trastorno por dolor monografia
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TRASTORNO POR DOLOR
Ana María Rodríguez López
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Trastorno por dolor
2003
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Trastorno por dolor
TRASTORNO POR DOLOR
Ana María Rodríguez López ..................................................................1
INTRODUCCIÓN ....................................................................................4
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................ 5
TRASTORNO POR DOLOR ......................................................................7
EL DOLOR .............................................................................................8
EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................9
FACTORES ETIOLÓGICOS ....................................................................10
DIAGNÓSTICO .....................................................................................12
CUADRO CLÍNICO Y COMORBILIDAD ...................................................13
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...............................................................16
CURSO Y PRONÓSTICO .......................................................................17
EVALUACIÓN DEL DOLOR ...................................................................17
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL ................................22
TRATAMIENTO .................................................................................... 27
BIBLIOGRAFÍA .....................................................................................35
ANEXOS ..............................................................................................43
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Trastorno por dolor
INTRODUCCIÓN
El trastorno por dolor pertenece al grupo de los trastornos
somatomorfos, que son aquellos trastornos en los que la presencia de
síntomas físicos sugieren una enfermedad médica. Dichos síntomas
no se explican completamente por la presencia de una enfermedad,
por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental.
(DSM-IV-TR, 2002).
Según el DSM-IV-TR estos trastornos son:
1. Trastorno de somatización, caracterizado por múltiples síntomas
físicos, que empiezan antes de los 30 años, persiste durante varios
años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un
deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
2. Trastorno de conversión, en el que se producen uno o más
síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o
sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.
3. Hipocondría, donde predomina la preocupación y miedo a tener, o
la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la
interpretación personal de síntomas somáticos.
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Trastorno por dolor
4. Trastorno dismórfico corporal, en el que existe una preocupación
por algún defecto imaginado del aspecto físico y cuando hay levesanomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
5. Trastorno por dolor , del que nos dedicaremos más ampliamente.
6. Trastorno somatomorfo indiferenciado.
7. Trastorno somatomorfo no especificado.
La clasificación CIE-10 define los trastornos somatomorfos como
aquellos trastornos en los que la presentación repetitiva de síntomas
físicos se acompaña de demandas persistentes de investigación
médica. Las categorías de la CIE-10 son similares a las de la DSM-IV-
TR, exceptuando que el trastorno dismórfico corporal se incluye como
criterio diagnóstico de hipocondría y que se incluye el diagnóstico de
neurastenia (quejas continuas de un molesto cansancio progresivo
tras un esfuerzo mental o quejas continuas de una molesta debilidad
física y agotamiento tras esfuerzos mínimos); además, para el
diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos la CIE-10
requiere que el clínico conozca bien al paciente.
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
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Trastorno por dolor
En una encuesta de salud en la población general el 60-80% de los
encuestados habían presentado uno o más síntomas somáticos sincausa conocida en la semana anterior (Kellner R., 1986).
En un 20-84% de los pacientes que acuden a su médico de cabecera
con palpitaciones, dolor torácico, cefalea, fatiga o mareo no se
encuentra una causa orgánica (Barsky A.J., 1997).
Hasta en el 75% de los pacientes con trastornos depresivos o
ansiedad consultan por síntomas exclusivamente somáticos.
Alrededor del 10% de los pacientes que consultan a su médico de
cabecera sufren un trastorno somatomorfo (Lobo A., 1996; Fink P.,
1993) y constituyen un grupo problemático en cuanto a consumo de
recursos sanitarios.
En un estudio que realizamos en La Bañeza (León), los pacientes
diagnosticados de trastorno somatoforme consultaban con más
frecuencia, se les prescribían fármacos en mayor cantidad y eran
derivados a Salud Mental y a otras especialidades en más ocasiones
que el grupo control con el que se les comparó, todo ello con
diferencias estadísticamente significativas.
Dada la importancia que tienen estos trastornos y siendo el dolor su
mayor exponente, dedicaremos este trabajo al trastorno por dolor,
como representante del grupo de los trastornos somatoformes.
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Trastorno por dolor
TRASTORNO POR DOLOR
El trastorno por dolor ha recibido otras denominaciones a lo largo de
la historia, como trastorno de dolor somatomorfo, trastorno de dolor
psicógeno, trastorno idiopático de dolor o trastorno atípico de dolor .
La CIE-10 lo denomina dolor somatomorfo persistente.
El trastorno por dolor es aquel trastorno somatomorfo cuyo síntoma
principal es el dolor, el cual es de la suficiente intensidad como para
demandar atención médica y no puede justificarse por patología
médica o quirúrgica. El dolor se asocia a estrés emocional y deterioro
del funcionamiento.
Los factores psicológicos influyen de forma importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación y la persistencia del dolor.
La DSM-IV-TR habla de tres subtipos:
1. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, cuando se
cree que los factores psicológicos desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la
persistencia del dolor.
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Trastorno por dolor
2. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a
enfermedad médica, si tanto los factores psicológicos como laenfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio,
la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
3. Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica, si la
enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. No se
considera un trastorno mental.
Según su curso el trastorno por dolor puede ser agudo, si dura menos
de 6 meses, o crónico, si su duración es de al menos 6 meses.
EL DOLOR
El dolor es una experiencia perceptiva de gran complejidad, resultado
de un gran número de factores: biológicos, psicológicos y sociales.
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Trastorno por dolor
De una forma didáctica Melzack y Casey (1968) describieron el dolor
como una experiencia tridimensional: sensorial-discriminativa,motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa. La dimensión sensorial-
discriminativa sería la parte más periférica de la percepción dolorosa,
lo que los fisiólogos denominarían la entrada sensorial. La dimensión
motivacional-afectiva incluye el procesamiento de la información a un
nivel intermedio, en el troncoencéfalo, a través de interconexiones
entre los sistemas reticular y límbico; implicaría comportamientos de
acercamiento o alejamiento a las situaciones relacionadas con el
dolor. La dimensión cognitivo-evaluativa hace referencia a la
integración superior del dolor a nivel cortical, influenciada por
factores atencionales, experiencias previas, tipos de pensamiento y
creencias.
En resumen podríamos decir que el dolor está determinado por
factores sensoriales, motivacionales y cognitivos, y que la
modificación de dichos factores influyen en cómo se vivencia el dolor.
EPIDEMIOLOGÍA
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Trastorno por dolor
El dolor que produce malestar significativo o deterioro en la actividad
es, sin duda, muy frecuente, aunque su prevalencia no está del tododeterminada. Un estudio recientemente publicado en Alemania
(Grabe, 2003) informa una prevalencia de 12,3% para el trastorno por
dolor agudo y de 5,4% para el trastorno por dolor crónico.
Mientras que el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y
a enfermedad médica parece ser relativamente frecuente, el
trastorno por dolor asociado únicamente a factores psicológicos lo es
mucho menos.
El diagnóstico de trastorno por dolor es dos veces más frecuente en
mujeres que en varones. La edad de inicio del cuadro predomina
entre los 40 y los 50 años. Se observa con mayor frecuencia en
personas que realizan trabajos físicos. Los familiares de primer grado
de pacientes que padecen este trastorno tienen mayor probabilidad
de sufrirlo, lo que apoyaría la teoría de la existencia de factores
genéticos y mecanismos conductuales implicados en la fisiopatología
del trastorno.
FACTORES ETIOLÓGICOS
Se han implicado diversos factores en la génesis del trastorno por
dolor.
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Trastorno por dolor
• Factores psicodinámicos . El dolor sin una causa física sería la
expresión de conflictos intrapsíquicos. Muchos de estos pacientesestarían convencidos de merecer sufrir.
• Factores conductuales . Las conductas dolorosas se refuerzan
cuando se recompensan y se extinguen cuando se ignoran o
castigan. Una de estas formas de recompensa lo constituyen las
ganancias secundarias; estos pacientes utilizan frecuentemente eldolor como una forma de manipulación de las relaciones
interpersonales para obtener algún tipo de ventaja.
• Factores biológicos . El córtex cerebral puede inhibir la estimulación
de las fibras eferentes del dolor. La serotonina parece ser el
neurotransmisor principal de las vías descendentes inhibitorias. Las
endorfinas también participan en la regulación del dolor en el
sistema nervioso central y su déficit parece correlacionarse con la
amplificación de los estímulos sensoriales que llegan.
Un estudio recientemente publicado pone de manifiesto cómo los
pacientes con dolor crónico cuentan una mayor prevalencia de
problemas en la infancia, como malostratos físicos y sexuales, malas
relaciones con ambos padres, vacío afectivo, peleas y agresiones
entre los padres y alcoholismo y otras drogadicciones en la madre
(Imbierowicz, 2003).
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DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos de la DSM-IV-TR.
A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una
o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer
atención médica.
B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia
del dolor.
D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido
intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y
en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del
estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y
no cumple los criterios de dispareunia.
Criterios diagnósticos de la CIE-10.
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Trastorno por dolor
A. Presencia de dolor continuo (durante seis meses o más) la mayoría
de los días, grave y molesto, en cualquier parte del cuerpo, el cual nopuede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiológico o
un trastorno somático, y que es de forma consistente el foco principal
de la atención del enfermo.
B. Criterio de exclusión más frecuentemente usado: No existe una
esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta únicamente
durante cualquiera de los trastornos del humor (afectivos), trastorno
de somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno
hipocondríaco.
Como se puede ver la CIE-10 requiere que el dolor persista por lo
menos seis meses (lo que la DSM-IV-TR denomina trastorno por dolor
crónico) y que "no puede ser explicado de forma adecuada por un
proceso fisiológico o un trastorno somático" (la DSM-IV sólo exige la
contribución de factores psicológicos).
CUADRO CLÍNICO Y COMORBILIDAD
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Trastorno por dolor
Cuando hablamos de pacientes con trastorno por dolor no estamos
hablando de un grupo homogéneo de sujetos. Pueden presentar dolorlumbar, cefaleas, dolores faciales atípicos, dolores pélvicos crónicos
(Ehlert, 1999) y cualquier otro tipo de dolor. Por su parte el dolor
puede ser postraumático, neuropático, neurológico, iatrogénico u
osteomuscular (Streltzer, 2000).
La comorbilidad es frecuente en estos pacientes, destacando en
frecuencia trastornos depresivos, de ansiedad y abuso de sustancias
(Smith, 1992; Allaz, 1998; Okasha, 1999).
Los pacientes generalmente han recibido diferentes tratamientos
médicos y/o quirúrgicos y han visitado a multitud de especialistas.
Suelen estar tan centrados en el dolor que se refieren a él como la
causa de sus problemas. Niegan otra fuente de malestar emocional y
mantienen que son felices excepto por el dolor. El cuadro puede verse
complicado por trastornos relacionados con sustancias que el sujeto
consume para reducir su dolor. Un estudio asegura que el 30% de los
pacientes con trastorno por dolor cumplen criterios de abuso de
opioides en los dos años que duró el mismo (Wambach, 2001).
Los individuos que sufren dolor asociado a depresión grave o
relacionado con una enfermedad terminal presentan mayor riesgo de
suicidio.
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Trastorno por dolor
Los enfermos con dolor están convencidos de que existe algún
profesional en algún lugar que sabe cómo curar su dolor.
El dolor puede llevar a inactividad y a aislamiento social, lo que
genera problemas psicológicos adicionales y reducción de la
resistencia física, lo que origina, a su vez, cansancio y dolor adicional.
Puede asociarse a otros trastornos mentales (trastornos de ansiedad
y del estado de ánimo) y a trastornos del sueño, como insomnio de
conciliación, despertares frecuentes, sueño no reparador y
disminución del tiempo de sueño; la apnea del sueño y las mioclonias
nocturnas son más frecuentes en pacientes con trastorno por dolor
que en la población general.
Un estudio pone de manifiesto cómo el 9% de un grupo de pacientescon cefalea como expresión de un trastorno por dolor padecen
depresión mayor y el 16% distimia; pero llama la atención que el 77%
tenían un trastorno de personalidad (la mayoría del tipo mixto)
(Okasha, 1999).
De los síntomas depresivos los que más frecuentemente se observan
son la falta de energía, anhedonia, disminución de la libido, insomnio
e irritabilidad.
En los últimos años se viene haciendo referencia a la mayor
prevalencia de alexitimia entre los pacientes con trastorno por dolor.
Cox et al. (1994) en su estudio lo encuentra en el 53%.
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Trastorno por dolor
En cuanto a la memoria, los pacientes con trastorno por dolor
recuerdan menos palabras que expresan sentimientos positivos y suscriterios para el reconocimiento de términos negativos y de dolor son
menos conservadores (Pauli, 2002).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse diagnóstico diferencial con los siguientes trastornos:
• Dolor físico , que habitualmente fluctúa en intensidad y es muy
sensible a las influencias emocionales, cognoscitivas,
atencionales y situacionales.
• Otros trastornos somatomorfos , aunque algunos pueden
coexistir. Si el dolor aparece exclusivamente en el trascurso de un
trastorno de somatización no debe hacerse el diagnóstico adicional
de trastorno por dolor.
• Dispareunia , que tiene su propio diagnóstico.
• Trastorno de conversión , en el que la sintomatología no se
limita al dolor.
• Otros trastornos mentales (depresión, ansiedad, psicosis),
donde el dolor puede ser parte del cuadro clínico, pero no su
característica principal.
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Trastorno por dolor
• Simulación y trastorno facticio , en los cuales se finge o se
produce intencionadamente el dolor, el primero para obtener unbeneficio externo, el segundo sin esta motivación.
CURSO Y PRONÓSTICO
El curso puede ser agudo o crónico. En la mayoría de los casos el
diagnóstico es tardío y el paciente demanda atención psicológica
cuando ya han transcurrido varios años desde el inicio del dolor. Este
dolor aparece de forma abrupta y se incrementa durante semanas o
meses.
El pronóstico varía, aunque a menudo produce una incapacidad total.
Por lo general tienen peor pronóstico aquellos pacientes con
problemas caracterológicos previos (pasividad marcada) al trastorno
por dolor, la implicación en procesos judiciales, aquellos que
consumen sustancias adictivas y aquellos que presentan una larga
historia de dolor. También si existe un número elevado de áreas
dolorosas y si existe mucha sintomatología médica añadida al dolor.
Si los factores psicológicos son predominantes el dolor puede mejorar
con el tratamiento o tras suprimir los refuerzos externos.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
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Trastorno por dolor
El dolor, ya sea agudo o crónico, es una experiencia perceptiva que
además de la intensidad del estímulo nocivo se ve afectado por lasdistintas estructuras del sistema nervioso implicadas en el resultado
perceptivo final (tronco del encéfalo, tálamo, hipotálamo, sistema
límbico y corteza cerebral). La influencia de los factores psicosociales
que rodean al dolor son responsables de la incongruencia entre dicho
estímulo y la percepción final.
• Medida del dolor
Es un elemento fundamental en el estudio y tratamiento del mismo.
Dada su naturaleza subjetiva, se accede a él a través de autoinforme
del paciente, mediante escalas (analógico-visuales, verbales o
numéricas); todas ellas son sencillas, de fácil uso y con garantías
científicas (Jensen, 1989).
• Modo de describir el dolor
Se evalúa no sólo la intensidad del dolor, si no la importancia
diferencial de los diversos factores sensoriales, evaluativos, afectivos,
etc. El cuestionario más empleado para ello es el de McGill (Melzack,
1975).
• Duración del dolor
Se explora mediante el autorregistro de cambios en la presentación
del dolor.
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• Estrategias de afrontamiento ante el dolor
Se trata de evaluar los recursos del paciente antes de iniciar el
tratamiento. Existen varios cuestionarios, como el de Vanderbit, el
cuestionario de estrategias de coping de Rosentiel y Keefe (1983) o el
inventario de estrategias de afrontamiento para el dolor crónico de
Jensen (1995); por lo general, se consideran adaptativas las
estrategias activas y desadaptativas las estrategias pasivas (Brown yNicassio, 1987).
• Variables psicofisiológicas
El dolor produce cambios en la actividad de los sistemas nerviosos
central y autónomo, con la consecuente afectación de diversos
índices fisiológicos (tensión muscular, temperatura periférica,
conductancia de la piel); no son cambios específicos del dolor, si no
de la actividad fisiológica provocada por éste. Su estudio parece ser
prometedor a la hora de conocer la fisiopatología del cuadro clínico y
su relación con los distintos índices subjetivos de medida del dolor
(Diaz, 1995).
• Variables comportamentales
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Trastorno por dolor
Basándose en los principios del condicionamiento operante, Fordyce
(1976) estudió y conceptualizó el comportamiento de los pacientescon dolor crónico. Acuñó el término de "conductas de dolor" para
referirse a todo el conjunto de conductas susceptibles de ser
reforzadas por el medio del paciente. La influencia de los aspectos
operantes en el mantenimiento del dolor hace necesario considerarlos
en el tratamiento. Entre otros aspectos se hace referencia a la
importancia de la pareja del paciente en el refuerzo de las conductas
de dolor; Kremer (1981) advierte una mayor proporción de dolor
informado en presencia de la pareja.
• Variables emocionales
Los cambios emocionales relacionados con el dolor tienen una
notable influencia en la percepción final de éste.
El dolor es un suceso aversivo que produce cambios emocionales
congruentes con su carácter aversivo. La respuesta refleja de ira que
produce puede expresarse mediante un comportamiento hostil o
agresivo o de una forma solapada dirigiendo la agresividad hacia sí
mismo (Berkowitz, 1990 y Fdez. y Turk, 1995).
Como la expresión de ira no es socialmente aceptada, es frecuente
que no se manifieste o que se haga de forma ficticia, como
desconfianza y resentimiento hacia la relación terapéutica, lo que
Leiker y Hailey (1988) denominaron "hostilidad cínica".
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Trastorno por dolor
La ira se sigue de miedo, tristeza e incapacidad de resolver
problemas, lo que produce ansiedad y depresión, que a su vez facilitala percepción del dolor, dificulta el funcionamiento del sistema de
modulación antinociceptivo y potencia cambios conductuales
centrados en pasividad y falta de cooperación.
• Variables cognitivas
Los procesos cognitivos suponen la convergencia e integración
dinámica de procesos fisiológicos, conductuales y emocionales.
Cuando la información sensorial del dolor alcanza el nivel superior de
procesamiento, donde la información es interpretada y evaluada en
función de variables cognitivas como la creencia sobre el origen y
significado del dolor, las expectativas sobre la propia capacidad para
solucionarlo, así como el recuerdo de experiencias similares. La
cantidad y calidad del dolor estarán influenciadas por este
procesamiento cognitivo.
Atribuciones y creencias. El conocimiento inicial que el paciente tiene
de su problema es decisivo a la hora de planificar el tratamiento, queha de ser compatible con dichas creencias. Si el dolor es permanente
y misterioso habrá menos estrategias de afrontamiento y
pensamientos más catastrofistas; sin embargo, si el dolor es pasajero
y comprensible serán mayores las habilidades para controlar el dolor.
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Trastorno por dolor
Control percibido sobre el dolor. La sensación de incontrolabilidad
origina indefensión aprendida y depresión (Seligman, 1975), así comoincapacidad para afrontar el trabajo, las actividades de la vida diaria y
se desarrollan más conductas de evitación. Estos pacientes
manifiestan deseo de control total del dolor, lo cual al ser imposible le
lleva al fracaso. Por ello es necesario aceptar el dolor como problema,
refrenar intentos de controlar lo incontrolable e incorporar estrategias
de afrontamiento.
Expectativas del sujeto. El paciente adquiere expectativas de
resultados y de eficacia (Bandura, 1977).
Se pretende conocer y confiar en la eficacia del comportamiento que
prevenga, reduzca o afronte el dolor (expectativa de resultados) y
considerarse capacitado para llevarlo a cabo con éxito (expectativa
de eficacia). La persona llevará a cabo la conducta si se cumplen
ambas expectativas (Jensen, 1991).
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL
En el caso del dolor crónico son la entrevista, la auto-observación y el
auto-registro, los cuestionarios y los registros psicofisiológicos. No
debemos olvidar la información médica relevante al caso y que se
debe evitar abusar de los instrumentos de evaluación, optando por su
uso paulatino en función de la relación coste/eficacia en términos de
tiempo y molestias y de información relevante al caso.
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• Entrevista conductual
Durante la realización de la misma se debe tener especial cuidado en
no transmitir al paciente la sensación de que los cambios en el dolor
son de su responsabilidad. Se debe recoger la siguiente información:
1. Datos de filiación (datos personales, familiares, situación
laboral y profesional).
2. Diagnóstico del síndrome de dolor.
3. Fármacos que toma en el momento actual.
4. Año en que comenzó el dolor.
5. Circunstancias en que se produzco el comienzo del dolor
(traumatismo, accidente laboral, enfermedad, intervención
quirúrgica, etc.).
6. Tratamientos previos y actuales para el control del dolor
(cirugía, psicoterapia, fisioterapia, etc.).
7. Profesionales a los que ha consultado por el dolor.
8. Características actuales del dolor.
9. Otros síntomas que acompañan al dolor.
10. Nivel en que el dolor afecta al sueño, relaciones sexuales,
apetito, trabajo, etc.
11. Identificar el dolor como continuo, intermitente o fugaz.
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Trastorno por dolor
12. Relacionar mejorías del dolor con determinados
tratamientos o situaciones vitales.
13. Establecer relación de empeoramiento del dolor con
supresión de algún tratamiento, exceso de ejercicio físico, un
disgusto, cambios climáticos, etc.
14. Determinar qué elementos pueden influir en el dolor, ya
sea aumentando o disminuyendo éste.
• Auto-observación y auto-registro
En primer lugar nos referiremos a la medida del dolor, dada la
naturaleza subjetiva del mismo, utilizando escalas numéricas,
verbales o analógico-visuales (ver ANEXO 1). Por otro lado será
interesante recoger información sobre cambios ambientales,
pensamiento, creencias, etc. acerca del dolor, necesarios no solo para
conocer el contexto del dolor, si no para educar al paciente en la
relación entre el dolor y dichos factores. El auto-registro del dolor
debe adecuarse a las características de éste.
• Cuestionarios
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Trastorno por dolor
El cuestionario de evaluación del dolor por antonomasia es el de
McGill (Melzack, 1975), que fue diseñado para facilitar un índice dedolor para cada una de sus dimensiones sensorial-discriminativa,
motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa (ver ANEXO 2). La
utilidad de contar con un índice de medida del dolor para cada una de
las dimensiones es de gran utilidad para la caracterización del dolor y
la indicación y aplicación del programa terapéutico más adecuado; sin
embargo este objetivo todavía no se ha alcanzado, y actualmente la
relación coste/eficacia de una escala analógico-visual, numérica o
verbal es mucho mayor que la del cuestionario de McGill (Gracely,
1992).
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Trastorno por dolor
Otros muchos cuestionarios sobre dolor crónico se han desarrollado
en los últimos años, tratando características específicas de síndromes(lumbalgia, dolor de cabeza) y aspectos relacionados con el problema
del dolor (estrategias de afrontamiento, locus de control, ansiedad,
miedo ligado al dolor); ejemplos de ellos son la Escala de Síntomas de
Ansiedad sobre el Dolor de McCracken (1992) y el Cuestionario de
Estrategias de Afrontamiento de Rosentiel y Keefe (1983). La primera
consta de cinco subescalas: ansiedad somática, ansiedad cognitiva,
miedo, escape y evitación. El segundo consta de 48 ítems con
respecto al uso de estrategias de afrontamiento dentro de 8
categorías: manejo de la atención, reinterpretación de las
sensaciones de dolor, uso de auto-instrucciones, ignorar las
sensaciones, rezar y tener esperanza, catastrofismo, aumento de
actividades y conductas de dolor.
Además debemos recordar la utilización de cuestionarios generales
para evaluar aspectos relacionados con el dolor, como el Cuestionario
de Depresión de Beck (1961), que ha demostrado ser útil en la
evaluación del dolor crónico (Haythornthwaite, 1991); no así el MMPI,
que es escasamente útil en el campo del dolor (Main, 1991).
• Evaluación psicofisiológica
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Trastorno por dolor
Es de gran importancia en el dolor crónico, debido a la naturaleza
disfuncional del cuadro clínico. La evaluación debe realizarseconsiderando la/s respuesta/s relevantes al cuadro clínico,
refiriéndose a aquellas situaciones más próximas a la vida ordinaria
del paciente y empleando estímulos de la mayor validez ecológica
para facilitar la interpretación de los resultados.
TRATAMIENTO
El tratamiento de estos pacientes irá encaminado al control del dolor,
aunque no a la eliminación del mismo. Habrá que tener en cuenta que
el tratamiento ha de ser multidisciplinar (debe integrarse en el
tratamiento médico del dolor, siempre que esté indicado) y tener uncarácter incremental (basado en la parsimonia y en el uso secuencial
de los recursos terapéuticos).
Se les debe explicar el papel de los factores psicológicos al inicio del
tratamiento, así cómo las emociones pueden afectar a las vías
sensoriales del dolor. El terapeuta debe dejar claro que el dolor en
estos pacientes es real.
• Fármacos
Los analgésicos no suelen resultar útiles.
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Trastorno por dolor
Los ansiolíticos tampoco y, además, son objeto de abuso y
malutilización con mucha frecuencia.
Tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina han demostrado ser eficaces, sin que
esté claro si es a través de su efecto antidepresivo o por un
mecanismo independiente (Turkington D, 2002; Fishbain, 1998).
Las anfetaminas pueden ser útiles, especialmente asociadas a
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Últimamente se están ensayando fármacos antiepilépticos en el
tratamiento de este trastorno.
• Psicoterapia
Las técnicas cognitivo-conductuales son básicas para modificar
actitudes negativas, creencias y conductas en relación con el dolor
que sufren estos pacientes, así como para potenciar actitudes
positivas (Nurmikko, 1998).
A. Tratamiento de los aspectos psicofisiológicos
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Trastorno por dolor
Las técnicas de biofeedback y de relajación progresiva son utilizadas
desde los años setenta (Budzynski, 1970 y 1973). Las técnicas debiorretroalimentación son útiles en migrañas, dolores miofaciales y
estados de tensión muscular. La eficacia de ambas técnicas en el
dolor crónico ha quedado demostrada en numerosas investigaciones,
entre ellas el metaanálisis de Blanchard (1980). En cuanto a su
eficacia diferencial la relajación ha demostrado ser tan efectiva como
el feedback , pero más barata y fácil de administrar, por lo tanto con
mejor relación coste-eficacia (Jessup, 1994).
B. Tratamiento de los aspectos conductuales
Son referencia obligada en el enfoque multidisciplinar del dolor
crónico desde que Fordyce (1976) lo postulase. Resulta
imprescindible la modificación y control de las contingencias
inadecuadas de reforzamiento que presente el paciente, lo que
supondrá un incremento del nivel de actividad junto con una
reducción en la dependencia de la medicación para el dolor. Sin
embargo el objetivo básico de este tipo de tratamiento no es la
reducción del dolor si no la modificación de los aspectos operantes
implicados en el problema. La eficacia del enfoque operante se ha
constatado en la extinción de conductas de quejas y evitación, el
incremento gradual de actividades adecuadas y en la progresiva
reducción del uso de analgésicos (Labrador y Vallejo, 1985).
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Trastorno por dolor
C. Tratamiento de los aspectos cognitivos
Una de las primeras y más completas aportaciones en el abordaje de
los aspectos cognitivos implicados en el dolor crónico es la
adaptación de la técnica de inoculación de estrés realizada por el
grupo de Turk (1978). Este modelo se desarrolló, alcanzando la
denominación de tratamiento cognitivo-conductual del dolor (Turk,
1983), que consta de tres fases: educacional, de adquisición de
habilidades específicas y de aplicación práctica. Siete son los
objetivos primarios de este tipo de intervenciones (Turk y
Meichenbaum, 1994):
1. Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que pasede insoportable a manejable.
2. Enseñarles técnicas de afrontamiento y habilidades para adaptarse
y responder al dolor.
3. Reconceptualizar la autoimagen de pasivos, reactivos e indefensos
a activos, competentes y con iniciativas.
4. Aprender las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y
conducta y, subsecuentemente, a identificar y alterar los patrones
automáticos desadaptativos.
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Trastorno por dolor
5. Enseñar habilidades específicas de afrontamiento y cuándo y cómo
utilizarlas.
6. Potenciar la autoconfianza de los pacientes.
7. Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones.
La efectividad clínica de los programas cognitivo-conductuales en el
tratamiento del dolor crónico ha sido confirmada por diversos
estudios (Linsen y Zitman, 1984; Olson y Malow, 1987; Newton y
Barbaree, 1987).
Existen dos formas posibles de abordaje: individual, donde la terapia
se ajusta al caso, en función de la información obtenida en el proceso
de evaluación, y programada, en base a una pauta o protocolo de
intervención que incluye todos los elementos positivos para el control
del dolor y que se aplica a todos los pacientes.
• Tratamiento individual
Las decisiones terapéuticas se justifican en la propia dinámica de la
intervención terapéutica. Habrá que considerar los siguientes
apartados:
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Trastorno por dolor
1. Aspectos relacionados con el dolor en el momento actual. Habrá
conductas de evitación ante situaciones problemáticas (laborales,familiares, etc.), donde nuestra actitud irá encaminada a la
eliminación de las contingencias de refuerzo de las conductas de
dolor y al reforzamiento progresivo de comportamientos alternativos.
Si observamos cambios significativos de la intensidad del dolor en
situaciones concretas (pensamientos, días determinados, etc.)
debemos actuar sobre la cadena anticipatoria en términos
estimulares. Por último también debemos actuar sobre los niveles
excesivos de respuesta fisiológica (tensión muscular, temperatura
periférica, amplitud del pulso y de la frecuencia cardíaca y
conductancia de la piel) a través del biofeedback.
2. Otros problemas asociados. Nos referimos a problemas detectados
en el análisis conductual y que son fuente de problemas, aunque no
relacionados con el dolor, y que requerirán una atención especial.
3. Factores asituacionales relevantes. Se trata de cambios de
actividad bruscos de una forma relativamente continuada o, por el
contrario, periodos de actividad de alta monotonía estimular; en todos
los casos debe de ejercerse un control estimular sobre estas
actividades, reduciéndolas y ejerciendo un enriquecimiento y
diversificación estimular y comportamental del paciente.
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Trastorno por dolor
4. Factores que aumentan el dolor . Se fomentará la realización de
actividades dentro de cierto margen de tolerancia del dolor; técnicasde control de la atención, autoestimulación, etc., como medio de
reducir el dolor percibido y desarrollar estrategias dirigidas a la
reducción del mismo; técnicas encaminadas a reducir el aumento de
la ansiedad y pensamientos catastrofistas inductores de un bajo
estado de ánimo, mediante técnicas de auto-control fisiológico y
emocional (básicamente entrenamiento en relajación guiada sobre el
dolor).
• Tratamiento programado o en grupo
Se basa en introducir la práctica totalidad de los elementos
terapéuticamente relevantes en el problema, con lo que la
probabilidad de acertar es muy alta; lleva un curso relativamente fijo
lo que facilita su aplicación por distintos terapéutas. Son ejemplos de
tratamiento programado el programa de control operante de Fordyce
(1976), dirigido a un factor de mantenimiento del dolor; el programa
de control del dolor de cabeza de Blanchard y Andrasik (1985); el
programa de mínimo contacto terapéutico para el tratamiento de las
cefaleas, desarrollado por Castro (1990); el programa de Philips
(1988), para el tratamiento de cualquier tipo de dolor (ver ANEXO 4);
y el de Vallejo, Comeche y Diaz, desarrollado en la UNED, válido para
cualquier tipo de dolor, aunque se esté aplicando a cefaleas.
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Trastorno por dolor
En los últimos años se han desarrollado programas para el control del
dolor, personificado en las denominadas Unidades del dolor, en lasque, en ocasiones, es necesario ingresar al paciente, otras veces el
tratamiento es de forma ambulatoria. Se trata de unidades
multidisciplinarias (psicólogos, psiquiatras, rehabilitadores), donde se
trata el dolor con medios físicos y si aparecen trastornos mentales
concurrentes se diagnostican y se tratan. Estos programas han
demostrado resultados satisfactorios y una buena relación
coste/eficacia. (Hill, 1996).
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http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 35/55
Trastorno por dolor
BIBLIOGRAFÍA
Allaz AF, Vannotti M, Desmeules J, Piguet V, Celik Y, Pyroth O, Guez P,
Dayer P (1998). Use of the label "litigation neurosis" in patients with
somatoform pain disorder. Gen Hosp Psychiatry , 20: 91-7.
American Psychiatric Association (2002). Trastornos somatomorfos.
En: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-
IV-TR. Barcelona: Masson. p. 545-574.
Bandura A (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of
behavioral change. Psychological Review, 84: 191-215.
Barsky A.J., Stern T.A., Greenberg D.B. (1997). Functional somatic
symptoms and somatoform disorder. En: Cassem I.H.V., Stern T.A.
(eds). Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital
Psichiatry. St Louis: Mosby.
Berkowitz L (1990). On the formation and regulation of anger and
aggression: a cognitive-neoassociacionistic analysis. American
Psychologist , 45:494-503.
Blanchard EB, Andrasik F, Ahles TA, Teders SJ (1980). Migraine and
tension headache: A meta-analytic review. Behaviour Therapy , 11:
613-631.
Blanchard EB, Andrasik F (1985). Management of chronic headache:
psychological approach. Headington Hill: Pergamon.
www.luriapsicologia.com 35
5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 36/55
Trastorno por dolor
Block A, Kremer E, Gaylor M (1980). Behavioral treatment of chronic
pain: The spouse as a discriminative cue for pain behaviour. Pain, 9:243-252.
Brown GK, Nicassio PM (1987). Development of a questionnaire for
the assessment of active and passive coping strategies in chronic
pain patients. Pain, 31: 53-64.
Castro C (1990). Tratamiento cognitivo-conductual del dolor de
cabeza tensional: la importancia de la variable contacto terapéutico.
Tesis doctoral no publicada. Universidad de Santiago.
Cox BJ, Kuch K, Parker JD, Shulman ID, Evans RJ (1994). Alexithymia in
somatoform disorder patients with chronic pain. J Psychosom Res, 38:
523-7.
Diaz MI, Vallejo MA, Comeneche MI (1995). Auto-observación y
cambios psicofisiológicos en pacientes de cefalea primaria. Revista de
la Sociedad Española del Dolor , 2: 396-400.
Ehlert U, Heim C, Hellhammer DH (1999). Chronic pelvic pain as a
somatoform disorder. Psychoter Psychosom, 68: 87-94.
Fernández E, Turk DC (1995). The scope and significance of anger in
the experience of chronic pain. Pain, 61: 165-175.
www.luriapsicologia.com 36
5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 37/55
Trastorno por dolor
Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, Rosomoff RS (1998). Do
antidepressants have an analgesic effect in psychogenic pain andsomatoform pain disorder? A meta-analysis. Psychosom Med, 60: 503-
9.
Fink P. (1993). Admission patterns of persistent somatization patients.
Gen Hosp Psichiatry , 15, 211-8.
Flor H, Turk DC, Birbaumer N (1987). The role of spouse
reinforcement, perceived pain and activity levels of chronic pain
patients. Journal of Psychosomatic Research, 31: 251-9.
Fordyce WE (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness.
St. Louis: Mosby
Grabe HJ, Meyer C, Hapke U, Rumpf HJ, Freyberger HJ, Dilling H, John
U (2003). Somatoform pain disorder in the general population.
Psychother Psychosom, 72: 88-94.
Gracely RH (1992). Evaluation of multi-dimensional pain scales. Pain,
48: 297-300.
Hill PA, Hardy PAJ (1996). The cost-effectiveness of a multidisciplinary
pain management programme in a district general hospital. Pain
Clinic, 9: 181-8.
Imbierowicz K, Egle UT (2003). Childhood adversities in patients with
fibromyalgia and somatoform pain disorder. Eur J Pain, 7: 113-9.
www.luriapsicologia.com 37
5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 38/55
Trastorno por dolor
Jensen MP, Karoly P, O'Riordan EF, Bland F, Burns RS (1989). The
subjective experience of acute pain: an assessment of the utility of 10indices. Clinical Journal of Pain, 5: 153-9.
Jensen MP, Turner JA, Romano JM (1991). Self-efficacy and outcome
extancies: relationship to chronic pain coping strategies and
adjustment. Pain, 44: 263-9.
Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Strom SE (1995). The chronic pain
inventory: development and preliminary validation. Pain, 60: 203-216.
Jessup BA, Gallegos X (1994). Relaxation and Biofeedback. En:
Textbook of Pain. Londres: Churchill Livingstone.
Kaplan HI y Sadock BJ (2000). Trastornos somatomorfos. En: Sinopsis
de psiquiatría. Madrid: Panamericana. p. 711-729.
Haythornthwaite JA, Sieber WJ, Kerns RD (1991). Depression and
chronic pain experience. Pain, 46: 177-184.
Labrador FJ, Vallejo MA (1985). Dolor crónico. En: JAI Carrobles (ed).
Análisis y modificación de la conducta II. Madrid: UNED.
Leiker M, Hailey B (1988). A link between hostility and disease: poor
health habits? Behavioral Sciences, 14: 129-133.
Linsen ACG, Zitman FG (1984). Patient evaluation of a cognitive
behavioral group program for patients with low back pain. Social
Science and Medicine, 19: 1361-7.
www.luriapsicologia.com 38
5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 39/55
Trastorno por dolor
Lobo A., García-Campayo J., Campos R., Marcos G. y Pérez-Echeverría
M.J. (1996). Somatisation in primary care in Spain: I. Estimates of Prevalence and clinical characteristics. Working Group for the Study
of the Psychiatric and Psychosomatic Morbidity in Zaragoza. Br J
Psychiatry , 168, 344-8.
Main CJ, Evans PJD, Whitehead RC (1991). An investigation of
personality structure and other psychological features in patients
presenting with low-back pain: a critique of the MMPI. En: Bond MR,
Charlton JE, Woolf CJ (eds). Proceedings of the VIth World Congress of
Pain. Amsterdam: Elsevier, p. 207-217.
Maurer I, Volz HP, Saurer H (1999). Gabapentin leads to remission of
somatoform pain disorder with major depression.
Pharmacopsychiatry , 32: 255-7.
McCracken LM, Zayfert C, Gross RT (1992). The Pain Anxiety Scale:
development and validation of a scale to measure fear of pain. Pain,
50: 67-73.
Melzack R, Casey KL (1968). Sensory, motivational and central control
determinants of pain: a new conceptual model. In: The skin senses.
Springfield: Thomas. p.423-443.
Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties
and scoring methods. Pain, 1: 277-99.
www.luriapsicologia.com 39
5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 40/55
Trastorno por dolor
Newton CR, Barbaree HE (1987). Cognitive changes accompanying
headache treatment: the use of a thought-sampling procedure.Cognitive Therapy and Research, 11: 635-652.
Nurmikko TJ, Nash TP, Wiles JR (1998). Control of chronic pain. BMJ,
317 :1438-41.
Olson RE, Malow RM (1987). Effects of biofeedback and
psychotherapy in patients with myofascial pain dysfunction who are
nonresponsive to other treatments. Rehabilitation Psychology , 32:
195-205.
Okasha A, Ismail MK, Khalil AH, el Fiki R, Soliman A, Okasha T (1999).
A psychiatric study of nonorganic chronic headache patients.
Psychosomatics, 40: 233-8.
Organización Mundial de la Salud (1994). Trastornos neuróticos,
secundarios a situaciones estresantes y somatoformes. En: Guía de
bolsillo de la clasificación CIE-10. Madrid: Panamericana. p.109-139.
Pauli P, Alpers GW (2002). Memory bias in patients with
hypochondriasis and somatoform pain disorder. J Psychosom Res, 52:
45-53.
Philips HC (1988). The Psychological Management of Chronic Pain.
New York: Springer.
www.luriapsicologia.com 40
5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 41/55
Trastorno por dolor
Romano JM, Turner JA, Friedman LS, Bulcroft RA, Jensen MP, Hops H
(1991). Observational assessment of chronic pain patient-spousebehavioral interactions. Behaviour Therapy , 22: 549-567.
Romano JM, Turner JA, Friedman LS, Bulcroft RA, Jensen MP, Hops H,
Wright SF (1992). Sequential analysis of chronic pain behaviour and
spouse responses. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 60:
777-782.
Rosentiel AK, Keefe FJ (1983). The use of coping strategies in chronic
pain patients: relationship to patient characteristics and current
adjustment. Pain, 17: 33-44.
Seligman MEP (1975). Helpessness. San Francisco, CA: Freeman.
Smith GR (1992). The epidemiology and treatment of depression
when coexists with somatoform disorder. Gen Hosp Psychiatry , 14:
265-72.
Streltzer J, Eliashof BA, Kline AE, Goebert D (2000). Chronic pain
disorder following physical injury. Psychosomatics, 41: 227-34.
Turk DC (1978). Cognitive-behavioral techniques in the management
of pain. En: Foreyt JP, Rathjen DP (eds). Cognitive behaviour therapy:
Research and application. New York: Plenum.
www.luriapsicologia.com 41
5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 42/55
Trastorno por dolor
Turk DC, Meichenbaum D (1994). A cognitive-behavioural approach to
pain management. En: Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain.London: Churchill Livingstone.
Turkington D, Grant JB, Ferrier IN, Rao NS, Linsley KR, Young AH
(2002). A randomized controlled trial of fluvoxamine in prostatodynia,
a male somatoform pain disorder. J Clin Psychiatry , 63: 778-81.
Vallejo Pareja MA, Comeche Moreno MI (1994). Evaluación y
tratamiento psicológico del dolor crónico. Madrid: Fundación
Universidad-Empresa.
Vallejo Pareja MA, Comeche Moreno MI (1999). Evaluación y
afrontamiento terapéutico del dolor crónico en rehabilitación. En:
Psicología de la Rehabilitación. Ruano A, Muñoz JM, Cid C (Ed). Madrid:MAPFRE, S.A.
Wambach S, Rohs P, Hauser W (2001). Abuse of opioid theraphy in
somatoform disorder. A contribution from a psychosomatic pain
theraphist point of view to the discussion of the indication of opioids
in nonmalignant pain based on 8 cases. Schmerz , 15: 254-64.
www.luriapsicologia.com 42
5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/trastorno-por-dolor-monografia 43/55
Trastorno por dolor
ANEXOS
ANEXO 1. Escalas para medir el dolor
Escala numérica (0 = Ausencia de dolor; 10 = Dolor de
máxima intensidad)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala verbal (elegir la categoría que más se ajuste a la
intensidad actual del dolor)
Ausencia Dolor Dolor Dolor Dolorde dolor medio moderado severo
insoportable
Escala analógico visual (señalar a lo largo de la línea el lugar
que corresponda)
Ausencia Dolorde dolorinsoportable
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ANEXO 2. Cuestionario de evaluación del dolor de MCGill
Indique sus sentimientos y sensaciones en el momento actual
Temporal I: Tracción: Miscelánea SensorialII: A golpes Tirantez Como latidos Continuo Como un tirón Concentrado
Como si estirara Como si pasaracorrienteTemporal II: Como si arrancara Calambrazos Periódico Como si desgarrara
Repetitivo Miscelánea SensorialIII: Insistente Térmico I: Seco Interminable Calor Como martillazos
Como si quemara AgudoLocalización I: Abrasador Como si fuera aexplotar Impreciso Como hierro candente Bien delimitado Tensión Emocional: Extenso Térmico II: Fastidioso
Frialdad PreocupanteLocalización II: Helado Angustiante Repartido Exasperante Propagado Sensibilidad Táctil: Que amarga la vida
Como si rozaraPunción: Como un hormigueo Signos Vegetativos: Como un pinchazo Como si arañara Nauseante Como agujas Como si raspara Como un clavo Como un escozor Miedo: Punzante Como un picor Que asusta Perforante Temible
Consistencia: AterradorIncisión: Pesadez Como si cortase Categoría Valorativa: Como una cuchilla Miscelánea Sensorial I: Débil
Como hinchado SoportableConstricción: Como un peso Intenso Como un pellizco Como un flato Terriblementemolesto Como si apretara Como espasmos
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Trastorno por dolor
Como agarrotado Opresivo
Como si exprimiera
Indique la expresión que mejor refleja la intensidad del dolor,en su conjunto, en el momento actual
Leve, débil, ligero Moderado, molesto, incómodo Fuerte Extenuante, exasperante
Insoportable
Marque con una cruz sobre la línea, indicando cuanto dolor tiene actualmente
SIN DOLOR DOLORINSOPORTABLE
PRI-S PRI-E PRI-V PRI-M PRI-TOTAL
Número Palabras: PPI: EVA (0-10):
DESCRIPCIÓN
El Cuestionario del dolor McGill fue desarrollado por Melzack como un instrumentopara la evaluación de aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor, como sonlocalización, cualidad, propiedades temporales e intensidad.
Consta de varias partes claramente diferenciadas:
1.- Localización del dolor : que suele representarse por una figura esquematizadadel cuerpo humano, donde el paciente señala las zonas en las que siente dolor.
2.- Cualidad del dolor : el paciente debe escoger de entre una amplia lista de tiposde dolor aquellas características que definen el que presenta. Están agrupados envarias categorías que a su vez forman cuatro grandes grupos: sensorial, emocional,valorativo y miscelánea. En la versión original inglesa el número de palabras era 78,aunque en las distintas validaciones del cuestionario pueden variar (en la versiónespañola 66).
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Trastorno por dolor
3.- Intensidad del dolor en el momento actual : se explora mediante una preguntacon cinco posibles categorías de respuesta.
4.- Valoración del dolor en el momento actual mediante una escala analógica visual,que va desde “sin dolor” a “dolor insoportable”.
Se pueden obtener distintos resultados:a) Índice de Valoración del dolor (PRI): total y para cada una de las cuatro áreas (PRIsensorial, PRI emocional, PRI valorativo y PRI miscelánea). La puntuación secalcula sumando la de cada grupo de palabras que forman cada categoría. PRISensorial: suma de los puntos de los grupos: temporal I, temporal II, Localización I,Localización II, punción, incisión, constricción, tracción, térmico I, térmico II,sensibilidad táctil y consistencia. PRI Emocional: suma puntos de tensión emocional,signos vegetativos y miedo. PRI Valorativa: puntos dela categoría valorativa. PRIMiscelánea: suma de puntos de Miscelánea sensorial I, II y III. PRI TOTAL: suma de
los puntos de todos los apartados anteriores. Existen dos formas diferentes deasignar valores a cada posible respuesta: una es de forma correlativa (1-2-3-....) yaque las características del dolor se presentan con intensidad creciente; la otra esasignar un peso específico a cada una según unos valores medios obtenidos porMelzack y cols. Nosotros hemos utilizado el primer método, ya que la correlaciónentre ambas es muy elevada (superior a 0,8 en todos los ítems, salvo en el térmicoII, que suele definir características de dolores dentales)1.
b) Número de palabras elegido (NWC): suma del número de características del dolorseleccionadas por el paciente.
c) Índice de intensidad del dolor (PPI): respuesta seleccionada del ítem que exploraeste aspecto.
d) Intensidad del dolor según escala analógica visual.
Se ha sugerido, que aunque el cuestionario es autoadministrado, se obtiene mayorrendimiento cuando las instrucciones y el mismo cuestionario son leídos por elentrevistador, permitiéndose la aclaración de aquellos términos que resultendifíciles de comprender para el paciente.
Existe una forma abreviada del cuestionario, con menor número de palabras (15 enlugar de 78 en su versión inglesa). En este caso cada grupo se valora mediante unaescala de intensidad creciente de 4 puntos (0 a 3).
Se encuentra validado en nuestro medio.
INTERPRETACIÓN
El cuestionario se ha aplicado a una amplia variedad de población con muy distintostipos de dolor. Entre sus ventajas destaca la multidimensionalidad y la amplitud dela información obtenida. Evalúa más intensamente los aspectos sensoriales deldolor que los afectivos y evaluativos, lo que puede representar una ventaja o unadesventaja, en función de la aplicación que se le quiera dar.
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Trastorno por dolor
Aunque es bien aceptado por los pacientes, se ha criticado el tiempo consumido ensu aplicación (unos 15minutos) y la validez concurrente con otros cuestionariossimilares llevada a cabo con estadísticos de pobre discriminación.
Su principal aplicación ha sido en estudios que valoran la mejoría del dolor contratamientos farmacológicos o de otro tipo.
Se ha sugerido su utilización para categorizar pacientes con diferentes síndromesdolorosos (neuralgias, migrañas,...)
PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS
Fiabilidad:En general, se obtienen buenos índices de correlación entre el PRI y el PPI y entreéstos y el NWC, aunque distintos estudios ofrecen resultados dispares. La fiabilidad
test-retest tras 4 semanas oscila entre el 66 y el 80% y tras 3-7 días entre el 50 y el100%.
Validez:Se han encontrado correlaciones positivas con las puntuaciones de ansiedad,depresión y somatización del Brief Symptoms Inventory y con el Sickness ImapactProfile. La sensibilidad al cambio es de 0,82-0,96 para PPI y PRI. También hademostrado ser capaz de discriminar pacientes tratados con distintos fármacos.
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Trastorno por dolor
ANEXO 3. Cuestionario de estrategias de afrontamiento del
dolor crónico.
1.- Ignoro el dolor pensando en otra cosa A B C D E2.- Intento saber más sobre mi dolor para así poderhacerle frente
A B C D E
3.- Rezo para curarme A B C D E4.- Me olvido de todo y me concentro en mi dolorintentando que desaparezca
A B C D E
5.- Cuando tengo dolor no me rindo, peleo A B C D E6.- Hablo con un profesional (médico, psicólogo,sacerdote, etc) del problema para que me ayude ahacerle frente
A B C D E
7.- Busco algún amigo o allegado que me comprenda yme ayude a sentirme mejor con el dolor
A B C D E
8.- Rezo para conseguir fuerza y guía sobre el problema A B C D E9.- Cuento a la gente la situación porque ello me ayuda aencontrar soluciones
A B C D E
10.- Cuando tengo dolor pienso en otra cosa A B C D E11.- Me doy ánimos par aguantar el dolor A B C D E
12.- Cuando tengo dolor me concentro en él e intentodisminuirlo mentalmente
A B C D E
13.- Cuando tengo dolor les digo a los demás lo muchoque me duele, pues el compartir mis sentimientos mehace encontrarme mejor
A B C D E
14.- Me digo a mí mismo que tengo que ser fuerte A B C D E15.- Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme conalgún pasatiempo
A B C D E
16.- Cuando tengo dolor intento hablar con alguien ycontarle lo que me pasa. Esto me ayuda a soportarlo
A B C D E
17.- Utilizo la fe para aliviar mis dolores A B C D E18.- Busco algo en qué pensar para distraerme A B C D E19.- Cuando tengo dolor me concentro en su localizacióne intensidad para intentar controlarlo
A B C D E
20.- Trato de dejar la mente en blanco A B C D E21.- Hablo con alguien que puede hacer algo concretosobre mi dolor
A B C D E
22.- Pido a Dios que me alivie de mis dolores A B C D E23.- Intento recrear mentalmente un paisaje A B C D E A: Totalmente de acuerdo; B: Ligeramente de acuerdo; C: Ni Si ni No;D: Ligeramente en desacuerdo; E: Totalmente en desacuerdo.
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Trastorno por dolor
24.- Me concentro en el punto en que más me dueleintentando disminuir el dolor
A B C D E
25.- Rezo para que mis dolores desaparezcan A B C D E26.- Aunque me duele me contengo y procuro que no seme note
A B C D E
27.- Intento que me expliquen qué puedo hacer paradisminuir el dolor
A B C D E
28.- Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras A B C D E29.- Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar meayuda a sentirme mejor
A B C D E
30.- Pienso que he de tener fuerzas y no desfallecer A B C D E31.- Busco a algún amigo, familiar o profesional para queme aconseje cómo superar la situación
A B C D E
A: Totalmente de acuerdo; B: Ligeramente de acuerdo; C: Ni Si ni No;D: Ligeramente en desacuerdo; E: Totalmente en desacuerdo.
Religión: Catarsis: Distracción:
Autocontrol mental: Autoafirmación:
Búsqueda de información:
DESCRIPCIÓN
Se trata de un cuestionario autoadministrado para la detección de estrategias deafrontamiento del dolor crónico. Ha sido creado en nuestro país por Soriano yMonsalve. Sus items provienen, en parte de otros cuestionarios similares, como elRosentiel y Keefe, el de Vitaliano y cols, el de Brown y Nicassio, el de Amirkhan y elde Flor, Behle y Birbaumer.
El cuestionario consta de 31 ítems. Las respuestas se presenta en una escala de 5puntos, que va de acuerdo a desacuerdo. Si bien los autores no indican lapuntuación de estas cinco posibles respuestas, nosotros hemos tomado 4 puntoscomo “totalmente de acuerdo” y 0 puntos como “totalmente en desacuerdo”.
Explora seis estrategias de afrontamiento (religión, catarsis o búsqueda de apoyoemocional, distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda deinformación o búsqueda de apoyo social instrumental). Cada estrategia estavalorada por 5 ítems, excepto distracción que emplea 6.
Se muestra la puntuación para cada estrategia, de forma total y de formanormalizada, donde cada cada una tiene un rango de 0 a 4puntos.
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Trastorno por dolor
INTERPRETACIÓN
Las seis escalas se encuentran dirigidas hacia el afrontamiento centrado en laemoción, salvo la de “búsqueda de información” que se centra más en el problema,aunque no desde la perspectiva de las acciones directas.
Las relaciones entre afrontamiento y respuestas emocionales son diferentes encada caso. La estrategia de “religión” se relaciona con emociones de furioso y preocupado. La de “catarsis” no se relaciona con ningún tipo de respuestaemocional. Las de “distracción” y “autoafirmación” se relacionan con emociones positivas y las de “autocontrol mental” y “búsqueda de información” lo hacen en elmismo sentido, pero con menor intensidad.
Las puntuaciones normalizadas de las seis escalas tienen un rango de 0 a 4. Talvez, ésta sea la más apropiada para establecer comparaciones, ya que consigueevitar el sesgo producido por el distinto número de ítems.
En el estudio original que ha observado que las estrategias de afrontamiento y lasreacciones emocionales son independientes del tipo de dolor (neuropáticoosomático).
Los autores no establecen criterios de interpretación.
PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS
Fiabilidad:La consistencia interna de cada escala (alfa de Cronbach) es la siguiente: religión0,94, catarsis 0,88, distracción 0,82, autocontrol mental 0,81, autoafirmación 0,79 ybúsqueda de apoyo social instrumental 0.77.
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Trastorno por dolor
ANEXO 4. Programa de Tratamiento del Dolor de Philips
(Resumen)
Estructurado en nueve semanas cuenta con tres apartados
principales:
1. Información e instrucción al paciente sobre las posibilidades de
control del dolor.
2. Introducción y práctica de estrategias terapéuticas.
3. Tareas a realizar durante la semana.
De la siguiente forma:
1ª Semana
1. Esquemas generales de modulación del dolor
2. Respiración diafragmática
3. Ejercicios de respiración dos veces al día
2ª Semana
1. Papel de la relajación en el control del dolor
2. Relajación progresiva con control de la respiración
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Trastorno por dolor
3. Práctica de la relajación dos veces al día, tomas de analgésicos
pautadas (3 ó 4 veces al día)
3ª Semana
1. Papel del ejercicio físico en el control del dolor
2. Programas de aumento de la actividad física general y
específica, ligada a la localización del dolor
3. Aumento de la actividad, relajación dos veces al día,
sustitución de los analgésicos orales (pastillas o cápsulas) por
un líquido en el que se disuelven éstos.
4ª Semana
1. Papel de las drogas en el control del dolor: analgesia,
tolerancia, efectos colaterales, etc.
2. Reducción del consumo de drogas
3. Aumento del ejercicio físico, relajación, reducción en un 10%
del consumo de analgésicos (reduciendo los fármacos
disueltos manteniendo el volumen), autorregistro diario de la
ocurrencia del dolor con indicaciones de los factores
ambientales que le afectan
5ª Semana
1. Papel de las emociones, ansiedad e ira en el control del dolor
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Trastorno por dolor
2. Técnicas de reducción de las reacciones al estrés
3. Aumento del ejercicio físico, reducción en un 25% del consumo
de analgésicos, registrar los sucesos estresantes en el
autorregistro diario del dolor
6ª Semana
1. Papel de la focalización atencional del dolor, en términos
de implicaciones operante (refuerzo de la conducta de dolor) y
de potenciación de la percepción de éste.
2. Técnicas de focalización atencional, distracción y
entrenamiento asertivo cuando sea necesario
3. Aumento del ejercicio físico, reducción en un 45% del
consumo de analgésicos, relajación, aplicación de técnicas de
control de estrés, uso del autorregistro diario, registro
independiente del paciente y de la persona más próxima a él
de los determinantes de la conducta de dolor (detección de
aspectos operantes), posibles tareas relativas al
entrenamiento asertivo
7ª Semana
1. Papel de la valoración del dolor y de la depresión en el control
del dolor
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Trastorno por dolor
2. Relajación controlada por claves, revaloración cognitiva del
dolor y manejo de autoinstrucciones
3. Disminución en un 65% del consumo de analgésicos,
relajación, manejo de autoinstrucciones, aumento de
actividades placenteras, usar técnicas de revaloración del
dolor
8ª Semana
1. Papel de la distribución de la actividad en el control del dolor
2. Espaciamiento de la actividad, continuación de la relajación
por claves
3. Disminución en un 85% del consumo de analgésicos,
relajación, reducción de respuestas de evitación y de
confrontación con el dolor, registro de comparación de
estrategias
9ª Semana
1. Revisión general, estrategias de control del dolor versus
preventivas, prevención de contrariedades y recaídas
2. Práctica de las técnicas más adecuadas en función de los
requerimientos del paciente. Énfasis en el uso de la relajación
rápida
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Trastorno por dolor
3. Eliminación total del uso de analgésicos, aumento del
ejercicio y de las actividades, preparación parea las próximasocho semanas (periodo de seguimiento), diarios semanales de
control del dolor
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