trastorno por dolor monografia

5/12/2018 Trastorno Por Dolor Monografia - slidepdf.com

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TRASTORNO POR DOLOR

Ana María Rodríguez López



Trastorno por dolor

2003

www.luriapsicologia.com 2



Trastorno por dolor

TRASTORNO POR DOLOR

Ana María Rodríguez López ..................................................................1

INTRODUCCIÓN ....................................................................................4

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................................ 5

TRASTORNO POR DOLOR ......................................................................7

EL DOLOR .............................................................................................8

EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................9

FACTORES ETIOLÓGICOS ....................................................................10

DIAGNÓSTICO .....................................................................................12

CUADRO CLÍNICO Y COMORBILIDAD ...................................................13

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...............................................................16

CURSO Y PRONÓSTICO .......................................................................17

EVALUACIÓN DEL DOLOR ...................................................................17

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL ................................22

TRATAMIENTO .................................................................................... 27

BIBLIOGRAFÍA .....................................................................................35

ANEXOS ..............................................................................................43




Trastorno por dolor

INTRODUCCIÓN

El trastorno por dolor pertenece al grupo de los trastornos

somatomorfos, que son aquellos trastornos en los que la presencia de

síntomas físicos sugieren una enfermedad médica. Dichos síntomas

no se explican completamente por la presencia de una enfermedad,

por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental.

(DSM-IV-TR, 2002).

Según el DSM-IV-TR estos trastornos son:

1. Trastorno de somatización, caracterizado por múltiples síntomas

físicos, que empiezan antes de los 30 años, persiste durante varios

años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un

deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes

de la actividad del individuo.

2. Trastorno de conversión, en el que se producen uno o más

síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o

sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.

3. Hipocondría, donde predomina la preocupación y miedo a tener, o

la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la

interpretación personal de síntomas somáticos.




Trastorno por dolor

4. Trastorno dismórfico corporal, en el que existe una preocupación

por algún defecto imaginado del aspecto físico y cuando hay levesanomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.

5. Trastorno por dolor , del que nos dedicaremos más ampliamente.

6. Trastorno somatomorfo indiferenciado.

7. Trastorno somatomorfo no especificado.

La clasificación CIE-10 define los trastornos somatomorfos como

aquellos trastornos en los que la presentación repetitiva de síntomas

físicos se acompaña de demandas persistentes de investigación

médica. Las categorías de la CIE-10 son similares a las de la DSM-IV-

TR, exceptuando que el trastorno dismórfico corporal se incluye como

criterio diagnóstico de hipocondría y que se incluye el diagnóstico de

neurastenia (quejas continuas de un molesto cansancio progresivo

tras un esfuerzo mental o quejas continuas de una molesta debilidad

física y agotamiento tras esfuerzos mínimos); además, para el

diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos la CIE-10

requiere que el clínico conozca bien al paciente.

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO




Trastorno por dolor

En una encuesta de salud en la población general el 60-80% de los

encuestados habían presentado uno o más síntomas somáticos sincausa conocida en la semana anterior (Kellner R., 1986).

En un 20-84% de los pacientes que acuden a su médico de cabecera

con palpitaciones, dolor torácico, cefalea, fatiga o mareo no se

encuentra una causa orgánica (Barsky A.J., 1997).

Hasta en el 75% de los pacientes con trastornos depresivos o

ansiedad consultan por síntomas exclusivamente somáticos.

Alrededor del 10% de los pacientes que consultan a su médico de

cabecera sufren un trastorno somatomorfo (Lobo A., 1996; Fink P.,

1993) y constituyen un grupo problemático en cuanto a consumo de

recursos sanitarios.

En un estudio que realizamos en La Bañeza (León), los pacientes

diagnosticados de trastorno somatoforme consultaban con más

frecuencia, se les prescribían fármacos en mayor cantidad y eran

derivados a Salud Mental y a otras especialidades en más ocasiones

que el grupo control con el que se les comparó, todo ello con

diferencias estadísticamente significativas.

Dada la importancia que tienen estos trastornos y siendo el dolor su

mayor exponente, dedicaremos este trabajo al trastorno por dolor,

como representante del grupo de los trastornos somatoformes.




Trastorno por dolor

TRASTORNO POR DOLOR

El trastorno por dolor ha recibido otras denominaciones a lo largo de

la historia, como trastorno de dolor somatomorfo, trastorno de dolor

psicógeno, trastorno idiopático de dolor o trastorno atípico de dolor .

La CIE-10 lo denomina dolor somatomorfo persistente.

El trastorno por dolor es aquel trastorno somatomorfo cuyo síntoma

principal es el dolor, el cual es de la suficiente intensidad como para

demandar atención médica y no puede justificarse por patología

médica o quirúrgica. El dolor se asocia a estrés emocional y deterioro

del funcionamiento.

Los factores psicológicos influyen de forma importante en el inicio, la

gravedad, la exacerbación y la persistencia del dolor.

La DSM-IV-TR habla de tres subtipos:

1. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, cuando se

cree que los factores psicológicos desempeñan un papel

importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la

persistencia del dolor.




Trastorno por dolor

2. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a

enfermedad médica, si tanto los factores psicológicos como laenfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio,

la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

3. Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica, si la

enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la

gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. No se

considera un trastorno mental.

Según su curso el trastorno por dolor puede ser agudo, si dura menos

de 6 meses, o crónico, si su duración es de al menos 6 meses.

EL DOLOR

El dolor es una experiencia perceptiva de gran complejidad, resultado

de un gran número de factores: biológicos, psicológicos y sociales.




Trastorno por dolor

De una forma didáctica Melzack y Casey (1968) describieron el dolor

como una experiencia tridimensional: sensorial-discriminativa,motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa. La dimensión sensorial-

discriminativa sería la parte más periférica de la percepción dolorosa,

lo que los fisiólogos denominarían la entrada sensorial. La dimensión

motivacional-afectiva incluye el procesamiento de la información a un

nivel intermedio, en el troncoencéfalo, a través de interconexiones

entre los sistemas reticular y límbico; implicaría comportamientos de

acercamiento o alejamiento a las situaciones relacionadas con el

dolor. La dimensión cognitivo-evaluativa hace referencia a la

integración superior del dolor a nivel cortical, influenciada por

factores atencionales, experiencias previas, tipos de pensamiento y

creencias.

En resumen podríamos decir que el dolor está determinado por

factores sensoriales, motivacionales y cognitivos, y que la

modificación de dichos factores influyen en cómo se vivencia el dolor.

EPIDEMIOLOGÍA




Trastorno por dolor

El dolor que produce malestar significativo o deterioro en la actividad

es, sin duda, muy frecuente, aunque su prevalencia no está del tododeterminada. Un estudio recientemente publicado en Alemania

(Grabe, 2003) informa una prevalencia de 12,3% para el trastorno por

dolor agudo y de 5,4% para el trastorno por dolor crónico.

Mientras que el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y

a enfermedad médica parece ser relativamente frecuente, el

trastorno por dolor asociado únicamente a factores psicológicos lo es

mucho menos.

El diagnóstico de trastorno por dolor es dos veces más frecuente en

mujeres que en varones. La edad de inicio del cuadro predomina

entre los 40 y los 50 años. Se observa con mayor frecuencia en

personas que realizan trabajos físicos. Los familiares de primer grado

de pacientes que padecen este trastorno tienen mayor probabilidad

de sufrirlo, lo que apoyaría la teoría de la existencia de factores

genéticos y mecanismos conductuales implicados en la fisiopatología

del trastorno.

FACTORES ETIOLÓGICOS

Se han implicado diversos factores en la génesis del trastorno por

dolor.




Trastorno por dolor

• Factores psicodinámicos . El dolor sin una causa física sería la

expresión de conflictos intrapsíquicos. Muchos de estos pacientesestarían convencidos de merecer sufrir.

• Factores conductuales . Las conductas dolorosas se refuerzan

cuando se recompensan y se extinguen cuando se ignoran o

castigan. Una de estas formas de recompensa lo constituyen las

ganancias secundarias; estos pacientes utilizan frecuentemente eldolor como una forma de manipulación de las relaciones

interpersonales para obtener algún tipo de ventaja.

• Factores biológicos . El córtex cerebral puede inhibir la estimulación

de las fibras eferentes del dolor. La serotonina parece ser el

neurotransmisor principal de las vías descendentes inhibitorias. Las

endorfinas también participan en la regulación del dolor en el

sistema nervioso central y su déficit parece correlacionarse con la

amplificación de los estímulos sensoriales que llegan.

Un estudio recientemente publicado pone de manifiesto cómo los

pacientes con dolor crónico cuentan una mayor prevalencia de

problemas en la infancia, como malostratos físicos y sexuales, malas

relaciones con ambos padres, vacío afectivo, peleas y agresiones

entre los padres y alcoholismo y otras drogadicciones en la madre

(Imbierowicz, 2003).




Trastorno por dolor

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de la DSM-IV-TR.

A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una

o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer

atención médica.

B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del

individuo.

C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel

importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia

del dolor.

D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido

intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y

en el trastorno facticio).

E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del

estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y

no cumple los criterios de dispareunia.

Criterios diagnósticos de la CIE-10.




Trastorno por dolor

A. Presencia de dolor continuo (durante seis meses o más) la mayoría

de los días, grave y molesto, en cualquier parte del cuerpo, el cual nopuede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiológico o

un trastorno somático, y que es de forma consistente el foco principal

de la atención del enfermo.

B. Criterio de exclusión más frecuentemente usado: No existe una

esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta únicamente

durante cualquiera de los trastornos del humor (afectivos), trastorno

de somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno

hipocondríaco.

Como se puede ver la CIE-10 requiere que el dolor persista por lo

menos seis meses (lo que la DSM-IV-TR denomina trastorno por dolor

crónico) y que "no puede ser explicado de forma adecuada por un

proceso fisiológico o un trastorno somático" (la DSM-IV sólo exige la

contribución de factores psicológicos).

CUADRO CLÍNICO Y COMORBILIDAD




Trastorno por dolor

Cuando hablamos de pacientes con trastorno por dolor no estamos

hablando de un grupo homogéneo de sujetos. Pueden presentar dolorlumbar, cefaleas, dolores faciales atípicos, dolores pélvicos crónicos

(Ehlert, 1999) y cualquier otro tipo de dolor. Por su parte el dolor

puede ser postraumático, neuropático, neurológico, iatrogénico u

osteomuscular (Streltzer, 2000).

La comorbilidad es frecuente en estos pacientes, destacando en

frecuencia trastornos depresivos, de ansiedad y abuso de sustancias

(Smith, 1992; Allaz, 1998; Okasha, 1999).

Los pacientes generalmente han recibido diferentes tratamientos

médicos y/o quirúrgicos y han visitado a multitud de especialistas.

Suelen estar tan centrados en el dolor que se refieren a él como la

causa de sus problemas. Niegan otra fuente de malestar emocional y

mantienen que son felices excepto por el dolor. El cuadro puede verse

complicado por trastornos relacionados con sustancias que el sujeto

consume para reducir su dolor. Un estudio asegura que el 30% de los

pacientes con trastorno por dolor cumplen criterios de abuso de

opioides en los dos años que duró el mismo (Wambach, 2001).

Los individuos que sufren dolor asociado a depresión grave o

relacionado con una enfermedad terminal presentan mayor riesgo de

suicidio.




Trastorno por dolor

Los enfermos con dolor están convencidos de que existe algún

profesional en algún lugar que sabe cómo curar su dolor.

El dolor puede llevar a inactividad y a aislamiento social, lo que

genera problemas psicológicos adicionales y reducción de la

resistencia física, lo que origina, a su vez, cansancio y dolor adicional.

Puede asociarse a otros trastornos mentales (trastornos de ansiedad

y del estado de ánimo) y a trastornos del sueño, como insomnio de

conciliación, despertares frecuentes, sueño no reparador y

disminución del tiempo de sueño; la apnea del sueño y las mioclonias

nocturnas son más frecuentes en pacientes con trastorno por dolor

que en la población general.

Un estudio pone de manifiesto cómo el 9% de un grupo de pacientescon cefalea como expresión de un trastorno por dolor padecen

depresión mayor y el 16% distimia; pero llama la atención que el 77%

tenían un trastorno de personalidad (la mayoría del tipo mixto)

(Okasha, 1999).

De los síntomas depresivos los que más frecuentemente se observan

son la falta de energía, anhedonia, disminución de la libido, insomnio

e irritabilidad.

En los últimos años se viene haciendo referencia a la mayor

prevalencia de alexitimia entre los pacientes con trastorno por dolor.

Cox et al. (1994) en su estudio lo encuentra en el 53%.




Trastorno por dolor

En cuanto a la memoria, los pacientes con trastorno por dolor

recuerdan menos palabras que expresan sentimientos positivos y suscriterios para el reconocimiento de términos negativos y de dolor son

menos conservadores (Pauli, 2002).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse diagnóstico diferencial con los siguientes trastornos:

• Dolor físico , que habitualmente fluctúa en intensidad y es muy

sensible a las influencias emocionales, cognoscitivas,

atencionales y situacionales.

• Otros trastornos somatomorfos , aunque algunos pueden

coexistir. Si el dolor aparece exclusivamente en el trascurso de un

trastorno de somatización no debe hacerse el diagnóstico adicional

de trastorno por dolor.

• Dispareunia , que tiene su propio diagnóstico.

• Trastorno de conversión , en el que la sintomatología no se

limita al dolor.

• Otros trastornos mentales (depresión, ansiedad, psicosis),

donde el dolor puede ser parte del cuadro clínico, pero no su

característica principal.




Trastorno por dolor

• Simulación y trastorno facticio , en los cuales se finge o se

produce intencionadamente el dolor, el primero para obtener unbeneficio externo, el segundo sin esta motivación.

CURSO Y PRONÓSTICO

El curso puede ser agudo o crónico. En la mayoría de los casos el

diagnóstico es tardío y el paciente demanda atención psicológica

cuando ya han transcurrido varios años desde el inicio del dolor. Este

dolor aparece de forma abrupta y se incrementa durante semanas o

meses.

El pronóstico varía, aunque a menudo produce una incapacidad total.

Por lo general tienen peor pronóstico aquellos pacientes con

problemas caracterológicos previos (pasividad marcada) al trastorno

por dolor, la implicación en procesos judiciales, aquellos que

consumen sustancias adictivas y aquellos que presentan una larga

historia de dolor. También si existe un número elevado de áreas

dolorosas y si existe mucha sintomatología médica añadida al dolor.

Si los factores psicológicos son predominantes el dolor puede mejorar

con el tratamiento o tras suprimir los refuerzos externos.

EVALUACIÓN DEL DOLOR




Trastorno por dolor

El dolor, ya sea agudo o crónico, es una experiencia perceptiva que

además de la intensidad del estímulo nocivo se ve afectado por lasdistintas estructuras del sistema nervioso implicadas en el resultado

perceptivo final (tronco del encéfalo, tálamo, hipotálamo, sistema

límbico y corteza cerebral). La influencia de los factores psicosociales

que rodean al dolor son responsables de la incongruencia entre dicho

estímulo y la percepción final.

• Medida del dolor

Es un elemento fundamental en el estudio y tratamiento del mismo.

Dada su naturaleza subjetiva, se accede a él a través de autoinforme

del paciente, mediante escalas (analógico-visuales, verbales o

numéricas); todas ellas son sencillas, de fácil uso y con garantías

científicas (Jensen, 1989).

• Modo de describir el dolor

Se evalúa no sólo la intensidad del dolor, si no la importancia

diferencial de los diversos factores sensoriales, evaluativos, afectivos,

etc. El cuestionario más empleado para ello es el de McGill (Melzack,

1975).

• Duración del dolor

Se explora mediante el autorregistro de cambios en la presentación

del dolor.




Trastorno por dolor

• Estrategias de afrontamiento ante el dolor

Se trata de evaluar los recursos del paciente antes de iniciar el

tratamiento. Existen varios cuestionarios, como el de Vanderbit, el

cuestionario de estrategias de coping de Rosentiel y Keefe (1983) o el

inventario de estrategias de afrontamiento para el dolor crónico de

Jensen (1995); por lo general, se consideran adaptativas las

estrategias activas y desadaptativas las estrategias pasivas (Brown yNicassio, 1987).

• Variables psicofisiológicas

El dolor produce cambios en la actividad de los sistemas nerviosos

central y autónomo, con la consecuente afectación de diversos

índices fisiológicos (tensión muscular, temperatura periférica,

conductancia de la piel); no son cambios específicos del dolor, si no

de la actividad fisiológica provocada por éste. Su estudio parece ser

prometedor a la hora de conocer la fisiopatología del cuadro clínico y

su relación con los distintos índices subjetivos de medida del dolor

(Diaz, 1995).

• Variables comportamentales




Trastorno por dolor

Basándose en los principios del condicionamiento operante, Fordyce

(1976) estudió y conceptualizó el comportamiento de los pacientescon dolor crónico. Acuñó el término de "conductas de dolor" para

referirse a todo el conjunto de conductas susceptibles de ser

reforzadas por el medio del paciente. La influencia de los aspectos

operantes en el mantenimiento del dolor hace necesario considerarlos

en el tratamiento. Entre otros aspectos se hace referencia a la

importancia de la pareja del paciente en el refuerzo de las conductas

de dolor; Kremer (1981) advierte una mayor proporción de dolor

informado en presencia de la pareja.

• Variables emocionales

Los cambios emocionales relacionados con el dolor tienen una

notable influencia en la percepción final de éste.

El dolor es un suceso aversivo que produce cambios emocionales

congruentes con su carácter aversivo. La respuesta refleja de ira que

produce puede expresarse mediante un comportamiento hostil o

agresivo o de una forma solapada dirigiendo la agresividad hacia sí

mismo (Berkowitz, 1990 y Fdez. y Turk, 1995).

Como la expresión de ira no es socialmente aceptada, es frecuente

que no se manifieste o que se haga de forma ficticia, como

desconfianza y resentimiento hacia la relación terapéutica, lo que

Leiker y Hailey (1988) denominaron "hostilidad cínica".




Trastorno por dolor

La ira se sigue de miedo, tristeza e incapacidad de resolver

problemas, lo que produce ansiedad y depresión, que a su vez facilitala percepción del dolor, dificulta el funcionamiento del sistema de

modulación antinociceptivo y potencia cambios conductuales

centrados en pasividad y falta de cooperación.

• Variables cognitivas

Los procesos cognitivos suponen la convergencia e integración

dinámica de procesos fisiológicos, conductuales y emocionales.

Cuando la información sensorial del dolor alcanza el nivel superior de

procesamiento, donde la información es interpretada y evaluada en

función de variables cognitivas como la creencia sobre el origen y

significado del dolor, las expectativas sobre la propia capacidad para

solucionarlo, así como el recuerdo de experiencias similares. La

cantidad y calidad del dolor estarán influenciadas por este

procesamiento cognitivo.

Atribuciones y creencias. El conocimiento inicial que el paciente tiene

de su problema es decisivo a la hora de planificar el tratamiento, queha de ser compatible con dichas creencias. Si el dolor es permanente

y misterioso habrá menos estrategias de afrontamiento y

pensamientos más catastrofistas; sin embargo, si el dolor es pasajero

y comprensible serán mayores las habilidades para controlar el dolor.




Trastorno por dolor

Control percibido sobre el dolor. La sensación de incontrolabilidad

origina indefensión aprendida y depresión (Seligman, 1975), así comoincapacidad para afrontar el trabajo, las actividades de la vida diaria y

se desarrollan más conductas de evitación. Estos pacientes

manifiestan deseo de control total del dolor, lo cual al ser imposible le

lleva al fracaso. Por ello es necesario aceptar el dolor como problema,

refrenar intentos de controlar lo incontrolable e incorporar estrategias

de afrontamiento.

Expectativas del sujeto. El paciente adquiere expectativas de

resultados y de eficacia (Bandura, 1977).

Se pretende conocer y confiar en la eficacia del comportamiento que

prevenga, reduzca o afronte el dolor (expectativa de resultados) y

considerarse capacitado para llevarlo a cabo con éxito (expectativa

de eficacia). La persona llevará a cabo la conducta si se cumplen

ambas expectativas (Jensen, 1991).

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL

En el caso del dolor crónico son la entrevista, la auto-observación y el

auto-registro, los cuestionarios y los registros psicofisiológicos. No

debemos olvidar la información médica relevante al caso y que se

debe evitar abusar de los instrumentos de evaluación, optando por su

uso paulatino en función de la relación coste/eficacia en términos de

tiempo y molestias y de información relevante al caso.




Trastorno por dolor

• Entrevista conductual

Durante la realización de la misma se debe tener especial cuidado en

no transmitir al paciente la sensación de que los cambios en el dolor

son de su responsabilidad. Se debe recoger la siguiente información:

1. Datos de filiación (datos personales, familiares, situación

laboral y profesional).

2. Diagnóstico del síndrome de dolor.

3. Fármacos que toma en el momento actual.

4. Año en que comenzó el dolor.

5. Circunstancias en que se produzco el comienzo del dolor

(traumatismo, accidente laboral, enfermedad, intervención

quirúrgica, etc.).

6. Tratamientos previos y actuales para el control del dolor

(cirugía, psicoterapia, fisioterapia, etc.).

7. Profesionales a los que ha consultado por el dolor.

8. Características actuales del dolor.

9. Otros síntomas que acompañan al dolor.

10. Nivel en que el dolor afecta al sueño, relaciones sexuales,

apetito, trabajo, etc.

11. Identificar el dolor como continuo, intermitente o fugaz.




Trastorno por dolor

12. Relacionar mejorías del dolor con determinados

tratamientos o situaciones vitales.

13. Establecer relación de empeoramiento del dolor con

supresión de algún tratamiento, exceso de ejercicio físico, un

disgusto, cambios climáticos, etc.

14. Determinar qué elementos pueden influir en el dolor, ya

sea aumentando o disminuyendo éste.

• Auto-observación y auto-registro

En primer lugar nos referiremos a la medida del dolor, dada la

naturaleza subjetiva del mismo, utilizando escalas numéricas,

verbales o analógico-visuales (ver ANEXO 1). Por otro lado será

interesante recoger información sobre cambios ambientales,

pensamiento, creencias, etc. acerca del dolor, necesarios no solo para

conocer el contexto del dolor, si no para educar al paciente en la

relación entre el dolor y dichos factores. El auto-registro del dolor

debe adecuarse a las características de éste.

• Cuestionarios




Trastorno por dolor

El cuestionario de evaluación del dolor por antonomasia es el de

McGill (Melzack, 1975), que fue diseñado para facilitar un índice dedolor para cada una de sus dimensiones sensorial-discriminativa,

motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa (ver ANEXO 2). La

utilidad de contar con un índice de medida del dolor para cada una de

las dimensiones es de gran utilidad para la caracterización del dolor y

la indicación y aplicación del programa terapéutico más adecuado; sin

embargo este objetivo todavía no se ha alcanzado, y actualmente la

relación coste/eficacia de una escala analógico-visual, numérica o

verbal es mucho mayor que la del cuestionario de McGill (Gracely,

1992).




Trastorno por dolor

Otros muchos cuestionarios sobre dolor crónico se han desarrollado

en los últimos años, tratando características específicas de síndromes(lumbalgia, dolor de cabeza) y aspectos relacionados con el problema

del dolor (estrategias de afrontamiento, locus de control, ansiedad,

miedo ligado al dolor); ejemplos de ellos son la Escala de Síntomas de

Ansiedad sobre el Dolor de McCracken (1992) y el Cuestionario de

Estrategias de Afrontamiento de Rosentiel y Keefe (1983). La primera

consta de cinco subescalas: ansiedad somática, ansiedad cognitiva,

miedo, escape y evitación. El segundo consta de 48 ítems con

respecto al uso de estrategias de afrontamiento dentro de 8

categorías: manejo de la atención, reinterpretación de las

sensaciones de dolor, uso de auto-instrucciones, ignorar las

sensaciones, rezar y tener esperanza, catastrofismo, aumento de

actividades y conductas de dolor.

Además debemos recordar la utilización de cuestionarios generales

para evaluar aspectos relacionados con el dolor, como el Cuestionario

de Depresión de Beck (1961), que ha demostrado ser útil en la

evaluación del dolor crónico (Haythornthwaite, 1991); no así el MMPI,

que es escasamente útil en el campo del dolor (Main, 1991).

• Evaluación psicofisiológica




Trastorno por dolor

Es de gran importancia en el dolor crónico, debido a la naturaleza

disfuncional del cuadro clínico. La evaluación debe realizarseconsiderando la/s respuesta/s relevantes al cuadro clínico,

refiriéndose a aquellas situaciones más próximas a la vida ordinaria

del paciente y empleando estímulos de la mayor validez ecológica

para facilitar la interpretación de los resultados.

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos pacientes irá encaminado al control del dolor,

aunque no a la eliminación del mismo. Habrá que tener en cuenta que

el tratamiento ha de ser multidisciplinar (debe integrarse en el

tratamiento médico del dolor, siempre que esté indicado) y tener uncarácter incremental (basado en la parsimonia y en el uso secuencial

de los recursos terapéuticos).

Se les debe explicar el papel de los factores psicológicos al inicio del

tratamiento, así cómo las emociones pueden afectar a las vías

sensoriales del dolor. El terapeuta debe dejar claro que el dolor en

estos pacientes es real.

• Fármacos

Los analgésicos no suelen resultar útiles.




Trastorno por dolor

Los ansiolíticos tampoco y, además, son objeto de abuso y

malutilización con mucha frecuencia.

Tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de

la recaptación de serotonina han demostrado ser eficaces, sin que

esté claro si es a través de su efecto antidepresivo o por un

mecanismo independiente (Turkington D, 2002; Fishbain, 1998).

Las anfetaminas pueden ser útiles, especialmente asociadas a

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Últimamente se están ensayando fármacos antiepilépticos en el

tratamiento de este trastorno.

• Psicoterapia

Las técnicas cognitivo-conductuales son básicas para modificar

actitudes negativas, creencias y conductas en relación con el dolor

que sufren estos pacientes, así como para potenciar actitudes

positivas (Nurmikko, 1998).

A. Tratamiento de los aspectos psicofisiológicos




Trastorno por dolor

Las técnicas de biofeedback y de relajación progresiva son utilizadas

desde los años setenta (Budzynski, 1970 y 1973). Las técnicas debiorretroalimentación son útiles en migrañas, dolores miofaciales y

estados de tensión muscular. La eficacia de ambas técnicas en el

dolor crónico ha quedado demostrada en numerosas investigaciones,

entre ellas el metaanálisis de Blanchard (1980). En cuanto a su

eficacia diferencial la relajación ha demostrado ser tan efectiva como

el feedback , pero más barata y fácil de administrar, por lo tanto con

mejor relación coste-eficacia (Jessup, 1994).

B. Tratamiento de los aspectos conductuales

Son referencia obligada en el enfoque multidisciplinar del dolor

crónico desde que Fordyce (1976) lo postulase. Resulta

imprescindible la modificación y control de las contingencias

inadecuadas de reforzamiento que presente el paciente, lo que

supondrá un incremento del nivel de actividad junto con una

reducción en la dependencia de la medicación para el dolor. Sin

embargo el objetivo básico de este tipo de tratamiento no es la

reducción del dolor si no la modificación de los aspectos operantes

implicados en el problema. La eficacia del enfoque operante se ha

constatado en la extinción de conductas de quejas y evitación, el

incremento gradual de actividades adecuadas y en la progresiva

reducción del uso de analgésicos (Labrador y Vallejo, 1985).




Trastorno por dolor

C. Tratamiento de los aspectos cognitivos

Una de las primeras y más completas aportaciones en el abordaje de

los aspectos cognitivos implicados en el dolor crónico es la

adaptación de la técnica de inoculación de estrés realizada por el

grupo de Turk (1978). Este modelo se desarrolló, alcanzando la

denominación de tratamiento cognitivo-conductual del dolor (Turk,

1983), que consta de tres fases: educacional, de adquisición de

habilidades específicas y de aplicación práctica. Siete son los

objetivos primarios de este tipo de intervenciones (Turk y

Meichenbaum, 1994):

1. Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que pasede insoportable a manejable.

2. Enseñarles técnicas de afrontamiento y habilidades para adaptarse

y responder al dolor.

3. Reconceptualizar la autoimagen de pasivos, reactivos e indefensos

a activos, competentes y con iniciativas.

4. Aprender las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y

conducta y, subsecuentemente, a identificar y alterar los patrones

automáticos desadaptativos.




Trastorno por dolor

5. Enseñar habilidades específicas de afrontamiento y cuándo y cómo

utilizarlas.

6. Potenciar la autoconfianza de los pacientes.

7. Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones.

La efectividad clínica de los programas cognitivo-conductuales en el

tratamiento del dolor crónico ha sido confirmada por diversos

estudios (Linsen y Zitman, 1984; Olson y Malow, 1987; Newton y

Barbaree, 1987).

Existen dos formas posibles de abordaje: individual, donde la terapia

se ajusta al caso, en función de la información obtenida en el proceso

de evaluación, y programada, en base a una pauta o protocolo de

intervención que incluye todos los elementos positivos para el control

del dolor y que se aplica a todos los pacientes.

• Tratamiento individual

Las decisiones terapéuticas se justifican en la propia dinámica de la

intervención terapéutica. Habrá que considerar los siguientes

apartados:




Trastorno por dolor

1. Aspectos relacionados con el dolor en el momento actual. Habrá

conductas de evitación ante situaciones problemáticas (laborales,familiares, etc.), donde nuestra actitud irá encaminada a la

eliminación de las contingencias de refuerzo de las conductas de

dolor y al reforzamiento progresivo de comportamientos alternativos.

Si observamos cambios significativos de la intensidad del dolor en

situaciones concretas (pensamientos, días determinados, etc.)

debemos actuar sobre la cadena anticipatoria en términos

estimulares. Por último también debemos actuar sobre los niveles

excesivos de respuesta fisiológica (tensión muscular, temperatura

periférica, amplitud del pulso y de la frecuencia cardíaca y

conductancia de la piel) a través del biofeedback.

2. Otros problemas asociados. Nos referimos a problemas detectados

en el análisis conductual y que son fuente de problemas, aunque no

relacionados con el dolor, y que requerirán una atención especial.

3. Factores asituacionales relevantes. Se trata de cambios de

actividad bruscos de una forma relativamente continuada o, por el

contrario, periodos de actividad de alta monotonía estimular; en todos

los casos debe de ejercerse un control estimular sobre estas

actividades, reduciéndolas y ejerciendo un enriquecimiento y

diversificación estimular y comportamental del paciente.




Trastorno por dolor

4. Factores que aumentan el dolor . Se fomentará la realización de

actividades dentro de cierto margen de tolerancia del dolor; técnicasde control de la atención, autoestimulación, etc., como medio de

reducir el dolor percibido y desarrollar estrategias dirigidas a la

reducción del mismo; técnicas encaminadas a reducir el aumento de

la ansiedad y pensamientos catastrofistas inductores de un bajo

estado de ánimo, mediante técnicas de auto-control fisiológico y

emocional (básicamente entrenamiento en relajación guiada sobre el

dolor).

• Tratamiento programado o en grupo

Se basa en introducir la práctica totalidad de los elementos

terapéuticamente relevantes en el problema, con lo que la

probabilidad de acertar es muy alta; lleva un curso relativamente fijo

lo que facilita su aplicación por distintos terapéutas. Son ejemplos de

tratamiento programado el programa de control operante de Fordyce

(1976), dirigido a un factor de mantenimiento del dolor; el programa

de control del dolor de cabeza de Blanchard y Andrasik (1985); el

programa de mínimo contacto terapéutico para el tratamiento de las

cefaleas, desarrollado por Castro (1990); el programa de Philips

(1988), para el tratamiento de cualquier tipo de dolor (ver ANEXO 4);

y el de Vallejo, Comeche y Diaz, desarrollado en la UNED, válido para

cualquier tipo de dolor, aunque se esté aplicando a cefaleas.




Trastorno por dolor

En los últimos años se han desarrollado programas para el control del

dolor, personificado en las denominadas Unidades del dolor, en lasque, en ocasiones, es necesario ingresar al paciente, otras veces el

tratamiento es de forma ambulatoria. Se trata de unidades

multidisciplinarias (psicólogos, psiquiatras, rehabilitadores), donde se

trata el dolor con medios físicos y si aparecen trastornos mentales

concurrentes se diagnostican y se tratan. Estos programas han

demostrado resultados satisfactorios y una buena relación

coste/eficacia. (Hill, 1996).




Trastorno por dolor

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Trastorno por dolor

ANEXOS

ANEXO 1. Escalas para medir el dolor

Escala numérica (0 = Ausencia de dolor; 10 = Dolor de

máxima intensidad)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala verbal (elegir la categoría que más se ajuste a la

intensidad actual del dolor)

Ausencia Dolor Dolor Dolor Dolorde dolor medio moderado severo

insoportable

Escala analógico visual (señalar a lo largo de la línea el lugar

que corresponda)

Ausencia Dolorde dolorinsoportable




Trastorno por dolor

ANEXO 2. Cuestionario de evaluación del dolor de MCGill

Indique sus sentimientos y sensaciones en el momento actual

Temporal I: Tracción: Miscelánea SensorialII: A golpes Tirantez Como latidos Continuo Como un tirón Concentrado

Como si estirara Como si pasaracorrienteTemporal II: Como si arrancara Calambrazos Periódico Como si desgarrara

Repetitivo Miscelánea SensorialIII: Insistente Térmico I: Seco Interminable Calor Como martillazos

Como si quemara AgudoLocalización I: Abrasador Como si fuera aexplotar Impreciso Como hierro candente Bien delimitado Tensión Emocional: Extenso Térmico II: Fastidioso

Frialdad PreocupanteLocalización II: Helado Angustiante Repartido Exasperante Propagado Sensibilidad Táctil: Que amarga la vida

Como si rozaraPunción: Como un hormigueo Signos Vegetativos: Como un pinchazo Como si arañara Nauseante Como agujas Como si raspara Como un clavo Como un escozor Miedo: Punzante Como un picor Que asusta Perforante Temible

Consistencia: AterradorIncisión: Pesadez Como si cortase Categoría Valorativa: Como una cuchilla Miscelánea Sensorial I: Débil

Como hinchado SoportableConstricción: Como un peso Intenso Como un pellizco Como un flato Terriblementemolesto Como si apretara Como espasmos




Trastorno por dolor

Como agarrotado Opresivo

Como si exprimiera

Indique la expresión que mejor refleja la intensidad del dolor,en su conjunto, en el momento actual

Leve, débil, ligero Moderado, molesto, incómodo Fuerte Extenuante, exasperante

Insoportable

Marque con una cruz sobre la línea, indicando cuanto dolor tiene actualmente

SIN DOLOR DOLORINSOPORTABLE

PRI-S PRI-E PRI-V PRI-M PRI-TOTAL

Número Palabras: PPI: EVA (0-10):

DESCRIPCIÓN

El Cuestionario del dolor McGill fue desarrollado por Melzack como un instrumentopara la evaluación de aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor, como sonlocalización, cualidad, propiedades temporales e intensidad.

Consta de varias partes claramente diferenciadas:

1.- Localización del dolor : que suele representarse por una figura esquematizadadel cuerpo humano, donde el paciente señala las zonas en las que siente dolor.

2.- Cualidad del dolor : el paciente debe escoger de entre una amplia lista de tiposde dolor aquellas características que definen el que presenta. Están agrupados envarias categorías que a su vez forman cuatro grandes grupos: sensorial, emocional,valorativo y miscelánea. En la versión original inglesa el número de palabras era 78,aunque en las distintas validaciones del cuestionario pueden variar (en la versiónespañola 66).




Trastorno por dolor

3.- Intensidad del dolor en el momento actual : se explora mediante una preguntacon cinco posibles categorías de respuesta.

4.- Valoración del dolor en el momento actual mediante una escala analógica visual,que va desde “sin dolor” a “dolor insoportable”.

Se pueden obtener distintos resultados:a) Índice de Valoración del dolor (PRI): total y para cada una de las cuatro áreas (PRIsensorial, PRI emocional, PRI valorativo y PRI miscelánea). La puntuación secalcula sumando la de cada grupo de palabras que forman cada categoría. PRISensorial: suma de los puntos de los grupos: temporal I, temporal II, Localización I,Localización II, punción, incisión, constricción, tracción, térmico I, térmico II,sensibilidad táctil y consistencia. PRI Emocional: suma puntos de tensión emocional,signos vegetativos y miedo. PRI Valorativa: puntos dela categoría valorativa. PRIMiscelánea: suma de puntos de Miscelánea sensorial I, II y III. PRI TOTAL: suma de

los puntos de todos los apartados anteriores. Existen dos formas diferentes deasignar valores a cada posible respuesta: una es de forma correlativa (1-2-3-....) yaque las características del dolor se presentan con intensidad creciente; la otra esasignar un peso específico a cada una según unos valores medios obtenidos porMelzack y cols. Nosotros hemos utilizado el primer método, ya que la correlaciónentre ambas es muy elevada (superior a 0,8 en todos los ítems, salvo en el térmicoII, que suele definir características de dolores dentales)1.

b) Número de palabras elegido (NWC): suma del número de características del dolorseleccionadas por el paciente.

c) Índice de intensidad del dolor (PPI): respuesta seleccionada del ítem que exploraeste aspecto.

d) Intensidad del dolor según escala analógica visual.

Se ha sugerido, que aunque el cuestionario es autoadministrado, se obtiene mayorrendimiento cuando las instrucciones y el mismo cuestionario son leídos por elentrevistador, permitiéndose la aclaración de aquellos términos que resultendifíciles de comprender para el paciente.

Existe una forma abreviada del cuestionario, con menor número de palabras (15 enlugar de 78 en su versión inglesa). En este caso cada grupo se valora mediante unaescala de intensidad creciente de 4 puntos (0 a 3).

Se encuentra validado en nuestro medio.

INTERPRETACIÓN

El cuestionario se ha aplicado a una amplia variedad de población con muy distintostipos de dolor. Entre sus ventajas destaca la multidimensionalidad y la amplitud dela información obtenida. Evalúa más intensamente los aspectos sensoriales deldolor que los afectivos y evaluativos, lo que puede representar una ventaja o unadesventaja, en función de la aplicación que se le quiera dar.




Trastorno por dolor

Aunque es bien aceptado por los pacientes, se ha criticado el tiempo consumido ensu aplicación (unos 15minutos) y la validez concurrente con otros cuestionariossimilares llevada a cabo con estadísticos de pobre discriminación.

Su principal aplicación ha sido en estudios que valoran la mejoría del dolor contratamientos farmacológicos o de otro tipo.

Se ha sugerido su utilización para categorizar pacientes con diferentes síndromesdolorosos (neuralgias, migrañas,...)

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS

Fiabilidad:En general, se obtienen buenos índices de correlación entre el PRI y el PPI y entreéstos y el NWC, aunque distintos estudios ofrecen resultados dispares. La fiabilidad

test-retest tras 4 semanas oscila entre el 66 y el 80% y tras 3-7 días entre el 50 y el100%.

Validez:Se han encontrado correlaciones positivas con las puntuaciones de ansiedad,depresión y somatización del Brief Symptoms Inventory y con el Sickness ImapactProfile. La sensibilidad al cambio es de 0,82-0,96 para PPI y PRI. También hademostrado ser capaz de discriminar pacientes tratados con distintos fármacos.




Trastorno por dolor

ANEXO 3. Cuestionario de estrategias de afrontamiento del

dolor crónico.

1.- Ignoro el dolor pensando en otra cosa A B C D E2.- Intento saber más sobre mi dolor para así poderhacerle frente

A B C D E

3.- Rezo para curarme A B C D E4.- Me olvido de todo y me concentro en mi dolorintentando que desaparezca

A B C D E

5.- Cuando tengo dolor no me rindo, peleo A B C D E6.- Hablo con un profesional (médico, psicólogo,sacerdote, etc) del problema para que me ayude ahacerle frente

A B C D E

7.- Busco algún amigo o allegado que me comprenda yme ayude a sentirme mejor con el dolor

A B C D E

8.- Rezo para conseguir fuerza y guía sobre el problema A B C D E9.- Cuento a la gente la situación porque ello me ayuda aencontrar soluciones

A B C D E

10.- Cuando tengo dolor pienso en otra cosa A B C D E11.- Me doy ánimos par aguantar el dolor A B C D E

12.- Cuando tengo dolor me concentro en él e intentodisminuirlo mentalmente

A B C D E

13.- Cuando tengo dolor les digo a los demás lo muchoque me duele, pues el compartir mis sentimientos mehace encontrarme mejor

A B C D E

14.- Me digo a mí mismo que tengo que ser fuerte A B C D E15.- Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme conalgún pasatiempo

A B C D E

16.- Cuando tengo dolor intento hablar con alguien ycontarle lo que me pasa. Esto me ayuda a soportarlo

A B C D E

17.- Utilizo la fe para aliviar mis dolores A B C D E18.- Busco algo en qué pensar para distraerme A B C D E19.- Cuando tengo dolor me concentro en su localizacióne intensidad para intentar controlarlo

A B C D E

20.- Trato de dejar la mente en blanco A B C D E21.- Hablo con alguien que puede hacer algo concretosobre mi dolor

A B C D E

22.- Pido a Dios que me alivie de mis dolores A B C D E23.- Intento recrear mentalmente un paisaje A B C D E A: Totalmente de acuerdo; B: Ligeramente de acuerdo; C: Ni Si ni No;D: Ligeramente en desacuerdo; E: Totalmente en desacuerdo.




Trastorno por dolor

24.- Me concentro en el punto en que más me dueleintentando disminuir el dolor

A B C D E

25.- Rezo para que mis dolores desaparezcan A B C D E26.- Aunque me duele me contengo y procuro que no seme note

A B C D E

27.- Intento que me expliquen qué puedo hacer paradisminuir el dolor

A B C D E

28.- Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras A B C D E29.- Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar meayuda a sentirme mejor

A B C D E

30.- Pienso que he de tener fuerzas y no desfallecer A B C D E31.- Busco a algún amigo, familiar o profesional para queme aconseje cómo superar la situación

A B C D E

A: Totalmente de acuerdo; B: Ligeramente de acuerdo; C: Ni Si ni No;D: Ligeramente en desacuerdo; E: Totalmente en desacuerdo.

Religión: Catarsis: Distracción:

Autocontrol mental: Autoafirmación:

Búsqueda de información:

DESCRIPCIÓN

Se trata de un cuestionario autoadministrado para la detección de estrategias deafrontamiento del dolor crónico. Ha sido creado en nuestro país por Soriano yMonsalve. Sus items provienen, en parte de otros cuestionarios similares, como elRosentiel y Keefe, el de Vitaliano y cols, el de Brown y Nicassio, el de Amirkhan y elde Flor, Behle y Birbaumer.

El cuestionario consta de 31 ítems. Las respuestas se presenta en una escala de 5puntos, que va de acuerdo a desacuerdo. Si bien los autores no indican lapuntuación de estas cinco posibles respuestas, nosotros hemos tomado 4 puntoscomo “totalmente de acuerdo” y 0 puntos como “totalmente en desacuerdo”.

Explora seis estrategias de afrontamiento (religión, catarsis o búsqueda de apoyoemocional, distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda deinformación o búsqueda de apoyo social instrumental). Cada estrategia estavalorada por 5 ítems, excepto distracción que emplea 6.

Se muestra la puntuación para cada estrategia, de forma total y de formanormalizada, donde cada cada una tiene un rango de 0 a 4puntos.




Trastorno por dolor

INTERPRETACIÓN

Las seis escalas se encuentran dirigidas hacia el afrontamiento centrado en laemoción, salvo la de “búsqueda de información” que se centra más en el problema,aunque no desde la perspectiva de las acciones directas.

Las relaciones entre afrontamiento y respuestas emocionales son diferentes encada caso. La estrategia de “religión” se relaciona con emociones de furioso y preocupado. La de “catarsis” no se relaciona con ningún tipo de respuestaemocional. Las de “distracción” y “autoafirmación” se relacionan con emociones positivas y las de “autocontrol mental” y “búsqueda de información” lo hacen en elmismo sentido, pero con menor intensidad.

Las puntuaciones normalizadas de las seis escalas tienen un rango de 0 a 4. Talvez, ésta sea la más apropiada para establecer comparaciones, ya que consigueevitar el sesgo producido por el distinto número de ítems.

En el estudio original que ha observado que las estrategias de afrontamiento y lasreacciones emocionales son independientes del tipo de dolor (neuropáticoosomático).

Los autores no establecen criterios de interpretación.

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS

Fiabilidad:La consistencia interna de cada escala (alfa de Cronbach) es la siguiente: religión0,94, catarsis 0,88, distracción 0,82, autocontrol mental 0,81, autoafirmación 0,79 ybúsqueda de apoyo social instrumental 0.77.




Trastorno por dolor

ANEXO 4. Programa de Tratamiento del Dolor de Philips

(Resumen)

Estructurado en nueve semanas cuenta con tres apartados

principales:

1. Información e instrucción al paciente sobre las posibilidades de

control del dolor.

2. Introducción y práctica de estrategias terapéuticas.

3. Tareas a realizar durante la semana.

De la siguiente forma:

1ª Semana

1. Esquemas generales de modulación del dolor

2. Respiración diafragmática

3. Ejercicios de respiración dos veces al día

2ª Semana

1. Papel de la relajación en el control del dolor

2. Relajación progresiva con control de la respiración




Trastorno por dolor

3. Práctica de la relajación dos veces al día, tomas de analgésicos

pautadas (3 ó 4 veces al día)

3ª Semana

1. Papel del ejercicio físico en el control del dolor

2. Programas de aumento de la actividad física general y

específica, ligada a la localización del dolor

3. Aumento de la actividad, relajación dos veces al día,

sustitución de los analgésicos orales (pastillas o cápsulas) por

un líquido en el que se disuelven éstos.

4ª Semana

1. Papel de las drogas en el control del dolor: analgesia,

tolerancia, efectos colaterales, etc.

2. Reducción del consumo de drogas

3. Aumento del ejercicio físico, relajación, reducción en un 10%

del consumo de analgésicos (reduciendo los fármacos

disueltos manteniendo el volumen), autorregistro diario de la

ocurrencia del dolor con indicaciones de los factores

ambientales que le afectan

5ª Semana

1. Papel de las emociones, ansiedad e ira en el control del dolor




Trastorno por dolor

2. Técnicas de reducción de las reacciones al estrés

3. Aumento del ejercicio físico, reducción en un 25% del consumo

de analgésicos, registrar los sucesos estresantes en el

autorregistro diario del dolor

6ª Semana

1. Papel de la focalización atencional del dolor, en términos

de implicaciones operante (refuerzo de la conducta de dolor) y

de potenciación de la percepción de éste.

2. Técnicas de focalización atencional, distracción y

entrenamiento asertivo cuando sea necesario

3. Aumento del ejercicio físico, reducción en un 45% del

consumo de analgésicos, relajación, aplicación de técnicas de

control de estrés, uso del autorregistro diario, registro

independiente del paciente y de la persona más próxima a él

de los determinantes de la conducta de dolor (detección de

aspectos operantes), posibles tareas relativas al

entrenamiento asertivo

7ª Semana

1. Papel de la valoración del dolor y de la depresión en el control

del dolor




Trastorno por dolor

2. Relajación controlada por claves, revaloración cognitiva del

dolor y manejo de autoinstrucciones

3. Disminución en un 65% del consumo de analgésicos,

relajación, manejo de autoinstrucciones, aumento de

actividades placenteras, usar técnicas de revaloración del

dolor

8ª Semana

1. Papel de la distribución de la actividad en el control del dolor

2. Espaciamiento de la actividad, continuación de la relajación

por claves

3. Disminución en un 85% del consumo de analgésicos,

relajación, reducción de respuestas de evitación y de

confrontación con el dolor, registro de comparación de

estrategias

9ª Semana

1. Revisión general, estrategias de control del dolor versus

preventivas, prevención de contrariedades y recaídas

2. Práctica de las técnicas más adecuadas en función de los

requerimientos del paciente. Énfasis en el uso de la relajación

rápida




Trastorno por dolor

3. Eliminación total del uso de analgésicos, aumento del

ejercicio y de las actividades, preparación parea las próximasocho semanas (periodo de seguimiento), diarios semanales de

control del dolor


trastorno por dolor monografia

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