urgences diabetiques en milieu professionnel hinde iraqi service dendocrinologie, diabétologie et...

URGENCES DIABETIQUES

EN MILIEU PROFESSIONNEL

Hinde IraqiService d’Endocrinologie,

Diabétologie et Nutrition

CHU Ibn Sina Rabat

RABAT. SAMEDI 1ER MARS 2014

The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010–2030

IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

7,35%

Rétinopathie diabétiquePremière cause de cécité à l’âge adulte

Néphropathie diabétiquePremière cause d’insuffisance rénale terminale

Maladies Cardiovaculaires

AVC2 à 4 fois plus de Mortalité cardio- vasculaire dans les AVC

Neuropathie diabétiquePremière cause d’amputation nontraumatique

8/10 diabétiques meurent d’accidents cardiovasculaires

Complications chroniques du diabète

Définition du diabète

• Affection métabolique

• Hyperglycémie chronique due – à une déficience de sécrétion d’ insuline,

– d’anomalie de l’action de l’insuline sur les tissus cibles,

– ou l’association des deux

DT 1 DT2

L’insuline est indispensable pour la survie. L’insuline peut être nécessaire.

ADA Diabetes.org diabetes basics

Diagnostic levels for various screening tests

Apport de la médecine du travail

• Primordiale pour dépistage +++

• Population active la plus touchée

Parfois le médecin du travail est le seul

médecin consulté par le travailleur

Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques

Chez tous les adultes en surpoids + FDR:1. Inactivité physique2. Diabète chez un parent au 1er degré3. Femme qui a accouchée d’un macrosome ou qui a des

ATCD de diabète gestationnel4. HTA5. Dyslipémie6. SOPK 7. Acanthosis nigricans8. Maladies cardioVasculaires

Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques

• En l'absence des critères ci-dessus, dépistage du

diabète devraient commencer dés l'âge de45ans.

• Si les résultats sont normaux, le test devrait être

répété au moins tous les 3ans (fréquence plus

rapprochée selon les premiers résultats et

l’apparition d’éventuels risques)

MOYEN DE DEPISTAGE

Urgences métaboliques chez un patient diabétique au travail

• Hyperglycémies

• hypoglycémie

KARIM 54 ans . Ouvrier dans une usine

• Connu diabétique depuis 6 ans sous insuline premixée 30/70 : 2 X par jour

• Amené par un de ses collègues car présente depuis le matin une diarrhée avec des vomissements.

• A l’interrogatoire, vous apprenez qu’au cours des 48h précédentes, il n’a toléré ni nourriture, ni boisson, et n’a pas pris d’insuline, de peur d’un épisode hypoglycémique.

• Quels sont les 2 premiers examens simples que vous demandez en urgence?

• Glycémie capillaire : élimine une hypoglycémie,

et renseigne sur une éventuelle hyperglycémie

• Bandelette urinaire:

recherche une glycosurie et une cétonurie.

glycosurie +++ 0 ++ ++++ 0

cétonurie +++ +++ 0 0 0

Diagnostic ?

glycosurie ++ 0 ++ ++++ 0

cétonurie +++ +++ 0 0 0

Diagnostic Cétose +

hyperG

Cétose de jeûne : hypoG?

hyperGmie

Coma hyperosmolaire?

RAS

glycosurie ++ 0 ++ ++++ 0

cétonurie +++ +++ 0 0 0

Diagnostic Cétose +

hyperG

Cétose de jeûne : hypoG?

hyperGmie

Coma hyperosmolaire?

RAS

KARIM 54 ans

Glycémie capillaire : 3,9 g/L

Physiopathologie

Glycémie capillaire > 2,55g/l

bandelette urinaire (S +++; corps cétoniques +++)

Ou acétonémie capillaire (ß OH butirate) (> 5 mmol/l)

KARIM 54 ans. Céto acidose

KARIM 54 ans

• Examen : – somnolence (Glasgow 14/15)

– déshydratation clinique.

– Pouls = 110/min . TA = 85/50 mm Hg. FR =30/min

– Abdomen souple, sensible au niveau épigastrique.

– Le reste = RAS

• Précisez les signes de gravité à

rechercher en cas d’ acidocétose.

Signes de gravité immédiats

Dyspnée (de Küssmaul + polypnée > 20 cycles/min acidose métaB: respiration ample, profonde, bruyante et rapide)

Troubles de conscience (somnolence au coma profond)

Déshydratation globale prédominance extraC (pli cutané hypoTA voire collapsus) composante intraC (soif, sécheresse buccale, hypotonie

des globes oculaires)

Hypothermie Crampes musculaires

• Dépistage et suivi des patients diabétiques

• Éducation et accent sur l’intérêt de l’auto contrôle

• Bandelettes urinaires

• Appareil de glycémie capillaire

• Insuline rapide avec matériel d’injection

Écrit un courrier détaillé pour médecin des urgences

DAC en milieu professionnelRôle du médecin du travail

Abdellatif 48 ans . Ingénieur

• Connu diabétique depuis 2 ans sous sulfamide (n’a pas toléré la metformine)

• Très bien équilibré. HbA1c toujours < 6,5%

• Est tombé devant le distributeur automatique ruisselant de sueur

• Que suspectez vous?

Hypoglycémie Plasma glucose

level

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

1

2

3

4

5

6

mg/dL

mmol/L

CAT?

Symptômes d’hypoglycémie

Symptômes neurogènes (autonomes)

Symptômes neuroglycopéniques

Tremblements

Palpitations

Transpiration

Anxiété

Faim

Nausées

Picotements

Troubles de la concentration

Confusion

Faiblesse

Somnolence

Altérations de la vue

Troubles de l’élocution

Maux de tête

Étourdissements

Fatigue

Gravité de l’hypoglycémie

 Légère : Présence de symptômes autonomes. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Modérée : Présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Grave : La personne a besoin d’aide et risque de perdre connaissance. La glycémie est habituellement inférieure à 2,8 mmol/L.  

CONSÉQUENCES DES HYPOGLYCÉMIES

• Baisse du rendement au travail

• Altération de la qualité de Vie des patients

• Facteurs de non observance des patients

• Facteur de limitation de l’atteinte des objectifs

glycémiques

TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCEMIE

1. LES OBJECTIFS • Dans tous les cas, un traitement s'impose rapidement • Limiter les hypo et savoir les pec pour améliorer la

qualité de vie 2. MOYENS • Resucrage • sucre ou équivalent• Sérum glucosé ou glucagon si patient inconscient

15 g de glucose sous forme de comprimés ou de sachets15 mL (3 cuillères à café) ou 3 sachets de sucre ordinaire dissous

dans de l’eau15 mL (3 cuillères à café) de miel175 mL (3/4 tasse) de jus ou de boisson gazeuse ordinaire

27

Glucose

Adipose tissue

Intestines

Liver

Sulphonylureas and meglitinides1

Metformin1

Muscle

Pancreas

Insulin

a-glucosidase inhibitors1

Thiazolidinediones4

DPP-4 inhibitors2

DPP-4

GLP-1

GLP-1 agonists3

1Adapted from Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:358–411. 2Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593–607. 3Todd JF, et al. Diabet Med 2007;24:223–232. 4Nattrass M, et al. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:309–

329. 5Jabbour S and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284.

Sites d’action des médications diabétiques

Sodium glucose transporter-2 inhibitors5

Kidney

Bénéfices et risques des thérapies anti diabétiques

Intervention Advantages Disadvantages

Metformin1 Weight neutral May improve lipid profile

GI side effects Lactic acidosis (rare)

Sulphonylureas1 Well established Weight gain Hypoglycaemia

Thiazolidinediones1 Durable glycaemic control Fluid retention, congestive heart failure Weight gain, bone fractures

Insulin2 No dose limit Improves lipid profile

Injections Weight gain Hypoglycaemia

-Glucosidase inhibitors1 Weight neutral Do not cause hypoglycaemia

Frequent GI side effects Dosing 3 times/day

DPP-4 inhibitors4 Weight neutral Limited experience

GLP-1 agonists4 Weight loss Injections, frequent GI side effects Limited experience

1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917.3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107.

Repas

Insuline

↓ Glycémie

Le GLP1 en physiologie

↓ Glucagon c

GLP1 Pancréas

Métabolites inactifs du GLP-1 Inactivation rapide (≤2 min)

dipeptidyl-peptidase IV

DPP4

Intestin

”L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de Type 2

0

–10

10

15

20

glyc

émie

(m

mol

/L)

5

60 120 180

Temps (min)

0

40

60

80

Insu

line

IR (

mU

/L)

20

Sujets contrôle Diabètiques de Type 2

0

10

15

20

Ven

ous

plas

ma

gluc

ose

(mm

ol/L

)

5

Temps (min)

0

40

60

80

Insu

lin (

mU

/L)

20

–5 –10 60 120 180–5

–10 60 120 180–5 –10 60 120 180–5

** * * * * *

* **

Effet incrétine Normal Effet

incrétine diminué

Glucose per os Isoglycémie par glucose IV

*p≤0.05.Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

Repas

Insuline

↓ Glycémie

DT2

↓ Glucagon c

GLP1 Pancreas

Intestin

Insuline

↓ Glycémie

Pour augmenter [GLP-1] : 2 mécanismes

Pancreas1. remplacement de

l’hormone : analogues du GLP-1 résistants à la DPP4 (Exenatide, Liraglutide ...)

GLP1 ↓ Glucagon c

Insuline

↓ Glycémie

Pour augmenter [GLP-1] : 2 mécanismes

Pancreas

Métabolites inactifs du GLP-1

DPP4

2. Inhiber la DPP4: Sitagliptine, …

GLP1

↓ Glucagon c

INHIBITEURS DPP-4

NOM DE SUBSTANCE

NOM COMMERCIAL

LABORATOIRE DOSAGE RECOMMANDE

SITAGLIPTINE JANUVIA MSD 100 mg 1 X /jr p.o.

VILDAGLIPTINE GALVUS NOVARTIS 50mg 2 X /jr p.o.

SAXAGLIPTINE ONGLYZA ASTRA ZENECABMS

5mg 1 X /jr p.o.

Intérêt de la prescription des thérapies qui n’entrainent pas ou peu d’hypoglycémies

QUID du Reclassement des travailleur????

Diabète en milieu professionnelRôle du médecin du travail

Travaux qui peuvent poser unproblème aux diabétiques

• Travail comprenant un système de gardes

• Services d’ordre et de secours

• Travail à horaire non prévisible

• Travail de nuit

• Travaux isolés ou en hauteur

• Travaux à effort physique +++

• Postes de sécurité

LE ROLE DU MEDECIN DU TRAVAIL

Visites médicales systématiques :

dépistage et au suivi des salariés diabétiques

+ en cas d’urgence

MEDECIN DU TRAVAILMATERIEL ET TROUSSE

D’URGENCE• PÈSE PERSONNE• TENSIOMETRE• THERMOMETRE• APPAREIL DE GLYCEMIE CAPILLAIRE + LANCET+

BANDELETTES• BANDELETTES URINAIRES• INSULINE RAPIDE + SERINGUES• GLUCAGON KIT

Objectifs diabète et travail

VIE PROFESSIONNELLE

hinde.iraqi@gmail.com

sécurité