universidade federal do rio grande do norte hospital monsenhor walfredo gurgel

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO

NORTE

HOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL

ESTÁGIO EM MEDICINA DE URGÊNCIA E

EMERGÊNCIA

NATAL, 22 DE JUNHO DE 2012

DDO YURI ANDREWS

INTRODUÇÃO

1909: Chevalier Jackson → OST1985: Pasquale Ciaglia → PDTCC x UTICirurgião x intensivista

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

INTRODUÇÃO

Traqueostomia eletivaPacientes estáveis em VM

Técnica e timing: OST x PDTComplicaçõesTubosManejoDecanulação

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA – PREPARO

Checagem do material / instrumentalAnalgesia / anestesiaAssepsia / antissepsiaPosicionamento:

Decúbito dorsal; Coxim ao nível dos ombros; Extensão do pescoço; Elevação da cabeceira em 15º-20º.

Antibiótico (!)

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)

Divulsão do platisma;Dissecção romba longitudinal do TCS e

tecidos pré-tireoideanos;Individualização e retração lateral da

musculatura paratraqueal;

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)

Divulsão do platisma;Dissecção romba longitudinal do TCS e

tecidos pré-tireoideanos;Individualização e retração lateral da

musculatura paratraqueal;Exposição adequada da traquéia;Mobilização do istmo da tireóide;

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TÉCNICA CIRÚRGICA (OS)

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)

Divulsão do platisma;Dissecção romba longitudinal do TCS e

tecidos pré-tireoideanos;Individualização e retração lateral da

musculatura paratraqueal;Exposição adequada da traquéia;Mobilização do istmo da tireóide;Injeção de anestésico endotraqueal (!);Confecção do estoma.

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TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)

Confecção do estoma:

TÉCNICA CIRÚRGICA (OST)

Colocação da cânula sob visão direta, lubrificada com lidocaína gel;

Ponto de Bkörk;Quando correto:

Saturação adequada; Evidência de CO2 exalado pelo tubo; Ausência de desconforto respiratório, etc.

Fechamento da pele (!);Curativo e fixação da cânula;Broncoscopia (!).

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TÉCNICA PERCUTÂNEA (PDT)

Técnica: “Seldinger” Broncoscopia

Reparo: cartilagem cricóide

1. Anestesia;2. Incisão transversal (1-2

cm) ao nível do 2º anel traqueal;

3. Dissecção romba, respeitando a linha média;

4. Punção traqueal (agulha 22 + agulha 14) e injeção de anestésico endotraqueal;

5. Inserção do fio-guia e remoção da agulha;

6. Dilatação sequencial (!);7. Passagem da cânula pelo

fio-guia;8. Remoção do fio-guia.

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OS x PDT

TÉCNICA DE CIAGLIA – MATERIAL

TÉCNICA DE CIAGLIA – PUNÇÃO TRAQUEAL

TÉCNICA DE CIAGLIA – PASSAGEM DO FIO-GUIA

TÉCNICA DE CIAGLIA

DILATAÇÃO INSERÇÃO DA CÂNULA

TÉCNICA DE CIAGLIA – FINAL

TÉCNICA BLUE RHINO – MATERIAL

TÉCNICA BLUE RHINO – DILATAÇÃO

TÉCNICA BLUE RHINO – INSERÇÃO DA CÂNULA

TÉCNICA BLUE RHINO – FINAL

OST x PDT

Freeman et al: Metanálise (5 estudos controlados); 236 pacientes em regime de UTI; Sem diferença estatística para complicações; PDT → menor taxa de infecção e sangramento pós-procedimento;

9,8 minutos mais rápida que OST; PDT é preferível em UTI para pacientes selecionados.

Delaney et al: Metanálise (17 estudos randomizados); 1212 pacientes em regime de UTI; 94% de PDT em UTI; Sem diferença estatística na mortalidade e complicações; PDT → menor taxa de infecção; OST → maior taxa de sangramento e mortalidade (?).

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OST x PDT

Griffiths et al: Metanálise (15 estudos randomizados); 973 pacientes; PDT → menor índice de complicações; menor custo a

longo prazo; melhor que a OST realizada no CC; Sem diferença estatística quando realizadas na UTI.

Oliver et al: Bedside PDT x bedside OS x OR OST; Sem diferença para complicações precoces e tardias; PDT ~ 14 minutos x OST ~ 24 minutos.

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OST x PDT

PDT e OS → equivalência dentro da UTI;Pacientes sem indicação aparente de PDT

(anatomia desfavorável, coagulopatia) podem se beneficiar do procedimento;

7% das PDTs convertidas em OS; Importância da OS!

PDT → primeira escolha na UTI.

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TIMING: PRECOCE x TARDIA

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TIMING: PRECOCE x TARDIA

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

TIMING – PRECOCE x TARDIA

Morbidade x mortalidade: Ventilação mecânica prolongada x traqueostomia

precoce; Cânulas mais modernas (cuffs de baixa pressão,

mecanismo de aspiração subglótico) x VM segura; Disponibilidade da PDT; Riscos do procedimento.

Precoce → pacientes em VM com duração esperada de mais de 10 dias.

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COMPLICAÇÕES

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EXTUBAÇÃO/DECANULAÇÃO

Traqueostomia → necessidade de VM e/ou proteção da via aérea;

Desmame da cânula: tubos com menor calibre, fenestrados ou sem cuff → fechamento da ostomia e reestabelecimento da fonação; Troca das cânulas (!)

Extubação acidental:1. VM orotraqueal;2. Reinserção.

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CONCLUSÃO

Uso difundido: Clínicos e intensivistas; Procedimento fora do CC e à beira do leito; PDT;

Cirurgião → técnica e indicação;“É preferível ter um bom julgamento a ter

que usar uma técnica refinada”.

Can J Surg, Vol. 52, No. 5, October 2009

UFA!... OBRIGADO.