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HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIOSANTIAGO DE COMPOSTELA
pdmapoarpdmapoar
Talla Baja
CAUSAS VALORACION TRATAMIENTO
Causas de talla baja: Clasificación
Talla baja
Patológica
Variantes Normales
Idiopática
Talla baja
Patológica
Variantes Normales
Idiopática
Causas de talla baja: Clasificación
GENES Y CIRCUNSTANCIAS¡QUE POCA COSA ES EL HOMBRE!
GENES Y CIRCUNSTANCIAS¡QUE POCA COSA ES EL HOMBRE!
www.manuelpombo.com
HUERGA & FIERRO EDITORES. Madrid 2005
Manuel PomboEl centeno nace bajo el invierno
Criterios diagnósticos de la talla baja familiar.
Peso y talla normales al nacimiento. Talla por debajo de - 2 DS para edad, sexo y
población de referencia. Antecedentes familiares. Proporciones corporales normales. Velocidad de crecimiento normal ( > percentil 25). Pubertad normal. Edad ósea normal ( diferencia máxima de 1 año con
la EC). Pronóstico de talla adulta concordante con la talla
diana. Talla final baja. Ausencia de enfermedad.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
NIÑOS-TALLA
Edad, años
TALLA BAJA FAMILIAR
EO = EC
CARACTERÍSTICAS DEL RETRASO CONSTITUCIONAL
1. Carácter familiar frecuente
2. Retraso puberal no supera los 16 años en niñas y
los 18 años en niños
3. Mejor correlación de la pubertad con la EO que
con EC (EO<EC)
4. Los hechos puberales siguen un ritmo normal.
5. Talla final en el rango inferior de la normalidad.
6. No patología subyacente.
Edad, años
NIÑOS-TALLA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
cm
180
170
160
150
140
130
120
110
100
TALLA BAJACONSTITUCIONAL
EO < EC
Talla final Talla diana
2
1
0
-1
-2
-3
-4
DSTalla
A. Albanese y R. Stanhope. J. Pediatr. 1995
RETRASO CONSTITUCIONAL
Causas de talla baja: Clasificación
Talla baja
“Variantes normales”
Patológica Idiopática
Causas de talla baja: Clasificación
Talla baja
Variantes normales
Patológica Idiopática
Causas de talla baja: Clasificación
Talla baja
Patológica Idiopática
CAJÓN DE SASTRE
¿DESASTRE?
TBI
TALLA BAJA IDIOPATICA
Talla baja idiopática
CARACTERÍSTICAS:
1. Talla normal al nacer
2. Proporciones corporales normales
3. Ausencia de enfermedad crónica
4. Nutrición adecuada
5. Tiempo de crecimiento o maduración normal o lento
NIÑOS CON TALLA < 2DS
TALLA BAJA IDIOPÁTICA Y PUBERTAD (P)
Antes de supresentación
Después de supresentación
P
Familiar
No familiar
Familiar
No familiar
Con P normal
Con P retrasada
Con P normal
Con P retrasada
(TBF)
(RCCD)
TALLA BAJA IDIOPÁTICA
Se usan criterios objetivos: talla, rango genéticoe inicio de la pubertad
No se establecen presunciones de maduraciónpuberal en función de la EO
Una definición más válida Una definición más válida
Causas de talla baja: Clasificación
Talla baja
Patológica
Variantes Normales
Idiopática
Causas de talla baja: Clasificación
Talla baja
Patológica
Variantes normales
Idiopática
Talla baja
PatológicaDesproporcionad
a
ProporcionadaPre
natal
Postnatal
Variantes normales
Idiopática
Causas de talla baja: Clasificación
Talla baja
PatológicaDesproporcionad
a
ProporcionadaPre
natal
Postnatal
Variantes normales
Idiopática
Causas de talla baja: Clasificación
TALLA BAJA PROPORCIONADA PRENATAL
CROMOSOMOPATÍAS
SÍNDROMES DISMÓRFICOS
PEG
SINDROME DE TURNER
Cuello alado
Tórax en escudo
Pezones ampliamente separados
Cúbito valgo
Nevos pigmentados
Co
rted
ad d
e ta
lla
S. de TURNER. Uñas estrechas e inserción lateral profunda
S. de TURNER. Acortamiento del 4º metatarsiano
Hipertensión arterial
Coartación aórtica
Disección aórtica
Dilataciónaórtica
Válvula aórtica bicúspide
Vávula aórtica tricúspide normal
Válvula aórtica bicúspide anormal
Alteraciones cardiovasculares ST
Alteraciones renales en el ST
Riñón normal Riñón en herradura
Alteraciones del oido-audición en el ST
Tímpano
Infección del oido medio
Desarrollo sexual y fertilidad
La disgenesia ovárica afecta alrededor del 95% de las mujeres con ST
La pubertad espontánea se presenta en un 16% de las mujeres con ST
Pocas mujeres con ST mantienen una función ovárica con resultado de fertilidad
El embarazo natural se observa en raras ocasiones
Situaciones médicas asociadas con ST RESUMEN
Alteraciones cardiovasculares ( 30% ), incrementan la morbilidad y la mortalidad.
Respecto a controles sanas, x10 las posibilidades de desarrollar osteoporosis y x2 la de presentar una fractura.
Las anomalías renales ( 33% ), incrementan el riesgo de infecciones renales.
La infección del oido medio es frecuente, lo que puede conducir a la pérdida significativa de audición .
La diabetes es una causa importante de potencial morbilidad .
Hiportiroidismo ( 30% ).
NIÑAS CON TALLA BAJA
NO SE CONOCE LA CAUSA
CARIOTIPO
SIGNOS ECOGRAFICOS
Pliegue engrosado nucalHigroma quístico del cuello
5-10%
Cariotipo de 260 Pacientes con ST
Cariotipo Citogenética %
FISH %
Mosaicos
No mosaicos
Triple mosaicos
Mosaicoscomplejos
47,4 10,5
47,3 57,7
5,3 21,1
0,0 10,5
Cariotipo n
45,X……………………………………………………………………………… 108
Subtotal………………………………………………………………………. 108 (41.5%)
Mosaicos sin alteración estructural
45,X/46,XX….………………………………………………………………. 50
45,X/47,XXX………………………………………………………………… 1
45,X/47,XXX/46,XX……………………………………………………… 7
Subtotal……………………………………………………………………….. 58 (22.3%)
Mosaicos con alteración estructural
Subtotal……………………………………………………………………….. 88 (33.8%)
Con Y íntegro
45,X/46,XY…………………………………………………………………… 5
45,X/47,XYY………………………………………………………………… 1
Subtotal……………………………………………………………………….. 6 (2.3%)
Y chromosome sequences in Turner´s syndrome andrisk of gonadoblastoma or virilisation
THE LANCETVol 343, January 22, 1994
7-10%
GEN SHOX Y CONSECUENCIAS DE SUS
MUTACIONES
SHOXYX
Talla baja idiopática S. de Leri–Weill
Displasia de LangerHechos esqueléticos
en el S. de Turner
> 3%
Cromosoma X
Cromosoma Y
Tel
0 500 1000 1500 2000 2500 Kb3000 3500
Cen
SHOX
Región PAR 1: 2,6 Mb
50%
50% No mantiene la
función normal
La haploinsuficiencia describe la situación en la que una reducción del 50 por ciento en la expresión de un gen produce cambiosfenotípicos, ya que el 50 por ciento restante noes suficiente para mantener la función normal.
Haploinsuficiencia
¿En qué persona se debe realizar la prueba?
Deformidad de Madelung
TALLA BAJA PROPORCIONADA PRENATAL
CROMOSOMOPATÍAS
SÍNDROMES DISMÓRFICOS
PEG
SINDROMES DISMORFICOS CON HIPOCRECIMIENTO
Síndrome de Aaskorg (facio-dígito-genital)
Síndrome de Coffin-Lowry
Síndrome de Cornelia de Lange
Síndrome de Dubowitz
Síndrome de Noonan
Síndrome de Prader-Willi
Síndrome de Rubinstein-Taybi
Síndrome de Seckel
Síndrome de Smith-Lemli- Opitz
Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim
Síndrome de Aaskorg
SINDROME DE AARSKOG
Talla baja
Hipertelorismo
Anomalías del escroto
MUTACIONES EN EL GEN FGD1
SINDROME DE PRADER-WILLI
Deleción del cromosoma 15 (70%), DUP materna (25%), mutaciones de metilación (5%)
Hipotonía, debilidad de los reflejos de succión y de deglución al nacimiento
Escroto atrófico, pene ytestículos de pequeño tamaño Después del primer año,
polifagia con obesidad
Pene dePequeño tamañoCriptorquidia
Manos ypies
pequeños
RETRASO INTRAUTERINO DELCRECIMIENTO
Lactantes con peso al nacer inferior a dosDS por debajo de la media para la edadgestacional ( corregido para sexo y raza )
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
TALLA ADULTA DE LOS NIÑOS NACIDOS CON RCIU
Leger J et al. Pediatr Res 1998
RCIU(n=213)
Edad gestacional (sem.)Peso al nacer (g)Longitud al nacer (cm)
NORMALES(n=272)
39.92560 ± 33246.9 ± 2.1
39.73405 ± 21650.4 ± 0.8
Hombres(n=88)
Mujeres(n=125)
Mujeres(n=151)
Hombres(n=121)
Datos RN
Nº (%) de sujetos con talla baja (< -2 DS)
Edad (años)
SDS
21.1 20.5 21.0 20.8
174.4 160.7 179.0 166.3
-0.8 -0.9 0.0 0.0
12 (13.6) 17 (13.6) 1 (0.8) 4 (2.6)
Datos en adultos (misma población)
Talla (cm)
Alt
ura
(cm
)
Edad (años) Edad (años)
Hembras Varones
Inicio � Final, 0.033 mg/kg/día Inicio Final, 0.066 mg/kg/día
TD, Talla Diana ± 1.3 SD
TD
TD
Clayton P. ESPE, 2003
RCIU
GH Y RCIU
EUROPEAN AGENCY FOR THE EVALUATION OF MEDICINAL
PRODUCTS
OPINION POSITIVA20 Marzo 2003
FINANCIACION SNSFebrero 2004
SINDROME DE RUSSEL–SILVER
Bajo peso neonatal
Macrocefalia relativa
Talla baja
Asimetría de extremidades (hemihipertrofia)
Clinodactilia 5º dedo
Facies triangular
DUP7 materna....................... 10%Etiología desconocida........... 90%
SINDROME DE SILVER-RUSSELL
Cráneo Grande
Facies triangular
Micrognatia
Clinodactilia
Talla baja
PatológicaDesproporcionad
a
ProporcionadaPre
natal
Postnatal
Variantes Normales
Idiopática
Causas de talla baja: Clasificación
TALLA BAJA PATOLOGICA PROPORCIONADA POSTNATAL
MALNUTRICIÓN
ENANISMO PSICOSOCIAL
ENFERMEDADES CRÓNICAS
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS
FÁRMACOS
TALLAS BAJAS DE ORIGEN NUTRICIONAL
Orgánicas:
Sindromes de malabsorción: enf. celíaca, f. quísticaEnfermedad de CrohnDeficiencias minerales específicas
No Orgánicas:
Disponibilidad de alimentos disminuidaPobrezaPrácticas de alimentación alternativasCreencias imperantes en relación con la saludTratamiento de la obesidad
RETRASO DE CRECIMIENTO PSICOSOCIAL
Los padres pueden presentar un
comportamiento aberrante.
Los pacientes pueden presentar
hábitos extraños de toma de alimentos y
bebidas.
DIAGNOSTICO DIFICIL
RETRASOS DE CRECIMIENTO Y ENFERMEDAD CRONICA
• Digestiva• Renal
• Cardiopulmonar
•Hematológica• Infecciosa• Metabólica
De causa:
PREDISPOSICION GENETICA +
ANTIGENO PRECIPITANTE
Antecedente + (su madre)
10%
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y
RETRASO DEL CRECIMIENTO
FISIOPATOLOGIA
ACIDOSIS METABÓLICA
OSTEODISTROFIA RENAL
DENUTRICIÓN
RESISTENCIA PERIFÉRICA
A LA GH
ENFERMEDADESENDOCRINOLOGICAS
YATROGENIA Y TALLA BAJA
Disminuyen la producción
hipofisaria de GH.
Interfieren en la producción
hepática de IGF-I.
Alteran la síntesis proteica en el cartílago
de crecimiento.
CORTICOIDES
Talla baja
PatológicaDesproporcionad
a
ProporcionadaPre
natal
Postnatal
Variantes Normales
Idiopática
Causas de talla baja: Clasificación
TALLA BAJA PATOLOGICA DESPROPORCIONADA
Displasias esqueléticas
Raquitismo
Hipotiroidismo
MUTACIONES DE ALGUNAS CONDRODISPLASIAS
Gen Localización cromosómica Entidad
COL2A1 12q13.11 Acondrogénesis tipo II Displasia de Kniest
COL9A2 1p33–p32.3 Displasia epif. múltiple
COL10A1 6q21–q22 Displasia met. tipo Schmid
COMP 19p12–13.1 Pseudoacondroplasia
FGFR3 4p16.3 Displasia tanatofórica Acondroplasia
Hipocondroplasia
PTHrPR 3p21–p22 Displasia met. tipo Jansen
DTDST 5q31–q34 Displasia diastrófica
Acondr.Gly 380Arg
Hipocondr.Asn 540Gly
DT IArg 248CysSer 249Cys
DT IGly 370CysSer 371CysTyr 373Cys
DT IILys 650Glu
DT IStop 807aa
Ig IAB
Ig II Ig IIITM TKp TKd
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL GEN FGFR3
APROXIMACIÓN CLINICA A LAS DISPLASIAS OSEAS
> Antecedentes> Exploración física
• Alteraciones asociadas• Disarmonía (valoración segmentos)
> Exploración radiológica
Más de 300 entidades
Valoración del niñocon talla baja
ACTITUD A TOMAR CON LA TALLA BAJA
TALLA BAJA
CARACTERISTICAS AUXOLOG
ICAS
VELOCIDAD DE
CRECIMIENTO Y TALLA
ACTITUD A TOMAR CON LA TALLA BAJA
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y TALLA
Probablemente normal
Realización de pruebas
Seguir en observación
Talla VC EO
LOS TRES PILARES EN LAVALORACION DEL CRECIMIENTO
<P25<P25
EL PARÁMETRO MÁS SENSIBLE
VC = TALLA
T transcurrido
> 5 cm
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
= cm/año
HISTORIA CLINICA DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO
ANTECEDENTES FAMILIARESCondiciones socio-económico-culturalesAmbiente familiar
Enfermedades hereditarias
Talla de los padres
Desarrollo puberal de los padres
HISTORIA CLINICA DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO
HISTORIA PERSONAL
Embarazo. Parto. Peso y longitud de RN
Alimentación
Enfermedades anteriores
Tratamientos
Anamnesis por aparatos
Desarrollo psicomotor
Datos de crecimiento anteriores
EXAMEN FISICO DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO
Mediciones profesionales
Perímetro craneal (< 2 a)
TA
Hechos dismórficos
Valoración de los distintos sistemas orgánicos
HIPOCRECIMIENTO SIN CAUSA ESPECÍFICA APARENTE
Hemograma y VSGBioquímica básica (incluyendo ionograma)Hierro y ferritinaGasometría (0-3 años)Anticuerpos celíaca, IgA totalTSH, T4 libreAnálisis de orinaAnálisis de hecesRadio de mano y muñeca izquierdaCariotipo (si sexo femenino)Otras pruebas, según clínica
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Oostdijk WW et al. Diagnostic approach in children with short stature. Horm Res 2009;72:206-217.
INICIO GH
INTERVENCIÓN
Hábito cushingoide (91%) NO
Aumento de peso (64%) NO
Pubertad retrasada (7%)SI
Testosterona
Enfermedad de Cushing
ADENOMA HIPOFISARIO
TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES RETRASOS DE CRECIMIENTO
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Retraso constitucional
Síndrome de Turner
Síndrome de Prader-Willi
PEG
Talla baja idiopática
Alteraciones gen SHOX
Displasias óseas
Nanismo psicosocial
Malnutrición
Enfermedad crónica
L-Tiroxina
hGH
Testosterona
hGH
hGH
hGH
hGH (?)
hGH
Alargamientos óseos
Ambiental
Según etiología
Según etiología
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