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Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2012;17(3):370-1

(1) Curso de Fonoaudiologia, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo FCMSCSP So Paulo (SP), Brasil.Endereo para correspondncia: Ana Luiza Gomes Pinto Navas. R. Doutor Cesrio Mota Jnior, 61, 8oandar, Vila Buarque, So Paulo (SP), Brasil, CEP: 01221-020. E-mail: ana.navas@fcmsantacasasp.edu.br

Annual research review: the nature and classification of reading disorders a commentary on proposals for DSM-5

Comentado por: Ana Luiza Gomes Pinto Navas1

Snowling MJ, Hulme C. Annual research review: the nature and classification of reading disorders a commentary on proposals for DSM-5. J Child Psychol Psychiatry. 2012;53(5):593-607.

As discusses sobre a reviso para a nova edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Distrbios Mentais (DSM-V)(1) esto acontecendo no mundo inteiro por pesquisadores, clni-cos, polticos, organizaes sociais, e outros interessados. O DSM rene as diretrizes para os critrios de diagnstico para a classificao de muitos distrbios da comunicao e distrbios do neurodesenvolvimento. As mudanas propostas pelos vrios comits de especialistas foram apresentadas comunidade cientfica, bem como sociedade civil, que em seguida pode enviar comentrios que sero incorporados na segunda etapa da reviso. Essas mudanas, previstas para serem publicadas em maio de 2013, podem ser acessadas na pgina da Associao Americana de Psiquiatria(1).

Um dos pontos de grande debate nesta fase de reviso sobre a categoria de transtornos de aprendizagem que, alm de mu-danas nos critrios diagnsticos, tambm apresenta uma nova proposta de classificao dos transtornos de leitura e escrita.

O artigo comentado, de autoria de dois pesquisadores de renome na rea da Psicologia da Leitura apresenta uma reviso crtica atual e relevante para este debate, embasada em evidncias cientficas.

O primeiro ponto interessante apresentado a justificativa para incluir os distrbios de leitura e/ou escrita em um ma-nual de doenas mentais. Comumente estes distrbios esto associados a outros transtornos do neurodesenvolvimento, incluindo a presena de variados nveis de ansiedade e de-presso. Sendo assim, os autores ressaltam a importncia de que profissionais que atuam na rea de sade mental estejam atentos para a identificao dos casos de transtornos de leitura para uma atuao integral, complementar ao apoio educacional que estas crianas precisam.

Segundo o presente artigo h essencialmente duas formas de distrbios de leitura: as dificuldades acentuadas com a decodificao de palavras ou as dificuldades acentuadas com a compreenso da leitura. A classificao proposta no DSM-V deveria reconhecer a continuidade entre os transtornos de linguagem e de leitura/escrita, assim como, as comorbidades com outros transtornos que aumentam sobremaneira o risco para desenvolver um transtorno de aprendizagem. Uma mudana positiva na nova classificao seria a dissociao entre as dificuldades de decodificao e de compreenso de

leitura. No entanto, no atual estgio de reviso do Manual h a recomendao de incluir os distrbios da compreenso de leitura dentro da categoria de transtornos de linguagem.

A categoria de transtornos do neurodesenvolvimento inclui os distrbios de aprendizagem e distrbios da comu-nicao, entre outros, com incio identificado ainda na educa-o infantil. Dentre os distrbios especficos de aprendizagem esto a dislexia, a discalculia, e a disortografia.

Diferentemente de outras definies de associaes e espe-cialistas, a hiptese do dficit fonolgico no mencionada no DSM-V. O desenvolvimento de leitura envolve o mapeamento das unidades fonolgicas em unidades ortogrficas de represen-tao. A facilidade ou dificuldade desta correspondncia depen-de, entre outros fatores, do idioma que est sendo aprendido(2). Em idiomas como o Portugus Brasileiro, que apresentam um sistema transparente, o processo mais rpido, mas os fatores preditores para a dislexia, por exemplo, so os mesmos de outras ortografias menos transparentes. O dficit de processamento fonolgico tem sido relacionado a estes quadros de forma universal e persistente, em todas as fases da vida. Os autores apontam como importante esta meno, sobretudo, porque este dficit pode ser identificado ainda antes da criana iniciar o processo de alfabetizao, propiciando o desenvolvimento de programas de interveno precoce. A comunidade cientfica, em especial na rea da fonoaudiologia, tem proposto a incluso desta informao como um critrio para o diagnstico precoce.

Outro aspecto importante discutido pelos autores a necessidade de incluso no DSM-V das dificuldades de compreenso de leitura. Muitas crianas e jovens apresentam dificuldades graves de compreenso de leitura, apesar de terem uma decodificao adequada. H muitos aspectos envolvidos na compreenso, desde o conhecimento de vocabulrio, mor-fossintaxe, at funes cognitivas como ateno e memria, e habilidades de fazer inferncias. Alm disso, as dificuldades de compreenso de leitura podem estar relacionadas a outros transtornos como o Transtorno do Dficit de Ateno e Hipe-ratividade (TDAH) e o Transtorno do Espectro do Autismo. Nestes casos, as dificuldades de compreenso so secundrias s alteraes no processo atencional e de funo pragmtica, respectivamente. A sugesto dos autores que essas altera-es de compreenso de leitura sejam includas na categoria distrbios de linguagem.

Os autores abordam ainda outra situao que merece ateno neste processo de reviso do DSM. A relao entre as dificuldades de leitura e os distrbios da comunicao, em especial os distrbios de linguagem, ou seja, crianas com

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alteraes do desenvolvimento da linguagem e da comunica-o apresentam risco para desenvolver problemas de leitura e escrita(3). Por outro lado, tambm importante reconhecer o papel protetor das habilidades de linguagem para os distr-bios de aprendizagem. Vrios estudos apontam que um bom desenvolvimento de linguagem a base para a interveno de sucesso em casos de dislexia.

Na atual proposta de reviso para o DSM-V h a distin-o entre Distrbios de Linguagem, Distrbio Especfico de Linguagem (DEL), Distrbio Fonolgico, Distrbio de Co-municao Social (associado com dificuldades pragmticas). No entanto, a caracterizao das alteraes de leitura e escrita nestes quadros complexa. Sabe-se que h muita sobreposio de manifestaes, h tambm comorbidades descritas entre DEL e dislexia, por exemplo, e ainda mais grave o nmero reduzido de crianas com o diagnstico de DEL e que so identificadas como distrbios de aprendizagem, por causa das alteraes de compreenso leitora.

As evidncias cientficas sobre a relao entre os distrbios de fala e/ou linguagem e os transtornos de leitura e escrita, apontam para a necessidade de uma perspectiva multidimensio-nal, ao contrrio da abordagem categrica descrita no DSM-IV. H fatores de risco comuns entre os transtornos de linguagem e de leitura, o que aponta para a existncia de um espectro de transtornos da leitura, com diferentes graus de influncia destes fatores de risco.

O artigo ainda aborda a crescente evidncia das comorbi-dades entre os transtornos de leitura e outros transtornos do neurodesenvolvimento(4). Por exemplo, as associaes mais estudadas e que devem ser mencionadas no manual so entre a dislexia e o TDAH, o Transtorno do desenvolvimento da coordenao (TDC) e a discalculia. A reviso proposta para o DSM-V reconhece a utilidade de uma abordagem dimensional entre vrios transtornos mentais.

Em especial, a relao entre dislexia e TDAH de grande importncia clnica, no somente em termos das dificuldades que se impem para o diagnstico clnico, como para as deci-ses sobre o tratamento e as adaptaes educacionais. Quando h a associao entre os dois transtornos, o comprometimento acadmico significativamente pior, do que quando a dislexia ou o TDAH apresentam-se como quadro nico. Alm disso, comum, muitas vezes, um ou outro diagnstico ser privilegiado e o tratamento indicado tambm privilegiar um dos aspectos, a ateno ou a leitura.

Um estudo(5) descrito no presente artigo comparou o de-sempenho de crianas com TDAH ou dislexia, com um grupo em que as duas caractersticas apareciam como comorbidade (TDAH+dislexia). Os resultados de avaliaes criteriosas demonstraram que problemas de percepo e reproduo temporal foram encontrados exclusivamente para o grupo com TDAH, enquanto que alteraes de processamento fonolgico foram encontradas exclusivamente para o grupo com dislexia. O grupo TDAH+dislexia teve o pior desempenho, e apresentou um efeito aditivo das dificuldades, provavelmente mediada por um fator comum cognitivo, dficit de velocidade de processa-mento. Estes resultados clnicos so corroborados por estudos de base gentica, que apontam para fatores de risco comuns entre a dislexia e o TDAH, sobretudo no que diz respeito ao

componente de velocidade de processamento(6).Em resumo, o presente artigo apresenta pontos de con-

cordncia e discordncia em relao s mudanas at agora apresentadas pelo comit para a Reviso do Manual DSM-V. Dentre alguns pontos que merecem nossa reflexo, os autores sugerem, por exemplo, que:- o dficit de processamento fonolgico seja explicitado

como critrio para o diagnstico em casos de transtorno especfico da leitura (dislexia), sobretudo por sua impor-tncia no diagnstico precoce.

- o transtorno de compreenso de leitura seja entendido como relacionado, mas independente do critrio de diag-nstico para a dislexia;

- o transtorno de expresso escrita seja diferenciado do transtorno especfico de escrita (disortografia), j que no primeiro quadro so os aspectos de elaborao e de lingua-gem que esto afetados, e no segundo, a dificuldade se en-contra no processo de codificao ao nvel da palavra, com comprometimento da correspondncia fonema-grafema;

- os transtornos de linguagem e transtornos de leitura sejam entendidos em um modelo dimensional, de tal forma que as dificuldades de linguagem ao nvel do sistema fono-lgico sejam consideradas fatores de risco para os dficits de decodificao das palavras (dislexia). Por outro lado, dificuldades de linguagem oral, mais abrangentes (incluin-do aspectos semnticos e sintticos) sejam consideradas fatores de risco para os transtornos de compreenso de leitura. Finalmente, o artigo apresenta uma reviso crtica e basea-

da na vasta literatura cientfica internacional sobre as relaes entre os transtornos do neurodesenvolvimento, distrbios da comunicao e transtornos de aprendizagem. Com este artigo, os autores pretenderam fazer um alerta a toda a comunidade cientfica para envolver-se mais diretamente no processo de reviso para o DSM-V, contribuindo para estas discusses de extrema relevncia para a atuao clnica e, sobretudo, para o estabelecimento de polticas pblicas de acompanhamento e de interveno para estes transtornos.

REFERNCIAS 1. American Psychiatric Association. DSM-5 Development [Internet].

2011 [cited 2012 Aug 27]. Available from: http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx.

2. Ziegler JC, Goswami U. Reading acquisition, developmental dyslexia, and skilled reading across languages: a psycholinguistic grain size theory. Psychol Bull. 2005;131(1):3-29.

3. Bishop DV, Snowling MJ. Developmental dyslexia and specific language impairment: same or different? Psychol Bull. 2004;130(6):858-86.

4. Willcutt EG, DeFries JC, Pennington BF, Olson RK, Smith SD, Cardon LR. Genetic etiology of comorbid reading difficulties and ADHD. In: Plomin R, DeFries JC, Craig IW, McGuffin P (Eds.). Behavioral genetics in a postgenomic era. Washington, DC: American Psychological Association; 2003. p. 227-246.

5. Gooch D, Snowling M, Hulme C. Time perception, phonological skills and executive function in children with dyslexia and/or ADHD symptoms. J Child Psychol Psychiatry. 2011;52(2):195-203.

6. Willcutt EG, Pennington BF. Comorbidity of reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder: differences by gender and subtype. J Learn Disabil. 2000;33(2):179-191.