anatomia de superficie e palpatoria do ombro

Anatomia de superfcie e palpatria do ombro

http://www.imagingonline.com.br/ Esse captulo descreve a anatomia de superfcie e procedimentos palpatrios simples aplicados ao ombro.

2010

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi Apoio: Instituto de Imagem em Sade - CIMAS

26/10/2010

Ilustrao de Leonardo da Vinci. Fonte: http://emptyeasel.com/2006/12/05/leonardo-da-vinci-artist-inventor-or-scientist/


Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi Pgina 2

1. CINTURA DO MEMBRO SUPERIOR

Os ossos da cintura do membro superior so: clavcula e escpula. A clavcula um osso

totalmente subcutneo, j a escpula apresenta algumas projees sseas subcutneas e,

outras so recobertas pelos msculos: toracoapendiculares anteriores e posteriores e

msculos escapuloumerais.

A clavcula sustenta todo o esqueleto apendicular superior. Est conectada ao esqueleto axial

por meio da articulao esternoclavicular.

A escpula se articula com a clavcula, formando a articulao acromioclavicular, e recebe a

cabea do mero (articulao glenoumeral ou escapulo-umeral).

1.2. ARTICULAO ESTERNOCLAVICULAR

uma articulao sinovial do tipo selar, sendo a nica articulao que liga o cngulo do membro

superior ao esqueleto axial diretamente.

Estratgia para palpao: a clavcula um osso em forma de S. A extremidade que se acomoda no

osso esterno bastante globosa, formando uma proeminncia acima do manbrio do esterno. Ambas

as articulaes esternoclaviculares se posicionam spero-lateralmente a incisura jugular do esterno

(fig.1).

Fig.1 palpao da articulao esternoclavicular.

[t1] Comentrio: As fraturas da clavcula (geralmente no tero mdio) so visualizadas facilmente. A articulao do ombro acometido se apresenta em um nvel mais inferior que o do lado no acometido, condio denominada de ombro cado.



1.3. CLAVCULA

A clavcula apresenta uma extremidade esternal, articulada com o esterno (incisura clavicular), um

corpo tortuoso (forma de S), e uma extremidade acromial articulada com a escpula (face articular da

clavcula) (fig.2).

Fig. 2 Palpao da clavcula. 1-articulao esternoclavicular, 2- extremidade esternal da clavcula, 3- corpo da clavcula. 1.3.1. Extremidade esternal da clavcula

Estratgia para palpao: a extremidade esternal da clavcula se localiza lateralmente articulao

esternoclavicular (fig.2).

1.3.2. Corpo da clavcula

O corpo da clavcula dividido em duas regies: uma medial e outra lateral. A regio medial apresenta

uma convexidade anterior (convexidade ntero-medial), e uma concavidade posterior (concavidade

pstero-medial).

A regio lateral o inverso, sua convexidade posterior (convexidade pstero-lateral), e concavidade

anterior (concavidade ntero-lateral) (fig.2).

Estratgia para palpao:

A) convexidade ntero-medial aps localizar a articulao esternoclavicular, deslize o dedo

lateralmente na face anterior da clavcula, percebendo a curva convexa da clavcula (fig.3).

.

Fig.3 palpao da convexidade ntero-medial da clavicular.

[t2] Comentrio: As fibras claviculares do m. peitoral maior se inserem na convexidade ntero-medial da clavcula. possvel sentir a contrao das fibras durante o movimento resistido de aduo combinado com flexo do brao.



B) concavidade pstero-medial partindo da articulao esternoclavicular, deslize o dedo lateralmente

na face posterior da clavcula, percebendo sua concavidade (fig.4).

Fig. 4- palpao da concavidade pstero-medial da clavcula.

C) concavidade ntero-lateral aps localizar a convexidade ntero-medial, deslize o dedo lateralmente

na face anterior da clavcula em direo ao acrmio (ponta do ombro) (fig.5).

Fig.5 palpao da concavidade ntero-lateral da clavcula.

[t3] Comentrio: A pulsao da a. subclvia pode ser aferida na concavidade pstero-medial da clavcula. A cabea clavicular do m. esternocleidomastide se insere nessa concavidade.

[t4] Comentrio: Fibras claviculares do m. deltide se inserem na concavidade ntero-lateral da clavcula. A concavidade um ponto de referncia para a localizao do processo coracide da escpula, localizado inferiormente.



D) convexidade pstero-lateral partindo da concavidade pstero-medial, deslize o dedo na face

posterior da clavcula em direo ao acrmio (fig.6).

Fig. 6- palpao da convexidade pstero-lateral da clavcula.

1.4. ARTICULAO ACRMIOCLAVICULAR

uma articulao sinovial do tipo plana, formada pelo encaixe da face articular acromial (extremidade

acromial da clavcula) e a face articular clavicular (localizada no acrmio da escpula).

Estratgia para palpao: seguindo a face superior da clavcula em direo ao ombro percebe-se uma

depresso (degrau), a parte elevada a extremidade acromial da clavcula, a parte aps o degrau o

acrmio, sendo a articulao acrmioclavicular o local da depresso (degrau) (fig. 7).

Fig.7 Palpao da articulao acrmioclavicular. 1-extremidade acromial da clavcula, 2- articulao acrmioclavicular, 3 acrmio.

1 2 3

[t5] Comentrio: Nesta convexidade esto inseridas as fibras da parte descendente do m. trapzio.



1.5. ESCPULA

Para uma visualizao global da escpula, principalmente a sua face posterior, podemos posicionar o

brao em rotao medial, desta forma, a escpula tende a se afastar do gradil costal e, podemos

observar o ngulo inferior e a margem medial facilmente (fig. 8).

Fig.8 Abordagem global da escpula em vista posterior. 1- margem lateral, 2- margem medial, 3- ngulo inferior da escpula. Vista posterior.


A) acrmio: aps a depresso (articulao acrmioclavicular) que pode ser sentida na face superior da

clavcula em direo lateral, chega-se ao acrmio, que forma a ponta ssea do ombro (figs.7 e 9).

Fig.9 Palpao do acrmio da escpula. Vista pstero-lateral.

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3

[t6] Comentrio: Local de insero das fibras acromiais do m. deltide, e fibras descendentes do m. trapzio.



B) espinha da escpula: partindo do acrmio, deslize o dedo para a regio posterior da escpula

percebendo a macia projeo ssea que forma a espinha da escpula (fig. 10).

Fig. 10 Palpao da espinha da escpula (1). 2- fossa supra-espinal, 3- fossa infra-espinal. Vista posterior.

C) margem medial da escpula: durante a palpao da espinha da escpula, deslize o dedo em direo

medial at encontrar a margem medial da escpula. Percorra palpando a margem medial da escpula

no sentido longitudinal, do ngulo inferior at o ngulo superior (figs. 8 e 11).

Fig.11- A linha tracejada entre os indicadores mostra a margem medial da escpula. 1- ngulo inferior da escpula. Vista posterior.

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3

1

[t7] Comentrio: Local de insero das fibras espinais do m. deltide, fibras transversas e ascendentes do m. trapzio.

[t8] Comentrio: Local de insero dos msculos: serrtil anterior, rombides maior e menor, e levantador da escpula.



D) raiz da espinha da escpula: o encontro da espinha com a margem medial da escpula. Deslize o

dedo da espinha da escpula at a sua margem medial (fig.12).

E) ngulo superior: partindo da margem medial da escpula, deslize o dedo sobre essa margem

superiormente a raiz da espinha da escpula (fig. 12).

Fig. 12. Palpao do ngulo superior da escpula (3). 1-espinha da escpula, 2- raiz da espinha da escpula.

F) ngulo inferior: localizando a margem medial da escpula, deslize o dedo no sentido inferior at

encontrar o ngulo inferior da escpula (figs. 8 e 11).

G) margem lateral: aps a localizao do ngulo inferior, deslize o dedo em direo articulao do

ombro, exercendo uma presso maior. Nessa margem esto inseridos os msculos redondo maior e

redondo menor (fig.8).

H) fossas supra-espinal e infra-espinal: posicione os dedos sobre a espinha da escpula. Deslize o dedo

indicador superiormente e anteriormente, identificando a fossa supra-espinal e o m. supra-espinal.

Deslize o dedo mdio inferiormente, identificando a fossa e o m. infra-espinal (fig. 10).

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3

[t9] Comentrio: A raiz da espinha da escpula est na altura da terceira vrtebra torcica (TIII). Nesse local ocorre a fixao das fibras do m. rombide menor.

[t10] Comentrio: Est na altura entre a primeira e segunda vrtebras torcicas (TI - TII). O m. levantador da escpula est inserido entre o ngulo superior e a raiz da espinha da escpula.

[t11] Comentrio: Est na altura da stima vrtebra torcica (TVII).



I) processo coracide: localizando a concavidade ntero-lateral da clavcula, deslize o dedo no sentido

inferior e lateral at encontrar o processo coracide (fig.13).

Fig. 13 Palpao do processo coracide da escpula (2). 1- concavidade ntero-lateral da clavcula.

1.6. MSCULO TRAPZIO

um dos msculos toracoapendiculares posteriores. Movimenta a cabea, pescoo e a cintura do

membro superior. Divide-se em trs partes: descendente (superior), transversa (mdia), ascendente

(inferior). inervado pelo nervo acessrio e nervos cervicais (C3 e C4). Observe que suas fibras

descendentes formam a elevao entre o pescoo e a cintura do membro superior, projetando-se

lateralmente no pescoo.

Estratgia para palpao: o m. trapzio de fcil visualizao e palpao. Entretanto, podemos

evidenciar as fibras descendentes: coloque a palma de uma das mos sobre o acrmio, solicite para o

paciente elevar o ombro (empurrar sua mo para cima), voc deve fazer uma pequena resistncia parar

impedir o movimento. As fibras descendentes do trapzio entram em contrao nesse momento, e

possvel notar a densidade do ventre muscular (figs. 14 e 15).

1 2

[t12] Comentrio: Local de insero dos msculos: peitoral menor, coracobraquial e cabea curta do m. bceps braquial.



Fig. 14 O indicador est posicionado na fossa supra-espinal. 1- parte descendente do m. trapzio. Vista posterior. Fig. 15 Palpao da parte descendente do m. trapzio. Vista pstero-lateral.

1.7. MSCULO ESTERNOCLEIDOMASTIDEO

Localizado no pescoo, o m. esternocleidomastideo importante para a diviso do pescoo em

trgonos (anterior e posterior). Possui duas cabeas (esternal e clavicular), sua insero no processo

mastide do osso temporal. inervado pelo nervo acessrio e nervos cervicais (C3 e C4).

Estratgia para palpao: para evidenciar as fibras do m. esternocleidomastideo necessrio um

posicionamento especial. Este msculo tem a funo de flexionar o pescoo (contrao bilateral) e

rodar a cabea para o lado oposto (contrao unilateral). Pea para o paciente rodar a cabea para um

dos lados (ex: lado direito), na regio anterior do pescoo, do lado oposto do exemplo (lado esquerdo),

torna-se evidente o msculo esternocleidomastideo. Nesse momento possvel palpar a cabea

esternal, que se desloca para o esterno e, a cabea clavicular inserida na concavidade pstero-medial

da escpula. Se o posicionamento no for suficiente para evidenciar o ventre muscular e suas cabeas,

deve-se fazer uma resistncia. Posicione a cabea do paciente voltada para o lado (no caso oposto ao

msculo que ser avaliado), coloque uma das mos sobre a mandbula do paciente, pea para que ele

gire a cabea, afim de retorn-la para a posio anatmica (olhando para frente), faa uma pequena

resistncia para impedir o movimento. Nesse momento o m. esternocleidomastideo est em

contrao, sendo possvel a visualizao e palpao das suas cabeas (esternal e clavicular) (fig.16).

1

14 15



Fig. 16 Palpao da cabea clavicular do msculo esternocleidomastideo (1). 2- cabea esternal do m. esternocleidomastideo.

1.8. OMBRO

Na superfcie do ombro, formando o contorno arredondado localizamos o m. deltide, que pode ser

bastante volumoso, dificultando o acesso palpatrio de outras estruturas, ou delgado, facilitando a

palpao. A articulao do ombro uma articulao sinovial do tipo esferidea, formada pelo encaixe

da cabea do mero com a cavidade glenoidal da escpula. Nessa regio palparemos: a epfise proximal

do mero (cabea do mero, tubrculos maior e menor, sulco intertubercular) e o msculo deltide.

1.8.1. Cabea do mero: est recoberta pela cpsula articular do ombro e ligamentos capsulares, pelos

tendes do manguito rotador e pelo m. deltide.

Estratgia para palpao: localize o processo coracide da escpula. Deslize seu dedo lateralmente, at

sentir uma elevao arredondada (cabea do mero), nesse momento faa uma pina bidigital

utilizando o indicador e o polegar, envolvendo a cabea do mero tanto anteriormente quanto

posteriormente e, realize a rotao medial e lateral do brao percebendo o deslocamento da cabea do

mero (fig. 17).

1 2

[t13] Comentrio: Grupo muscular responsvel pelo direcionamento e coaptao da articulao do ombro. Formado pelos msculos: supra-espinal, infra-espinal, redondo menor e subescapular.



Fig. 17 Palpao da cabea do mero. Vista lateral.

1.8.2. Tubrculo menor, sulco intertubercular e tubrculo maior: so acidentes sseos da epfise

proximal do mero. Essas estruturas so mais difceis de realizar a palpao por estarem localizadas

profundamente ao m. deltide.


A) tubrculo menor do mero: aps a localizao da cabea do mero, posicione o membro do paciente

em posio anatmica (polegar dirigido lateralmente), nesse momento possvel sentir uma pequena

projeo ssea o tubrculo menor (fig. 18).

B) sulco intertubercular do mero: com a posio de palpao do tubrculo menor, realize o

movimento de rotao medial, no local que voc sentia uma projeo ssea (o tubrculo menor)

aparece uma depresso acentuada, o sulco intertubercular (fig. 18).

C) tubrculo maior do mero: aps a palpao do sulco intertubercular, movimente o membro superior

do paciente em rotao medial mxima. O tubrculo maior ser palpvel nessa posio (fig. 18).

[t14] Comentrio: Insero do m. subescapular.

[t15] Comentrio: Contm a cabea longa do msculo bceps braquial. No assoalho do sulco intertubercular esto inseridos os msculos: latssimo do dorso, redondo maior e peitoral maior.

[t16] Comentrio: Insero para os msculos: supra-espinal, infra-espinal e redondo menor.



Fig. 18 Palpao do tubrculo menor do mero. Observe que o brao est em rotao lateral, conforme a rotao medial realizada, a palpao do sulco intertubercular e do tubrculo maior torna-se facilitada. Vista anterior

1.9. MSCULO DELTIDE

um msculo multipeniforme e forma o contorno arredondado do ombro. Possui trs partes:

clavicular (anterior), acromial (mdia), e espinal (posterior). inervado pelo nervo axilar (ramo do

fascculo posterior do plexo braquial). A localizao e palpao do msculo deltide fcil, entretanto,

podemos evidenciar cada uma de suas partes.


A) parte clavicular: posicionar o paciente com uma pequena flexo do ombro. Solicite ao paciente para

manter essa posio. Aplique uma pequena resistncia na face anterior e distal do brao, as fibras

claviculares do m. deltide so exigidas nessa posio.

B) parte acromial: posicionar o paciente com uma pequena abduo do ombro. Solicite ao paciente

para manter essa posio. Aplique uma pequena resistncia na face lateral e distal do brao. As fibras

acromiais do m. deltide so exigidas nessa posio.

C) parte espinal: posicionar o paciente com uma pequena extenso do ombro. Solicite ao paciente para

manter essa posio. Aplique uma pequena resistncia na face posterior e distal do brao. As fibras

espinais do m. deltide so exigidas nessa posio.

[t17] Comentrio: A insero da margem inferior, da parte espinal do m. deltide, no mero um ponto de referncia de superfcie para o n. axilar.



1.10 SULCO DELTOPEITORAL

Este sulco uma depresso formada entre os msculos peitoral maior e o m. deltide. Neste sulco est

localizada a veia ceflica e a artria deltidea (ramo do tronco toracoacromial).

1.11. AXILA

um espao piramidal, localizada abaixo da articulao do ombro. Forma uma passagem para o feixe

vasculonervoso, que atravessa o canal cervicoaxilar, e se direciona para o membro superior. A axila

contm os vasos axilares, vasos linfticos, linfonodos e ramos do plexo braquial. Na anatomia de

superfcie observamos duas pregas que delimitam a axila: as pregas axilares anterior e posterior.

A prega axilar anterior: formada pela margem lateral do msculo peitoral maior, revestido por sua

fscia, tela subcutnea e pele.

A prega axilar posterior: formada pelos msculos redondo maior e latssimo do dorso, revestidos por

sua fscia, tela subcutnea e pele.

A. axilar: a continuao da a. subclvia, comea na margem lateral da primeira costela e termina na

margem inferior do m. redondo maior. A a. axilar pode ser pressionada contra a parede lateral da axila

(mero sulco intertubercular).

Estratgia para palpao: localize as pregas anterior e posterior da axila, posicione o brao do paciente

com uma pequena abduo. No ponto mdio entre as pregas axilares possvel pressionar a a. axilar

contra o mero, sentindo sua pulsao (fig. 19).

Fig.19 Palpao da artria axilar, presso contra a parede lateral da axila.

[t18] Comentrio: A veia ceflica no sulco deltopeitoral torna-se um importante acesso venoso para infuso de medicao no recm-nascido



2.12. REFERNCIAS

DI DIO, John Alphonse Liberato. Tratado de Anatomia Sistmica Aplicada. So Paulo:

Atheneu, 2002.

BACKHOUSE, Kenneth M.; HUTCHINGS, Ralph T. Atlas colorido de Anatomia de Superfcie

Clnica e Aplicada. So Paulo: Manole,1989.

DRAKE, Richard L; VOGL, Wayne; MITCHELL, Adam W. M. Gray: anatomia para estudantes.

Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J; ORAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo

humano. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. 29.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5.ed. Toronto: Lippincott

Williams & Wilkins, 2006.

TIXA, Serge. Atlas de anatomia palpatria. 3.ed. volume 1. So Paulo: Manole, 2009.

AGRADECIMENTOS:

Agradeo ao Prof. Me. Fbio Redivo Lodi, pelo auxlio prestado na preparao e aquisio das fotos e, aos modelos que participaram do projeto.

AUTOR

Prof. Me. Leandro Nobeschi

Fisioterapeuta Universidade do Grande ABC (UniABC) Tecnlogo em Radiologia Centro Universitrio Anhanguera de Santo Andr (UniA) Mestre em Morfologia Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) E-mail: [email protected]

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