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BULLETIN D’INSCRIPTIONAtelier « The Panda family »

Mercredi 20 juillet 2016 – de 15h00 a 17h30

Prénom :...................................................................................................................................

Nom :........................................................................................................................................

Adresse :..................................................................................................................................

Code postal :........................................ Ville :........................................................................

Tél :...........................................................................................................................................

Email :...................................................................@................................................................

Prénom de l’enfant Date de naissance Informations particulières

Handicapé (préciser le type de handicap)

Non handicapé

Handicapé (préciser le type de handicap)

Non handicapé

Handicapé (préciser le type de handicap)

Non handicapé

Lieu : Maison des Associations de Paris 12è181 avenue Daumesnil – 75012 Paris (métro Daumesnil, lignes 8 ou 6)

L’atelier sera suivi d’un goûter ; merci d’indiquer les restrictions alimentaires de vos enfants.

Fait à...................................., le..........................................

Signature

Association Loi 1901 - Déclarée à la Préfecture de Paris sous le numéro W751222890 contact@sasha-assoc.com86, rue Claude Decaen – 75012 Paris - 06.13.82.88.02 site web : https://assocsasha.wordpress.comSIRET : 820 133 783 00010