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Dra.Peña Arellano

ANAFILAXIAINTRAOPERATORIA

Dra M. Isabel Peña ArellanoMédico Residente Alergología

Hosp. Virgen de la Arrixaca Murcia (España).

Febrero 2007 www.alergomurcia.com

Dra Peña ArellanoFebrero 2007

www.alergomurcia.com

INTRODUCCIÓNCualquier producto en anestesia (no descritas con anestésicos inhalados) posible responsable de reacciones anafilactoides.Mecanismos:

1. Liberación de histamina: Fcos+histamino-liberadores: RM(atracurio,mivacurio),opiáceos(morfina, meperidina)gelatinas,dextranospropofol+atracurio,thiopental a alta dosis.

2. Activación del complemento.3. IgE mediadas (Verdaderas anafilaxias).

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ANAFILAXIA INTRAOPERATORIAReacciones alérgicas: 9-19% de las complicaciones relacionadas con anestesia.Mortalidad:5-7%60% de las reacciones: Ig E mediadas.

P.M Mertes and cols,JACI 2005:91-101

Incidencia: varía de 1/3000 a 1/20.000 (1/13000, Francia, 1996)



ETIOLOGÍARelajantes musculares: 62%Látex: 16,5%Hipnóticos: 7,4%Antibióticos: 4,7%Sustitutivos del plasma: 3,6%Mórficos: 1,9%Otros


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Neuromuscular blocking agents,69.20%

Latex, 12.10%

Opioids, 1.40%

Antibiotics, 8% Colloids, 2.70%Agents involved (%) in

anaphylaxis during anaes-Thesia in France (n=477)

from January 1997 to December 1998

Mertes P,Laxenaire M Allergic reactions occurring during anesthesia. European Journal of Anesthesiology 2002;19:240-262



CLÍNICA

Muerte.VParada cardiorrespiratoria.IV

Taquicardia/Bradicardia, arritmias, broncoespasmo.

III

Lo anterior + hipotensión, taquicardia, dificultad respiratoria

II

Signos cutáneos: eritema, urticaria +/-angioedema.

IGRADO SÍNTOMAS


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DIAGNÓSTICOEn el momento del accidente:TriptasaHistaminaMetilhistaminaurinaria

Tras el accidente (>6 sem)Hª ClínicaP. Cutáneas(prick-intradermo)IgE específicaProvocaciones



DIAGNÓSTICO II1. Pruebas de laboratorio

Triptasa sérica >25 (pico máximo a las 1-2 h. Persiste a las 4 h.) gravedad II-IIIHistamina(elevada a los 5-10 min. Desaparece a los 20 min.).Concentración de metilhistamina urinaria (<sensibilidad que triptasa e histamina)

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DIAGNÓSTICO III

2. Historia ClínicaAnamnesis(reacciones previas, factores de riesgo).Detalle tanto de tipo y dosis de fármacos usados como de otros productos usados en cirugía.Análisis de relación temporal con los síntomas



Fármacos usados en anestesia1. Premedicación e inducción

Benzodiacepinas (diacepam, midazolam, flunitrazepan)Opiáceos (meperidina, morfina, fentanilo,etc.)Barbitúricos (tiopental)Neuroleptoanalgesia (Droperidol+fentanilo)Inhalados (halotano, isofluorano, dexfluorano, etc.)Relajantes musculares (suxametonio, pancuronio,atracurio, etc)Otros inductores (propofol, etomidato)

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2. MantenimientoHipnóticos (propofol,ketamina,tiopental+inhalados)Relajantes musculares(atracurio, pancuronio, Analgesia (opiáceos, no opiáceos)

3. ReanimaciónAntag de relaj. Musc.(Neostigmina, piridostigmina, edrofronio)Antag. Opiáceos (naloxona-naltrexona)Antag benzos (flumacenilo)Antag. Heparina (protramina)

4. Sangre y sustit. plasmaAlergia a medicamentos,SEAIC 2005;151-181



DIAGNÓSTICO IV3. Prick test e intradermorreacciones:

de 6 semanas a tres meses tras la cirugía.Sólo si mecanismo Ig E( no reacciones retardadas).No contraindicados en embarazo, niños ni toma de betabloq. ni corticoides.Se precisa control positivo y negativo.No exceder concentraciones máximasPositividad:

-PC>3mm a los 20 min.-Intradermo:>8mm a los 20 min.

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DIAGNÓSTICO V3. Ig E específica.4. Test de provocación: solo indicados

en anestésicos locales y látex, si testcutáneos negativos.-Anestésicos locales:0,5-1 ml de la solución sin diluir (sin epinefrina).-Látex: llevar guantes de látex durante 15 min.

5. Liberación de histamina



XXÓxido etileno

XXXXProtamina

XXXGelatinas

XXXPropofol

XXXAtropina

XXOpiáceos

XX ?XXBarbitúricos

XXLátex

XX ?XXCurares

LB.HISTAMINARIA/CAPIDPRICKFÁRMACOS

Métodos disponibles para el estudio de reacción anafilactoide peranestésica

Alergia a medicamentos,SEAIC 2005;151-181

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DIAGNÓSTICO VI

Un diagnóstico positivo depende de los test cutáneos positivos, las pruebas de laboratorio y la concordancia con la clínica, precisando coordinación entre anestesistas y alergólogos.Debe informarse de estas reacciones a los centros de farmacovigilancia.



FACTORES PREDISPONETESPacientes alérgicos a algún medicamento similar a los utilizados en la anestesia.Clínica sugerente de reacción alérgica en anestesia previa, no estudiado.Manifestaciones previas de alergia al látex.Múltiples cirugías previas (espina bífida) por exposición a látex.Alergia previa a kiwi,plátano, etc.--> posible reactividad cruzada con látex.


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FACTORES PREDISPONENTES II

Otros factores predisponentes:Edad entre 30-50 años.Sexo femenino.Estados de hiperansiedad.Exposiciones repetidas a alergenos.

A.Criado,A.Seiz,JR.Ortiz.Reacciones alérgicas en anestesia,19-28



FACTORES PREDISPONETES II

Algunos autores afirma: Atopia(p. Ej. Asma, RCJ) o alérgicos a medicamentos no utilizados en preanestesia: NO FACTOR DE RIESGO para posible reacción anafiláctica intraoperatoria


Por el contrario, para otros autores la atopia sí es considerado un factos de riesgo para padecer anafilaxia intraoperatoria

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Evitar látexrelajantes musculareshistamino-liberadores

procedimientode emergencia

relajantes musculares(pric e intradermo

+/- IgE)

Consultaalergia-anestesia

Pruebas con agentes usados enanestesia+látex(prick/intra+/-IgE)

-Si relaj. musc:Intradermo -Si anestésicos locales: PC

consultaalergia-anestesia

Considerarotro diagnóstico

Historia clínicacompatible

Buscar protocolo deanestesia previo

Cirugíaprogramada

HIPERSENSIBILIDAD EN ANESTESIA PREVIA

P.M Mertes&cols,JACI 2005:91-101

ACTUACIÓN EN CASO DE

HIPERSENSIBI-LIDAD PREVIA

NO ESTUDIADANo disponible Disponible

Si No



PREVENCIÓNPrimariaPrevenir sensibilización a látex en pacientes con riesgo(espina bífida)No prevención en relajantes muscularesSecundariaIdentificar y evitar alergeno responsable. Única medida eficaz.Medios libres de látex en pacientes sensibilizados

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PremedicaciónNo utilidad de anti-H1 y corticoides en la prevención de verdadera anafilaxia.Anti-H1 pueden reducir el broncoespasmo y cambios hemodinámicos en casos de histaminoliberadores



TRATAMIENTO DE ANAFILAXIA INTRAOPERATORIA

Medidas generales(suficientes en grado I):Detener admn.productos posiblemente implicadosO2 100%

Grado II-IIIControl de vía aérea.Epinefrina I.V.10-20mcg grado II,100-200mcg grado III,repitiendolo a los 2 min., si necesarioElevación de las piernas del pacienteRestaurar volumen vascular

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Broncoespasmo sin hipotensión: B2 agonistas inhalados o I.V.Embarazadas: utilizar efedrina(hipoperfusiónde placenta con epinefrina)10mgPacientes con tto B-bloq: dosis de epinefrina.Hipotensión resistente: norepinefrina

Grado IV:Masaje cardiaco+epinefrina 1mg

Tratamiento secundarioHidrocortisona succinato,200mg/6h.Monitorización al menos 24h

P.M Mertes&cols,JACI 2005:91-101



RELAJANTES MUSCULARES1967:primer caso, alergia a suxametonio(succinil-colina)RM:2 iones de amonio cuaternario(epitopos).30% en la 1ª anestesia(amonio cuaternario en cosméticos, antisépticos, conservantes,etc.)+ frecuente en mujeres.Miorrelajantes alifáticos(suxametonio)>nº de anafilaxias que estructura cíclica(pancuronio y vecuronio)Alta reactividad cruzada(80% a varios relajantes, 15-20% a todos)

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Neuromuscular-blocking agents (%) responsible for anaphylaxis in France (n=336) from January 1997 to December 1998.

Succinylcholine 23.20%

Cisatracurio 0.03%

Atracurio 21,10%

Mivacurium 2.70%

Pancuronium 6%

Vecuronium 17,6%

Rocuronium 29,20%



Diagnóstico anafilaxia por RM

PC: -sensibilidad>95%-especificidad:96-98%

Si prick test negativo: Intradermo a dosis crecientes.IgE específica(suxametonio) bajo VPP.RIA: S:85%, E:100%.Test liberación de histamina: S:65%. No técnica habitual. Estudios de reactividad cruzada.

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Estructura química atracurio

El atracurio es una molécula compleja que tiene dos grupos amonio cuaternario unidos por una cadena de 14 átomos de carbono

Dr. Ricardo Bustamante Bozzo , Sociedad Anestesiología de Chile, Vol. 33, Junio de 2004, Nº 1



Estructura química suxametonio

H3C H3CH3C NCH2CH2OCCH2CH2COCH2CH2N H3CH3C H3C

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Actuación en anafilaxia previa con RM

Valorar anestesia locorregional sin curares.Utilizar RM que dieron negativo en la ID a alta dosis.Utilizar haptenos monovalentes (en el futuro) ¿protección parcial?De forma profiláctica: evitar propofol.



LÁTEXProgresión creciente en las dos últimas décadas, con tendencia al descenso ahora.Grupos de riesgo:Trabajadores sanitarios.Otros trabajadores en contacto con látex: limpieza(guantes), etc.Múltiples cirugías(espina bífida).Atopia (síndrome látex-fruta).

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Diagnóstico anafilaxia por látexTest cutáneos: solo prick test.-S:93%-E:100%Ig E específica.-S:73-76%-E:93%



Actuación en anafilaxia previa con látex

Ideal: quirófanos específicos. Si no posible:cirugía a primera hora (evitar partículas de látex aerovagantes).Material médico-quirúrgico exento de látex.

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HIPNÓTICOSPropofol, thiopental y más raramente benzodiacepinas.Thiopental. Anafilaxia: 1/30.000 administraciones. Reacciones Ig E mediadas.F. Riesgo: exposición previa. Sexo femenino



Actuación en anafilaxia previa con hipnóticos

Propofol. Reacciones adversas:1/60.000. En > casos: P.C.+, e incluso IgE+Benzodiacepinas. Extremadamente raras. Diacepam > frecuencia que Midazolam

•Buscar alternativas farmacológicas o valorar anestesia locorregional y general con halogenados

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ANTIBIÓTICOS

Betalactámicos los más implicados.También casos con Vancomicina y quinolonas.Aplicación tópica: Bacitracina



COLOIDESDextranos y gelatinas (expansores del plasma): liberadores inespecíficos de histaminaDextranos: reacciones Ig G mediadasGelatinas: liberadoras inespecíficas de histamina. Algún caso Ig EF. Riesgo: reacciones previas a fármacos y sexo masculino.

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Actuación en anafilaxia previa con coloides

Alternativas:Almidón modificado.Ringer-lactato.



MÓRFICOSReacciones con opioides raras.Morfina y meperidina: histaminoliberadoresDescritas reacciones Ig E con codeína, morfina y fentanilo.

Actuación en anafilaxia previa con mórficos

• Buscar alternativas farmacológicas o valorar anestesia locorregional y general con halogenados

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OTRAS POSIBLES ETIOLOGÍASFármacos relacionados con la coagula-ción (heparina, protramina, aprotinina)Ketamina y Etodimato.AINEs.Óxido de etileno.Povidona yodada.Clorhexidina.Contrastes yodados.No descrito con anestésicos inhalados



CONCLUSIONESRelajantes musculares y látex: causas principales en anafilaxia intraoperatoria.Premedicación no eficaz en prevención de reacciones anafilacticas Ig E mediadas.Importante diagnóstico para detección del agente causal.En caso de anafilaxia intraoperatoria: medidas de soporte vital.Identificar y evitar alergeno responsable: Única medida eficaz.

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