antieméticos dr. alex díaz
TRANSCRIPT
Efectos adversos de la QMTEfectos adversos de la QMT
Mucositis
Nausea/vomiting
Diarrhea
Cystitis
Sterility
Myalgia
Neuropathy
Alopecia
Pulmonary fibrosis
Cardiotoxicity
Local reaction
Renal failure
Myelosuppression
Phlebitis
Efectos adversos de la Quimioterapia
Toxicidade gastrintestinal
Farmacología Clínica de los
Antieméticos y procinéticos
Dr. Alex Díaz Molina.Medicina Interna.
Farmacología Clínica.
The major visceral and
central structures
involved in the emetic reflex
The major visceral and
central structures
involved in the emetic reflex
soft palatene soft palatene
epiglottisepiglottis
phrenoesophagealligament
phrenoesophagealligament
diaphragmdiaphragm
pylori sphincterpylori sphincter
duodenal bulbduodenal bulb
cardiacardia
pyloric antrumpyloric antrum
cardiac spinctercardiac spincter
esophagusesophagus
vomiting centervomiting center
pharynxpharynx
area postrema (chemoreceptor
trigger zone)
area postrema (chemoreceptor
trigger zone)
tracheatrachea
body
fundus
duodenumduodenum
CENTRODEL
VÓMITO
ZONA GATILLOQUIMIORRECEPTORA
(D2, 5-HT3, otros)
Fármacos y tóxicos
Receptores viscerales(5-HT3) Estímulos en
tracto GI
Respuesta refleja
Estímulos aparato urinario y área
genital
Corteza cerebral Estadoemocional
Estímulossensoriales
Centros Cerebelososy núcleos vestibulares
(H1, M)
Cinetosis
Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25
Serotonina
Las células enterocromafines secretan serotonina (5-HT)
La serotonina se une a receptores en los nn. que modulan la motilidad, secreción y sensibilidad.
SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación
Las células enterocromafines secretan serotonina (5-HT)
La serotonina se une a receptores en los nn. que modulan la motilidad, secreción y sensibilidad.
SERT (serotonin reuptake transporter) la introduce en las células epiteliales para su inactivación
Fisiología motora G-I Receptores Serotoninérgicos
Neurona motora excitatoria
Neurona motora excitatoria
5-HT35-HT3
5-HT45-HT4
5-HT1A5-HT1A
5-HT1D5-HT1D
Neurona motora
Inhibitoria
Neurona motora
Inhibitoria
AChACh NO, VIPNO, VIP
ContracciónContracción RelajaciónRelajación
Clasificación
• Acción sobre Rcpt Dopaminérgicos.
• Acción sobre Rcpt Serotoninérgicos.
• Otros
Dopamina
Antagonistas dopaminérgicos
• Domperidona (Idon)– Domperidona es más segura
ZONA GATILLOQUIMIORRECEPTORA
(D2, 5-HT3, otros)
Domperidona (Idon)
• Mecanismo de acción :
– Antagonista DA2 periférico, no atraviesa BHE
– Actividad antiemética
– Aumento de secreción de prolactina
– Acción procinética moderada e inconstante
• RAM :
– Ocasionalmente sequedad bucal, sed, cefalea, nerviosismo,
diarrea
– Galactorrea en mujeres
– Arritmias graves y convulsiones (IV)
Metoclopramida
• Mecanismo de acción :
– Antagonista DA2 acción procinética periférica y antiemética
central
– Aumenta liberación de ACh en plexo mientérico
– Posibilidad de sensibilizar a receptores M1
• RAM :
– Ansiedad, depresión, insomnio, confusión, desorientación.
– Hiperprolactinemia, ginecomastia y galactorrea
– Ocasionalmente diarrea
Serotonina
Antagonistas de los receptores 5HT3
• Ondansetron; Granisetron
– Los más potentes: quimioterapia, radioterapia y
postoperatorios
– Mas eficaces como preventivos
– Baja toxicidad: cefaleas ( analgésicos)
ZONA GATILLOQUIMIORRECEPTORA
(D2, 5-HT3, otros)
Receptores viscerales(5-HT3)
Otros
• Anticolinérgicos (escopolamina)
• Antihistamínicos anti H1
– Cinetosis y vértigo
– Los anti H1 son menos potentes, pero más seguros
• Ansiolíticos y sedantes: BZD– Coadyuvantes– Vómitos previos a la quimioterapia
Centros cerebelososy núcleos vestibulares
(H1, M)
Cinetosis
Corteza cerebral Estadoemocional
Mecanismo incierto• Glucocorticoides (dexametasona)
– Aumentan la acción de otros.
La combinación ondansentron/dexametasona proporciona la potencia antiemética más alta en la actualidad
• Derivados del cannabis (marihuana): Nabilona, tetrahidrocannabinol– Mecanismo de acción: ¿receptor opioide?– Combinados con los anteriores
Farmacología del VómitoEfecto antiemético
• Acción local:
– Antagonistas H1
– Procinéticos Metoclopramida
• Acción central :
– Antagonistas DA2, clorpromazina, metoclopramida
– Antagonistas 5-HT3, ondasentrón
– Canabinoides, nabilona
– Corticoides, dexametasona
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Emesis en QMT
Toxicidad G-I
• Mecanismo asociado al vómito en QMT:
– 5-HT.
• Náuseas y vómitos:
– Fase aguda y tardía.
• Náuseas pre QMT:
– Psicoterapia + Benzodiacepinas.
Profilaxis de Emesis aguda
• QMT con potencial moderado a severo:
– Antagonista de 5-HT3 + corticoide.
– Aporta un 70-90% protección.
– Preferir Vía endovenosa.
– Dosis Ondasetron: 8-32 mg en dosis única.
– Dosis de Dexametasona: 20 mg.
Profilaxis de Emesis aguda
• QMT con bajo potencial:
– CES + Antidopaminérgico.
– Ocasionalmente no requiere profilaxis (depende
de cada caso.)
Tratamiento de Rescate cuando falla la profilaxis
• En la práctica clínica:
– Es posible utilizar todos los tipos de
antieméticos.
Highly emetogenic Moderately emetogenic Mildly / non emetogenic
CarmustineCisplatinCyclophosphamide (high dose)DacarbazineMitoxineProcarbazineStreptozotocine
AdriamycinCarboplatinCyclophosphamide (low dose)Cytarabine (ara-C)DaunorubicinEpirubicinEtoposide (VP-16)IfosphamideIrinotecan (CPT-11)OxaliplatinTemozolomide
BleomycinBusulfanCapecitabineChlorambucilDocetaxelFludarabine5-FluorouracilGemcitabineHydroxyureaMethotrexateMitomycinMitoxantronePaclitaxelTioguanineTopotecanVinca-alkaloids
Dosificación
Drug/Route of administration
Mechanism of action Dose Comments
MetoclopramideTablet, liquid, suppository, injection
Dopamine-2 antagonist (central + peripheral)Weak serotonin (5HT3) antagonist5HT4 agonist (promotes gastric emptying)
10-20 mg p.o. or p.r. 3-4 times daily 40-100 mg/24 h s.c. or i.v.Dosage p.o.:p.r.:s.c./i.v. = 1:2:1
Can exacerbate colic-like abdominal pain in patients with bowel obstruction Do not combine with anticholinergic agentsExtrapyramidal side effects, akathisia, drowsiness
DomperidoneTablet, suspension, suppository
Dopamine-2 antagonist (peripheral)
Weak serotonin (5HT3) antagonist5HT4 agonist (promotes gastric emptying)
10 mg p.o. 3-4 times daily60 mg p.r. 3-4 times daily
Alternative for metoclopramide for patients who experience extrapyramidal side effects or drowsinessCan exacerbate colic-like abdominal pain in patients with bowel obstructionDo not combine with anticholinergic agents
OndansetronTablet, dissolving tablet, syrup, suppository, injection
Serotonin (5HT3) antagonist (central + peripheral)
8 mg p.o. or i.v. 1-2 times daily16 mg p.r. once daily16-32 mg/24 h s.c. or i.v.
Mainly for chemotherapy or radiotherapySide effects include constipation
GranisetronTablet, injection
Serotonin (5HT3) antagonist (central + peripheral)
1 mg p.o. twice daily 3 mg i.v. 1-3 times daily
Mainly for chemotherapy or radiotherapySide effects include constipation
Drug/Route of administration
Mechanism of action Dose Comments
DexamethasoneTablet, injection
Reduces brain oedema and possibly oedema surrounding tumours or metastasesOther mechanisms unknown
2-4 mg p.o., s.c. or i.v. once dailyDosage p.o. = s.c./i.v.
For chemotherapy-induced (acute and delayed nausea and vomiting) or increased intracranial pressureFor treatment-resistant nausea and vomiting
Date of approval: 2006-01-12, Justification: Editorial board palliative care: practice guidelines
Drug/Route of administration
Mechanism of action Dose Comments
Serotonin (5HT3) antagonists for radiotherapy- or chemotherapy-induced nausea and vomiting
1 Gandara 199821, Kris 200536, Rosenthal 199260
Serotonin (5HT3) antagonists for nausea and vomiting due to other causes
2 Cole 199813, Currow 199717, Mystakidou 1998-144, Mystakidou 1998-245, Nicholson 199248, Porcel 199854, Sussman 199964
Dexamethasone for chemotherapy-induced nausea and vomiting (combined with serotonin (5HT3) antagonists)
1 Gandara 199821, Kris 200536
Dexamethasone for nausea and vomiting due to other causes (combined with other antiemetics)
3 Bruera 19969, Hardy 200125, Mystakidou 1998-246, Bruera 200410
Treatment Level of evidence Reference(s)
Level 1 = based on a systematic review or at least two randomised trials of sufficient quality.
Level 2 = based on at least two comparative clinical trials of moderate quality or insufficient size, or other comparative studies.
Level 3 = based on one comparative trial or a non-comparative trial.
Level 4 = based on expert opinion.
Let`s Try !
Fin…