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Analise comparativa doaneurisma da aortaabdominal aterosclerotico(AM) com 0 tipoinflamatorio (AMI)
Lannes A, V. OliveiraMedico cirurglao Vascular do Setor deCirurgia Vascular do IOPCEspeciaista pela Sociedade Brasi/eiraAngiologia e Cirurgia VascularMembra Titular do Sociedade Brasi/eirade Angiologia e Cirurgia Vascular.
Fabio J, C, FucciSamuel R, BentesResidentes (R2) do Setor de CirurgiaVascular do IOPC
Pedro Puech LeaoChefe do Setor de Cirurgia Vascular doIOPC
Unitermos: Aorta abdominal, aneurisma aortico, aneurisma inflamat6rio
o aneurisma da aorta abdominal do tipo inflamatorio, descrito por Waker e Goldbone,e considerado uma variante do aterosclerotico. Apresenta algumas carateristicas, como afibrose da perede e do retro peritoneo e aderencias em estruturas vizinbas que dificutam 0
ate operatorio, exigindo maiores cuidados da equipe cin'trgica.o trababo faz a anaise comparativa entre 0 AM e 0 AAAl, nos aspectos cHnicos no
pre, intra e pos - oparatorio, observando algumas variaveis como: quadro clinico, doenyasassociadas, tecnica cirurgicaldurayao do ate cirUrgico, as complicayoes, volume de transfusaoe a morbi-mortalidade.
Os resuiados obtidos demonstram diterenyas importantos entre 0 AM e 0 AMI, e queo cirurgiao vascular devera ficar atento na avaliayao' dos aneurismas da aorta abdomina,buscando diagnosticar 0 AMI na fase Pr'e-operatoria, e com isto preparar-se para mehoresresultados e reduyao da taxa de morbi-mortaidade.
O aneurisma de aorta abdominaldo tipo inflamatorio (AAAI),descrito par Walkerl5, em 1972 e
Goldstone7 em 1978, apresenta certaspeculiaridades, como: a espessura aumentada da parede, a fibrose retroperitoneal e aderencias as estruturasvizinhas; que 0 diferenciam do aneurismQde aorta abdominal aterosclerotico(AAA), tambem citado pelos autoresnorte-americanos como nao inflamatori04.8
A sua frequencia varia de 3% a 15% detodos os casos de aneurismas de aortaabdomina14.1 0.15.
Apesar desta prevalencia, 0 seudiagnostico no pre-operatorio e conseguido em aproximadamente 30% doscasos2,8,10,
A sua etiologia ainda permanecedesconhecida, apesar das teorias queprocuram explicar as alterayoes da fibroseretroperitoneal, e 0 quadro cHnico nemsempre e indicativo da sua presenya,dificultando 0 diagnostico durante 0 pre-
operatorio. As dificulades tecnicas no ateoperatorio, e as complicayoes no posoperatorio, levam a indices elevados demarbi-mortalidade, e exigem do cirurgiaovascular atenyao redobrada para a avaliayao destes casos.
o nosso objetivo e fazer uma analisecomparativa dos aspectos clinicos no preoperatorio, do intra-operatorio e do posoperatorio entre 0 AAAI e 0 AAA, doscasos operados no Setor de CirurgiaVascular do Instituto Dante Pananese deCardiologia, observando as manifestayoesclinicas, doenyas associadas, a tecnicacirUrgica, as intercorrencias do intra e posoperatorio, a necessidade de transfusaosanguinea e a morbi-mortalidade.
CASUISTICA E METODOS ' .
No periodo de 1990 a 1993, foramrealizadas 46 operayoes eletivas deaneurisma de aorta abdominal, sendo 40casos do tipo aterosclerotico, nao intla-
Trabalho realizado no Setor de CirurglaVascular do Instituto Dante Pazzanese deCardlologia de Sao Paulo - SP (I0PC)
Trabalho recebido em 13/06/96Data do aceite: 15/11/97
matorio (AAA) e 6 do tipo inflamatorio(AAAI). 0 criterio para a classificayao dosaneurismas foi 0 achado no ate operatorio.
No grupo do AAA foram operados 35homens e 5 muheres; no grupo do AAAI 6 homens e nenhuma mulher. A idade mediagrupo do AAA foi de 67,8 anos (52 a 88anos) e no grupo do AAAI foi de 63 anos(47 a 77)anos.
A tecnica cirUrgica empregada seguiu aabordagem convencional para 0 tratamento dos aneurismas da aorta abdominal, com incisao mediana xifo-pubiana, ea via de acesso transperitoneal, sobanestesia geral, e a dissecyao do coloproximo das arterias renais, seguido depinyamento proximal e distal e inclusao deprotese de dacron.
Os pacientes foram classificadosquanta ao quadro cHnico em sintomaticosquando apresentavam dar abdominal e/oulombar, e emagrecimento associado aoaneurisma, e em assintomaticos quandonao apresentavam sintomas, sendo 0
diagnostico feito durante a investigayaoclinica.
As variaveis analisadas foram:a) idade,b) quadro clinico,c) diametro do aneurisma,d) aspectos da tomografia e ressonanciae) doenyas associadast) durayao do ate cirUrgico,
CIR VASCANGIOL 13: 21-25, 1997
Analise comporativa do AAA com a AAAI Lannes A. V. Oliveira e cols.
g) complicayoes,h) volume de transfusao sanguinea,i) taxa de morbi-mortalidade.
Na amilise estatistica foram usados 0
desvio padrao, teste do Chi2 e Student.
' ..No grupo do AAAI, 83,3% eram
sintomaticos e 16,7% assintomaticos; ja nogropo do AAA 62,5% eram assintomaticose 37,5% assinomaticos, apresentando p<0,05, e a idade media dos pacientes nogropo do AAAI foi ligeiramente menor com63 anos, para 67,8 anos no gropo do AAA.
o difunetro do aneurisma, no gropo doAAA apresesentou a media de 6,1cm ± 1,2enquanto no gropo da AAAI a de 8,6 cm ±1,5 e com p < 0,05, demonstrando diferenyasignificativa entre os grupos.
Nas doenyas associadas, que constamdo quadro I, notamos que ocorreu predominancia da doenya hipertensiva nogrupo do AAA, enquanto a doenyacoronariana foi a mais frequente no gropodo AAAI, presente em 66,8 % dos casos.Tambem no gropo do AAAI tivemos umcaso de fistula aorto-cava inferior, porrutura do aneurisma na veia cava inferior,desencadeando uma quadro de ICCdescompensada no paciente.
o tempo medio de cirurgia no gropo doAAA foi de 311 minutos, enquanto no
OOEN<;:AS ASSOCIAOAS
AAA ,
HAS 60%
ICO/IAM 37,5%
MIOCAROIOPATIA 7,5%
AEOfe-po 5%
OP~C 5%
AAAI
ICO/IAM 66,6%
HAS 33,3%
GASTRITE 16,6%
AEO - fe-po 16,6%
Fistula AD-Cava 16,6%
Quodro 1
COMPLlCA<;:OES NO POS-OPERATORIO
AAA (8/40) 20%
Trombose4/40"
(oclusoo de ramos)
IRA 2/40"
Disturbio Hemorragico 1/40"
Embolia Pulmonar 1/40"
AAAI (3/6) 50%
Hemoglubinuria 1/6
IRA 1/6
Dist.Hemorragico/IAM1/6"(trans-operatorio)
Quodro 2 - (* = 6bito)
grupo do AAAI foi de 340 minutos,demonstrando diferenya nao significativa.
As complicayoes no pos-operatorio,conforme demonstrado no quadro II,ocorreram no gropo do AAAI em 50% doscasos. Urn caso foi de hemoglubina, outrocom insuficiencia renal aguda, provavelmente devido ao pinyamento bernproximo das arterias renais e em decorrencia da secyao da veia renal E. Osdismrbios hemorragicos ocorreram commais frequencia no grupo do AAAI,evidenciando as dificuldades tecnicas nomanuseio transoperatorio destes pacientes. 0 tempo de intemayao no gropodo AAA foi de 9,17 dias e no grupo doAAAI de 8,2 dias, nao apresentandodiferenya significativa..
o volume de transfusao sanguinea,apresentou diferenyas importantes. Nogropo do AAA foi necessaria em 50% doscasos, enquanto no grupo do AAAI foiem 83,3% dos casos. 0 volume medio detransfusao, do grupo do AAA foi de 772ml, enquato no gropo do AAAI foi de 2030ml ( p < 0,001); demonstrando que osportadores do AAAI sangram durante acirurgia com maior frequencia e necessitamde volumes maiores de transfusao sanguinea.
o diagnostico do AAAI no preoperatorio ocorreu em 33% dos casos, como auxilio da tomografia e ressonanciamagnetica que demonstraram 0 espessametoo da parede do aneurisma.
A mortalidade perioperatoria, no gropo
MORTALIDADE
AAAI (4/40) - 10%
IRA+ I.CO 1
Amputa900 1
Infec900 1
Embolia Pulmonar 1
AAAI (1/6) - 16,6%
Dist.Hemorragico+ 1/6
lAM Trans-operatorio 1
Quodro 3
do AAA foi de 10%, e no gropo do AAAIde 16,6%. As causas do obito, estaoapresentadas no quadro III.
DlscussAo
o aneurisma do tipo inflamatorio(AAAI) foi descrito por Walker 15 em 1972,e por Goldstone7 em 1978; como sendo umavariante clinico-patologica do aneurismaaterosclerotico. A sua incidencia e relatadaentre 3 a 10% dos casos de aneurisma daaorta abdominap,8,1O.
A caracteristica do AAAI e 0 espessametoo da parede da aorta abdominal,decorrente do processo inflamatorio, quetambem provoca uma fibrose do retroperitonio, associado a aderencias de alyasintestinais, e outras estruturas vizinhas l
,4.8.
o tamanho e variavel, havendo relatos deaneurismas com ate 16 cms l4
. 0 seu aspectomacroscopico inconfundivel e caraterizadopor uma capa esbranquiyada e perolacea,circundada pelos tecidos da parede da aortae das estruturas vizinhas4,7,15.
o processo inflamatorio atinge a camadamedia e a adventicia da aorta, levando aoespessamento da parede anterior e lateralda aorta, poupando a parede posterior, quenormalmente nao se encontra espessada.As aderencias comumente envo1vem aquarta poryao do duodeno, e a veia renalE, que mantem contato com a face anteriorda aorta. Os ureteres tambem podem serenglobados pelo processo, sofrendo urndesvio medial de sua posiyao anatomica
CIR VASC ANGIOL 13: 21-25, 1997
Analise comparativa do AAA com a AAAI Lannes A. V, Oliveira e cols,
RESUMO DA ANALISE COMPARATIVA
AAA AAAI
Numero de easos 40 6
Q.Clinieo: sintomatieos 37,5% 83,3%
Diometro (media) 6,1 em 8,6 em
Teeniea eirugiea normal see900 V.renal E-50%
Tempo de eirurgia 311 min 340 min
Compliea90es 20% 50%
Volume de transfusoo (medio) 172ml 2030ml
Mortalidade 10% 16%
Quadra 4
normal, devido a sua aderencia a paredeaterior do aneurisma. Esta situayao podelevar a compressao do ureter e evoluirpara urn quadro de hidronefrose3,5. Emoutros casos a veia cava inferior e a veiailiaca podem estar envolvidas pelafibrose perianeurismaP.
A etiologia do AAAI e ainda desconhecida, no entanto varias teorias eopinioes procuram explicar as alterayoesencontradas. Darke5 e outrosl,6.IO entendem que 0 crescimento do aneurisma
provocaria a rutura de vasos !infaticosperiaorticos, e 0 extravasamento da !infaseria a responsavel pela reac;ao inflamatoria da parede da aorta e do retrQperitoneo. No momento se apresentacomo a teoria mais aceita, e a que melhorexp!icaria a reayao inflamatoria. Pennell Ie outrosIO,15, acreditam que 0 traumatismocontinuo, resultante da pulsatilidade e aexpansao do aneurisma junto das estruturas vizinhas e que provocariam asalterayoes inflamatorias e a fibroseperianeurismal. Outra teoria e a imunologica, a qual relaciona uma reayaoinflamatoria da placa ateromatosa comos linfocitos T, que seriam os responsaveis pelo processo inflamatori09.
Estudos recentes de Tanaka 13, relacionam 0 desenvolvimento do AAAIcom a infecyao pelo Citomegalovirus.
Nesse seu trabalho os portadores deAAAI apresentaram a infecyao pelo Citomegalovirus em 86% dos casos.
As manifestayoes clinicas do AAAI,presentes em 65 a 90% dos casos, incluem:• emagrecimento (em 20% dos casos)• dor abdominal ou lombar (em 70% doscasos).
A hemossedimentayao pode estarelevada em 60% dos casos. Quando existira compressao do ureter podera ocorrer ahidronefrose uni ou bilateralmente ,podendo evoluir para urn quadro de insuficiencia renaF,5. 0 envolvimento da veiacava inferior pode simular urn quadro deTVP, com 0 aparecimento de edema dosMMIIS, e a formayao de uma fistul~
aorto-cava podera acontecer, em decorrencia da reayao inflamatoria entre aparede do aneurisma e a veia cavainferior2,4,IO.14.
A tomografia e 0 exame de eleiyao parao diagnostico do AAAII2. A imagemcarateristica apresenta urn espessamentoda parede anterior e lateral da aorta, acusta da camada media e adventicia edos tecidos perianeurismal. Em algunscasos se observa urn halo de calcificayaomedial ria parede espessada da aorta.
Segundo Pennell I e Bonamigo I aacuracia do exame tomografico podechegar a 50% dos casos. A ressonancia
Magnetica tambern e uma opyao, ondese obtem imagems semelhantes as datomografia; no entanto em alguns casospodem ocorrer artefatos de imagemdevido a movimentayao dos tecidos,eassim prejudicar 0 diagnostico doAAAW.
No presente estudo comparativo,resumido no quadro IV, 0 AAAI apresentou uma prevalencia de 15%, seguindo os dados da literatura. Ospacientes no grupo do AAAI eram namaioria sintomaticos enquanto no grupodo AAA eram assintomaticos. 0 diagn6stico do AAAI no pre-operatorio, foipossivel em 33% dos casos e levou emconsiderayao 0 quadro clinico e osexames complementares por imagem,sendo a tomografia contrastada 0principal deles.
Das variaveis analisadas, observamos que 0 AAAI apresentou diametromaior. Na tecnica cirurgica exigiu adissecyao cuidadosa do colo, devido afibrose retroperitoneal e a aderencia daveia renal E, a qual necessitou serseccionada (com rafia posterior) em 50%dos casos. Com esta manobra conseguimos urn segmento mais proximal daaorta, para 0 pinyamento e anastomoseda protese num local com parede firme.o tempo medio de cirurgia nao apresentou diferenya significativa. Ascomplicayoes ocorreram em 50% doscasos. A transfusao foi necessaria em83,3% dos pacientes e 0 volume transfundido foi maior no grupo do AAAI.
A mortandade no grupo do AAAI foide 16,6% sensivelmente mais elevadaque a do grupo do AAA, que situou-senos 10%.
Dos resultados apresentados, concl:uimos da importancia do cirurgiaovascular ficar atento a avaliayao clinicae aos aspectos da tomografia, dospacientes portadores de aneurisma deaorta abdominal, a fim de diagnosticar 0AAAI na fase pre-operatoria. As dificulades tecnicas da cirurgia do AAAI,recomendam uma equipe experiente,visando melhores resultados e a reduyaoda morbimortalidade.
CIR VASC ANGIOL 13: 21-25, 1997
Analise comparativa do AAA com a AAAI Lannes A. V. Oliveira e cols.
Comparative analysis of atherosclerotic abdominal aortic aneurismnon inflamatory (AM) with inflamatory aneurism (AMI)
The inflammatory abdominalaortic aneurysm (IAAA), describedby Wallcer and Goldstone, hasbeen regarded as a variant formof the atherosclerotic aortic aneurysm (AAA). It presents some characteristics, such as fibrosis of theaortic wall and retroperitoniumand adherence to surroundingstructures, that make the surgicaltreatment more difficult.
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The present review comparesclinical aspects of the pre-, intraand post-operative management ofAAA and IAAA, such as: clinicalpresentation; associated diseases;surgical approach; duration of theoperation; complications; transfusionrequirements; and morbidity andmortality. The results obtained showimportant differences between theAAA and the IAAA.
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The authors conclude the vascular surgeon should attempt tomake the diagnosis of IAAA beforethe operation, in order to reducethe morbidity and mortality ratesassociated with the surgical treatment of these aneurysms.
Key Words: Abdominal aorta,Aortic aneurysm, Inflammatoryaneurysm
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CIR VASC ANGIOL 13: 21-25, 1997~o:....:.:... _
Analise comparativa do AAA com 0 AAAI Lannes A. V, Oliveira e cols,
COMENTARIO EDITORIAL
o Aneurisma da aorta abdominalinflamatorio (AAAI), continua sendo urnqos maiores desafios para 0 cirurgiaovascular e sua equipe.
A literatura tern demonstrado umaprevalencia de AAAI de 5 a 10% entre osAAA operados. Ao lado disto, tern sidoconstatada uma mortalidade peri-operatoria3 vezes maior do que a observada nacirurgia do AAA convencional.
,So este fato seria suficiente paraque, frente a urn paciente com AAA,fossem feitos esforyos para que avariante inflamatoria fosse diagnosticada no periodo pre-operatorio.
Isto e facil de ser feito quandohouver sintomas associados, como dol'abdominal, emagracimento com velocidade de sedimentayao globularelevada em paciente com AAA dediiimetro maior, geralmente com maisde 6 cm, com ou sem sinais de hidronefrose pOl' estenose ureteral.
Mas em praticamente 30% doscasos 0 quadro clinico nao e tipico e 0
diagnostico intra-operatorio podera seruma surpresa preocupante.
Basicamente ha 3 dificuldades aserem transpostas: A prime ira dizrespeito as aderencias do duodeno e
veia renal a parede anterior do aneurisma, que exigem urn respeito ecuidados cirurgicos maiores;
A segunda e a escolha do local parao "clampeamento" aortico. Este poderaser infra-renal, com dificuldades, asvezes, importantes a ponto de determinar a secyao da veia renal esquerda.A outra alternativa e 0 "clampeamento" supraceliaco, para os casos emque a area infra-renal esta com caracteristicas de " congelada", criandoassim extrema dificuldade para 0
cirurgiao,A terceira, e a perda sanguinea maior
do que a que ocone na cirurguiaconvencional, 0 que exige equipamentode autotransfusao ou uma disponibilidade imediata maior pelo Banco deSangue.
Com relayao ao aces so cirurgicopara 0 AAAI, alguns autores 2.3 ternproposto 0 acesso retroperitoneal paraos mesmos, pois com isto evitar-se-iaa parede anterior e lateral do AAA, sededo processo inflamatorio. Como naotenho experiencia solida no ass untodeixo a questao com a curiosidade decomo se comporta 0 ureter nessaabordagem, nesta situayao especial.
Oliveira, Fucci, Bentes & PuechLeao,em oportuno trabalho publicado
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neste volume situam de forma clara adistinyao entre os dois tipos de AAA.Alertam para as dificuldades tecnicasencontradas no AAAI, recomendandocuidados especiais na reposiyao sanguinea e no acesso ao controle da aortaem posiyao infra-renal. Face ao altopercentual de secao da veia renal (50%),proporia aos AA a possibilidade do"clampeamento" supra-celiaco, com 0
que a area de inclusao do enxerto ficariamais liberada para 0 trabalho docirurgiao.
Faria uma observayao de que, comoha urn processo de regressao da fibroseapos 0 procedimento cirurgico bernsucedido, seria prudente que fosseutilizado no procedimento cirurgicouma agulha de dimens5es maiores, quepermitisse uma "pegada" de toda aparede dando maior estabilidade asutura. 0 comentario final seria de quese 0 diagnostico do AAAI for umasurpresa intra-operatoria inquietantepara 0 cirurgiao, este devera rapidamente checar a disponibilidade deurn volume de sangue maior e somal' apresenya de mais urn cirurgiao experiente se estiver em hospital de ensino.Caso contrario, tomar a calma decisaode operar com 0 maximo de tranquilidade e eficiencia.
Telmo P. BonamigoPorto Alegre
Managemment of the nonspecificEuropean Int1ammatory aortic aneurism in Greenhagh, RM; Mannick, JA;PowellL,JT: The Cause and Management of aneurysms. WB Saunders,London, 1990
3. RUTHERFORD, RB: Surgical techniques in the repair of int1ammatoryaneurysms in Yao,JST; Pearce,WH:aneurysms; Appleton & Lange,Conecticut, 1994
CIR VASC ANGIOL 13: 21-25,1997