudio


Los datos no están en la forma apropiada para el nuevoanálisis en la revisión debido a que no se brindan losdatos sin procesar al final de la primera etapa del estudio,que es el período relevante para esta revisión..

Gupta 1995

04.Puntuación de la repetición de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo

Puntuación de la comprensión lectora de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo

Estudio



Gupta 1995

04.Puntuación de la comprensión lectora de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo

Puntuación de la escritura de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo

Estudio



Gupta 1995

Página 42



04.Puntuación de la escritura de la Western Aphasia Battery al final del primer período del ensayo

Puntuación de la prueba de vocabulario de Boston al final del primer período del ensayo

Estudio



Gupta 1995

04.Puntuación de la prueba de vocabulario de Boston al final del primer período del ensayo

Puntuación de la prueba de figuras de Rey-Osterrieth al final del primer período del ensayo

Estudio



Gupta 1995

04.Puntuación de la prueba de figuras de Rey-Osterrieth al final del primer período del ensayo

Puntuación de la prueba de matrices progresivas de Raven al final del primer período del ensayo

Estudio

Los autores informan que noencontraron una diferenciaestadísticamente significativa entre eldesempeño de los dos grupos.

Los datos no están en la formaapropiada para el nuevo análisis en larevisión debido a que no se brindan losdatos sin procesar al final de la primeraetapa del estudio, que es el períodorelevante para esta revisión.

Gupta 1995

04.Puntuación de las pruebas de matrices progresivas de Raven al final del primer período del ensayo

Escala de memoria de Wechsler - puntuación del recuerdo de figuras revisada al final de la prueba

Estudio



Gupta 1995

04.Escala de memoria de Wechsler - puntuación del recuerdo de figuras revisada al final de la prueba

Escala de memoria de Wechsler - Puntuación revisada de pares visuales al final de la prueba

Estudio



Gupta 1995

04.Escala de memoria de Wechsler - Puntuación revisada de pares visuales al final de la prueba

Escala de memoria de Wechsler - puntuación revisada de memoria Puntuación de fin prueba

Estudio



Gupta 1995

Página 43



04.Escala de memoria de Wechsler - puntuación revisada del lapso de memoria visual al final de la prueba

Escala de memoria de Wechsler - Puntuación revisada de la reproducción visual al final de la prueba

Estudio



Gupta 1995

04.Escala de memoria de Wechsler - Puntuación revisada de la reproducción visual al final de la prueba

promedio de longitud de una frase al final del primer período de estudio

Estudio



Gupta 1995

04.promedio de longitud de una frase al final del primer período de estudio

Índice de puntuación de la información al final del primer período de estudio

Estudio



Gupta 1995

04.índice de puntuación de la información al final del primer período del estudio

Idebenona comparada con placebo

Estudio



Gupta 1995

Fig. Idebenona comparada con placebo

05.Puntuación de la prueba de cociente cortical Western Aphasia Battery al final del ensayo

Puntuación de la prueba del coeficiente de la afasia de la Western Aphasia Battery al final del ensayo

Estudio

Los autores informan que no seencontraron diferencias estadísticasentre los dos grupos.

Resultados:Puntuación promedio del grupoexperimental 80 más/menos 6.Puntuación promedio del grupo control85 más/menos 4.

Los datos no están informados en unaforma apropiada para el nuevo análisisen esta revisión y no se brindan losnúmeros de pacientes en los dos gruposo los desvíos estándar.

Price 1992

05.Puntuación de la prueba del coeficiente de la afasia de la Western Aphasia Battery al final del ensayo

Puntuación del miniexamen del estado mental al final del ensayo.

Estudio

Los autores afirman que no seencontraron diferenciasestadísticamente significativas entre losdos grupos.


Los datos no están informados en unaforma apropiada para el nuevo análisisen esta revisión y no se brindan losnúmeros de pacientes en los dos gruposo los desvíos estándar.

Price 1992

Página 44



05.Puntuación del miniexamen del estado mental al final del ensayo.

Puntuación de la escala de depresión de Hamilton al final del ensayo

Estudio



Los datos no están informados en unaforma apropiada para el nuevo análisisen esta revisión debido a que no sebrindan los números de pacientes en losdos grupos o los desvíos estándar.

Price 1992

05.Puntuación de la escala de depresión de Hamilton al final del ensayo

Puntuación del índice de Barthel al final del ensayo

Estudio




Price 1992

05.Puntuación del índice de Barthel al final del ensayo

Puntuación de la escala motora de Fugl-Meyer al final del ensayo

Estudio




Price 1992

05.Puntuación de la escala motora de Fugl-Meyer al final del ensayo

Dextrán 40 comparado con placebo

Estudio



Los datos no están informados en unaforma apropiada para el nuevo análisisen esta revisión, debido a que no sebrindan los números de pacientes en losdos grupos o los desvíos estándar.

Price 1992

Fig. Dextrán 40 comparado con placebo

06.número de pacientes que empeoraron o no mejoraron en la escala de lenguaje de cuatro items al final del ensayo

Página 45



06.número de pacientes que murieron/experimentaron un efecto adverso

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