universidade federal de sergipe nÚcleo de pÓs-graduaÇÃo em medicina mestrado em ciÊncias da...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPENÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINAMESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SAÚDE PERINATAL PROF. DR. RICARDO GURGEL
MESTRANDOS: ANNE AIRES VIEIRA BATISTA
ANTÔNIO RAMALHOJOSÉ BARRETO
Artigo
Effets of technology or maternal factors on perinatal outcome after assisted
fertilisation: a population- based cohort study
Liv Bente Romundstad et all
Lancet (2008), v. 372, August
Introdução
O aumento no número de mulheres com fertilidade
reduzida
Aumento uso da tecnologia de reprodução assistida
Fertilização assistida associada ao aumento do risco de
resultados adversos perinatal
Controvérsias
Introdução
Questão de pesquisa
É a tecnologia de reprodução assistida (ART) culpada
ou os resultados adversos podem ser atribuídos aos
fatores relacionados com a infertilidade do casal?
Objetivos
Comparar os resultados de duas gravidezes únicas
consecutivas (uma concebida depois da ART e outra
espontânea)
Metodologia
- ESTUDO DE COORTE
-POPULAÇÃO ESTUDADA
Dados dos registros médicos de nascimentos na
Noruega: banco de dados
+ 2,2 milhões entre 1967 e 2006
Informações sobre cada gravidez foi retirada de
forma padronizada
Metodologia
Informação sobre sáude materna antes e durante a
gravidez
Complicações durante a gravidez e nascimento
Características das crianças na 1a. semana depois no
nascimento
Metodologia
Todas as clínicas de fertilidade na Noruega fazem
boletim com detalhes de informação sobre gravidezes
alcançadas com fertilização e repassam para o registro
médico de nascimentos: obrigatório
Dados virtualmente completos de 1988 em diante
Metodologia
Dados das informações: substituição do embrião, nº de
embriões transferidos, nº de fetos com atividade cardíaca
confirmada por USG durante o 1º trimestre
Indicação da ART só foi algo disponível em 2002-05
Utilizados dados de 1.305.228 nascimentos janeiro/84
até final Junho/2006
Metodologia
-CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
39.473 gravidezes múltiplas
935 gravidezes com vários dados perdidos
-CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Gravidezes com duração de 22 semanas ou mais
Peso mínimo ao nascer de 500g
Metodologia
-ANÁLISE DA RELAÇÃO DOS IRMÃOS
Das 8229 (1%) mulheres que tinham tido 01 criança
depois da ART
2.546 tinham concebido 01 criança espontaneamente
Metodologia
-ANÁLISE DA RELAÇÃO DOS IRMÃOS
Em 1.426 (56%) a gravidez por ART precedeu
com concepção espontânea
Em 1.120 (44%) a gravidez espontânea precedeu a
alcançada por ART
Validação de 2.204 (87%) destes pares de irmãos
Metodologia
- VARIÁVEIS
Baixo peso ao nascer
Pequeno para a idade gestacional (PIG)
Sexo dos filhos
Metodologia
- VARIÁVEISIdade Gestacional (IG)Espontânea- calculada pela USG (17 – 19 semanas) ou
DUM ART- dados do embrião
* Aprovado pelo Comitê de Ética regional para pesquisas
de ética médica da Noruega e de Registros internos do
Registros Médicos de Nascidos da Noruega
Metodologia
- ANÁLISE ESTATÍSTICA
Peso ao nascer e IG: efeitos aleatórios do modelo de
regressão linear Idade materna : 20-29a, 30-34a, 35a ou + Paridade: 0, 1, 2 ou +Sexo dos filhos Tempo entre as gravidezes: <18m, 19-35m, >36m Ano de nascimento: 1984-89, 1990-94, 1995-99, 2000-06
Metodologia
- ANÁLISE ESTATÍSTICA
O odds ratio (OR) comparou os resultados da ART e
gravidez espontânea Estimadas as relações da criança PIG X IG Nascimento antes de 32-37 semanas X morte perinatal Efeito aleatório de regressão logística para descrição e
ajustes: idade materna, paridade, sexo dos filhos, tempo
entre as gravidezes e ano de nascimento
Metodologia
- ANÁLISE ESTATÍSTICA
Análises estratificadas combinaram: ano nascer,
idade materna e paridade
Cálculo se a ordem do modo de concepção alterou os
resultados da testagem de interação entre o tipo e
ordem da concepção
Metodologia
- ANÁLISE ESTATÍSTICA
Dados da ART só foram considerados completos
apenas de 1988 em diante
Stata (versão 9.2)
Metodologia
- FONTE DE FINANCIAMENTO
O patrocinador do estudo não teve nenhum papel de
desenhar o estudo
O autor correspondente teve acesso aos detalhes de
todos os dados do estudo e responsabilidade de decisão
final para publicação
Resultados
A proporção de crianças nascidas depois da ART
aumentou durante todo o estudo
Ano de nascimento ART (n= 8.229)
Espontânea(n= 1.200.922)
1984-89 298 (4%) 300565 (25%)
1990-94 1.178 (14%) 281112 (23%)
1995-99 2.236 (27%) 278317 (23%)
2000-06 4.517 (55%) 340928 (28%)
Resultados
Idade das mulheres na gravidez por ART em média
mais velhas e tiveram poucos nascimentos prévios
Idade materna
ART Espontânea
20-29a 1549 (19%) 715374 (60%)
30-34a 3770 (46%) 342195 (28%)
>35a 2910 (35%) 143353 (12%)
Paridade ART Espontânea
0 5.600 (68%)
475124 (40%)
1 2.202 (27%)
440664 (37%)
>2 427 (5%) 285134 (24%)
Resultados
A proporção de fumantes foi mais baixa e a indução de
parto cesáreo mais comum em gravidez após a ART
Fumo durante
gravidez
ART Espontânea
Não 3.839 (87%) 267483 (79%)
Intermitente 73 (2%) 7874 (2%)
Regular 499 (11%) 62316 (19%)
Desconhecido 685 (...) 58520 (...)
Cesáreas 1983 (24%) 150691 (13%)
Indução do trabalho 1228 (15%) 130290 (11%)
Resultados
Peso ao nascer foi alto nas concebidas espontaneamente da população em geral tão quanto
nas ART. O ajuste IG para idade materna*, paridade*, sexo*, ano nascimento * e o tempo de
previsão ao nascer na subseqüente** reduziu grosseiramente “Singletons” na população em geral Relação irmãos únicos consecutivos
Valor de
pEspontânea ART Diferença
(95% CI)
Espontânea ART Diferença
(95% CI)
IG 1127739 7474 --- 2204 2204 --- ---
Peso ao
nascer (g)
3555
(0.6)
3424
(7.8)
131
(118 to 145)
3538
(13.0)
3451
(14.0)
87
(49 to 125)
---
Ajuste de
peso ao
nascer (g)
3564
(1.1)
3539
(5.4)
25
(14 to 35)
3574
(22.0)
3566
(21.0)
9
(-18 to 36)
0.85
Ajuste
grosseiro
IG
280.1
(0.01)
276.4
(0.2)
3.7
(3.4 to 4.0)
278.7
(0.3)
276.7
(0.3)
2.0
(1.0 to 2.9)
---
Ajuste IG* 278.9
(0.03)
276.4
(0.2)
2.5
(2.1 to 2.8)
278.5
(0.8)
277.2
(0.7)
1.3
(0.3 to 2.4)
---
Ajuste
IG**
280.7
(0.03)
278.7
(0.2)
2.0
(1.6 to 2.3)
280.3
(1.1)
279.7
(1.2)
0.6
(-0.5 to 1.7)
0.50
Resultados
A comparação da relação dos irmãos, a ordem do modo de concepção
não afetou as diferenças do peso ao nascer. IG mais longa na espontânea
“Singletons” na população em geral Relação irmãos únicos consecutivosValor de
pEspontânea ART Diferença
(95% CI)
Espontânea ART Diferença
(95% CI)
IG 1127739 7474 --- 2204 2204 --- ---
Peso ao
nascer (g)
3555
(0.6)
3424
(7.8)
131
(118 to 145)
3538
(13.0)
3451
(14.0)
87
(49 to 125)
---
Ajuste de
peso ao
nascer (g)
3564
(1.1)
3539
(5.4)
25
(14 to 35)
3574
(22.0)
3566
(21.0)
9
(-18 to 36)
0.85
Ajuste
grosseiro
IG
280.1
(0.01)
276.4
(0.2)
3.7
(3.4 to 4.0)
278.7
(0.3)
276.7
(0.3)
2.0
(1.0 to 2.9)
---
Ajuste IG* 278.9
(0.03)
276.4
(0.2)
2.5
(2.1 to 2.8)
278.5
(0.8)
277.2
(0.7)
1.3
(0.3 to 2.4)
---
Ajuste
IG**
280.7
(0.03)
278.7
(0.2)
2.0
(1.6 to 2.3)
280.3
(1.1)
279.7
(1.2)
0.6
(-0.5 to 1.7)
0.50
Resultados
O ajuste do OR de prematuros , freqüência de pré-termos foi semelhantes, +PIG ART
“Singletons” na população em geral Relação irmãos únicos consecutivosValor
de pEspontânea ART OR
(95% CI)
Espontânea ART OR
(95% CI)
Nº de riscos
com IG
válida
1127739 7474 --- 2204 2204 --- ---
Nascimentos
>37sem
60535
(5%)
728
(10%)
1.69
(1.55-1.85)
144
(7%)
205
(9%)
1.20
(0.90-1.61)
0.67
PIG 26162
(2%)
231
(3%)
1.26
(1.10-1.44)
52
(2%)
53
(2%)
0.99
(0.62-1.57)
0.18
Nº de risco
para morte
perinatal
1200922 8229 --- 2546 2546 --- ---
Mortes
perinatais
8647
(1%)
78
(1%)
1.31
(1.05-1.65)
40
(2%)
21
(1%)
0.36
(0.20-0.67)
<0.0001
Resultados
A possibilidade de ajuste peso ao nascer foi ligeiramente < depois da
In-vitro em relação à Injeção de esperma intracitoplasmático (15g)
Fertilização in-
vitro
Injeção
intracitoplasmática de
esperma
Peso ao nascer (g) 3558 (3528-3588) 3573 (3540-3601)
IG (dias) 277.2 (276.0-
278.4)
277.5 (276.2-278.8)
PIG 1.00 0.91 (0.64-1.31)
Nascimentos < 36
semanas
1.00 0.85 (0.69-1.05)
Morte perinatal 1.00 0.96 (0.5-1.81)
Resultados
A possibilidade de ajuste da IG foi 276.0 para in-vitro e 276.2 dias para
Injeção de esperma intracitoplasmático
Fertilização
in-vitro
Injeção intracitoplasmática
de esperma
Peso ao nascer (g) 3558 (3528-3588) 3573 (3540-3601)
IG (dias) 277.2 (276.0-278.4) 277.5 (276.2-278.8)
PIG 1.00 0.91 (0.64-1.31)
Nascimentos < 36
semanas
1.00 0.85 (0.69-1.05)
Morte perinatal 1.00 0.96 (0.5-1.81)
Resultados
Não existem diferenças substanciais entre fertilização in-vitro e Injeção
intracitoplasmática de esperma no risco de PIG, pré-termos antes de 37
semanas ou morte perinatal Fertilização
in-vitro
Injeção intracitoplasmática
de esperma
Peso ao nascer (g) 3558 (3528-3588) 3573 (3540-3601)
IG (dias) 277.2 (276.0-278.4) 277.5 (276.2-278.8)
PIG 1.00 0.91 (0.64-1.31)
Nascimentos
< 37 semanas
1.00 0.85 (0.69-1.05)
Morte perinatal 1.00 0.96 (0.5-1.81)
Discussão / Conclusão
A ART não está associada com o aumento do risco de
baixo peso ao nascer, partos pré-termos, PIG, mortalidade
perinatal
O aumento do risco associado com ART comparado com a
concepção espontânea na população em geral foi atenuada
O grande tamanho da amostra permitiu o estudo de raros
resultados
Discussão / Conclusão
ART é fortemente associada com irmãos gêmeos e
trigêmeos
A proporção de gêmeos nascidos de mães com gravidez
espontânea apenas foi de 1,5% comparada com 25,0% em
gravidez por ART
Crianças espontâneas nascidas após a ART foram 2x
menores em pré-termos
Discussão / Conclusão
Crianças espontâneas nascidas após a ART foram 3x
menores para o peso de menos de 1.500g e 50% de risco de
nascer PIG
Mortali dade perinatal mais alta depois da ART
Previsão de estudos têm avaliado os efeitos da tecnologia
reprodutiva em resultados tendenciosos de gravidez
Discussão / Conclusão
Complicações na gravidez espontânea podem afetar a
fertilidade subseqüente
Não realizadas a relação/comparação entre as mulheres que
tiveram nascimento espontâneo após a ART devido baixo poder
estatístico
O uso da ART está aumentado em todos países Europeus
Proporção de crianças nascidas, já excede 5% em alguns
países nórdicos
Discussão / Conclusão
A prevalência aumentada de gêmeos e trigêmeos associados
com ART, podem explicar a maioria do aumento do índice de
resultados adversos na gravidez
Peso ao nascer, IG, risco de PIG e partos pré-termos não
diferiram entre os irmãos nascidos de mulheres que tiveram
concepção espontânea ou ART
Discussão / Conclusão
Os resultados adversos do ART registrados em
comparação com a concepção espontânea na população em
geral pode ser causada por infertilidade latente, ao invés de
fatores adversos da tecnologia de reprodução
Obrigada!
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