antibiotherapie et hygiene massongo christian vandenbussche arras, 12/11/13

ANTIBIOTHERAPIE ET HYGIENE MASSONGO Christian VANDENBUSSCHE Arras, 12/11/13

PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadapte) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission croise) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, LE CERCLE VICIEUX DE LANTIBIO-RESISTANCE

PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadapte) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission croise) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, Klebsielle sauvage x1 (Augmentin-S) 1 er tour: Klebsielle BLSE x n 2 er tour: KPC x n x m

PRESCRIPTION INAPROPRIEE (excessive, inadapte) EMERGENCE DE BACTERIES MULTIRESISTANTES (colonisation, infection) HYGIENE INAPROPRIEE DIFFUSION DES BACTERIES MULTIRESISTANTES ( transmission croise) IDEES RECUES, IGNORANCE, PRINCIPE DE PRECAUTION, Etc, BUT FINAL DU COURS

PLAN GLOBAL A. DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES B. PREVENTION DE LA TRANSMISSION CROISEE C. EXERCICES PRATIQUES

LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES POURQUOI ? COMMENT ? MASSONGO

OBJECTIFS SPECIFIQUES Avoir une ide de la classification des bactries et des antibiotiques Se souvenir en pratique quotidienne des indications et non indications (colonisation +++) de lantibiothrapie Savoir initier une rflexion conduisant une prescription raisonnable et raisonne des antibiotiques Connatre les modalits dutilisation correcte de certaines classes dantibiotiques: aminosides, glycopeptides,

PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB 3. Sources dinformation

PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? Quelques raisons pour un usage raisonn des ATB 2. Comment protger les ATB 3. Sources dinformation

Pourquoi tant de bruit? Prescription inapproprie surmortalit Presque pas de nouveaux antibiotiques Lusage raisonn diminue le risque de rsistance et lmergence des bactries rsistances La France fait partie des moins bien classs en matire de consommation dATB en Europe Le Nord - Pas de Calais fait partie des moins bien classes en France

PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3 rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation

PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3 rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 1.Colonisation et infection 2.Prescription aux urgences 2.Savoir les prescrire 3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation

1- Savoir ne pas les prescrire Pas dATB sans diagnostic dinfection bactrienne Confirm ou suspect syndrome infectieux + site (point dappel) bactrie Fivre, CRP leve, ne sont pas des infections Un prlvement positif isol nest pas une infection Colonisation vs infection Pas dATB probabiliste sans prlvements, Sauf exception: Urgence (purpura fulminans), Critres dfinis (exacerbation BPCO svre, cystite)

Colonisation vs infection Colonisation: caractristiques Prsence de bactrie sur peau ou muqueuse Sans syndrome inflammatoire clinique ou biologique (pas de sepsis) Sans signes clinique spcifique (pas de point dappel) Frquente chez personnes ges, donc frquente en griatrie Souvent BMR

Colonisation vs infection (2) Colonisation: risques prescription dATB (devant bactries rsistantes) consommation dATB prvalence des rsistances Colonisation: CAT dpistages systmatiques (urine, crachat, peau/escarre) Pas dATB, car rsistant ne veut pas dire virulent Renforcement mesures dhygine

Antibiotiques aux urgences Prescription rarement urgente En labsence de sepsis franc, on peut attendre En cas de doute diagnostique, on peut attendre Mais devant un sepsis franc, ATB le plus vite possible aprs prlvements Si patient hospitalis, ATB discute avec le mdecin dtage (donc spcialiste dorgane)

PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3 rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 1.Effectuer un choix raisonn 2.Oublier certains automatismes 3.Adopter certains principes 4.Respecter les recommandations 3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation

COMMENT CHOISIR LATB? 1-HOTE Age Terrain: comorbidits, tat immun Site infectieux Etat hmodynamique, rein, foie, etc. 3-MOLECULE Spectre Pharmacodynamie pharmacocintique 2-BACTERIE Gram+/gram- Cocci/Bacille cologie Profil de rsistance connu ou suspect Efficacit/inefficacit Sensibilit/Rsistance Tolrance Toxicit Virulence, raction infl Destruction, clairance, tolrance

Comment choisir lantibiothrapie? LHOTE TERRAIN: immuo-depression, diabte, insuffisances divers SITE INFECTIEUX Poumon: pneumocoque, atypiques, BGN Urine: E coli, Proteus, Enterocoque Digestif: clostridium, salmonelles, bacterodes, BGN Peau: staph, strepto, anarobies Mninges: mningo, pneumo, listria, haemophilus Gnital: trponme, gonocoque, chlamydiae, candida Etc.

Comment choisir lantibiothrapie? LES BACTERIES Gram + Cocci Gram - Arobies Encapsules Anarobies Cocco- bacilles Bacilles Intra- cellulaires Mycobactries Spirochtes

Comment choisir lantibiothrapie? LES BACTERIES BACILLE A GRAM +: BACILLES A GRAM : COCCI A GRAM +: COCCI A GRAM : ANAEROBIES: SPIROCHETES: MYCOBACTERIES: INTRACELLULAIRES: staphylocoque, streptocoques gonocoque, mningocoque Listeria, corynebacterium entrobactrie, haemophilus. clostridium, bacterodes, fusobacterium Treponema pallidum, nocardia M. tuberculosis, MAIC chlamydiae, lgionnelle, rickettsie, etc.

Comment choisir lantibiothrapie? LES ANTIBIOTIQUES Aminosides Sulfamides Lincosamides Cyclines Glycopeptides Streptogramines fluoroquinolones Imidazols Macrolides Btalactamines Linezolide Furanes Lipopeptides Ac. fusidique Polymyxines Macrocycliques

Comment choisir lantibiothrapie? LES MOLECULES Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Oxazolidones Autres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, macrocycliques, antituberculeux, etc.

Comment choisir lantibiothrapie? LES MOLECULES Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

LES BETA-LACTAMINES: gnralits Classe thrapeutique majeure en ATB Premire ligne +++ Presque toujours prsente dans les associations Bactricide Spectre tendu

LES BETA-LACTAMINES: gnralits Pharmaco: temps-dpendants +++ Efficacit dpend du temps avec C/CMI > n Respect des doses et intervalles dadministration Administration en perfusion continue possible Classification et principales molcules connatre

LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines = noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Imipenme, ertapenme, doripenme, mropenme Monobactames Aztronam Peni G, Peni V, Peni retard Ampicilline, Amoxicilline Oxacilline, cloxacilline Piperacilline, Ticarcilline Tazobactam, Ac clavulanique TAZOCILLINE AUGMENTIN Cfazoline, Cefalexine Cefuroxime, cefamandole Ceftriaxone, Cfotaxime Cefepime, Cefpirome Ceftaroline

LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines = noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Monobactames Pas dactivit antibactrienne: inhibiteurs irrversibles Spectre largi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R Spectre troit, mais pnicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: mningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochte, leptospire, trponmes Spectre troit, mais pnicillinase-R: Staph mthi-S Spectre largi quelques BG-, mais pnicillinase- S: Idem peni G + entrobactries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entrocoques

LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines = noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Monobactames - Actives sur toutes bactries ci- dessus, sauf: enterocoque, listeria, anarobies -Spectre trs variable selon la gnration. CG+ BG- Activit Anti BGN (quivalent C3G) et anti CG+ Mthi-R

LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines = noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Monobactames - Spectre exceptionnellement tendu -Inclut bactries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de rsistance croise avec autres BL

LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines = noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Monobactames - Actif contre les BG-, large spectre - Pas dactivit anti CG+

Anti BGN (quivalent C3G) et anti CG+ Mthi-R LES BETA-LACTAMINES: molcules Penicillines = noyau pename Pnicilline G et V: Pnicillines M: Aminopnicillines: Carboxy et urido-pnicillines: Inhibiteurs de btalactamase: Cphalosporines = noyau cephme 1 re gnration (C1G): 2 me gnration (C2G): 3 me gnration (C3G): 4 me gnration (C4G): 5 me gnration (C5G): Carbapnmes = noyau pnme Monobactames Spectre troit, mais pnicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: mningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochte, leptospire, trponmes Spectre troit, mais pnicillinase-R: Staph mthi-S Spectre largi quelques BG-, mais pnicillinase-S: Idem peni G + entrobactries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entrocoques Spectre largi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R Pas dactivit antibactrienne: inhibiteurs irrversibles - Actif contre les BG-, large spectre - Pas dactivit anti CG+ - Spectre exceptionnellement tendu -Inclut bactries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de rsistance croise avec autres BL - Actives sur toutes bactries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anarobies -Spectre trs variable selon la gnration. CG+ BG- Activit

LES BETA-LACTAMINES: retenir Un staph oxacilline-R (SARM) est rsistant toutes les bta-lactamines, mme au TIENAM! Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!! Pnicillines/cphalosporines: 5-10% dallergies croises Aztronam: pas dallergie croise avec autres BL Carbapnmes (TIENAM, INVANZ): Limiter prescriptions +++: Documente, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation et pas dalternative Prfrer INVANZ si abdomen, uro-gnital, peau, poumon, ET pas Pseudomonas Pas dassociation de BL, sauf rares exceptions

Comment choisir lantibiothrapie? LES ANTIBIOTIQUES Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti-SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

LES AMINOSIDES Molcules trs bactricides Activit concentration-dpendante Dpend du pic srique obtenu lors de linjection unique Effet post-antibiotique Rservs au sepsis svre et certaines indications (endocardites, Pseudomonas, listeriose, inoculum bactrien ) Inactives sur les anarobies Entre dans la cellule par transport actif

LES AMINOSIDES (2) Modalits: Jamais en monothrapie!!! bonne dose: quitte en faire une seule Dure dadministration limite (< 5jours) sauf exceptions

LES AMINOSIDES (3) Perfusion sur 30 minutes, en IVSE Pic et creux non systmatiques, indiqus si: dure > 3jours insuffisance rnale modifications de ltat clinique (volume de distribution)

LES FLUOROQUINOLONES Molcules trs Large spectre, y compris SASM et parfois SARM Efficaces, Bactricides, Faciles dutilisation Bonne diffusion et biodisponibilit (per os et iv) Mais slection de mutants rsistants +++

LES FLUOROQUINOLONES (2) Donc trs prcieuses = pargner Toujours rechercher alternative viter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditions Bronchopathe colonis pyo ciflox-S Eviter si prise < 3 mois Utilisation possible comme aminosides, en association BL dans infections svres Penser/prvenir patient: risque de tendinite

LES FLUOROQUINOLONES (3) Norflo Cystite simple, 3 e choix aprs monuril et furanes Cystite complique, 3 e choix aprs furane et cefixime! Oflo: Infection urinaire haute, en 2 e intention/allergie Cipro: Infections nosocomiales tardives, couverture pyo+++ Jamais en monothrapie Levoflo: Antipneumococcique Seul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL et g/comorbidits !!! Trs utile dans infections osto-articulaires,

Macrolides, Lincosamides, Streptogramines Macrolides Erythro, Spira (rova), Clarithro (zeclar), Azithro (zithromax), Roxithro (rulid) Bonne alternative aux FQ (poumon +++) Lincosamides Clinda (dalacine), Linco (lincocine) Action antitoxinique: staph PVL, Stretococcus pyogenes

Macrolides, Lincosamides, Streptogramines Streptogramines: Pristina = pyostacine Indications: infections non svres EABPCO/sinusites (2 e intention) : 4 jours PAC/peau : 7-14 jours Non indication: angines, gynco, osto- articulaires !!!! Si infection documente staph: Toujours demander avis spcialis, mme rendu sensible pristinamycine !!

LES GLYCOPEPTIDES Vancomycine, Teicoplanine Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anarobies Moins bons sur le SASM que loxacilline!!!! Savoir dsescalader Toxicit: reins, oreilles, peau Teico/Vanco Meilleure tolrance rnale Moins bonne maniabilit Cot plus lev: 92 vs 8 euros

LES GLYCOPEPTIDES (2) Modalits: dans infections svres SARM! Exclusivement IV Vanco: en IVSE DC : 15mg/kg et 1g maximum/h DE: 30-40mg/kg/24h Dosage rsiduel 48h, objectif 20 mg/l, toxicit 28mg/l Teico: en IVL/perfusette DC: 12mg/kg/12h x 3 5 injections Dosage rsiduel avant 3 e /5 e injection, si Ok DE: 12mg/kg/24h, sinon re-DC Objectif: idem Vanco

LES AUTRES ANTI-SARM Daptomycine = CUBICIN (500mg, 350mg, iv) o Anti CG+ exclusif !!!, Bactricide +++, Bonne diffusion +++, Action antibiofilm +++ o Bonne tolrance, risque principal = levation CPK Linezolide = ZYVOXID (600mg, iv, po) o Anti CG+ et anti anrobie, bonne diffusion, biodisponibilit quivalente iv/po, o Risque hmatologique et neurologique, proportionnel la dure dutilisation

Comment choisir lantibiothrapie? LES ANTIBIOTIQUES Bta-lactamines Aminosides Fluoroquinolones MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines Glycopeptides et autres anti SARM Cyclines Sulfamides +/- diaminopyrimidines Autres: imidazols, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines, antituberculeux, fidaxomycine, etc.

Comment choisir lantibiothrapie? RESUME Une analyse complte du patient est indispensable: terrain, anamnse, ralit de linfection, ATCD bactriologiques, etc. Une connaissance minimale des agents infectieux suspects ou prouvs est ncessaire: morphologie, Gram +/-, profil de sensibilit naturelle, rsistances ventuelles, etc. Des notions sur les anti-infectieux sont trs souhaitables: indications, non-indications, contre-indications modalits, risques principaux, etc.

QUELQUES AUTOMATISMES A OUBLIER Pneumopathie svre = Rocphine + Tavanic BU +/- ECBU systmatique ATB parce quon a trouv une bactrie ou devant une fivre Escalader aprs 2-3 jours si patient toujours fbrile Frapper fort parce que patient dlicat Associer ATB et/ou traiter longtemps pour prvenir rsistances ATB post-op x 7 jours ou jusqu ablation des drains

QUELQUES PRINCIPES A ADOPTER Traitement probabiliste: large spectre mais adapt au contexte Traitement document: spectre troit quel que soit le contexte Dure du traitement fixe au moment de la prescription initiale la plus courte possible Toujours: rvaluation ET rajustement des ATB 48-72h Forme orale ds que possible Surveillance clinique quotidienne et biologique rgulire

RESPECT DES RECOMMANDATIONS 631 patients hospitaliss pour PAC 5 hpitaux nord-amricains Impact du respect des recos ATS et BTS

RESPECT DES RECOMMANDATIONS 787 patients, 2 hpitaux USA Impact du respect des recommandations sur la survie

Savoir prescrire les anti-infectieux: RESUME Une analyse complte du patient est indispensable +++ Une connaissance minimale des agents infectieux suspects ou prouvs est ncessaire Des notions sur les anti-infectieux sont trs souhaitables Les automatismes sont bannir Certaines rgles de bon sens sont incontournables Des recommandations sont disponibles

PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB: 3 rgles simples 1.Savoir ne pas les prescrire 2.Savoir les prescrire 3.Connatre ses limites 3. Sources dinformation

3- Savoir utiliser le joker Prendra le temps de rflchir/chercher Conseil diagnostique et thrapeutique Infectiologue Docteur XYZ

PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 2. Comment protger les ATB 3. Sources dinformation 3 sources accessibles en libre accs

Lintranet du CHA Antibiogarde

Infectiolille.com Antibiothrapie selon le site Fiches antibiotiques Fiche par situation clinique et/ou bactrie

Infectiologie.com Consensus et recommandations

Merci, PAUSE

Prvention de la transmission croise. Prcautions Standard. Intervention Nouveaux Internes C Vandenbussche 12 Novembre 2013

Plan Etat des lieux Audit national CH Arras Observance Conformit La ralit des IAS Impact A propos de la SHA Situation Et pourtant a marche Un coup de main de la sociologie Les Rgles Quand ? Comment ? Les Autres Prcautions standard Focus sur les Gants Prcautions complmentaires

Audit National Hygine des Mains 2008/2009 Rsultats Nationaux : Observance ObservanceAvant le soin Aprs le soinAvant et aprs le soin IDE81.2%85.9%73.3% AS et Puricultrice75.9%84.3%68.6% Mdecin55.6%67.2%47% Mdecine75.7%83.5%68.5% Chirurgie74.7%83.8%68.6% Ranimation SI76.7%84%69.4% BO65.2%59.7%48.5% EHPAD76.6%85.7%70.3% SLD75.9%83.4%67.6%

Audit National Hygine des Mains 2008/2009 Rsultats nationaux : Conformit selon les catgories SP Type de geste dhygine des mains Friction Hydro alcoolique Lavage SimpleLavage Hyginique IDE75.2%20.8%4% AS et Puricultrice 73.5%25.2%1.3% Mdecin81.2%16.5%2.3%

Audit National Hygine des Mains 2008 CH Arras Conformit : propos des prrequis ? Valeur AbsoluePourcentage Mains sales 00% Prsence de bijoux (y compris montre et alliance) 11278.3% Prsence de vernis ongles 1611.2% Tenues manches longues 3826.8%

Audit National Hygine des Mains 2008 CH Arras Conformit : propos des prrequis : selon les catgories SP Port de bijoux ( y compris montre et alliance ) Valeur absoluePourcentage IDE56/30118.6% AS29/16317.8% Mdecins13/4330.3% Manip radio/Kins4/3710.8% Sage femmes0/0 ASH8/2334.8% Etudiants1/551.8%

Audit National Hygine des Mains 2008 : CH Arras Conformit du geste Correct(e)Incorrect(e) Valeur absolue PourcentageValeur absolue Pourcentage Dose de SHA utilise 35458.5%25141.5% Respect du temps minimal de friction (30 sc) 28547%32153%

Impact des IAS Dans les pays dvelopps : Europe de louest les IAS [infections associes aux soins] concernent 5 15% des patients hospitaliss Taux de prvalence hospitalire de patients ayant contract des IAS varie de 4,6% [Italie] 9,5% [Ecosse] et 10.1% [Suisse]. Elles affectent 9 37% des patients admis en units de soins intensifs. On estime au moins cinq millions le nombre dIAS survenant dans les hpitaux de soins aigus en Europe annuellement, provoquant 135 000 morts par an environ 25 millions de journes dhospitalisation supplmentaires associes une charge financire comprise entre 13 et 24 milliards dEuros. Aux Etats unis Le taux estim dincidence des IAS aux Etats-Unis tait de 4,5% en 2002, Soit 1,7 millions de patients atteints Environ 99 000 morts ont t attribus aux IAS Limpact conomique slve 6,5 milliards de dollars amricains en 2004.. Rsum des Recommandation pour l'Hygine des Mains au cours des Soins. Rapport OMS 2010

A propos des IAS La transmission croise des agents pathognes par les mains du personnel soignant est la cause principale Des infections associes aux soins (IAS) De la propagation des germes rsistant aux antibiotiques (1,2) La pratique optimale de lhygine des mains demeure la premire mesure de prvention du risque infectieux li aux soins (2,3) (1) Burke JP. Infection Control A problem for patient safety. N Eng J Med 2003; 348:651-6. (2) Pittet D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet 2005; 366:185-7. (3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Hearth Organization, 2006.

A propos des IAS La dynamique de colonisation bactrienne des mains est constante et pratiquement linaire au cours des soins. (4,5) Seule lapplication dun agent antiseptique immdiatement disponible, rapide appliquer et efficace en quelques secondes seulement, constitue une alternative compatible avec lenchainement des processus de soins, en particulier lorsquil sont pratiqus chez le mme patient. (3,5,6) Solution Hydro Alcoolique (4) Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV, Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routing patient care. Arch Intern Med 1999;159:821-6. (5) Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6:641-52. (6) HugonnetS, Perneger TV, Pittet D, Alcohol-based handrubimproves compliance with hand hygiene in intensive care units. Arch Intern Med 2002;162:1037-43.

La SHA Evaluation : Normes europennes (EN 1500) Rduction exprimentale de 5 log de la charge bactrienne de mains pralablement contamines (versus 3 log pour les savons antiseptiques) Dure de contact de 30 sec 1 mn 30 s Composition des SHA : Principes actifs : n-propanol (46%) isopropanol (60%) thanol (77%) Adjuvants : mollients, colorants, parfums,

La SHA versus les autres Lavage simple Lavage hyginique Traitement hyginique Lavage chirurgical Dsinfection chirurgicale par friction Type de produits utiliss Savon douxSavon scrubSHASavon scrubSHA Flore transitoire Elimination de 90% Elimination totale Elimination totale Elimination totale Elimination totale Flore rsidente Aucune action Elimination de 1 log* Elimination de 2 4 log** Elimination de 2 log Elimination de 4 log La dsinfection des mains Efficacit des diffrents types de lavages des mains * rduction par 10 du nombre de germes prsents sur la peau. ** rduction par 100 10 000 du nombre de germes prsents sur la peau.

Lavage simple des mains Avant Lavage simpleAprs lavage simple Aprs lavage simple et port de gants 45 mn

Lavage antiseptique des mains Avant Lavage antiseptiqueAprs Lavage antiseptique Aprs Lavage antiseptique et port de gants 45 mn

Lavage chirurgical des mains Avant Lavage Chirurgical des mainsAprs Lavage Chirurgical Aprs Lavage Chirurgical et port de gants 2 heures

Friction hydro-alcoolique (FHA) Avant FHA standardAprs FHA standard (30sc 2 ml) Aprs FHA standard (30sc 2 ml) et port de gants 45 mn

Friction hydro-alcoolique Chirurgicale (FHA) Avant FHA ChirurgicaleAprs FHA Chirurgicale Aprs FHA Chirurgical et port de gants 2h

Effets attendus avec lutilisation des SHA Amlioration de la compliance/observance lhygine des mains Baisse de la prvalence des IN lincidence des infections, en particulier BMR Gain de temps pour lhygine des mains Amlioration de la tolrance cutane aux gestes dhygine des mains

Les recommandations : Le rfrentiel Il est fortement recommand deffectuer une friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en labsence de souillure visible des mains. Les indications du traitement chirurgical des mains sont avant tout geste chirurgical, dobsttrique ou de radiologie interventionnelle, Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise : pose de cathter central ou rachidien, chambre implantable, ponction amniotique, drain pleural et autres situations analogues.

Les recommandations : Le rfrentiel Il est fortement recommand de prconiser le recours la friction hydro-alcoolique : dans tous les lieux o sont raliss des soins (units dhospitalisation et dhbergement, plateaux techniques,cabinets dexercice de tous les professionnels de sant, domicile ou substitut de domicile) ; et pour tous les professionnels de sant, pour les prestataires internes et externes des structures dhospitalisation ou dhbergement, bnvoles et autres professionnels (aide-mnagre, auxiliaire de vie) uvrant la prise en charge de patients dans une logique de soins pour les visiteurs et les familles lorsquils participent (sont associs) aux soins, et par extension aux collectivits accueillant des enfants, bien que ntant pas un lieu de soin au sens de la nouvelle dfinition des IAS.

Les recommandations : Le rfrentiel Il est fortement recommand aux patients pris en charge dans une structure dhospitalisation ou dhbergement collectif deffectuer un geste dhygine des mains avant daccder une pice commune (salle de restauration, salle de dtente, plateau technique et salle de rducation, salle de jeux).

La situation Lobservance des soignants ce geste pluriquotidien est mauvaise : elle dpasse rarement 50% (3,7) (3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Health Organization, 2006. (7) Pittet D, Boyce J. Hand hygine and patient care : Pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 9- 20 Audit national 2008 : observance avant aprs le soin 67.2%

Et pourtant a marche ! Les rsultats d'une premire exprience d'une amlioration durable de l'hygine des mains . Une campagne de promotion, axe sur l'usage appropri d'une solution hydro-alcoolique fait passer l'observance de 48% en 1994 66% en 1997, concide avec une rduction de moiti des infections nosocomiales et de la transmission du SARM. Pittet et al. Lancet Infect Dis, 2000, p. 1307 et 1311.

SARM Rseau CCLIN Paris Nord

% de rsistance dans lespce : Suivi CH Arras

Le constat du sociologue La question de lhygine des mains ne se limite pas des processus de transmission de bactries multi-rsistantes, de germes, ou de stricts effets microbiologiques. Lhygine des mains sert rduire les propagations des infections, mais elle est aussi associe toute une srie de comportements, individuels et sociaux. Ces derniers peuvent clairer une partie des observations dj faites dans le cadre de diffrentes recherches qui montrent que Lobservance de lhygine varie dun moment lautre de la consultation ou de la visite mdicale. Les soignants se dsinfectent les mains sensiblement plus aprs avoir t en contact avec un malade (70%) quavant dentrer en contact avec lui (40%). Lobservance de lhygine des mains varie galement en fonction du groupe professionnel dappartenance : elle est ainsi moins bonne chez les mdecins que chez les infirmires. Schindler M. Regards sociologiques sur un programme dobservance de lhygine des mains lhpital. Mmoire Master de sociologie Universit de Genve : 18 janvier 2011.

Approche sociologique du problme dobservance Premier thme (frein) : ladhsion aux recommandations est un compromis entre le savoir et les croyances. Les soignants estiment que les recommandations pour lhygine des mains ne prennent pas en compte la ralit du travail quotidien. Confronts des urgences et une charge de travail leve, les soignants considrent que les consignes devraient tre conues en lien avec la pratique, comme un compromis avec les exigences du travail quotidien. La frquence des interruptions et autres interfrences dans l'enchanement des tches peut-tre une cause d'oubli de lhygine des mains. Les soignants sont donc davis quil faut intgrer ces donnes dans la production des recommandations. (1) Pourtant contrairement ce quon pourrait penser un haut niveau dactivit encourage lobservance de lhygine des mains. Bien plus que le nombre de tches, cest la considration pour celles-ci qui change quelque chose. Si le soignant pense faire du sale boulot, il aura tendance moins pratiquer lhygine des mains. A linverse, sil pense faire une tche plus distingue et apprciable, il aura tendance mieux suivre les recommandations. Le mme phnomne apparat lorsquon travaille de jour ou de nuit. Le travail de nuit considr comme plus dgradant, nencourage pas lobservance de lhygine des mains. (2) (1) Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010 (2) Systematic Review of Studies on Compliance with Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care. Erasmus et Al. 2010

Approche sociologique du problme dobservance Deuxime thme : lhygine des mains est pratique pour la protection personnelle. Les soignants ont reconnu qu'ils considraient lhygine des mains avant tout comme un moyen de sauto-protger. Ds lors, ils sont plus attentifs aux situations o ils peroivent immdiatement la salet qu'aux situations o ils doivent valuer le risque du patient, de lenvironnement ou du contact. autoprotection alloprotection, cest--dire entre la protection de soi-mme qui se fait automatiquement et la protection globale pour laquelle il est plus difficile de dvelopper des automatismes

Approche sociologique du problme dobservance Troisime thme : Lenvironnement extrieur influence le comportement en hygine des mains. Lenvironnement hospitalier peut tre une source potentielle de transmission et il est difficile de canaliser ce facteur. Face cela, le personnel de lhpital se sent frustr : comment agir si lon ne sait pas quel objet a t dsinfect ? Comment maintenir un environnement propre si le mlange du propre et du sale est la norme ? Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

Approche sociologique du problme dobservance Quatrime thme : la responsabilit professionnelle. De par leur statut hirarchique et l'autorit morale que leur confre leur fonction, les mdecins exercent une grande influence sur leurs subordonns. Dans le cas de l'hygine des mains, cette influence peut s'avrer aussi bien positive (si le mdecin se dsinfecte les mains, le reste du personnel le fera aussi) que ngative (si le mdecin ne fait rien, le reste du personnel ne fera rien non plus et ne lui dira peut-tre pas quil na pas observ lhygine des mains). Or, il s'avre que les mdecins ont une moins bonne observance de l'hygine des mains que les autres catgories professionnelles. Cette situation est source de frustration parmi le personnel soignant : Comment dire son suprieur hirarchique quil a mal pratiqu quelque chose ? Et mme si ce nest pas son suprieur, comment faire passer une remarque sur la non-dsinfection des mains comme un message positif ? Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.

Quelles Propositions pour lutter contre les causes de linobservance? Les pourquoi de linobservancePropositions Le doute sur le bien fond des recommandations (Faisabilit ? ) Qualit des recommandations La perception qualitative de la tche (Noble ou pas ? ) ? La perception errone de la raison dtre du geste (Autoprotection > Alloprotection ? ) Connaissance Linutilit suppose du geste ralis au regard dautres paramtres (Non contrle de lenvironnement ? ) Connaissance Labsence dexemplarit de la hirarchie (Faillite du mdical et de lencadrement ? ) Formation Uniformisation Lignorance (Quand ? Comment ?) Apprentissage Formation

Les rgles : Quand/Pourquoi 1) Avant le contact Patient. -Le professionnel pratique lhygine des mains lorsquil sapproche du patient pour le toucher. -Pour protger le patient des germes transports par les mains du professionnel. 2) Avant le geste Aseptique. -Le professionnel pratique lhygine des mains immdiatement avant dexcuter un geste aseptique. - Pour protger le patient de linoculation de germes y compris ceux provenant de son propre corps.

Les rgles : Quand/Pourquoi 3) Aprs le risque dexposition un liquide biologique. - Le professionnel pratique lhygine des mains immdiatement aprs avoir t expos potentiellement ou effectivement un liquide biologique. - Pour protger le professionnel et lenvironnement de soin des germes

Les rgles : Quand/Pourquoi 4) Aprs le contact Patient. -Le professionnel pratique lhygine des mains lorsquil quitte le patient aprs lavoir touch. - Pour protger le professionnel et lenvironnement de soins des germes. 5) Aprs le contact avec lenvironnement du patient. - Le professionnel pratique lhygine des mains lorsquil quitte lenvironnement du patient aprs avoir touch les surfaces et les objets, mme sans avoir touch le patient. - Pour protger le professionnel et lenvironnement de soins des germes.

Quand / Pourquoi ?

Comment ? Les prrequis Ne porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance, Avoir les avant-bras dcouverts (blouse manches courtes) Utiliser une SHA rpondant la norme EN1500, Des ongles courts sans vernis De lappliquer sur des mains sches et visiblement propres. Si les mains sont visiblement souilles, raliser un lavage simple des mains avant. Dutiliser un volume de SHA pour permettre une friction dune dure suffisante (ce volume pouvant varier entre les personnes et les produits)

Les prrequis

Comment ?

Evaluation Sure Wash

Comment ?

Cook County Hospital Chicago - Secteur des urgences et de Soins Intensifs - Observation directe - 1446 occasions dun geste dhygine des mains - Observance 0.2% Ponce de Len S. Infection control in ER: How hand washing is avoided even in fiction. Lancet Infect Dis 2005 Vol 5.3 ; 131-132 Et si on faisait mieux !

Prcautions standard Dfinition : Prcautions Standard : 7 recommandations gnrales dhygine appliquer pour tout patient quel que soit son statut infectieux = Prcautions UNIVERSELLES (Circulaire DGS/DH/DRT n98-228 du 9 avril 1998) Objectif : Protger patients et personnels vis vis du risque de transmission des agents infectieux lors de contact avec le sang, les liquides biologiques et tout autre produit dorigine humaine.

Prcautions standard : 7 Lavage et/ou dsinfection des mains Ports des Gants Port de sur-blouse Port de lunettes Port de masque CAT lors dun contact avec du sang ou un liquide biologique Gestion du matriel souill, transport de prlvements biologiques, linge et matriels souills.

Port des gants : Quand ?

Ils doivent aussi tre ports lors de la manipulation de tubes de prlvements biologiques de la manipulation des excrtas de la manipulation de linge et de matriel souills. Ils sont mis systmatiquement lors de tout soins lorsque les mains du soignant comportent des lsions (coupure, blessure, excoriation ou dermatose)

Port des gants : Comment ? Les gants sont changs Entre deux patients Entre deux activits, y compris chez un mme patient. Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement. Ils sont retirs ds la fin du soin pour tre jets avant de toucher lenvironnement. Lusage des gants cest de la protection individuelle mais ce nest pas de lhygine !

Prcautions complmentaires Lobjectif : Maitriser la diffusion dun micro- organisme, cest dire maitriser la transmission croise. Pr requis indispensable : maitrise des prcautions standard (PS) en particulier lhygine des mains. Associes des prcautions complmentaires (PC) Le dpistage La signalisation et linformation Lisolement gographique Le port de moyens de protection.

Prcautions complmentaires contact (PCC) La chambre individuelle est recommande pour un patient porteur dune bactrie cible Dans le cas ou plusieurs patients sont porteurs dune mme BMR, ils peuvent tre regroups dans une mme chambre, ou dans un mme secteur dunit (isolement gographique) Isolement technique recommand. UU Si pas UU, le petit matriel rutilisable doit tre individualis. Cohorting : sectorisation des patients porteurs avrs ou contact avec personnel ddi.

Prcautions complmentaires contact (PCC) Lhygine des mains lors des PCC sont les mmes que lors des PS plus : Geste dhygine des mains aprs tout contact avec lenvironnement proche du patient Le port des gants ( usage unique non striles) est souvent prconis cependant, ils peuvent tre un obstacle lhygine des mains. Il doivent tre changer entre deux soins et entre deux patients. Le port des gants sil est mal ralis peut augmenter le risque de transmission croise. Les indications du port de gants sont donc celles des PS.

Prcautions complmentaires contact (PCC) La protection de la tenue lors de soins potentiellement contaminants est recommande. Prfrer le tablier plastique impermable usage unique, plutt que la surblouse. Le port du masque anti projection (masque chirurgical ou masque de soins) est recommand dans le cadre des prcautions standard en cas de risque de projection de liquide biologique. Le port du masque chirurgical est recommand si le patient prsente une infection respiratoire symptomatique avec un micro-organisme relevant des PCC, (SARM).

Prcautions complmentaires contact (PCC). Mesures spcifiques. Certains micro-organismes peuvent justifier de mesures adaptes dans le cadre des PCC. Clostridium difficile Port de gants ds lentre dans la chambre et une hygine des mains aprs contact associant lavage des mains au savon doux suivi dune friction avec un PHA. Entretien spcifique de lenvironnement avec du javel. Gale PHA inefficaces, dou lavage des mains suivi de PHA. ABRI Prise en charge particulire de lenvironnement.

Prcautions complmentaires contact (PCC). Mesures inutiles. Le confinement du patient porteur dans sa chambre. La fermeture de la porte de la chambre Le traitement spcifique de la vaisselle et du linge Llimination en filire de dchets dactivits de soins risque infectieux (DASRI) des dchets assimils aux ordures mnagres de ces patients. Le traitement des dispositifs mdicaux rutilisables diffrent de celui habituellement employ. Les mesures autres que lhygine des mains pour les visiteurs : sur blouses, gants, sur chaussures.

Prcautions Complmentaires Gouttelette (PCG). Utiles quand les gouttelettes de salives mises lors de la parole ou de la toux contiennent lagent infectieux. VRS (PCG +PCC) Virus influenza (grippe) (PCG, les prcautions ariennes (PCA) sont discutes). Adnovirus (PCG et PCC) Mningocoque (PCG) Coqueluche, Diphtrie (PCG)

Prcautions complmentaires gouttelette (PCG). Les mesures spcifiques gouttelettes sappliquent proximit immdiate du cas Source. Pour le patient Chambre individuelle ou regroupement des patients atteint de la mme pathologie. Port du masque chirurgical (de soins) en prsence dun tiers, lutilisation de mouchoirs jetable et hygine des mains frquente Limitation des mouvements hors de la chambre et le cas chant, le port dun masque chirurgical.

Prcautions complmentaires gouttelette (PCG). Pour les soignants Port dun masque chirurgical et de lunette de scurit pour tout contact rapproch moins dun mtre du patient Hygine des mains pour tout contact avec le cas source ou son environnement immdiat. Les PHA sont efficaces sur les agents infectieux transmis par gouttelettes.

Liens http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recommandations_hygiene- des-mains-2009.pdf http://sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_prevention-transmission- croisee-2009.pdf

Merci, re-PAUSE

EXERCICES PRATIQUES 1.Mningites bactriennes 2.Hygine1 3.Poumons 4.Hygine 2 5.Abdomen+ uro-gnital 6.Hygine 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

MENINGITE BACTERIENNE Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Cphale fbrile de dbut brutal, syndrome mning franc. Glasgow 13. Que faites-vous? a.Bilan dhmostase puis PL b.Pose Emla, bilan bio, PL aprs une heure c.PL tout de suite d.PL aprs TDM crbral ou fonds dil e.ATB demble, PL ds que possible

MENINGITE BACTERIENNE Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans ATCD particulier par ailleurs. Cphale fbrile de dbut brutal, syndrome mning franc. Glasgow 13. Que faites- vous? a.Bilan dhmostase puis PL b.Pose Emla, bilan bio, PL aprs une heure c.PL tout de suite d.PL aprs TDM crbral ou fonds dil e.ATB demble, PL ds que possible

MENINGITE BACTERIENNE Urgence diagnostique et thrapeutique Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB Pas de fonds dil avant PL Pas de bilan dhmostase en labsence dATCD Pas de scanner avant PL, sauf Signes de focalisation, Glasgow 11, Convulsions rcentes ou en cours Confrence de consensus SPILF 2008

MENINGITE BACTERIENNE (2) ATB seulement aprs PL, sauf Purpura PEC lhpital 90 minutes Contre-indication la PL immdiate: instabilit hmodynamique, anomalie connue de lhmostase, signes dengagement crbral Hmocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication la PL Info ranimateur et/ou infectiologue obligatoires Confrence de consensus SPILF 2008

HYGIENE 1 Patiente de 60 ans en EHPAD, diabtique, souffrant dune SEP volue. Sondage Urinaire demeure (vessie neurologique). LIDE trouve les urines malodorantes et propose au mdecin de lEHPAD de raliser une bandelette urinaire. Quen pensez vous ?

Chez un sujet porteur dune sonde vsicale demeure, quel est le taux de colonisation 1 mois de sondage ? A : 1% B : 5% C : 10% D : 30% E : 100% Mcanisme extraluminal tardif : 66% des contaminations imparables Colonisation : 1 5% femme jeune 25 50% des femmes ges en institutions 15 40% hommes gs en institution 100% chez le sond demeure 1 mois HYGIENE 1

Lodeur des urines NEST PAS un signe dinfection urinaire La Bandelette urinaire nest pas interprtable chez un patient porteur dune sonde urinaire Dans le cas des patients sonds : -Elle nest pas utilisable du fait de la prsence SYSTEMATIQUE de leucocytes -Certains germes nosocomiaux (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) prennent le test de recherche de nitrites en dfaut

HYGIENE 1 Le mdecin ne croit pas en la BU mais prescrit un ECBU. Quen pensez vous ? - Pas dECBU en labsence de signes cliniques dinfection - La leucocyturie na pas de valeur chez le patient sond.

HYGIENE 1 LECBU revient positif avec un E. coli multisensible La patiente est asymptomatique. Que faites-vous ? Il sagit dune COLONISATION urinaire Conduite tenir : 1)PAS DANTIBIOTIQUE +++ 2)Renforcement des mesures dhygine (friction des mains SHA !!!) 3)Voir si le retrait de la sonde est possible ? Prfrer les sondages intermittents sur les vessies neurologiques

HYGIENE 1 Le mdecin a dcid de traiter la patiente par Oflocet pendant 5 jours Il contrle lECBU une semaine aprs larrt de lantibiotique

HYGIENE 1 Antibiotique AmpicillineR 32 mg/lImipenmeS 0,25 mg/l Amox +Ac ClavulaniqueR 16 mg/lErtapnmeS 0,25 mg/l TicarcillineR 128 mg/lTobramycineR 16 mg/l Ticar + Ac ClavulaniqueR 64 mg/lGentamicineR 16 mg/l PiperacillineR 128 mg/lAmikacineR 16 mg/l Pip + TazobactamR 32 mg/lTetracyclineR 16 mg/l CefalotineR 64 mg/lTigcyclineS CefoxitineI 16 mg/lMinocyclineR 16 mg/l CfiximeR 4 mg/lAcide NalidixiqueR 32 mg/l CefotaximeR 64 mg/lOfloxacineR 8 mg/l CeftriaxoneR 64 mg/lCiprofloxacineR 4 mg/l CfpimeR 8 mg/lNitrofurantoineS 64 mg/l CeftazidimeR 16 mg/lCotrimoxazoleR 320 mg/l AztronamR 32 mg/lColistineS 0,5 mg/l Cette antibiothrapie inutile a slectionn une bactrie multirsistante E coli : Antibiogramme

POUMONS Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fivre depuis 3 jours. Clinique: 39C, FR 22, crpitants base droite. Rx: gros foyer LID. GDS: PO2 54mmHg, besoin O2 3l/min. bio: CRP 200mg/l, crat 12mg/l, ure 0,60g/l. CAT? a.Amox-Ac clav, ambulatoire b.Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation c.Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire d.Amox, hospitalisation e.Ceftriaxone, hospitalisation

POUMONS Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fivre depuis 3 jours. Temp. 39C, FR 22, HD stable, crpitants base droite. Rx: gros foyer LID. PO2 54mmHg, besoin O2 3l/min. CRP 200mg/l, crat 12mg/l, ure 0,60g/l. CAT? a.Amox-Ac clav, ambulatoire b.Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation c.Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire d.Amox, hospitalisation e.Ceftriaxone, hospitalisation

POUMONS Epargne C3G et fluoroquinolones (tavanic +++) Monothrapie: Indique dans la plupart des cas Pas dantignurie Amox ou amox-ac clav, + macrolide si chec 48h Si allergie: pristinamycine ou levoflo (g/comorb) Bithrapie: + Ag urinaire lgionelle BL + macrolide, parfois FQ Macrolide/FQ arrter ds rsultat ngatif AG lgionelle Mise au point AFSSAPS 2010 Infectio-Lille 2013

POUMONS PAC hors USI/ra Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Pas de C3G ni de FQ!

POUMONS PAC en USI/ra Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Les C3G apparaissent, les FQ aussi, Mais toujours avec lalternative macrolide !

POUMONS Autres situations communautaires Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Mme en cas de lgionellose, macrolide! FQ associe seulement si svre et/ou immunodprim

POUMONS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013 Pneumonies nosocomiales chez le sujet non intub C3G/C4G/PTZ: en monothrapie en labsence de gravit FQ associe seulement si sepsis svre, alternative + et Dure limite

Hygine 2 Le service de Griatrie vous r-adresse Mme F. Jeanne, 82 ans que vous avez fait hospitaliser pour chute avec plaie importante de la jambe droite qui ncessit une suture Le bilan biologique de Mme Jeanne comporte un prlvement de plaie qui mis en vidence un staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM)

Hygine 2 La colonisation SARM des rsidents en maison de retraite est rare ? OUI / NON La colonisation SARM est assez frquente. Selon certaines tudes franaises, dans les structures type EHPAD ou ladmission aux Urgences, la colonisation des rsidents peut varier de 17 30%

Hygine 2 La colonisation SARM est une contre- indication son retour en maison de retraite ? OUI / NON Des mesures simples dhygine : PRECAUTIONS STANDARD permettent dviter la transmission croise. Elles reposent essentiellement sur le respect : - des opportunits dhygine des mains de TOUS les soignants (SHA avant le premier contact et juste aprs le dernier - de la protection de la tenue de travail (tablier pour les soins mouillants/souillants )

Hygine 2 Vous jugez utile dinformer immdiatement linfirmire coordinatrice de lEHPAD ? OUI / NON En EHPAD deux mesures simposent pour prvenir la dissmination des BMR : -Information de tous les intervenants par une signalisation adapte (dossier de soins, planification) -Respect strict des prcautions standard

Hygine 2 Vous prescrivez des mesures dhygine complmentaires isolement septique et maintenez Jeanne dans sa chambre ? OUI / NON Le confinement en chambre est INUTILE Vous recommanderez : -La dsinfection des mains de Jeanne avec de la SHA avant de participer aux activits communes -La rfection des pansements avec du matriel Usage Unique

Hygine 2 Vous demandez la structure de dcoloniser Jeanne en prescrivant un antibiotique par voie orale ? OUI / NON PAS DANTIBIOTHERAPIE par voie systmique pour radiquer un portage de SARM -Efficacit alatoire et transitoire -Slection dautres rsistances

EXERCICES PRATIQUES 1.Mningites bactriennes 2.Hygine1 3.Poumons 4.Hygine 2 5.Abdomen + uro-gnital 6.Hygine 3 7.Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

ABDOMEN AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE +/- FACILES

URO-GENITAL GENITAL: peu frquent Homme: couverture gonocoque (azithromycine) + chlamydiae (doxycycline) Femme: gynco Avis infectio URINAIRE: pas trop mal Indications claires Recommandations assez bien respectes

URO-GENITAL Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie, brlure mictionnelle, fbricule 378C, urine trouble, nitrites + la BU, CRP 30mg/l. pas dargument pour IST. PEC probabiliste? a.Cotrimoxazole b.Fluoroquinolone c.Ceftriaxone d.Amox-ac clav e.Furane

URO-GENITAL Infection urinaire complique = FDR + 1.Anomalie organique ou fonctionnelle urinaire 2.Situation pathologique particulire Diabte Insuffisance rnale Immuno-depression 3.Situation physiologique particulire Sujet > 65 ans avec une comorbidit Femme enceinte Homme Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

URO-GENITAL Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

Hygine 3 Albert P. 81 ans, est dment et dambulant. Vous le suivez pour son diabte et il bneficie de soins de pdicurie. Sa fille est extrmement prsente et lui rend visite rgulirement. Un infirmier de la structure a ralis un ECBU car les urines d Albert sont malodorantes. Il ne prsente pourtant aucun symptme Lexamen microbiologique met en vidence un escherichia coli BLSE +.

Hygine 3 E. coli BLSE + est un pathogne du tube digestif mergent en France ? OUI / NON Des pidmies E. coli BLSE sont frquemment rapportes en EHPAD Dans certaines tudes de portage, la prvalence rapporte de E. coli BLSE peut atteindre 40%

Hygine 3 Vous prescrivez demble un antibiotique par voie orale pour dcoloniser le rsident ? OUI / NON NON, il est impossible de dcoloniser le tube digestif

Hygine 3 Vous prescrivez des mesures dhygine complmentaires (isolement septique) et maintenez Albert dans sa chambre ? OUI / NON On isole une bactrie, pas le rsident Respect des prcautions standard lors des soins de nursing +++ Le dplacement du rsident est autoris en respectant quelques rgles complmentaires lhygine des mains (vtements non souills, matriel individualis comme les cannes, harnais )

Hygine 3 Vous jugez utile de demander linfirmire coordinatrice de lEHPAD le renforcement du bionettoyage de sa chambre ? OUI / NON La gestions des excrtas, des draps, des vtements, de lenvironnement souill de ces rsidents est propice la transmission croise. Vous recommanderez : -Un bionettoyage avec un dtergent dsinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires -Linterdiction de lutilisation de douchette pour entretenir les bassins et urinaux -De ne pas stocker de dchets/linge sale dans la chambre

Hygine 3 Vous estimez quil nest pas ncessaire de prvenir sa fille ? OUI / NON Linformation des familles / personnes de confiance est essentielle

EXERCICES PRATIQUES 1.Mningites bactriennes 2.Poumons 3.Abdomen 4.Uro-gnital 5.Uro-gnital bis 6.Peau et tissus mous/Pieds diabtiques

PEAU ET TISSUS MOUS En gnral Bactries simples: SASM, Streptocoques Donc ATB simples: oxacilline, amox-ac clav, pristina Dermo-hypodermite bactrienne Dlimiter la zone inflammatoire DHB ncrosante- fasciite ncrosante!!! Abcs/phlegmon = drainage chirurgical

PEAU ET TISSUS MOUS Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013

PIED DIABETIQUE Idem peau et tissus mous, + Toute plaie nest pas infection Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcs, lymphangite, coulement, ostite, arthrite, fasciite, gangrne humide, etc. Signes gnraux: temprature, pouls, FR, GB, GDS Pas dinfectionInfection

PIED DIABETIQUE (2) Plus de bactries: BGN, anarobies, entrocoque, SARM Prlvement local ncessaire si signe dinfection!!! Aprs dbridement et nettoyage soigneux au SSI ++ Curetage/couvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collecte, contact osseux Ponction laiguille fine: collection ou os liqufi biopsie osseuse : signe datteinte osseuse clinique ou radio, mais prfrable au bloc op RPC pied diabtique infect, SPILF 2005

PIED DIABETIQUE: que faites vous? Pas de prlvement Curetage Ponction Pas de prlvement

PIED DIABETIQUE (3) Systmatiquement : Dcharge stricte +++ Recherche dAOMI: clinique, IPS, EDAMI Recherche dostite sous-jacente: contact osseux, radio du pied Contrle glycmique strict Antibiothrapie : Aprs tout ce qui prcde, rarement urgente Sur documentation, sauf sepsis svre Au minimum amoxicilline + acide clavulanique

Merci Final

antibiotherapie et hygiene massongo christian vandenbussche arras, 12/11/13

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sources dinformation

savoir ne pas

colonisation et infection

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