standardsof medical carein diabetes 2017 t1/standards ada-17 segui mu… · diabetes care volume...

AmericanDiabetesAssociationStandards of

Medical Care inDiabetes 2017

Diab Care. January 2017 Volume 40, Supplement 1

Dr Mateu SeguíDr Xavier MundetDr Albert Goday (modera)

Standards ofMedical Care-ADA2017- Sumari

1. Classificació (secció 2, s11)2. Diabetis gestacional (sec 2, s11)3. Diabetis monogèniques (sec 2, s11)4. Prevenció de la DM2 (sec 5, s44) 5. Els objectius glucèmics (sec 6, s48)6. T. farmacològic de la DM (sec 8, s64)7. Cirurgia bariàtrica (sec 7, s57)8. T. Hipertensió de la DM (sec 9, s75)9. T. Dislipèmia de la DM (sec 9, s75)10. Us d'antiagregants (sec 9, s75)11. Malaltia renal diabètica (sec 10, s88)12. Retinopatia diabètica (sec 10, s88)13. Neuropatia diabètica (sec 10, s88)

1.-Classificaciódeladiabetes

(Canvis:1.- ConsenssobreelsestadisdelaDM12.- Pesalnéixer≥9lb (4kg)noriscsdeDM3.- CribratgedeDMalapràcticadental

1.- Classificació

Classificaciódeladiabetis1.- Classificació

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

Criterisdiagnóstics1.- Clasificación1.- Classificació

Estadis delaDM11.- Clasificación

q Tresnivells segons autoinmunitat,nivell deglucèmia isimptomes

q Elcribratge mitjançan anticossos només enmembres familiars deprimergrau (B)

2.-Diabetisgestacional

2.- Diabetisgestacional

(Canvis:1.- alpostpartreavaluacióde6-12a4-12setmanes

Diabetisgestacional(sensecanvis).

q Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study va mostrar una relació continua entre la glucémia materna i els defectes adversos fetals .

qEl punt de tall glucèmic se va relacionar amb una odds ratio de almenys 1,75 defectes adversos fetals

qImportant influència de la raça i del sobrepès en el diagnòstic

2.Diabetisgestacional

Criterisdiabetisgestacional.

2.Diabetesgestacional

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

q Proba per la DM no diagnosticada en la primera visita prenatal amb els factorsde risc, emprant els criterios standards (B)

q Proba per la DG a les 24-28 setmanes en dones no previament diagnosticades de DM (A)

q En dones amb DG, proba a les 4-12 setmanes pospartemprant el TTOG (E)

Elmacrosoma(pes>4Kg)hadeixatdeserunfactorderiscdeprediabetesiDM

Criteris diabetis gestacional.

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

3.-Diabetismonogènica

3.- Diabetismonogènica

(Canvis:1.- S´afegeixunataulaamblesméscomunsMODY

Diabetismonogènicas(sensecanvis)

q Històriafamiliarq Començamentenentreels

20-50anysq Notractamentinsulinicq Absènciaderesistènciaala

insulinaq Absènciad´autoinmunitat

contralescèl.lulesbetapancreàtiques

q Autosòmicadominant.Altapenetració

Thanabalasingham et al. BMJ 2011;343:d6044 doi: 10.1136/bmj.d6044Fajans SS et al. DIABETES CARE, VOLUME 34, AUGUST 2011

3.- Diabetismonogènica

Diabetismonogènica3.- Diabetismonogènica

q Alsnensdiagnosticatsdediabetisenelsprimers6mesoshandetenirprobesdegenètiquesdeDiabetisneonatal(A)

q NensiadultsjovesdiagnosticatsdeDMnocaracterísticadetipus2otipus1,ensuccesivesgeneracions(patróautosòmicdominant)tenenquetenirprovesgenètiquesdeMODY(A)

qLadiabetisdiagnosticadaenelsprimers6mesosdevida

qLadiabetissensetretstípicsdeladiabetistipus1otipus2(negatiuautoanticossosassociatsaladiabetis;noobesos,quenotenenaltrescaracterístiquesmetabòliques,especialmentambfortsantecedentsfamiliarsdediabetis)

qhiperglucèmialleuendejú(100-150mg/dl- A1Clleu5,6i7,6%)sobretotsiNOsonobesos

Diabetis monogènica - Criteris d’alerta

4.-Prevenciódeladiabetis

4.- Prevenciódeladiabetis

Canvis:1.- Importanciadelcribratgedeprediabetis(novaredacció)2.- AssociaciódelaMETieldèficitdeVitB12

Prevenciódeladiabetis4.- Prevenciódeladiabetis

q Prevenció Primària.-modificació dels estils devida,intervenció farmacològica

qPrevenció Secundària.-cribratge

q Prevenció Terciària.- prevenciódecomplicacions microymacrovasculars

qPrevenció Cuaternària.-prevenció delasobreintervenció sanitaria

P.secundària:Cribratge deladiabetes

4.- Prevenciódeladiabetis

q Qualsevoledatambsobrepèsoobesitat(IMC>25)iquetenenunomésfactorsderisc(B)

q Toteslespersonesapatirde45anysd´edat(B)

q Silesprovessonnormals,repetircada3anys (C)

q Qualsevolprovaesapropiada(B)

P.Primària:Controldelaprediabetis

4.- Prevenciódeladiabetis

qControlglucèmic anualenpersonesamb prediabetis (E)

qPacients amb prediabetisprogramadeintervencióconductualintensivadel´estildevida,pèrdua de7%delpes+150mdeactivitat físicasetmanals (DPP)(A)

qLametformina espot emprarperprevenció delaDM2(A)

q Lametformina espot emprarperprevenció delaDM2enpersonesamb prediabetis,si:

ü +IMC>35Kg/m2ü Donesamb DGprèvia iü Menors de60anysü HbA1celevadaapesarinterv EV(A)

PPrimaria:Controldelaprediabetis

5.- Objetiusglucèmics

5.- Objetiusglucèmics

Canvis:1.- RecomanacionsdelInternationalHypoglycaemiaStudy Group,

-InzucchiSE,etalADA,EASD.Managementofhyperglycemiaintype2diabetes:apatient-centeredapproach:positionstatementoftheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyof

Diabetes(EASD).DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.

5.- Objetiusglucèmics

Preguntes:• Existeixen riscs associats a la

hipoglucèmia?

• Quina es la durada de la malaltia?

• Quina es la seva esperança de vida?

• Existeix qualque comorbiditat?

• Existeixen complicacions vasculars establertes?

• Té recursos per atendre la seva diabetis?

• Quina és l´actitud del pacient?

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

5.- Objetiusglucèmics

qEngeneral<7%HbA1c(A)(prevenciódeleslesionsmicrovasculars)

qMésestricte<6,5%(C)(pacientsrecentdiagnosticats,llargaesperançadevidasensemalaltiacardiovascular)

qMenysestricte<8%(B)(històriad´hipoglucèmiesseveres,esperançadevidalimitada,comorbilitat,complicacionsmicroomacrovascularsi/odificultatperassolirelsobjetiusenpolimedicats)

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

Actitud del paciente y esfuerzos esperados de tratamiento

Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia, otros efectos adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Condiciones concurrentes importantes

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, sistema de apoyo

Control menos exigenteMás exigente glucémico

Diagnóstico reciente

Larga

Ausente

Ausente

Inmediatamente disponible

Alto

Diagnóstico ya establecido

Corta

SeveraPocas/leves

SeveraPocas/leves

Limitado

Altamente motivado, adherente, excelentes capacidades de autocuidado

Bajo

Menos motivado, no adherente, mala capacidad de autocuidado

5.- Objetiusglucèmics

Objetiusglucèmics(sensecanvis)

Lesobjectius glucèmics

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

5.- Objetiusglucèmics

5.- Objetiusglucèmics.AACE2017

Lahipoglucèmia5.- Objetiusglucèmics

qInterrogaractivamentalmalatencadacontactesobrelapossibilitatdehipoglucèmies

qCanvi:hipoglucèmiaclinicament significativa54 mg/dl (3,0 mmol/l)

qValorsd´alerta quanlaglucèmiaes≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l)

6.- Tractamentfarmacològicdeladiabetistipus2

6.- TractamentFarmacològic

Canvis:1.- Canviaeltítol“Approaches toGlycemic Treatment” a“PharmacologicApproaches toGlycemic Treatment”2.- DeficiènciadeVitB12pelúsdeMET– recomanaciódemesurar-la3.- Biosimilars delainsulina4.- Consideracionssobrel´empagliflocina ielliraglutide5.- Taulesd’actualitzaciódelcostdelainsulina6.- Afegirl'úspernoinferioritatdelaINSbasal+analGLP-1Ideinsulinapremixenfrontapautabasal-bolus

Tractamentfarmacològic

-AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017.

6.- TractamentFarmacològic

qLaMETeselfàrmacinicialsinoestàcontraindicat(A)

q SeassociaambdeficiènciadeVitB12(B)

q InsulinaenpersonessintomàtiquesoHbA1c≥10%oGlu300mg/dl(E)

qSiambMETnos´arrivaalobjetiuambdosismàxen3mesosafegirunaltraADOoinsulina(A)

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

6.- TractamentFarmacològic

Tractamentfarmacològic

6.- TractamentFarmacològic- AACE2017

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

6.- TractamentFarmacològic

Tractamentfarmacològic

Novestaulescomparantelcostsdelfàrmacsiinsulines

Tractament farmacològic

7.- CirurgiaMetabòlica(antigamentbariàtrica)

7.- Cirurgiametabòlica

Canvis:1.- EsreforçaelpaperdelaCBadinsdeltractamentdelaDM22.- Canviaelnompercirurgiametabòlica3.- CanvisenelscriterisdeIMCperlaCB

Cirurgia metabòlica

Adams TD, et al . Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA. 2012 Sep 19;308(11):1122-31.

SjöströmL.ReviewofthekeyresultsfromtheSwedishObeseSubjects(SOS)trial:aprospectivecontrolledinterventionstudyofbariatricsurgery.JInternMed.2012Nov19.doi:10.1111/joim.12012.[Epubaheadofprint]

VestAR,etal.Bariatricsurgeryandcardiovascularoutcomes:asystematicreview.Heart.2012Dec;98(24):1763-77.doi:10.1136/heartjnl-2012-301778.Epub2012Oct17.

q Hi han estudis que mostran remissions de la DM2 amb la CB als dos anys del 75% i als 6 anys del 62%.

qI remisions dels altres factors de risc cardiovascular

qSwedish Obese Subjects (SOS) study, als 15 anys mostrà fins a un 30% reducció de ECV i fins un 50% de MCV

7.- Cirurgiametabòlica

Cirurgiametabòlicaq Recomenada pel tractament de la DM2 si IMC ≥ 40 independentment del nivel de control (A)

qIMC entre 35-39,9 si la hiperglucèmia no es controla malgrat el tractament adequat (A)

qIMC entre 30-34,9 si la hiperglucèmia no es controla malgrat el tractament adequat (incloent insulina) (B) ¿¿¿??

AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2017DiabetesCareVolume40,Supplement1,January2017

7.- Cirurgiametabòlica

Cirugíametabòlica7.- Cirurgiametabòlica

8.- Tractamentdelahipertensióarterial

8.Tractamentdelahipertensió

Canvis:1.- Pacientsensealbuminúriaqualsevolgrupfarmacològicespotutilitzarcomaprimeraopció

2.- ObjectiuTAenembarassada:120-160/80-105

8.Tractamentdelahipertensió

- Cribratge

Lapressióarterials'hademesurarencadavisita.Confirmarenunasegonadeterminació B

- Objectius

ObjectiudeTA<140/90mmHg $ A

PacientsambMCV<130/80mmHgsiespotaconseguirfàcilmentC

TAenl’embaràs120-160/80-105E

Tractament

• TA> 120/80 mm Hg, s’ha de recomanar estil de vida saludable: pèrdua de pes,reducció de la ingesta de sodi, moderació de la ingesta d'alcohol i exercici físic B

• TA >140/90 mm Hg: Iniciar tractament farmacològic + hàbits saludables A

• TA >160/100 biteràpia inicial A

• IECA o ARA2 si CAC ≥300 mg / g creatinina ACAC 30-299 mg / g de creatinina B

• IECA, ARA2 o diürètic, cal monitoritzar B- Creatinina sèrica,- Filtrat glomerular (EGFR) - Calièmia

• Tractament inicial: qualsevol dels 4 grups farmacològicsi l'associació entre ells (excepte IECA + ARA2) * A

* Bangalore S. BMJ 2016; 352:i348$ Emdin. JAMA 2015; Cochrane Syst Rev 2013

9.- Maneigdeladislipèmia

9.- Maneigdeladislipèmia

Nohihancanvis.

Cribratge

- Determinaciódeperfillipídicenelmomentdeldiagnòstic,icada5anyscomamínim E

- Aliniciareltractamentambestatinesiperiòdicamentperavaluarlarespostaaltractamentil'adherènciaE

ObjectiusdeLDL

- Noesdescriuen

Tractament

• PÈRDUAPES(siestàindicat);reducciódegreixossaturats,greixostransicolesterol;augmentdelsàcidsgrassosomega-3,fibraiesterolsvegetalsiAUGMENTDEL’ACTIVITATFÍSICAA

• IntensificarESTILSDEVIDAsaludablesioptimitzarelcontrolglucèmicenpacientsambnivellselevatsdetriglicèrids(≥150mg/dli/ocolesterolHDLbaix(<40mg/dlhomes,<50mg/dl)C

• LaINTENSITATdelateràpiaambestatinesdependràdelaresposta

delpacient(efectes2ª,tolerabilitat,nivellsdecolesterolLDL) E

• LaTERÀPIACOMBINADA(estatines/fibrats)noesrecomana.Potserconsideradaenelshomesambtriglicèrids≥204mg/dlHDLbaix(<34mg/dl)$B

• TRIGLICÊRIDS≥500mg/dl,avaluarlapresènciadecauses2ªiteràpiaperreduirelriscdepancreatitisC

• EZETIMIBE+ESTATINAdemoderadaintensitatenpacientsambsíndromecoronàriaagudarecentiLDLC≥50mg/dl*AienpacientsambhistòriadeMCVquenopodentolerarlateràpiaambestatinesd'altaintensitatE

9.- Maneigdeladislipèmia

* IMPROVE –IT. N Engl J Med 2015$ ACCORD study group. N Engl J Med 2010;

50% 30-50%

9.- Maneigdeladislipèmia

C

B

B

A

A

BBA

A

9.- Maneigdeladislipèmia

10.- Úsdelsantiagregantsenelpacientambdiabetis

Nohihancanvis.

10.- L'úsdelsantiagregants

10.- L'úsdelsantiagregants

Recomanacions

• Enprevenció2ª estaindicatl'úsdeAAS(75–162mg/dia)A

• Enpacientsal·lèrgics,utilitzarclopidogrel(75mg/day)B

• Desprésd’unsíndromecoronariagutestàindicadaladobleantiagregaciócomamínimdurantunanyB

• Prevencióprimària:ConsiderarAAS(75–162mg/dia)enpacientsambRCValt

>50 anys + algun FRCV- historia familiar de MCV - hipertensió- dislipemia - Fumador - albuminúria

Sense risc d'hemorràgia

<50 anys sense FRCV associats

C

C

SI NO

E

Resta de situacions clíniques

?

11.- Lamalaltiarenaldiabètica

11.- MalaltiaRenalDiabètica

Nohihacanvis:

Anualmentdeterminar:Excreciód'albúminaenorina(EUA)Filtratglomerularcalculat(GFR)

- DM1als≥5anysdeldiagnòstic- DM2enelmomentdeldiagnòsticisiHTAassociada.

• OptimitzarelcontrolglucèmicA

• Optimitzarelcontroldelatensióarterial(<140/90mmHg)A

• EnpacientsambEUAelevadaoriscCVoprogressiódelaMRDconsiderarxifresdeTA<130/80mmHg

• EnanciansevitarxifresdePAD<70mmHg

• Reduirlaingestadeproteïnes(0.8g/kgdepes/dia).Enpacientsdialitzatslarestriccióproteicahadesersuperior B(ha passat de A a B)

BCribatge

Tractament

Ø IECAoARA2:

- EUA(30–299mg/g) B

- EUA>300mg/gi/o

eGFR<60mL. A

Fàrmacs

Ø NOIECAoARA2:

- Normotensió B

- EUANormal B

- eGFR > 90mL/min B

11.- MalaltiaRenalDiabètica

Maneig del pacient segons el filtrat glomerular

E

B

E

A

eGFR

11.- MalaltiaRenalDiabètica

12.- Laretinopatiadiabètica

12.- Retinopatiadiabètica

Canvis:1.- Importànciadelconsellsobreelriscdelaretinopatia durantl'embaràs

Anualment exploracióocularambdilataciópupil·lar

- DM1als≥5anysdeldiagnòstic- DM2enelmomentdeldiagnòstic

- Sinohihasignesderetinopatiaielcontroldelaglucèmiaésadequat,elcribratgeporserbianual

- Laretinografianopotsubstituirunexamenocularcomplert

Embarassada:-Examenretinaabansdelaconcepcióicada3mesosfins1any

desprésdelpart

-Conselliinformaciósobreelriscd’empitjoramentdelaretinopatiadurantl'embaràs

B

Cribatge

12.- Retinopatiadiabètica

B

E

B

B

• Derivar immediatament al oftalmòleg davant qualsevol lesió retiniana A

• Fotocoagulació amb laserterapia en lesions proliferatives i No proliferatives severes A

• Injecció intravítrea amb anti-VEGT (Factor de creixement endotelial) en l’edema macular A

• No contraindicada la antiagregació amb AAS A

12.- Retinopatiadiabètica

• OptimitzarelcontroldelaglucèmiaA

• OptimitzarelcontroldelaTA(<140/90mm Hg)A

• Optimitzarelcontrollipídicifenofibrat*enlesionslleusnoproliferativesA

Recomanacions Tractament

* ACCORD Eye study. Ophtalmology 2014;121:2443-51

13.- Laneuropatiadiabètica

13.- Neuropatiadiabètica

Canvis:1.- Tractamentdeldolorneuropàtic

13.- Neuropatiadiabètica

Anualment exploraciódelaneuropatiaperifèricadistal

- DM1als≥5anysdeldiagnòstic- DM2enelmomentdeldiagnòstic

Inclou- Fibrespetites

sensibilitattèrmicasensibilitatdolorosa(pinprick)

- Fibresllarguessensibilitatvibratòria(diapasó128-Hz)sensibilitatprotectora(Monofilament).Peudiabètic

- Neuropatiaautònomasialtresc.microvascular

Cribratge

• OptimitzarelcontrolglucèmicB• TractamentdeldolorneuropàticpermillorarlaQVB• LaPregabalinaoduloxetina,tractamentinicialdeldolorneuropàticA

Tractament

B

B

E

14.- Elpeudiabètic

14.- Peudiabètic

Canvis:1.- Importànciadelainspecciódelpeusencadavisita2.- Consellespecíficsobrelaimportànciadecalçatadequatenelspacientsambriscdepeudiabètic

14.- Peudiabètic

• Antecedents d'úlceres, amputacions, peu

de Charcot• Angioplàstia o cirurgia vascular,

• Tabaquisme • Retinopatia i nefropatia• Símptomes de neuropatia (dolor,

entumiment) • Símptomes de vasculopatia (claudicació)

Avaluació integral del peu anualment. B Inspecció dels peus en cada visita. C (nou)

• Inspecció de la pell

• Avaluació de les deformitats del peu• Avaluació neurològica (monofilament)

• Avaluació vascular, (polsos cames i peus)

Proporcionar educació general dels peus auto-cura preventiu per a tots els pacients amb diabetis. B

13.- Peudiabètic

• > 50 anys

• Símptomes de vasculopatia (claudicació)• Polsos absents

Derivació a unitat vascular. C

Abordatge multidisciplinar. B

• Úlceres

• Antecedents d’amputacions• Peu de Charcot

• Dialitzats

• Fumadors

• Antecedents de vasculopatia• Monofilament patològic

• Anomalies estructurals del peu

Derivació a una unitat de peu diabètic. C

Pacients d’alt risc

Neuropatia severaDeformitats

Amputacions

Utilitzar sabates terapéutiques. B (nou)

Quinconceptehaquedatsensecanvis

- CriterisdiagnòsticsicribratgedelaDM- Abordatgedelescomplicacions

Queesperavesquecanviesinohacanviat.- Res,haninclòstoteslesevidenciesquehanaparegutenl'últimanyenlesrecomanacions

Queussembla?- GlobalmentpocscanvisdepesexcepteeldisposardenousfàrmacspeltractamentdeldiabèticambMalaltiacardiovascular

•Valoracióglobalcentradaenelpacient

• Lescomorbiditatss’hanampliat:• Malaltiesautoimmunes• Trastornspsicològics(ansietat,depressióalteracionsdelaingesta)• Trastornmentalsever• Trastornsdelason

• Indicacionsdelacirurgia(metabòlicaenllocdebariàtrica).Esrebaixaa>30kg/m2 (27.5kg/m2enAsiàtics)sinoestanbencontrolats

• Medicacióde1ªlíniaperlaHTA.Esrecomanaqualsevoldels4grupsterapèutics(noexclusivamentelsIECAs):diürèticstiacídics,betablocs,IECA/ARA2,calç-antagonistes

CONCLUSIONS. Novetats més destacades

• Noualgoritmedeinsulinització quedonamésopcionsalpacient

• RecomanaciódelGLP-1liraglutida ielSGLT-2inhibidorempagliflozina enpacientsambMCV

• Novadefiniciódehipoglucèmiaimportant(<54mg/dL)Esrecomanaregistrar-laenlapracticaclínica.

• Enlatauladelesmedicacionss’hainclòselcostdelsmedicaments

CONCLUSIONS. Novetats més destacades